ASUHAN KEPERAWATAN PADA NN.S DENGAN MASALAH KEPERAWATAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI PENDENGARAN DI RUANG ANYELIR RSJ Dr. RADJIMAN WIDIODININGRAT A. PENGKAJIAN Tgl MRS : 27 Agustus 2012 Tgl pengkajian : 28 Agustus 2012 No. RM : 090676 I. Identitas klien Inisial : Nn “S” Umur : 31 Tahun Jenis kelamin : Perempuan Status : Belum kawin Pekerjaan : Petani Agama : Islam Pendidikan : SD Alamat : Desa kumbang 2 Kab. Pasuruan Imforman : Klien, status & perawat ruangan Diagnosa : F.23 (gangguan Psikotik Akut) II. Alasan masuk - Menurut klien Klien mengatakan “aku bingung, pusing, suka keluar ke tegalan, diam di kamar
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NN.S DENGAN MASALAH KEPERAWATAN
terdengar pada siang dan malam hari dengan frekuensi
serimgrespon pasien merasa ketakutan
Masalah keperawatan : perubahan sensori persepsi:
Halusinasi pendengaran
gangguan pesepsi sensori : halusinasi pendengaran
h. Proses pikir
a. Arus pikir :
Saat berinteraksi klien menjawab pertanyaan perawat
kemudian tiba-tiba terhenti, menoleh ke kanan dan
kiri tanpa adanya stimulus dari luar (Blocking)
b. Isi pikir :
Pikiran isolasi, klien tidak mau bergaul dengan
teman-temanya klien malas memulai pembicaraan
c. Bentuk pikir
Autistic: dimana klien memiliki preokupasi (selalu
hidup dalam dunianya sendiri) mengakibatkan klien
menarik diri dari dunia luar
Masalah keperawatan: Gangguan proses pikir
i. Tingkat kesadaran
a. Kualitas
Kesadaran klien berubah, klien tidak mampu mengadakan
realita dengan orang lain, klien banyak menyendiri
b. Kuantitas
Kesadaran : compos mentis
Orientasi :
- Waktu: mbak masih ingat kapan dibawa kesini?
Kemarin sore
- tempat: sekarang mbak ada dimana? Di RSJ Lawang
- orang: mbak masih ingat nama saya? Lis
Masalah keperawatan : Gangguan proses pikir
j. Memori
1. Jangka panjang : klien tidak dapat mengingat kapan
Indonesia merdeka yaitu 17 Agustus 1945
2. Jangka pendek
Klien dapat mngingat siapa yang membawa ke RSJ yaitu
kakaknya
3. Saat ini
Klien mengingat kejadian pada saat dia makan tadi
siang
Masalah keperawatan :
k. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Saat diajak berbincang-bincang klien mudah dialihkan dan
tidak mampu konsentrasi, klien mampu berhitung terbukti
saat ditanya, 1+1= 2 3+2=5, 5+5 =10
Masalah keperawatan :
l. Kemampuan penilaian
Klien memiliki penilaian yang baik terbukti saat
ditanya” kalau Nn. S bangun tidur Nn. S maunya mandi
atau makan dulu, klien menjawab mandi dulu biar segar
Masalah keperawatan
m. Daya tilik diri
Klien tidak merasa sakit terbukti saat klien berkata “
saya mau pulang, saya tidak apa-apa
Masalah keperawatan : gangguan proses pikir
VIII. Kebutuhan pasien pulang
a. Makan
Pada saat jam makan klien mau diajak ke meja makan,
klien mau makan dan minum obat
b. Bab/Bak
Klien BAB/BAK di toilet dan biasa dicuci habis BAB?BAK
c. Mandi
Klien mandi dikamar mandi tanpa bantuan orang lain
tetapi dimotivasi oleh perawat
d. Berpakaian/berhias
Klien mengganti baju sendiri tanpa bantuan dan mulai
berhias sendiri
e. Istirahat tidur
Selama diri klien tampak kurang istirahat hanya
terbaring di tempat tidur, tetapi malam hari klien
mengatakan bisa tidur
f. Penggunaan obat
Pada jadwal minum obat, klien mau minum obat terbukti
klien meminta obatnya dan langsung diminum.
g. Pemeliharaan kesehatan
Klien mau mengikuti terapi yang diberikan pihak RSJ
h. Aktivitas didalam rumah
- Klien mengatakan dirumah klien menyiapkan makanan,
menyapu, mencuci pakaian
i. Aktivitas diluar rumah
Klien mengatakan selama dirawat di RSJ klien jarang
keluar hanya duduk saja dikamar
IX. Mekanisme koping
Klien hanya berdiam diri dan klien takut berbicara
dengan orang lain dan meceritakan masalah yang
dialaminya
Masalah Keperawatan: koping individu inefektif
X. Masalah psiko sosial dan lingkungan
a. Masalah dengan dukungan kelompok
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan keluarga dan
masyarakat sekitar rumahnya
b. Masalah yang berhubungan dengan lingkungan
Klien mengatakan tidak tidak suka berada dilingkungannya
sekarang, klien suka dirumahnya
c. Masalah dengan pendidikan
Klien mengatakan tidak tamat SD dan tidak mengikuti
pendidikan karena tidak ada biaya
d. Masalah dengan pekerjaan
Klien mengatakan dulu bekerja sebagai petani
e. Masalah dengan ekonomi
Klien mengatakan jarang punya uang paling dikasih bapak
2000 rupiah saja
f. Masalah dengan pelayanan kesehatan
Klien dirawat di RSJ lawang
Masalah keperawatan :
XI. Kurang pengetahuan tentang
a. klien mengatakan tidak mengerti dan mengetahui tentang
penyakit jiwa dan factor predisposisi
Masalah keperawatan : deficit pengetahuan tentang proses
penyakit
XII. Aspek medik
a. Diagnose medik : F 23 (gangguan psikotik akut
b. Terapi medis
- Tab Risperidone 2 mg : 1-0-1
- Tab Merlopam 2 mg : 0-0-1
XIII. Pohon masalah
Ketakutan
PSP : halusinasi
Deficit perawatan Isolasi social
diri
GPP: koping individu inefektif
XIV. Prioritas masalah
a. Perubahan persepsi sensori : halusinasi
b. Isolasi sosial : menarik diri
c. Ganggua konsep diri : harga diri rendah
d. Koping mekanisme individu inefektif
e. Deficit perawatan diri
f. Kurang pengetahuan
XV. Analisa data
No. Data-data Masalah keperawatan
1. Ds :
Klien mengatakan mendengar suara-suara
yang menyuruhnya keluar dan menyuruh diam
di kamarmuncul pada siang dan malam hari.
Do :
Kontak mata kurang, tampak ketakutan,
saat ditanya lebih banyak diam tiba-tiba
menoleh kekanan/kiri saat diajak bicara,
tampak bingung
Gangguan persepsi
sensori: Halusinasi
2. Ds :
Klien mengatakan tidak pernah
menceritakan masalahnya kepada orang
lain, klien takut bicara dengan bapak dan
kakaknya
Koping individu
inefektif
B. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Tgl Dx Kep Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional
Perubahan persepsi sensori : halusinasi
TUM: klien dapat mengontrol halusinasi
TUK 1
Klien dapat membina hubungan saling percaya
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x interaki masing-masing 15 menit klien dapat menunjukkan : Ekspresi wajah bersahabat, menunjukan rasa senang, ada kontak mata, mau berjabat tangan, mau menyebutkan nama, menjawab salam, duduk berdampingan dengan perawat, dan mau mengutarakan masalah yang dihadapinya.
Bina Hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi terapeutik
Sapa klien dengnramah baik verbal maupun non verbal
Perkenalkan diri dengan sopan
Tanyakan nama lengkap dan nama panggilan yang disukai klien
Jelaskan tujuan pertemuan
Tunjukan sikap empati dan memerima klien apa danya
Beri perhatian pada klien dan perhatikan kebutuhan dasar klien
Hubungan saling
percaya merupakan
awal dari hubungan
perawat dan klien
sehingga klien
terbuka kepada
perawat.
TUK 2
Klien dapat
mengenal
halusinasinya
Setelah diberikan
asuhan keperawatan
selama 3x interaki
masing-masing 15
1. Adakan kontak yang
sering dan singkat
dengan klien secara
- Kontak yang sering
dapat meningkatkan
kepercayaan klien
dan mendekatkan
menit klien
dapat :Klien
menyebutkan waktu,
isi, frekuensi ,
situasi dan kondisi
yang menimbulkan
halusinasi
bertahap
2. Observasi tingkah
laku klien terkait
dengan halusinasinya
3. Bantu klien mengenal
halusinasinya
4. Diskusikan dengan
klien waktu dan
frekuensi terjadinya
halusinasi
5. Diskusikan dengan
klien apa yang
dirasakan jika
terjadi halusinasi
klien dengan
perawat
- dengan
mengobservasi dapat
melihat prilaku
klien yang
berhubungan dengan
halusinasinya.
- Untuk memudahkan
memutuskan
halusinansinya
serta mengetahui
intensitas
halusinasi yang
terjadi pada klien
- mengetahui perasaan
yang timbul akibat
halusinasi.
TUK 3
Klien dapat
mengontrol
halusinasinya
Setelah diberikan
asuhan keperawatan
selama 3x interaki
masing-masing 15
menit:
Klien dapat
menyebutkan
1. Identifikasi bersama
klien tindakan yang
dilakukan jika
terjadi halusinasi
2. Diskusikan manfaat
dan cara yang
digunakan klien dan
- Mengetahui
mekanisme koping
dari klien akan
hal-hal yang
positif yang perlu
dilakukan dan dapat
mengurangi stimulus
yang bisa
dilakukan
untuk
mengendalikan
halusinasi
Klien dapat
memilih cara
mengendalikan
halusinasi
berikan pujian
3. Bantu klien memilih
dan melatih cara
memutus halusinasinya
secara bertahap
internal sehingga
tidak terjadi
halusinasi.
- Memudahkan klien
memutuskan
halusinasi, melatih
klien beradaptasi
dengan lingkungan.
TUK 4
Klien mendapat dukungan keluarga dalam mengontrol halusinasinya
Setelah 3x pertemuan keluarga, keluarga menyatakan setuju untuk mengikuti pertemuan dengan perawat
1. buat kontrak waktu dengan keluarga untuk melakukan pertemuan
2. diskusikan dengan keluarga ;
- pengertian halusinasi
- tanda dan gejala halusinasi
- proses terjadinya halusinasi
- cara yang dapat dilakukan oleh klien dan keluarga untuk memutuskan halusinasi
- cara merawat keluarga yang berhalusinasi
- Dasar untuk Membuat hubungan terapeutik
- Keluarga dapat mengenal dan membantu klien dalam mengontrol halusinasinya
dirumah (beri kegiatan, jangan dibiarkan sendiri, makan bersama, serta memantau obat-obatan dan cara emberiannya untuk mengatasi halusinasi
TUK 5
Klien dapat
memanfaatkan
obat dengan
baik
Klien dapat
mendemonstrasi
kan obat
dengan benar
Klien memahami
akibat
berhenti minum
obat
1. Diskusikan dengan
klien tentang
manfaat minum obat
dan kerugian tidak
minum obat, nama
obat, warna obat,
dosis, cara, efek
terapi, dan efek
samping
2. pantau klien saat
menggunakan obat
3. beri pujian jika
klien menggunakan
obat dengan benar
4. Diskusikan dengan
klien akibat
berhenti minum
obat tanpa
- Memudahkan pemahaman dalam menyukseskan program pengobatan yang optimal bagi klien
- Tidak terjadi hal yang tidak diharapkan akibat pengobatan yang tidak optimal
- Meningkatkan rasa percaya diri dan motivasi untuk menyukseskan program pengobatan
- Klien akan lebih aktif menjalankan program pengobatan
- Tidak terjadi hal yang tidak
konsultasi dokter
5. anjurkan klien
untuk konsultasi
kepada
dokter/perawat
jika terjadi hal-
hal yang tidak
diinginkan
diharapkan akibat pengobatan yang tidak optimal
C. TINDAKAN KEPERAWATAN
NO HARI/ WAKTU TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI PARAF