Apendisitis-2

*Apendisitis akut

ANATOMIApendiks vermivormis organ tubuler buntu berbentuk spt cacing, banyak mgd jrgn limfoid.Anak relatif panjang & diameter lbh kecilMerupakan komponen sistem Gut Associated Lymphoid Tissue, fs tdk essensial shg dapat dilakukan apendiktomiPada usia > 60 thn mjd atropiDasarnya melekat pd ileocaecal junctionPanjang 2-22 cm (rata-rata 6-9 cm)

*

Apendik terletak pada ileoceacal junction dg posisi yg bermacam*

Letak Apendix Retrocecal*

*

DEFINISI

Apendisitis: peradangan dari apendiks vermivormis

Mc Burney : menjabarkan manifestasi klinis secara lengkap & menjadi refrensi sp kini

*

EPIDEMIOLOGIApendisitis akut terdapat nyeri tekan kanan bawah, 1,5-2 inchi antara SIAS dan umbilikusInsiden > dewasa mudaLaki laki : wanita 1,3 : 1Terdapat banyak keadaan klinis yang sama dg apendisitis akut, terutama pada wanita

*

ETIOLOGIFaktor dominan adalah obstruksi dari lumennya, umumnya oleh fecalith.Obstruksi juga dpt disebabkan:hipertropi jrgn limpoid appsisa bariumbiji buah atau sayuran, atau cacingTumorSepsis

*

PATOFISIOLOGIAkibat obstruksi akan mengganggu aliran sekret mukus distal distensi dan inflamasi nyeri viseral aferen nyeri difuse daerah abdomen & epigastrium

Peristaltik usus terganggu, pada awal terjadi distensi usus dan lanjut menjadi paralitik

*

Terjadi multiplikasi kuman di lumen app tekanan intra lumen dan menyebabkan penekanan p.darah perporasi. Mengakibatkan reflek muntah dan nyeri difuse abdomen

Radang melibatkan lap serosa dan peritoneum parietal dan ditandai nyeri pada kanan bawah. Jika sdh perporasi nyeri seluruh perut

Bacteriodes fragilis dan E.coli hampir selalu ditemukan.

*

MANIFESTASI KLINISNyeri abdomenGejala utama app akutKlasik dimulai dari bawah epigastrium atau umbilikus, kadang disertai kram yg intermitenSetelah 7-12 jam terlokalisir kanan bawahRasa sakit juga tgt letak apendikRetrocaecal; nyeri pada pinggang atau punggungPelvic; nyeri pada pelvis dan diareRetroileal; nyeri pada testis, kadang diduga iritasi dari a.spermatikus dan ureter

*

MANIFESTASI KLINISAnoreksia dan vomitusObstipasi atau diareTanda vital biasanya (N)Nyeri tekan dan nyeri lepas pada daerah Mc BurneyPsoas sign, tungkai kanan ekstensi kekiriObturator sign, tungkai kanan fleksi dan rotasiRovsings sign, penekanan kuadran kiri

*

PEMERIKSAAN LAINLaboratorium; leukositosis, hitung jenis bergeser kekiri. Urinalisis terdapat sel darah merah dan putih, jika >> hati-hati kemungkinan infeksi trakt.urinariusRadiologi :Foto polos abdomen, dilatasi caecumBarium enema, untuk anakUSG, kadang membantu bedakan dg absesCT Scan

*

DiagnosisDigunakan sistem Alvarado score*

Yang dinilaiskorGejalaNyeri fossa iliaka kananAnoreksia Mual/muntah1111TandaNyeri tekan iliaka kananNyeri lepas iliaka kananKenaikan temperatur211laboratoriumLeukositosisNetrofil bergeser kekiri21Skor total10

*

ScorePenilaian1-4tidak dipertimbangkan mengalami apendisitis akut

5-6dipertimbangkan apendisitis akut, tapi tidak perlu operasi segera

7-8dipertimbangkan mengalami apendistis akut

9-10Hampir definitif mengalami apendisitis akut dan dibutuhkan tindakan bedah

DIAGNOSA BANDINGGasteroenteritisKETDivertikulitis (meckel)IntususepsiInfeksi saluran kemihBatu ureterPeritonitis primerPelvic inflamatory disease

*

Apendisitis pada keadaan tertentu*

KLASSIFIKASI berdasarkan PATOLOGIApendik akut ; obstruktif & infekttedKatarhalis, stadium dini, inflamasi terbatas pada mukosa dan sub serosa Purulent, seluruh lapisa apendik telah mengalami inflamasiPleghmon, jaringan apendik mengalami peradangan hebatgangrenPerporasi, biasanya diawali dgn perporasi pada satu tempat

*

Secara klinis apendisitis berupaApendisitis akutApenditis infiltratDitemukan massa pada kanan bawah spt tumor intra abdomenTerapi konservatifApendikular absesTindakan drainage segeraApendisitis kronisApendisitis kronis exac akutDiperlakukan sama dg akut

*

TATALAKSANATindakan yg tepat pada apendisitis akut adalah apendiktomi, sesuai skor diagnosaMemberikan analgetik bisa mengaburkan keadaan apendisitis akut, terutama yg obstruktifPemberian antibiotika kalau diagnosa sudah jelasPemberian cairan IV

*

OPERATIFSimple apendiktomi apendisitis akut yg belum mengalami nyeri difuse dan apendisitis kronisLaparatomi Peritonitis difuseDiduga disertai penyakit lainDrainage absesPada apendikular abses; open atau closedLaparaskopi

*

PROGNOSISAngka mortalitas akibat apendisitis akut di Amerika 0,2/100.000 penderitaIndonesia jauh lebih tinggiKematian biasanya disebabkan olehSepsisAbses intra abdomenSepticemia gram negatifPada orang tua dan anak

*

KOMPLIKASIInsiden komplikasi paralel dengan diagnosa klinisnyaKomplikasi diniAbses subcutisWound dehisenseLeakageFistel enterocutaneusKomplikasi lanjutIleus obstruktif karena adhesifResidual abses

*

LAPORAN KASUS

I. Identitas PasienNama: Tn. C LUmur: 30 TahunSuku: BatakAgama : Kristen KatolikPekerjaan: WiraswastaPendidikan: SMAAlamat: Sosor BeringinStatus: MenikahRM: 11.11.56Tanggal Masuk: 15 Januari 2016, pukul 10.00

*

II. ANAMNESIS

Keluhan utama Nyeri perut kanan bahwa sejak 2 hari SMRSRiwayat Penyakit Sekarang 5 hari SMRS, pasien mengeluh nyeri pada perut area tengah . Nyeri terasa samar dan dirasakan tidak terlalu hebat dan tidak mengganggu aktivitas pasien. Pasien mengira nyeri dikarenakan telat makan dan tidak mempedulikan nyeri tersebut. Pasien dapat melakukan aktivitas dengan baik. 2 hari SMRS, Pasien mengeluh nyeri semakin lama semakin tajam dan berpindah ke perut kanan bawah. Nyeri dirasakan terus-menerus hingga pasien sulit untuk berjalan dan beraktivitas. Pasien juga merasa nyeri bertambah bila batuk ataupun mengedan saat BAB. Pasien menjadi tidak nafsu makan. Sehingga pasien dibawa k RSUD Sidikalang untuk berobat. Tidak ada mual dan muntah. Pasien mengaku tidak ada demam. Tidak ada kesulitan untuk BAK dan BAB lancar. Tidak ada diare. Pasien mengaku buah zakar tidak terasa nyeri dan tidak membesar. Pasien mengaku ada riwayat perut dipijat.

*

*

Riwayat Penyakit Dahulu : Penyakit terdahulu: Pasien tidak pernah mengalami penyakit berat.Trauma terdahulu: Pasien tidak pernah mengalami trauma berat.Operasi: Pasien belum pernah dioperasi sebelumnyaSistem syaraf: Tidak terdapat riwayat stroke.Sistem KV: Tidak terdapat riwayat hipertensi dan penyakit jantung.Sistem gastrointestinal: Tidak ada.Sistem urinarius: Tidak ada.Sistem genitalis: Tidak ada.Riwayat Keluarga:Tidak ada riwayat penyakit keganasan di keluarga pasien. Keluarga pasien tidak ada yang menderita riwayat Diabetes Melitus. Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit yang menular. Tidak terdapat riwayat stroke pada keluarga.Riwayat Pemakaian Obat: (-)

III. PEMERIKSAAN FISIK

STATUS UMUMKeadaan Umum: Tampak sakit sedangKesadaran: Compos mentis, GCS 15Tanda-tanda vital:Tekanan darah: 120/70 mmHgNadi: 85 kali/menitRespirasi: 18 kali/menitSuhu: 37,8 0C

*

Kepala: normocephali, distribusi rambut merata. Mata: konjungtiva palpebra anemis -/-, sclera ikterik -/-, pupil isokor diameter 3 mm, reflex cahaya +/+Telinga: normotia, tidak ada darah, tidak ada pus. Hidung: normosepta, tidak ada deviasi, tidak ada darah, tidak ada pus, tidak ada sekret.Mulut: Tidak ada gigi yang goyang, higienis baikTenggorokan: T1/T1 tenang, tidak hiperemis. Leher: Tidak ada pembesaran KGB dan tiroidParu-paru:Inspeksi: kiri dan kanan paru simetris, pernafasan torakoabdominalPalpasi: tidak teraba benjolan, sela iga normal, tidak ada retraksi. Perkusi: sonorpada semua lapang paruAuskultasi: suara napas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-Jantung:Inspeksi: tidak terlihat ictus cordis, tidak ada lesi kulit.Palpasi: iktus cordis tidak teraba, tidak ada massa.Perkusi: redup.Auskultasi: Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop ()

*

*Abdomen:Inspeksi: datar, tidak tampak jaringan parut bekas operasi , tidak ada benjolan. Perkusi: timpani pada seluruh lapang perut.Palpasi: nyeri tekan (+) pada titik Mc Burneys, Rovsing sign (+), Blumberg sign (+), Psoas sign (-), Obturator sign (-)Auskultasi: bising usus +

Ekstremitas (lengan dan tungkai): Turgor kulit normal Akral hangat: + +Edema: - - + + --Genitalia eksterna: Penis, skrotum dan testis tidak terdapat kelainan.Rektum dan anus: Tonus sfingter ani (+), nyeri perut kanan bawah pada jam 9 , ampula rekti kolaps (-), mukosa licin, Pembesaran prostat (-), pada sarung tangan tidak terdapat, darah dan lender. Ada sedikit cairan feses.

*STATUS LOKALIS:AbdomenInspeksi: datar, tidak tampak jaringan parut bekas operasi , tidak ada benjolan. Perkusi: timpani pada seluruh lapang perut.Palpasi: nyeri tekan (+) pada titik Mc Burneys, Rovsing sign (+), Blumberg sign (+), Psoas sign (-), Obturator sign (-)Auskultasi: bising usus (+) Rectal toucher (colok dubur)Inspeksi: tidak tampak ada benjolan ataupun fissure pada anus, warna kulit sekitar anus tidak tampak merahPalpasi: Tonus spinchter ani (+), nyeri perut kanan bawah di arah jam 9, mukosa rectum licin, tidak teraba adanya massa, tidak teraba pembesaran prostat, batas tegas, simetris, immobile, permukaan rata, batas atas dapat dicapai. Tidak tampak darah dan lendir, pada sarung tangan. Sedikit cairan feses (+)

IV. PEMERIKSAANPENUNJANGLaboratorium Tanggal 15-01-2016Hemoglobin: 13.5 g/dl (N=13,2-17,3 g/dl)Leukosit: 13H(N=3,8-10,6 ribu/mm3)Eosinofil: 8%H(N=1-3%)Basofil: 0,4% (N=0-1%)Neutrofil: 56% (N=50-70%)Limfosit: 28%(N=25-40%)Monosit: 7.6% (N=2-8%)MCV: 0 (N=80-100 mikro m3)MCH: 27.2(N=26-34 pg)MCHC: 34(N=32-36 g/dl)Hematokrit: 39.7% L(N=40-52%)Trombosit: 2631(N=150-440 ribu/mm3)Eritrosit: 4.96 juta(4,4 5, 9 juta)Golongan darah: OWaktu Perdarahan/BT : 1(N = 1-3)Waktu Pembekuan/CT : 5(N = 2-6)

*

Foto Polos Toraks

Deskripsi: Jantung kesan tidak membesar Aorta baik, Mediastinum superior tidak melebar Trakea di tengah, kedua hillus tidak menebal Corakan bronkovaskular kedua paru baik Tidak tampak infiltrat maupun nodul di kedua lapangan paru Kedua diafragma licin, kedua sinus kostofrenikus baik.*

V. DIAGNOSIS

Appendisitis Akut

Dasar diagnosis: Nyeri pada area umbilikalis yang berpindah ke fossa iliaka kanan Nyeri tekan pada titik Mc. Burney (+), rovsing sign (+), Blumberg sign (+), Psoas sign (-) dan Obturator sign (-). Pemeriksaan Rectal Toucher : nyeri pukul 9Leukositosis

*

*DIAGNOSIS BANDINGBatu Ureter DekstraDasar yang tidak mendukung diagnosis:Tidak terdapat riwayat kolik dari pinggang ke perut yang menjalar ke inguinal kanan.BAK tidak nyeri.2. GastroenteritisDasar yang tidak mendukung diagnosis:Tidak ada mual muntah diare yang mendahului nyeri.Sifat nyeri lebih ringan dan tidak berbatas tegas.Sering dijumpai hiperperistaltik.3. DivertikulitisDiagnosis yang tidak mendukung diagnosis:Lokasi punctum maksimum nyeri yang berbeda yaitu pada kiri bawah atau suprapubik4. EpididymitisDasar yang tidak mendukung diagnosis:Nyeri scrotum dan nyeri tekan scrotumScrotum membengkak

VI. RENCANA TATALAKSANA

1. Pro Appendektomi Cito 2. IVFD RL 30 gtt/i3. Inj Ceftriaxone 1gr/12 jam4. Inj Ketorolac 30mg/8jam5. Inj Ranitidin 50 mg/8 jam

*

*

LAPORAN OPERASI (tanggal 15 Januari 2016)Dilakukan aseptic dan antiseptic pada region abdomen dan sekitarnya. Dilakukan insisi melalui titik McBurney melintang 6 cmPerdarahan dirawatInsisi pararektal kanan, m.rectus abdominis dibersihkan ke media Peritoneum dibuka dan cari appendiksAppendix besar, hiperemis, dan kakuDilakukan appendectomy secara lege artisEksplorasi, diverticulum meckel tidak ditemukan, ileum terminale normal Jahit lapis demi lapis.

Follow Up Post Operasi

16 Januari 2016S:Nyeri(+),Flatus(-),BAB(-),Demam(+) O:Sens:CMTD:120/80 mmhgHR:90x/menitRR:22x/menitT:37,90CA:Post Appendektomi a/i Appendisitis AkutP:IVFD RL 30 gtt/i,Inj Ceftriaxone 1gr/12 jam, Inj Ketorolac 30mg/8jam,Inj Ranitidin 50 mg/8 jam,Inj Gentamisin 80 mg/8 jamInj Metronidazol 500 mg/8jam,Paracetamol 3x500mg,Cek Darah Post Operasi

*

Follow Up Post Operasi

17 januari 2016S:Nyeri(+),Flatus(+),BAB(-),Demam(-) O:Sens:CMTD:120/80 mmhgHR:90x/menitRR:22x/menitT:37,90CA:Post Appendektomi a/i Appendisitis AkutP:IVFD RL 30 gtt/i,Inj Ceftriaxone 1gr/12 jam, Inj Ketorolac 30mg/8jam,Inj Ranitidin 50 mg/8 jam,Inj Gentamisin 80 mg/8 jamInj Metronidazol 500 mg/8jam

*

Follow Up Post Operasi

18 Januari 2016S:Nyeri(-),Flatus(+),BAB(+),Demam(-) O:Sens:CMTD:120/80 mmhgHR:88x/menitRR:22x/menitT:37,20CA:Post Appendektomi a/i Appendisitis AkutP:IVFD RL 30 gtt/i,Inj Ceftriaxone 1gr/12 jam, Inj Ketorolac 30mg/8jam,Inj Ranitidin 50 mg/8 jam,Inj Gentamisin 80 mg/8 jamInj Metronidazol 500 mg/8jamPBJ

*

VII. PROGNOSIS

*Ad vitam : ad bonamAd functionam : ad bonamAd sanationam: ad bonam

*TERIMA KASIH