129695134-ASUHAN-KEPERAWATAN-HALUSINASI askep besok print y.docx

8/10/2019 129695134-ASUHAN-KEPERAWATAN-HALUSINASI askep besok print y.docx

1/22

33

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NY. T

DENGAN HALUSINASI DENGAR (AUDITORIK) DI RUANG SHINTA

RSJ GRAHASIA YOGYAKARTA

1. TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN

I. IDENTITAS

a) Identitas Klien

Nama : Ny. T

Umur : 31 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Tidak Bekerja

Status Marital : Menikah

No. RM : 0040303

Alamat : Prawirodirjan GM 2/664 gondomanan YK

Ruang Rawat : Shinta

Tanggal Dirawat : 01 Februari 2014

Tanggal Pengkajian : 04 Febuari 2014

Diagnosa Medis : Cend Skizoid (F 32.3)

Sumber Data : Klien, Perawat dan Buku Rekam Medik

b)

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. N

Umur : 39 tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Pekerjaan : Wiraswasta

Agama : Islam

Alamat : Prawirodirjan GM 2/664 gondomanan YK

Hub Dengan Klien : Suami


2/22

34

II. ALASAN MASUK

Klien suka marah-marah,10 hari putus obat,dan mencekik

anaknya. Namun,dapat di cegah oleh suaminya.

Pada saat di kaji pada tanggal 04 Febuari 2014 klien

mengatakan mendengar suara-suara menyuruh keluar rumah,

suara tersebut muncul ketika klien dalam suasana sepi.

Masalah Keperawatan : Gangguan Sensori Persepsi :

Halusinasi pendengaran, Resiko Perilaku

Kekerasan

III. FAKTOR PREDISPOSISI

a.

Klien mengatakan sebelumnya klien memang pernah

mengalami gangguan jiwa dimasa lalu dan mengatakan sudah

pernah dirawat di RSJ Grhasia sudah dua kali, namun

pengobatan sebelumnya kurang berhasil karena jarang kontrol

dan minum obat yang tidak teratur sehingga klien di rawat lagi

di RSJ.

b.

Klien mengatakan pernah mengalami tindak kekerasan, klien

pernah mau mencekik anaknya.

Masalah Keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan

c.

Klien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada yang

mengalami gangguan jiwa.

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

IV. FAKTOR PRESIPITASI

Klien mengatakan dirinya putus obat selama 10 hari dan

terlambat kontrol.

V. PERSEPSI KLIEN ATAS MASALAHNYA

Persepsi klien atas masalahnya :klien menyadari bahwa dirinya

sedang sakit dan mengalami perawatan dan pengobatan di RSJ.


3/22


4/22

36

VIII. KELUARGA

1. Genogram

c

Keterangan :

= Perempuan

= Laki-laki

= Tinggal serumah

= Hubungan pernikahan

= Klien

Penjelasan : klien merupakan anak ke 4 tiga dari 4 bersaudara,

klien memiliki dua orang anak dan tinggal bersamanya

Pola Asuh

Klien di asuh oleh kedua orang tuanya yang hidup sederhana

berkecukupan.

K


5/22

37

Komunikasi

Hubungan/komunikasi klien di dalam keluarga berjalan baik.

1. Pengambilan Keputusan

Didalam keluarga klien,di ikut sertakan dalam pengambilan

keputusan.

2. Persepsi Peran dalam Keluarga

Klien berperan sebagai seorang ibu rumah tangga yang

menjaga anaknya

Persepsi Kemampuan Keluarga : tidak terkaji karna belum

bertemu dengan keluarga klien.


IX. PSIKOSOSIAL

1. Konsep Diri

a. Citra Tubuh

Klien menjawab saat ditanya bagian yang paling disukai

dalam dirinya, klienmengatakan senang dengan jari-jarinya.

b. Identittas

Klien anak ke empat dari emapat bersaudara dimana klien

sudah menikahdan memiliki 2 orang anak, klien

berpenampilan sesuai dengan jenis kelamin, klien juga

mengatakan dirinya pernah sekolah sampai tingkat SMA.

c. Peran Diri

Klien mengatakan bahwa dirinya sebagai seorang ibu

rumah tangga, klien selalu melakukan aktivitas seperti

membereskan rumah yaitu menyapu, menyuci, dan

memasak. Setelah di RSJ klien berperan sebagai pasien

yang menjalani program pengobatan dan perawatan.

d. Ideal Diri

Klien ingin sekali pulang dan dijenguk oleh keluarganya.

e.

Harga Diri


6/22

38

Klien mengatakan anaknya tidak pernah mengatakan

merasa malu dengan keadaan klien yang sakit jiwa. Klien

juga mengatakan kalau berada di lingkungan rumahnya

merasa biasa-biasa saja karena tetangganya selalu

memberikan dukungan untuk kesembuhannya.

Masalah Keperawatan :

2. Hubungan Sosial

a. Orang Yang Berarti

Klien mengatakan orang yang paling berarti dalam

hidupnya adalah ibunya bapaknya kemudian suami dan

anak-anaknya.

b.

Peran Serta Dalam Kegiatan Kelompok atau Masyarakat

Klien mengatakan sering mengikuti kegiatan-kegiatan yang

ada di RSJ dan aktif mengikutinya misalnya TAK,senam

dan doa bersama.

c.

Hambatan Dalam Berhubungan Dengan Orang Lain

Klien mengatan tidak ada hambatan dalam berhubungan

dengan orang lain.


3. Pendidikan dan Pekerjaan

Klien berlatar belakang pendidikan sampai tingkat SMA, klien

tidak bekerja.

4.

Spiritual

Klien mengatakan beragama islam dan percaya adanya Tuhan,

klien mengatakan penyakitnya merupakan ujian dari yang

maha kuasa, klien juga mengatakan suka melakukan shalat dan

mengaji.



7/22

39

X. STATUS MENTAL

1. Penampilan

Klien berpenampilan sesuai dengan seragam yang di gunakan

di RSJ, berpenampilan sesuai dengan jenis kelaminnya namun

rambut klien terlihat acak-acakan, badan berbau dan gigi

kuning.

Masalah Keperawatan : Kurang Perawatan Diri

2. Pembicaraan

Klien berkomunikasi dengan suara pelan, dengan nada normal

terkadang pembicaraan berpindah dari kalimat satu ke kalimat

lain tanpa ada kaitannya.


3. Aktivitas motorik

Klien tampak lesu, lebih sering melamun, menyendiri, dan

banyak tidur.

MasalahKeperawatan :Isolasi Sosial

4.

Alam perasaan

Klien mengatakan sedang merasa bingung dan sedih karena

sering teringat anaknya dirumah.


5. Afek

Afek klien labil, karena emosi klien cepat berubah-rubah.


6. Interaksi dan wawancara

Saat di ajak interaksi klien menerima kehadiran perawat,

kontak mata kurang, klien sering melamun dan tatapan mata

kosong, terkadang pembicaraan tidak sesuai dengan topik

pembicaraan.



8/22

40

7.

Persepsi

Klien mengatakan mendengar suara berupasuara yang

menyuruhnya keluar rumah, bayangan tersebut muncul ketika

klien berada di tempat-tempat sepi


Halusinasi

8. Proses Pikir

klien sering inkoheren, mendengar suara-suara.


Halusinasi

9. Isi Pikir

Klien selalu mengatakan bingung.


10.Tingkat Kesadaran

Saat berkomunikasi keadaan sadar penuh, dan tingkat

kesadaran klien baik ditandai klien dapat menyebutkan hari ini

adalah hari selasa dan klien mengetahui bahwa ia sedang

berada di rumah sakit jiwa dan klien juga mampu mengenal

ruang tempat dia di rawat.


11.

Memori

Jangka pendek : klien mudah lupa dengan kejadian/kegiatan

ataupun nama orang yang telah berkenalan dengannya dalam

waktu seminggu terakhir.Jangka panjang : klien tidak ingat

dengan tanggal pertama dia masuk rumah sakit, tidak ingat

dengan kejadian sebulan yang lalu.Pembicaraan klien juga

tidak sesuai dengan kenyataan atau memasukan cerita yang

tidak benar untuk menutupi gangguan ingatannya.


12.

Tingkat Konsentrasi dan Berhitung


9/22

41

Pada saat interaksi tingkat konsentrasi klien tampak kurang

baik hal ini ditunjukan ketika klien diajak komunikasi perhatian

klien mudah beralih, terkadang melamun dan memandang

dengan pandangan yang kosong, tetapi pada saat berhitung

klien bisa menjawab hal ini ditunjukan ketika klien di tanya

dengan 4 soal dengan karakteristik pembagian,perkalian

penambahan dan pengurangan.

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah

13.Kemampuan Menilai

Klien mampu mengambil keputusan sederhana yaitu klien lebih

memilih beraktivitas dibandingkan melamun sendirian.


14.

Daya tilik diri

Klien sadar bahwa dirinya sedang menjalani perawatan dan

pengobatan, namun klien menyanggah kalau dirinya masih

mengalami gangguan jiwa, klien mengatakan dirinya baik-baik

saja. Klien menyalahkan keluarganya yang membawanya ke

RSJ, klien merasa di fitnah oleh keluarganya hingga klien di

jauhi oleh lingkungan keluarganya.


XI. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

a) Kemampuan memenuhi kebutuhan

Klien dapat memenuhi kebutuhan makanan, keamanan,

perawatan kesehatan, pakaian, transportasi, tempat tinggal,

keuangan sendiri namun masih butuh pengawasan.

b) Kegiatan sehari-hari

a. Perawatan diri

Makan

Klien bisa makan sendiri, klien makan dengan rapih,

dan makan selalu habis


10/22

42

BAB dan BAK

Klien bisa pergi sendiri ke toilet saat ingin BAB dan

BAK

Mandi

Saat ditanya, klien mandi pagi setiap hari dan masih di

arahkan perawat

Berpakaian dan berhias

Klien menggunakan baju sesuai dengan tempat

pemakaiaan


b. Nutrisi

Klien merasa puas dengan pola makan saat ini, frekuensi

makan 3x sehari dengan lauk pauk yang beragam, klien

selalu makan bersama dengan klien yang lain.


c.

Tidur

Klien mengatakan kalau dirinya selalu tidur nyenyak,

biasanya klien tidur mulai pukul 21.00 s.d 05.00, klien juga

sering tidur siang, aktivitas sebelum tidur diisi dengan

mengobrol dengan temannya.


c)

Kemampuan klien dalam mengantisipasi dapat dilakukannya

sendiri

d)

Aktivitas di dalam rumah

Menyajikan makanan, merapikan rumah, mencuci pakaian

dapat dilakukan secara sendiri oleh klien

e)

Aktivitas di luar rumah

Belanja keperluan sehari-hari, beraktivitas di luar rumah seperti

kerja, olah raga dilakukan oleh klien sendiri.

Masalah keperawatan : tidak ada masalah


11/22

43

XII. PENGETAHUAN

Klien kurang mengetahui tentang pencetus yang menyebabkan

dirinya kembali dirawat di RSJ, klien kurang mengerti mekanisme

koping jika sedang mengalami masalah, klien juga tidak

mengetahui siapa memberinya support untuk memotivasinya lebih

baik, klien juga kurang pengetahuan tentang fungsi obat yang klien

minum.


XIII. ASPEK MEDIK

Diagnosa Medik : F 32.3

Terapi Medik :

Nama Obat Dosis Keterangan

Haloperidol 5mg 3x1 Pagi, siang, malam

THP 3x1 Pagi, siang, malam

Kalxetin 1x1 Pagi

XIV. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

a. Resiko Perilaku Kekerasan

b. Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi

c. Defisit Perawatan Diri

XV. ANALISA DATA

No Data Masalah

1 Data Subjektif :

Klien mengatakan mendengar suara-

suara menyuruh keluar rumah, suara

tersebut muncul ketika klien dalam

suasana sepi.

Data Objektif :

Gangguan Sensori

Persepsi : Halusinasi


12/22

44

Klien terlihat sering melamun, sering

menyendiri, senyum dan bingungsendiri.

Data Subjektif :

Klien mengatakan di antar ke RSJ

karena di rumah klien sering marah-

marah dan mencekik anaknya

Data Objektif :

Klien tampak gelisah

Wajah tegang

Resiko Perilaku

Kekerasan

2 Data Subjektif :

Klien mengatakan mandi masih harus di

arahkan perawat

Data Objektif :

Penampilan rambut klien terlihat

acak-acakan, dan bau badan gigi

kuning.

Defisit Perawatan Diri

XVI. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi

b. Resiko Perilaku Kekerasan

c. Defisit Perawatan Diri


13/22

45

XVII.

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Klien/Ruang : Ny.T/Shinta

No RM : 0040303

NODIAGNOSA

KEPERAWATAN

P E R E N C A N A A N

TUJUAN KRITERIA EVALUASI INTERVENSI1. Ganggun Sensori

Persepsi : Halusi

Klien mampu :

Mengenali

halusinasinya

Mengontrol

halusinasinya

Mengikuti

pengobatan

secara maksimal

Setelah dua kali pertemuan klien dapat :

Menyebutkan isi, waktu, frekuensi,

situasi pencetus, perasaan,

Mampu memperagakan cara dalam

mengontrol halusinasinya

SP 1 :

a. Bantu klien mengenal halusinasinya : Jenis, isi,

waktu terjadinya, frekuensi, situasi pencetus,

perasaan saat halusinasi terjadi

b.

Latih mengontrol halusinasi dengan cara

menghardik

Jelaskan cara menghardik halusinasi

Peragakan cara menghardik

Minta klien memperagakan ulang

Pantau penerapan cara ini

Masukan dalam jadwal kegiatan klien

Setelah dua kali peretemuan klien mampu :

Menyebutkan kegiatan yang sudah

dilakukan

SP 2 :

a.

Evaluasi kegiatan yang lalu

(SP 1)


14/22

46

Memperagakan cara bercakap-cakap

dengan orang lain

b.

Latih bicara dengan orang lain saat halusinasi

muncul

c.

Masukan dalam jadwal kegiatan klien

Setelah dua kali pertemuan klien mampu :


dilakukan

Membuat jadwal kegiatan dan mampu

memperagakannya

SP 3 :

a.

Evaluasi kegiatan yang lalu

(SP 1, 2)

b.

Latih kegitan gar halusinasi tidak muncul

Jelaskan pentingnya aktifitas teratur

Diskusikan aktivitas yang biasa dilakukan

Latih klien melakukan aktivitas

Susun jadwal sesuai aktifitas yang telah dilatih

Pantau pelaksanaan jadwal kegiatan

Setelah dua kali pertemuan klien mampu :


dilakukan

Menyebutkan manfaat dari program

pengobatan

SP 4 :

a.

Evaluasi kegiatan yang lalu (SP 1, 2, 3)

b.

Tanyakan program pengobatan

c.

Jelaskan pentingnya obat

d.

Jelaskan akibat bila obat tidak digunakan

e.

Jelaskan cara mendapatkan obat/berobat


15/22

47

f.

Jelaskan pengobatan 5B

g.

Latih klien minum obat

h.

Masukan dalam jadwal harian kegiatan

Keluarga klien

mampu : Merawat

pasien di rumah dan

menjadi sistem

pendukung untuk

klien yang efektif

Setelah dua kali pertemuan keluarga

keluarga mampu menjelaskan tentang

halusinasinya

SP 1

a.

Identifikasi masalah keluarga dalam merawat

pasien

b.

Jelaskan tentang halusinsi (pengertian, jenis,

tanda dan gejala, cara merawat pasien dengan

halusinasi, cara berkomunikasi, cara pemberian

obat, dan pemberian aktivitas kepada klien

c.

Sumber-sumber pelayanan kesehatan yang bisa di

jangkau

d.

Bermain peran cara merawat.

e.

Rencana tindak lanjut keluarga, jadwal keluarga

untuk merawat pasien

Setelah dua kali pertemuan, keluarga

mampu :

Menyelesaikan kegiatan yang sudah di

SP 2

a.

Evaluasi kemampuan keluarga (SP 1)

b.

Latih keluarga merawat pasien


16/22

48

lakukan

Memperagakan cara merawat pasien

c.

Rencana tindak lanjut keluarga : jadwal keluarga


Setelah dua kali pertemuan, keluarga

mampu :

Menyebutkan kegiatan yang sudah di

lakukan

Memperagakan cara merawat pasien

dan membuat RTL

SP 3

a.

Evaluasi kemampuan keluarga (SP 1 dan SP2)

b.

Latih keluarga merawat pasien

c.

Rencana tindak lanjut keluarga : jadwal keluarga


d.

Bermain peran cara merawat

e.

Rencana tindak lanjut keluarga, jadwal keluarga


Setelah dua pertemuan, keluarga mampu :

Menyebutkan kegiatan yang sudah di

lakukan

Melaksanakan follow up rujukan

SP 4

a.

Evaluasi kemampuan keluarga

b.

Evaluasi kemampuan klien

c.

Rencana tindak lanjut keluarga : follow up &

rujukan


17/22


18/22

50

mengontrol halusinasi

(Eva Salihati)

Tanggal : Rabu, 05-02-2014 Pukul 10.00

SP 1: Melatih mengontrol halusinasi dengan cara menghardik

Mengevaluasi kegiatan lalu

Menjelaskan cara menghardik halusinasi

Memperagakan cara menghardik

Meminta klien memperagakan ulang

memantau penerapan cara ini

Memasukan dalam jadwal kegiatan klien

Tanggal : Rabu, 05-02-2014 Pukul 10.00

S : Saya masih mendengar suara-suara itu

sekarang muncul ketika saya menyendiri

Saya suka berdoa jika suarasuara itu muncul

O : Klien tampak sering melamun

A : Tujuan melatih mengontrol halusinasi tercapai

P : Perawat : Lanjutkan ke SP2

Klien : pertahankan SP1 : mengontrol halusinasi

(Eva Salihati)

Tanggal : Kamis, 06-02-2014 Pukul 14.30

SP 2: Mengontrol Halusinasi dengan bercakap-cakap

Mengevaluasi kegiatan yang lalu (SP 1)

Melatih bicara dengan orang lain saat halusinasi muncul

Memasukan dalam jadwal kegiatan klien

Tanggal : 06-02-2014 Pukul 14.30

S : Saya masihmendengar suara itu

saya sudah mencoba meyakinkan dalam hati bahwa itu

tidak nyata dan disertai dengan membaca doa

O : Klien tampak mengerti mengalihkan halusinasi dengan


19/22

51

doa

A : Tujuan melatih mengontrol halusinasi

dengan cara bercakap-cakap tercapai

P : Perawat :Pertahankan SP2 dan

lanjutkan ke SP3

Klien : berlatih mengimplementasikan cara mengontrol

halusinasi dan memasukan dalam jadwal kegiatan

(Eva Salihati )

Tanggal : Jumat, 07-02-2014 pukul 13.20

SP3 : Mengontrol halusinasi dengan beraktivitas

Mengevaluasi kegiatan yang lalu (SP1 dan SP2)

Melatih kegiatan agar halusinasi tidak muncul

Tahapannya :

-

Menjelaskan pentingnya aktivitas yang

teratur untuk mengatasi halusinasi

-

Mendiskusikan aktivitas yang bisa

dilakukan oleh klien

-

Melatih klien melakukan aktivitas


S : Suara-suara itu tidak muncul,saat saya menulis dan banyak

kegiatan di luar kamar.

O : klien menunjukkan isi tulisannya di selembar kertas

A : Tujuan melatih mengontrol halusinasi

dengan cara mengontrol halusinasi dan memasukan dalam

jadwal kegiatan tercapai

P : Lanjutkan Intervensi.

Perawat : mengontrol aktivitas Klien.

(Eva Salihati )


20/22

52

-

Menyusun jadwal aktivitas sehari-hari

sesuai dengan aktivitas yang telah dilatih

(dari bangun pagi samapi tidur malam)

Memantau pelaksanakan jadwal kegiatan, berikan

penguatan terhadap perilaku klien yang (+)


SP3 : Mengontrol halusinasi dengan beraktivitas

Mengevaluasi kegiatan yang lalu (SP1 dan SP2)

Melatih kegiatan agar halusinasi tidak muncul

Tahapannya :

-

Menjelaskan pentingnya aktivitas yang

teratur untuk mengatasi halusinasi

-

Mendiskusikan aktivitas yang bisa

dilakukan oleh klien

-

Melatih klien melakukan aktivitas

-

Menyusun jadwal aktivitas sehari-hari

sesuai dengan aktivitas yang telah dilatih

(dari bangun pagi samapi tidur malam)

Memantau pelaksanakan jadwal kegiatan, berikan

S : Saya sudah melakukan kegiatan sesuai jadwal,tetapi hari

ini saya tidak mengikuti TAK

O : Klien di temui di kamarnya dengan keadaan berselimut

A : Tujuan tercapai sebbagian

P : Hentikan Intervensi setelah memantau pelaksanakan

jadwal kegiatan, berikan penguatan terhadap perilaku klien yang

positif


21/22

53

penguatan terhadap perilaku klien yang (+) (Eva Salihati )


22/22

54

129695134-ASUHAN-KEPERAWATAN-HALUSINASI askep besok print y.docx

Documents