Askep Brain Injuri

8/18/2019 Askep Brain Injuri

1/21

Nama Mahasiswa : DEWI BULO,S.kep NIM : 15.04.047

Ruangan : Lontara 3 Bedah Sarafangga! "eng#a$ian : 11%11%15

&amar : '() *a#tu "eng#a$ian : 15.00

angga! masu# RS :

I. IDENTITAS

A. Klien

Nama : Tn “R”

Tgl lahir : 13.11.1998

Jenis kelamin : Laki-Laki

Status perkawinan : elum !awin

"gama : #slam

$arga negara : #n%&nesia

ahasa 'ang %i gunakan : #n%&nesia

(en%i%ikan : S)(

(eker*aan : (ela*ar

"lamat : )es*i% Ra'a +esa &nt& N&mp&

B. Penanggung Jawab

Nama : Tn”R

"lamat : )es*i% Ra'a +esa &nt& N&mp&

,uungan : "'ah

II. Data medik

". +ikrim &leh : #/

. +iagn&sa : Traumati0 rain #n*ur'III. Keadaan Umum

". !ea%aan Sekarang : !lien Teraring Lemah

(enggunaan alat me%ik : entilat&r 2)&nit&r2 Saturasi ksigen 2 S'ring (amp

. !eluhan /tama : e%era !epala.

at 4ang +i !&nsumsi : Shar&5 1 6r717#.Raniti%in mg717#.Lan;&pras&le

3


2/21

!esimpulan : !lien mengalami "patis

Trem&r : -

+. (engukuran

1. Lingkar Lengan "tas : - Tinggi a%an : !eluarga klien

mengatakan ti%ak mengetahui tinggi

a%an klien

. erat a%an : Ti%ak %apat %ilakukan pengka*ian

#n%eks )assa Tuuh B#)TC : Ti%ak %iketahui

E. GENOGRAM

KETERANGAN

: (erempuan : )eninggal

: Laki-Laki : !lien

: Status (erkawinan : Status !eturunan

:Tinggal Satu Rumah D : /mur ti%ak %iketahui 6# : !akek E Nenek %ari apak %an iu klien meninggal karena sakit 'ang

ti%ak %iketahui

6## : apak klien merupakan anak keF= %ari = ersau%ara2 sau%ara klien

semuan'a masih hi%up %an %alam kea%aan sehat2 se%angkan iu klien

merupakan anak keF %ari 3 ersau%ara2 sau%ara klien semuan'a masih

hi%up %an %alam kea%aan sehat E #u klien masih hi%up %an %alam

kea%aan sehat. 6### : !lien merupakan anak keF3 %ari 3 ersau%ara2 sau%ara klien semuan'a

masih hi%up %an %alam kea%aan sehat.

I!. Pengka"ian P#la Ke$e%atan

A. Ka"ian Pe&$e'$i Ke$e%atan

Riwa'at (en'akit 'ang pernah %ialami : !lien Ti%ak (ernah %i Rawat %i RS

Riwa'at kesehatan Sekarang : !lien Teraring Lemah

1. +ata su'ekti>

a. !ea%aan Seelum Sakit : !eluarga klien mengatakan Seelum sakit

klien ergerak akti> %an melakukan an'ak kegiatan karena klien a%alah

se&rang siswa

*I B)L6 SI&S 8N8&&)&8N M8&8SS8R age -

99999

99

1799


3/21

. !ea%aan Se*ak Sakit :!eluarga klien mengatakan klien han'a

terti%ur lemah

. +ata &'ekti>

a. serasi : !lien tampak eraring

. (emeriksaan Gisik

!eersihan ramut : Ramut klien tampak k&t&r

!ulit : !ulit klien tampak pu0at

R&ngga mulut : iir klien tampak pe0ah-pe0ah

!eersihan genetalia : (a%a alat genetalia ter%apat kateter

!eersihan "nus : Ti%ak %ilakukan pengka*ian

anda,sar a#sinasi : B( ;


4/21

entuk : entuk simetris

a'angan ena : Ti%ak tampak a'angan ena

en*&lan )assa : Ti%ak tampak en*&lan massa

Au$kulta$i

(eristaltik : =57menit

Pal'a$i

Tan%a n'eri umum : Ti%ak %apat %ilakukan pengka*ian

)assa : Ti%ak teraa massa

N'eri Tekan : Ti%ak %apat %ilakukan pengka*ian

,epar : Ti%ak teraa pemesaran hepar

Lien :

Pe&ku$i

"s0ites : B-C

Lingkar (erut : Ti%ak %ilakukan pengka*ian

!/L#T

Spi%er Nei : B-C

/remi0 Gr&s : B-C

I%ema : B-C

#0hterik : B-C

Tan%a Ra%ang : B-C

Lesi : Tampak pa%a wa*ah %an tangan.

!esimpulan : erista!ti# usus menurun.. emeri#saan diagnosti#

La=oratorium

&esim"u!an : %d. era"i

*I B)L6 SI&S 8N8&&)&8N M8&8SS8R age 4

Nama

emeri#saan'asi!

angga!

emeri#s

aan

Ni!ai

Ru$u#an

8!=umin 3.5 3.5%5.0RB(

4.0414.50%

>.50'B

11.7114.0%

1.0

'( 34.7 40.0%

54.0*B( 11.4 4.0%10.0L $am I ? @10


5/21

• Shar&5 1 6r717#

• Raniti%in mg717#

• Lan;&pras&le

• (ara0etam&l 1gr7#

•

linimi5 1e0es erwarna kekuningan %an lunak2 tempat pemuangan %i

$

BAK : !eluarga klien mengatakan seelum sakit "! H =- 57hari2

erwarna kuning.

. !ea%aan Setelah Sakit :

BAB : !eluarga klien mengatakan pa%a saat sakit %an %i rawat %i RS klien

" %ip&p&k k&nsistensi 0air %an erwarna kekuningan

BAK : !eluarga klien mengatakan se*ak sakit klien menggunakan kateter

urine %engan pengeluaran H a. serasi : klien tampak menggunakan kateter %engan *umlah &lume

urin


6/21

D. Pengka"ian P#la Akti)ita$ Dan *ati%an

+. +ata Su*ekti>

a. !ea%aan Seelum Sakit : !eluarga klien mengatakan seelum

sakit klien melakukan akti>itas sen%iri %an ti%ak %i antu

. !ea%aan setelah sakit : Setelah sakit klien han'a ti%ur %an ti%ak

melakukan kegiatan apapun.

. +ata *ekti>

a. serasi : !lien tampak lemah

"kti>itas ,arian

)akan : antuan (enuh

)an%i : antuan (enuh B%i waslapC

erpakaian : antuan (enuh

!erapian : antuan (enuh

" : )enggunakan p&p&k

"! : )enggunakan kateter

)&ilisasi %i tempat ti%ur : antuan (enuh"mulasi : Tempat Ti%ur

(&stur tuuh : Ti%ak +ilakukan (engka*ian

"ngg&ta gerak 'ang 0a0at : Ti%ak +ilakukan (engka*ian

6a'a *alan : Ti%ak +ilakukan (engka*ian

Gi5asasi : Ti%ak Tampak Gi5asasi

Tra0he&st&mi : Ti%ak Tampak Tra0he&st&mi

a. (emeriksaan Gisik

(er>usi pemuluh peri>er kuku : N&rmal B 3 %etikC

T,ORAKS DAN PERNA-ASAN

In$'ek$i

entuk Th&raks : Tampak simetris

Stri%&r : B-C

+'spnea %Ke>>&rt : B-C

S'an&sis : B-C

Pal'a$i

&0al >remitus : Simetris =i!atera!

Pe&ku$i : S&n&r

Au$kulta$i

Suara Na>as : esikuler

Suara /0apan : B-C

Suara Tamahan : B-C

JANTUNG

In$'ek$i

*I B)L6 SI&S 8N8&&)&8N M8&8SS8R age >


7/21

#0tus &r%is : Tampak #0tus 0&r%is

!lien menggunakan alat pa0u *antung : B-C

Pal'a$i

#0tus &r%is : Teraa pa%a #S

mi%0laikularis sinistra.

Pe&ku$i

atas "tas Jantung : #S ##

atas !anan Jantung : #S # )i% Sternalis %e5tra

atas !iri Jantung : #S )i% laikula Sinistra

Au$kulta$i

un'i *antung ## " : +u

un'i *antung ## ( : +uun'i *antung # T : Lu

un'i *antung # ) : Lu

un'i Jantung S1 %an S teratur

*ENGAN TUNGKAI

"tr&>i t&t : B-C

Rentang 6erak

)ati Sen%i : B-C

!aku Sen%i : B-C

/*i !ekuatan t&t

Re>leks Gisi&l&gi : BC

Re>leks (at&l&gi : B-C

(O*UMNA !ERTEBRA*IS

In$'ek$i

!elainan entuk : B-C

Pal'a$i

N'eri Tekan : B-C

E. Ka"ian P#la Akti)ita$

1. +ata Su*ekti>

a. !ea%aan Seelum Sakit : !eluarga klien mengatakan aktiitas klien

seelum sakit 'aitu se&rang pela*ar.


-3

-3


8/21

. !ea%aan se*ak sakit : !eluarga klien mengatakan klien ti%ak %apat

melakukan aktiitas klien han'a eraring %i tempat ti%ur.

. +ata 'ekti>

a. serasi

Ikspresi wa*ah mengantuk : B-C

an'ak )enguap : B-C

(alperae #n>eri&r erwarna gelap : B-C

. Terapi : B-C

-. Pengka"ian P#la Pe&$e'$i K#gniti/

1. +ata Su*ekti>

a. !ea%aan seelum sakit : !eluarga klien mengatakan %apat melihat

%engan aik2 pen%engaran %an pen0iumann'a aik serta %a'a ingat aik

. !ea%aan Setelah Sakit : !eluarga klien mengatakan klien han'a sekali

memuka matan'a %an pen%engaran klien aik.

. +ata *ekti> a. serasi : ketika %ipanggil klien ti%ak memuka matan'a2 klien %apat

menggerakkan tangan ataupun kakin'a se0ara perintah.

. (emeriksaan Gisik

(englihatan :

&rnea : Ti%ak e%ema

isus : Ti%ak %ilakukan pengka*ian

(upil : Iso#or/ 6 : ReAe#s aha2a ;C 6S :

ReAe#s aha2a;C

Lensa )ata : ening

endengaran :ina : B-C(ana!is : B-CMem=ran tim"ani : B-C est "endengaran : Bai#

. emeri#saan diagnosti# :La=oraturium : B-CLain%!ain : B-C era"i : B-C

G. Pengka"ian P#la Pe&$e'$i Dan K#n$e' Di&i

a. !ea%aan seelum sakit : !eluarga klien mengatakan klien isa

melakukan aktiitas2 ergaul %engan sesama %an ti%ak 0epat putus asa

. !ea%aan setelah sakit : Ti%ak %apat %i lakukan pengka*ian karena klien

tampak ti%ak sa%arkan %iri.

. ata 6=$e#tif 1. 6=serasi

&onta# mata : ida# da"at di!a#u#an "eng#a$ianRentang "erhatian : ida# da"at di!a#u#an "eng#a$ian

Suara dan tata =iara : ida# $e!asostur tu=uh : ida# da"at di!a#u#an "eng#a$ian

*I B)L6 SI&S 8N8&&)&8N M8&8SS8R age


9/21

a. emeri#saan Dsi#&e!ainan =awaan 2ang n2ata : ida# ada8=domen :

Bentu# : SimetrisBa2angan ena : ida# ada

Ba2angan massa : ida# ada&u!it : Lesi #u!it : ;%C

,. Pengka"ian P#la Pe&an Dan ,ubungan Dengan Se$ama

a. !ea%aan Seelum sakit : !eluarga klien mengatakan klien an'ak

erinteraksi %engan &rang %i sekitarn'a %an klien mampu men*alin

huungan aik %engan siapapun

. !ea%aan setelah sakit : !eluarga klien mengatakan klien su%ah ti%ak

%apat erinteraksi lagi.

I. Pengka"ian P#la Re'duk$i1. +ata su*ekti>

a. !ea%aan Seelum Sakit : keluarga klien mengatakan klien ti%ak pernah

mengeluh 7 sakit pa%a %aerah repr&%uksin'a

. !ea%aan Setelah Sakit : keluarga klien mengatakan klien ti%ak a%a

masalah %engan alat repr&%uksin'a.

-. ata 6=$e#tif a. 6=serasi : ida# di!a#u#an "eng#a$ian=. emeri#saan Dsi# : B-C. emeri#saan diagnosti#

La=oraturium : B-CLain%!ain : B-C

d. era"i : B-CJ. Pengka"ian Mekani$me K#'ing Dan T#le&an$i

1. +ata Su*ekti>

a. !ea%aan seelum sakit : !eluarga pasien mengatakan Tn “R” ukan

termasuk &rang 'ang pen%iam2 ramah kepa%a &rang

. !ea%aan setelah sakit : !eluarga pasien mengatakan Tn “R” se*ak

sakit ti%ak sa%arkan %iri.

-. ata 6=$e#tif a. 6=serasi : asien !e=ih =an2a# diam dan tidur=. emeri#saan Dsi# :

e#anan darah Ber=aring : 110,?0 mm'g udu# : % mm'g Berdiri : % mm'g

. era"i : %K. Pengka"ian P#la Nilai Ke'e&0a1aan

a. !ea%aan Seelum Sakit : !eluarga klien mengatakan seelum sakit klien

ra*in sh&lat waktu

. !ea%aan Setelah Sakit : Setelah sakit klien su%ah ti%ak pernah lagish&lat waktu.

*I B)L6 SI&S 8N8&&)&8N M8&8SS8R age ?


10/21

PENGE*OMPOKAN DATA

+"T" 4I!T#G +"T" S/4I!T#G enurunan #esadaran

;(S : 1M>3C &esadaran 8"atis

T+ : 1


11/21

#anan



12/21

-ORMAT DIAGNOSA KEPERA2ATAN

N")"7 /)/R : Tn “R

R/"N6"N7 !")"R :l&ntara 3 e%ah sara> 7,/

N

O

DIAGNOSA KEPERA2ATAN Tanggal Di temukan

1 !eti%ake>ekti>an per>usi *aringan sereral erhuungan

%engan keti%aksesuaian entilasi %an aliran %arah

+i tan%ai %engan :

+ata Su*ekti>

!eluarga klien mengatakan

1C !lien mengalami ke0elakaan

C !lien ti%ak sa%arkan %iri

+ata *ekti> !lien tampak :

1C !esa%aran : "patis

C 6S : 1<

3C ,asil T-S0an : ontusio ere=ri #ananhematosinus s"henoida!is/ mu!ti fra#tur

tem"oro"arieta! #anan/=rain

swe!!ing/hematoma su=ga!ea!regio

frontotem"oro"arieta! #anan

11-11-1

#nt&leransi aktiitas erhuungan %engan penurunan

kesa%aran

+i tan%ai %engan :

+ata Su*ekti>

!eluarga klien mengatakan

1C "ktiitas klien seluruhn'a %iantu

+ata *ekti>

1C !lien tampak teraring lemah %i tempat ti%ur C !lien tampak %iantu %iantu keluarga %an perawat

3C !lien tampak ti%ak sa%arkan %iri

11-11-1

3 Resik& kerusakan integritas kulit 7% tirah aring 'ang lama.

+itan%ai %engan :

+ata Su*ekti>

!eluarga klien mengatakan :

1. su!it menggera##an anggota tu=uhn2a-. di=antu da!am "emenuhan 8L n2a3. han2a =aring terus

ata 6=$e#tif &!ien tam"a# :

11-11-1

*I B)L6 SI&S 8N8&&)&8N M8&8SS8R age 1-


13/21

1. asien han2a =erada ditem"at tidur-. ida# mam"u mo=i!isasi3. i=antu untu# miring #iri dan #anan



14/21

-ORMAT REN(ANA ASU,AN KEPERA2ATAN

TG* DIAGNOSA TUJUAN3 ,ASI* 4ANG DI

,ARAPKAN

REN(ANA TINDAKAN RASIONA* TINDAKAN

1 !eti%ake>ekti>an per>usi

*aringan sereral

erhuungan %engan

keti%aksesuaian entilasi

%an aliran %arah

Tu*uan: setelah melakukan

tin%akan keperawatan selama

3A= *am per>usi *aringan

&tak ter0apai maksimal

%itan%ai %engan:

1. !lien ti%ak gelisah

. Ti%ak a%a keluhan

n'eri kepala2 mual2

ke*ang.

3. 6S I=)?

=. (upil is&k&r2 re>lek

0aha'a BC

. Tan%a-tan%a ital

n&rmal

1. serasi %an 0atat tan%a-

tan%a ital %an kelain

tekanan intrakranial tiap

%ua *am

. erikan pen*elasan kepa%a

keluarga klien tentang

sea-sea peningkatan

T#! %an akiatn'a.

3. "n*urkan kepa%a klien

untuk e% rest t&tal

=. erikan p&sisi kepala leih

tinggi 1-3< %engan letak

*antung Beri antal tipisC.

. iptakan lingkungan 'ang

tenang %an atasi

pengun*ung

?. !&la&rasi %engan tim

%&kter %alam pemerian

terapi 0airan intraena %an

1. )engetahui setiap peruahan

'ang ter*a%i pa%a klien se0ara

%ini %an untuk penetapan

tin%akan 'ang tepat

. !eluarga leih erpartisipasi

%alam pr&ses pen'emuhan.

3. /ntuk men0egah per%arahan

ulang.

=. )engurangi tekanan arteri

%engan meningkatkan %rainage

ena %an memperaiki sirkulasi

sereral

. Rangsangan aktiitas 'ang

meningkat %apat meningkatkan

kenaikan T#!.

?. )emperaiki sel 'ang masih

iale %an meng&ati per%arahan



15/21

&at-&atan sesuai

pr&gram %&kter.

'ang a%a %i &tak

#nt&leransi aktiitas

erhuungan %engan

penurunan kesa%aran

Tu*uan: setelah melakukan

tin%akan keperawatan !lien

mampu melaksanakan

aktiitas >isik sesuai %engan

kemampuann'a %engan

kriteria hasil:

1. Ti%ak ter*a%i

k&ntraktur sen%i.

. ertamahn'a

kekuatan &t&t

3. !lien menun*ukkan

tin%akan untuk

meningkatkan

m&ilitas.

1. !a*i resp&n em&si2 s&sial

%an spritual terha%ap

aktiitas

. /ah p&sisi klien tiap

*am

3. "*arkan klien untuk melakukan latihan gerak

akti> pa%a ekstrimitas

'ang ti%ak sakit.

=. Lakukan gerak pasi> pa%a

ekstrimitas.

. !&la&rasi %engan ahli

>isi&terapi untuk latihan

>isik klien.

1. )engetahui tingkat resp&n klien

terha%ap aktiitas

. )enurunkan resik& ter*a%inn'a

iskemia *aringan akiat sirkulasi

%arah 'ang *elek pa%a %aerah

'ang tertekan.

3. 6erakan akti> memerikan

massa2 t&nus %an kekuatan &t&t

serta memperaiki >ungsi *antung

%an pernapasan.

=. t&t &lunter akan kehilangan

t&nus %an kekuatann'a ila ti%ak

%ilatih untuk %igerakkan.

. )emantu m&ilisai klien..

3 Resik& kerusakan

integritas kulit 7% tirah

aring 'ang lama.

Tu*uan: setelah

melakukan tin%akan

keperawaran selama

3A= !lien mampu

mempertahankan

keutuhan kulit %engan

1. !a*i a%an'a >akt&r

resik& kerusakan

integritas kulit

mis : warna2 suhu2

kelemapan2 ruam

%an area

1. )eminimalisir a%an'a >akt&r

resik&. )eningkatkan aliran %arah

kesemua %aerah

3. )enghin%ari tekanan %an

meningkatkan aliran %arah

=. )enghin%ari tekanan 'ang



16/21

kriteria hasil:

1. !lien mau

erpartisipasi

terha%ap pen0egahan

luka.

. !lien mengetahui

pen'ea %an 0ara pen0egahan luka.

3. Ti%ak a%a tan%a-

tan%a kemerahan atau

luka.

kemerahan

. "n*urkan untuk

melakukan latihan

R) Brange &>

m&ti&nC %an

m&ilisasi *ika

mungkin.

3. uah p&sisi tiap

*am

=. 6unakan antal air

atau penggan*al

'ang lunak %i

awah %aerah-

%aerah 'ang

men&n*&l. Lakukan massage

pa%a %aerah 'ang

men&n*&l 'ang

aru mengalami

tekanan pa%a waktu

eruah p&sisi

?. serasi terha%ap

eritema %an

erleih pa%a %aerah 'ang

men&n*&l.

. )enghin%ari kerusakan-

kerusakan kapiler-kapiler.

?. ,angat %an pelunakan a%alah

tan%a kerusakan *aringan

@. )empertahankan keutuhan kulit.

*I B)L6 SI&S 8N8&&)&8N M8&8SS8R age 1>


17/21

kepu0atan %an

palpasi area sekitar

terha%ap

kehangatan %an

pelunakan *aringan

tiap meruah

p&sisi.@. Jaga keersihan

kulit %an seminimal

mungkin hin%ari

trauma2 panas

terha%ap kulit.



18/21

PE*AKSANAAN KEPERA2ATAN

N

N

+(

$"!T/ (IL"!S"N""N !I(IR"$"T"N N")"

JIL"S

1 # 1-11-1

akt&r resik& kerusakan

integritas kulit mis : warna2 suhu2



19/21

akt&r resik& kerusakan

integritas kulit mis : warna2 suhu2

kelemapan2 ruam %an area kemerahan

,asil : asah pa%a %aerah 'ang tertekan

3. )enguah p&sisi

,asil : (asien miring ke kiri %an kanan. )elakukan massase pa%a %aerah

mengalami tekanan pa%a waktu eruah

p&sisi

,asil : Ti%ak a%a en*&lan pa%a %aerah 'ang

%i massase

8 II 1.< =. )elakukan gerak pasi> pa%a ekstrimitas

'ang sakit atau lemah

,asil : )elakukan gerak pasi> pa%a tangan %an

kaki kiri.

*I B)L6 SI&S 8N8&&)&8N M8&8SS8R age 1?


20/21

8L)8SI &R8*88N

N")"7/)/R : Tn “R”

R)8N,&8M8R : Lontara 3 =edah saraf,'()

N# D5 TANGGA* E!A*UASI KEPERA2ATAN

1 # 1=-11-1 Su=$e#tif ;SC

1. &e!uarga mengata#an "asien !e=ih =an2a#

tidur-. &e!uarga mengata#an "asien ter#adang tida#

=eres"on #eti#a di"anggi! atau ditan2a

6=$e#tif ;6C

- asien tam"a# !emah

8ssesment ;8C

- Masa!ah =e!um teratasi

*I B)L6 SI&S 8N8&&)&8N M8&8SS8R age -0


21/21

!anning ;C

- Lan$ut#an interensi ## 1=-11-1 Su=$e#tif ;SC

- &e!uarga mengata#an "asien tida# mam"u

menggera##an e#stremitasn2a

6=$e#tif ;6C

- &e!emahan "ada e#stremitas

8ssesment ;8C


!anning ;C

- Lan$ut#an interensi

3 ### 1=-11-1 Su=$e#tif ;SC

- &e!uarga mengata#an sering mengu=ah

"osisi #!ien setia" - $am- &e!uarga #!ien mengata#an =iasa

me!a#u#an massase "ada daerah 2ang

terte#an

6=$e#tif ;6C

- 8rea 2ang terte#an tam"a# merah dan

=asah

8ssesment ;8C


!anning ;C

- Lan$ut#an interensi

*I B)L6 SI&S 8N8&&)&8N M8&8SS8R age -1

Askep Brain Injuri

Documents