-
Pregtirea alveolei. Cu o chiuret se ndeprteaz din alveol cheagul
fr a se chiuret pereii alveolari, se spal alveola goal cu ser
fiziologic cald i e las intraalveolar o compres mbibat n soluie de
antibiotice.
Replantarea. Adaptarea rdcinii la peretele alveolar trebuie s
fie perfect, suprimnd orice spaiu ntre rdcin i alveol i aplicnd
marginea liber a gingiei exact la gtul dintelui replantat pentru a
se putea realiza o reinserie a gingiei. De asemenea, trebuie
stabilite raporturi normale ale dintelui replantat cu dinii vecini
i antagonitii.
Tehnici de imobilizare
n cadrul tratamentului leziunilor traumatice dentoparodontale,
imobilizarea trebuie executat imediat, s fie eficient, s nu lezeze
i s permit reinseria gingival la colet, s nu tulbure articulaia
dentar i s fie uor de tolerat. O imobilizare perfect este dificil
de obinut i nici nu este necesar ntruct micri discrete ale unui
dinte replantat snt utile n perioada de cicatrizare. Ligaturile cu
srm de vipla (n scar, n 8 .a.) dau o imobilizare insuficient, iar
gutierele sau alte dispozitive care necesit a fi executate n
laborator nu pot fi confecionate n urgen. O imobilizare corect se
poate realiza n urgen prin:
atel vestibular din srm de vipla semirotund, modelat i aplicat n
1 /3 medie a feelor vestibulare, fixat prin ligaturi dentare i
ntrit cu acrilat autopolimerizabil. Poziia n ax a dintelui
traumatizat sau replantat este meninut printr-o liga tur n hamac
trecnd peste marginea sa incizal;
gutier confecionat extemporaneu din acrilat autopolimerizabil,
modelat n ocluzie, cuprinznd cte 2 dini situai de o parte i de alta
a dinilor de imobilizat;
atel confecionat din material compozit, pentru dinii superiori n
treimea incizal a coroanei dintelui care necesit imobilizare i a
cte doi dini alturai de o parte i de alta a sa, iar pentru dinii
inferiori pe feele linguale ale acestora;
bracket-uri lipite pe faa vestibular a dintelui de imobilizat i
pe feele vestibulare ale dinilor alturai, solidarizate printr-o
atel metalic;
inel ortodontic fixat pe coroana dintelui fracturat sau
replantat, solidarizat la o atel vestibular.
10.3. FRACTURILE DE MANDIBUL
Fracturile de mandibul reprezint peste 3% din fracturile
scheletului n general i aproximativ 70% 80% din fracturile
splahnocraniului (Curioni 1973, Rowe 1968). Brbaii snt mai frecvent
afectai dect femeile (peste S0%), iar vrsta la care aceste fracturi
snt mai frecvente este ntre 2030 de ani. Asocierea cu alte leziuni
traumatice ale feei este ntlnit n peste 50% din cazuri (fracturi
ale membrelor, fracturi ale neurocraniului, fracturi ale coloanei
vertebrale etc.).
10.3.1. e t io l o g ie
Cea mai mare parte din fracturile mandibulei se datoresc
traumatismelor, n primul rnd situndu-se agresiunea, dup care vin, n
ordine, accidentele de circulaie (conductori de vehicule, pasageri
sau pietoni), cderile acciden-
265
-
tale i accidentele de munc, accidentele de sport. Mandibula se
poate fractura i spontan, producndu-se fracturi n os patologic
(fig. 10.19), cnd rezistena este sczut datorit unor afeciuni
generale sau locale ca osteodistrofii, osteoradionecroze,
osteomielite, tumori benigne sau maligne etc. Fracturi ale
mandibulei se pot produce i n timpul unor intervenii chirurgicale
ca: extir-
Fig. 10.19 Fractur n os patologic (chist mentonier).
pari de tumori, extracii de dini inclui sau chiar extracii
obinuite cnd, fie rezistena osului este sczut, fie nu s-au
coroborat datele clinice i radiolo- gice cu tehnica chirurgical cea
mai adecvat.
10.3.2. MECANISME DE PRODUCERE
Mandibula fiind un os proeminent, este cel mai expus
traumatismelor directe, iar forma sa dublu ncurbat, dinii implantai
n poriunea orizontal, periostul extrem de aderent, ca i inseriile
unor grupe musculare extrem de puternice, explic frecvena anumitor
localizri, orientarea liniilor de fractur, deplasarea secundar a
fragmentelor fracturate, ca i complicaiile secundare sau tardive.
Osul poate ceda la locul de aplicare al traumatismului producndu-se
fractura direct, sau la distan de impactul traumatic, producndu-se
fractura indirect. n fracturile duble, care reprezint 41,7% i
triple 13,3% (Rowe i Killey), mecanismul de producere poate fi att
direct, ct i indirect.
Fracturile se produc prin flexiune, presiune sau smulgere.
Modalitatea cea mai frecvent este flexiunea, traumatismul producnd
o nchidere sau deschidere a arcului mandibular, putndu-se fractura
osul, att la locul de aplicare al forei (fig. 10.20), ct i 1a
distan (fig. 10.21). Mai mult, prin traumatism, curbura mandibulei
devine progresiv mai torsionat, corticala intern i cea extern tind
s se fractureze independent i asincron. Presiunea determin fracturi
directe la locul de aplicare al forei, osul cednd nu prin flectare,
ci prin aciunea impactului. Smulgerea este o modalitate ntlnit n
fracturile oaselor lungi; ea este excepional i chiar controversat
ntruct este greu de presupus c s-ar putea realiza prin smulgere
fracturi de coronoid sau de condil, ceea ce ar presupune o
contractur muscular foarte puternic, capabil s nving rezistena
osului.
266
-
Fig. 10.20 Mecanismul de producere al fracturilor de
Fig. 10.21 Mecanismul de producere al fracturilor de mandibul
prin lovitur indirect.
267
-
n funcie de factorii etiologici, de condiiile n care s-a
exercitat traumatismul, fracturile pot fi pariale cnd intereseaz un
fragment limitat de os (margine bazilar, proces alveolar) i totale
cnd intereseaz toat grosimea mandibulei. Fracturile totale pot fi
cu traiect unic sau traiecte multiple. Cnd traumatismul puternic
acioneaz asupra unei suprafee mai mari de os, liniile de fractur
snt multiple, fractura fiind cominutiv. Fracturile comi- nutive pot
fi fr pierderi osoase sau cu pierderi de os, aa cum se ntmpl n
traumatismele provocate prin aime de foc. Structura osului,
implantarea dinilor, ca i liniile de for care transmit presiunile
exercitate pe dini, favorizeaz localizarea fracturilor n anumite
zone cu rezisten mai sczut. Astfel: gtul condilului mandbular este
considerat zona cu cea mai sczut rezisten. La acest nivel, diferite
statistici dau localizri n proporie de 2534% (Archer, Curioni,
Rowe, Muller); regiunea unghiului mandibular, datorit curburii
osului,., ca i prezena molarilor de minte, este afectat n proporie
de 17,4% 25% ; corpul mandibulei are dou zone cu rezisten mai sczut
la nivelul caninului care are o rdcin foarte lung (9 12% din
localizri) i ntre rdcinile premolarilor, unde este situat gaura
men- tonier (7 10%). Spaiile edentate, dac snt nsoite de atrofie
marcat, pot favoriza localizarea fracturilor. Creasta alveolar, dei
are o structur mai fragil i este situat deasupra liniilor de
rezisten, nu este afectat dect n proporie de 8% , fiind protejat de
proeminena poriunii bazilare a osului, n traumatismele mici i
mijlocii, osul cedeaz de obicei la una sau la dou din zonele de
rezisten sczut. n traumatismele puternice se produc fracturi cu
localizri foarte variate, indiferent de structura funcional a
osului.
Factorii care influeneaz deplasarea jragmentetor fracturate snt:
a. fora traumatismului care produce deplasarea primar; b. contracia
muchilor
Fig. 10.22 Inseriile musculare de pe mandibul i direcia de
aciune a muchilor (dup R i g a u l t ) : 1 temporal; 2 pterigoidan
extern; 3 maseter; 4 pterigoidian intern; 5 milohioidian; 6
digastric; 7 geniohioidian; 8 genioglos; 9 - buccinator; 10
ptratul buzei inferioare; 11 triunghiular.
inserai pe mandibul (fig. 10.22); ridictorii ascensioneaz
fragmentul .fracturat pe care se inser iar suprahioidienii, coboar
fragmentul osos, avnd i o aciune centripet; c. locul i direcia
liniei de fractur pot favoriza deplasri att n sens vertical (fig.
10.23, 10.24, 10.25), ct i orizontal a fragmentelor (fig. 10.26 i
10.27), care se pot angrena sau, dimpotriv, deplasa exagerat,
/
10 11 7
268
-
Fig. 10.23 Deplasarea n sus a fragmentului mic favorizat de
direcia liniei de fractur.
Fig. 10.24 Direcia liniei de fractur mpiedic deplasarea
n sus a fragmentului mic.
Fig. 10.25 9 Deplasare vertical ntr-o fractur de corp
mandibular, favorizat de lipsa dintelui antagonist de pe arcad.
Fig. 10.26 Linii de fractur favorabile deplasrii orizontale a
frag- Fig. 10.27 Linia mentelor osoase. de fractur nu este
favorabil deplasrilor osoase.
-
permind chiar interpunerea de esuturi moi sau dini ntre capetele
de os fracturat; d. dinii implantai pe fragmentele fracturate sau
pe arcada antagonist se pot opune unei deplasri exagerate prin
raporturile de articulare care se stabilesc.
n funcie de factorii expui mai sus, fragmentele fracturate se
pot deplasa n plan vertical, n plan orizontal (n sens sagital sau
frontal), se pot roti n axul longitudinal, rsturnndu-se vestibular
sau oral, sau se pot angula.
10.3.3. SIMPTOMATOLOGIE
Exist o simptomatologie subiectiv i obiectiv, comun tuturor
fracturilor de mandibul i o serie de simptome proprii fiecrei forme
anatomo- clinice: 7. durerea este semnul clinic prezent n toate
fracturile de mandibul i domin celelalte semne. Durerea este vie,
puternic i se accentueaz la micarea mandibulei sau la presiunea
exercitat pe os; 2. afectarea funciilor poate fi evident n multe
situaii: cnd este afectat masticaia, deglutiia, fonaia. Aceste
funcii snt alterate datorit durerii, care se exacerbeaz la micri, i
ntreruperii continuitii arcului mandibular; 3. mobilitatea anormal
poate fi decelat manual, prin observaia n timpul micrilor, ca o
deviere a mandibulei n ntregime, sau ca micare de ndoire i rotaie a
planului ocluzal; 4. tulburrile de ocluzie, datorit deplasrilor
osoase, constituie unul din semnele clinice cele mai importante; 5.
deformaia gradul defor- maiei depinde att de direcia liniei de
fractur, ct i de deplasrile secundare ale fragmentelor osoase; 6.
tumefacia i echimoza cnd fractura intereseaz corpul mandibulei,
edemul este precoce i apare n primele ore de la traumatism,
echimozele aprnd abia dup 24 de ore. Cnd fractura intereseaz ramul
mandibular, tumefacia este estompat, iar echimoza poate aprea
intraoral; 7. crepitaiile osoase snt date de frecarea capetelor
fracturate, a\nd un caracter aspru i nu pot fi confundate cu
crepitaiile din artritele temporo-mandi- bulare, dar nu este
recomandabil s se ncerce deliberat obinerea lo r ; 8. absena
transmiterii micrilor excursia normal a capului condilian va lipsi
cnd fractura intereseaz regiunea condilului mandibular; 9.
tulburrile de sensibilitate ca hipoestezii sau anestezii pe
teritorial nervului alveolar inferior apar cnd elementele
pachetului vasculo-nervos snt elongate, comprimate sau chiar
secionate.
10.3.4. FORMELE ANATOMO-CLINICE
Se clasific n funcie de sediul i orientarea liniilor de fractur,
ca i de gradul de interesare a osului. Fracturile pariale desprind
poriuni limitate de os, iar fracturile totale strbat osul n
ntregime. Se ntlnesc una, dou sau mai multe linii de fractur.
Fracturile totale pot fi simple liniare sau cominu- tive ;
complete, cu interesarea periostului i atunci, de obicei, snt
nsoite de deplasri, i incomplete n lemn verde", fr interesarea
periostului, ntlnite mai ales la copii. Rowe consider fracturi
simple pe cele care nu comunic cu cavitatea bucal sau cu exteriorul
(condil, coronoid, ram ascendent), fracturi compuse pe cele din
zona dentat care comunic cu cavitatea bucal sau orice fractur care
comunic cu exteriorul i fracturi complicate pe cele care snt nsoite
de leziuni nervoase sau vasculare. Fracturile din poriunea dentat
snt obligatoriu deschise n cavitatea bucal, cele dou compacte
fracturndu-se asincron; linia de fractur intereseaz i lamina dur
din jurul
-
dintelui, dezgolind membrana parodontal. Fracturile asociate ale
mandibulei cu ale etajului mijlociu al feei, ale neurocraniului,
extremitilor sau coloanei vertebrale, constituie, de asemenea,
criterii de clasificare.
Sistematizarea formelor anatomo-clinice se face n funcie de
sediul, gradul de interesare a osului, numrul liniilor de
fractur.
Fracturile totale, n funcie de localizare, se clasific astfel:
a. mediane (mediosimfizare);b. paramediane (parasimfizare); c.
laterale (ale
' d e unghi; e. de ramde apofiz coronoi-
Fig. 10.28 Localizarea principalelor linii de fractur la
mandibul:1 mediosimfizar; 2 p^rame- dian; 3 lateral; 4 de unghi
naintea inseriilor musculare;
"5 de unghi n plin mas muscular ; 6 vertical de ram man-
dibuiar; 7 apofiz coronoid; 8 intracapsular a condilului
mandibular; 9 subcondilian nalt (extracapsular); 1 0 sub
condilian joas.
corpului mandibular) ; ascendent; / . de condil; d (fig.
10.28).
Fracturile mediane (mediosimfizare ) . situate ntre cei doi
incisivi centrali inferiori, snt destul de rare (2,9% dup
statistica lui Archer), ntouct simfiza mentonier este unul din
locurile de rezisten ale mandibulei. Se produc de obicei prin
nchiderea sau deschiderea exagerat a arcului mandibular. Foarte
rar, linia de fractur trece chiar prin simfiz; de obicei trece
printre cei doi incisivi centrali, continundu-se n jos
parasimfizar. Cele dou fragmente fiind simetrice, iar forele
musculare care se exercit fiind n echilibru, deplasarea secundar
este absent. Se pot produce cel mult deplasri primare, att n plan
vertical, ct i orizontal dac traumatismul a fost puternic. Clinic,
bolnavii prezint echimoze mentoniere n fundul de sac vestibular sau
sublingual i o plag a fibro- mucoasei gingivale ntre cei doi
incisivi centrali. n micarea de nchidere a arcadelor, cele dou
fragmente se deprteaz datorit traciunilor divergente ale muchilor
ridictori, iar la deschidere se apropie prin aciunea centripet a
suprahioidienilor, realiznd o ocluzie n armonic". Cnd se produce
deplasarea primar a fragmentelor, unul este ascensionat, cellalt
cobort i lingualizat; o;luzia se realizeaz numai pe fragmentul
ascensionat, de cealalt parte rmnnd inocluzie. Radiografia
panoramic ne ofer date cu privire la direcia liniei de fractur,
rapoartele cu dinii vecini focarului. Uneori se observ, n
fracturile oblice, desprinderea unui fragment triunghiular din
bazilara mandibulei (fractur n lambda).
Fracturile paramediane snt localizate ntre incisivii centrali i
canini, reprezentnd 15,5% din totalul fracturilor mandibulare
(Archer). Deplasarea fragmentelor se poate produce primar, sub
aciunea traumatismului sau secundar, sub aciunea forelor musculare,
ntruct cele dou fragmente osoase nu snt simetrice. Fragmentul mare
este tras n jos i napoi (fig. 10.29) (aciunea centripet a
musculaturii suprahioidiene), realiznd inocluzie n plan vertical i
orizontal, iar fragmentul mic este tras n sus de maseter i temporal
i nuntru de cei doi pterigoidieni (fig. 10.30); cel mai frecvent,
fragmentul mic are rapoarte normale de ocluzie (plana III. 1).
Fracturile
Fig. 10.29 Modificarea rapoartelor de ocluzie ntr-o fractur
paratnedian de mandibul.
271
-
oblice n bandulier, ca i lipsa dinilor de pe fragmentele
fracturate, pot accentua deplasrile secundare. Clinic se observ o
plag a fibromucoasei la nivelul focarului de fractur, mobilitate
anormal a fragmentelor osoase, echimoze genio-labiale i n treimea
anterioar a planeului bucal. Radiografia panoramic ne d detalii
referitoare la direcia liniei de fractur, gradul de dislocare al
fragmentelor, precum i rapoartele cu dinii adiaceni.
Fig. 10.30 A Direcia deplasrii fragmentelor i gradul de
dislocare al acestora ntr-o fractur paramedian ce trece ntre 32 i
33 (a ) i aspectul radiografiei al aceluiai caz (b) .
Fracturile laterale ( ale corpului mandibular), localizate ntre
canini i molarii de minte, reprezint 19% (Rowe) i 31% (V. Popescu)
din totalul fracturilor de mandibul. Se produc fie sub aciunea
direct a traumatismului, prin nchiderea sau deschiderea arcului
mandibular, fie indirect. n afar de deplasrile primare produse sub
aciunea agentului traumatic, se produc i deplasri secundare
importante sub aciunea muchilor mobilizatori ai mandibulei,
favorizate de orientarea liniei de fractur i de prezena dinilor pe
fragmentele osoase (fig. 10.31). Fragmentul mare este tras n jos i
napoi ctre partea fracturat de musculatura suprahioidian, iar
fragmentul mic
este tras n sus i nainte de maseter, temporal i pterigoi- dianul
intern i eventual nuntru de pterigoidianul extern de partea
fracturat (plana III .2). Dac deplasrile fragmentelor osoase snt
mari, implicit se produce i o inte- resare a coninutului canalului
mandibular, urmat de hemoragii importante i hipoestezii pe ramurile
terminale ale nervului alveolar inferior. Clinic, bolnavii prezint
tumefacii de diverse grade n regiunea ge- nian i submandibular, n
dreptul focarului de fractur, echimoze sau hematoame n
planeul bucal, disfagie i mai rar tulburri respiratorii.
Rapoartele de ocluzie snt modificate. Fragmentul mare este n
inocluzie, n timp ce fragmentul mic poate fi n rapoarte de ocluzie
normal, lingualizat sau mult ascensionat dac este edentat sau dac
arcada antagonist este edentat terminal. Fragmentele osoase se pot
deplasa i n plan orizontal, nclecndu-se ceea ce antreneaz
Fig. 10.31 9 Fractur lateral de mandibul prin alveola lui
36.
272
-
scurtri ale corpului mandibular i devieri ale mentonului.
Radiografiile cel mai utilizate snt cele n inciden defilat, dar se
pot utiliza i radiografiile panoramice. Pentru fracturile cu
deplasare transversal (vestibulooral) se pot folosi radiografiile
axiale (cu film mucat).
Fracturile unghiului mandibulei snt favorizate de curbura osului
i de erupia tardiv sau chiar incluzia molarilor de minte. Reprezint
ntre 17 25% din localizrile fracturilor de mandibul. Se produc att
prin traumatisme directe, ct i prin traumatisme indirecte, de
obicei aplicate pe brbie. Liniile de fractur pot trece n plin
inserie a muchilor maseter i pterigoidian intern sau nainte.Dac
linia de fractur trece n plin inserie muscular, nu se produc
dislocri ale celor dou fragmente, n schimb, dac linia de fractur
este situat naintea inseriei muchilor, fragmentele sufer deplasri
importante i a- nume: fragmentul mare anterior este. tras n jos i
napoi de muchii suprahioidieni i lateral de partea fracturat de
pterigoidianul extern de partea sntoas, iar fragmentul mic
posterior este tras n sus i nainte de ctre maseter, pterigoidianul
intern i temporal (fig. 10.32). Clinic, n fracturile fr deplasare,
se produce o tumefacie marcat a regiunii parotideo-masete- rine, cu
trismus i disfagie moderat, durere la apsare lateral pe unghi sau
la presiune anterioar pe menton. n fracturile cu deplasare,
bolnavii prezint tumefacii voluminoase periangulo-mandibular,
trismus, echimoze sau hematoame n planeul bucal de partea
respectiv. Mobilitatea fragmentelor fracturate se percepe mai greu
i de aceea trebuie cercetat cu mult atenie. Ocluzia poate fi
modificat n sensul c fragmentul mare este n inocluzie vertical i
laterodeviat ctre partea fracturat. Fragmentul distal poate fi mult
ascensionat cnd direcia liniei de fractur este orientat nefavorabil
sau, dimpotriv, angrenat i deci cu deplasare minim cnd direcia
liniei de fractur este favorabil. Pe radiografie, n inciden
defilat, se pot observa sediul i direcia liniei de fractur,
rapoartele focarului de fractur cu canalul mandibular i molarul de
minte, prezena unor eventuale incluzii ale molarului 3 n grosimea
osului, gradul de dislocare al fragmentelor osoase.
Fracturile ramului ascendent snt ntlnite n proporie de 25% .
Modalitile de producere snt att prin traumatism direct, ct i
indirect, iar liniile de fractur pot fi orientate vertical,
orizontal sau oblic. Fracturile verticale (fig. 10.34) snt
longitudinale, situate n plin mas muscular (maseter i pterigoidian
intern), merg de la marginea bazilar pn la incizura sigmoid i nu
snt nsoite de deplasri ale fragmentelor. Fracturile orizontale snt
transversale (fig. 10.33), situate de obicei n treimea mijlocie a
ramului ascendent, iar n cele oblice linia de fractur merge de la
incizura sigmoid pn la marginea posterioar a ramului. Att
fracturile orizontale, ct i cele oblice, se pot nsoi de scurtri ale
ramului ascendent datorit fracionrii n sus, de ctre maseter i
pterigoidianul intern, a fragmentului inferior i a deplasrii
fragmentului mic anterior i median, prin contracia temporalului i
pterigoidianul extern. Consecina scurtrii unilaterale a ramului
ascendent man-
273
-
dibular este devierea liniei mediane ctre partea bolnav i
contactul prematur pe ultimii molari.
Clinic, bolnavii prezint tumefacii ale regiunii
parotideo-maseterine, durere la presiune lateral pe ramul
mandibular, trismus. Contactul prematur pe ultimii molari este
nsoit de inocluzie frontal care se remite la o presiune
Fig. 10.33 Fractur orizontal cu scurtarea ramului
mandibular.
Fig. 10.34 Fractur longitudinal (vertical) de ram
mandibular.
moderat exercitat pe menton, sau chiar la o contracie mai
puternic a muchilor efectuat de bolnav, realiznd ocluzia n doi
timpi ; dinii intr n contact distal pe partea fracturat, apoi pe
restul arcadei. Dac fractura a interesat i canalul mandibular sub
spina Spix, pot aprea tulburri de sensibilitate pe traiectul
nervului alveolar inferior. Radiografia de ram n inciden defilat
evideniaz sediul, direcia fracturii i gradul de deplasare a
fragmentelor (fig. 10.35).
Fracturile apofizei eondiliene, produse cel mai frecvent prin
traumatism indirect, au o frecven care variaz de la 9,1% (V.
Popescu) pn la 36%
(Curioni). Snt descrise trei forme clinice: 1. Fractura
intracapsular poate avea
aspectul unei zdrobiri a capului condilian cu fragmente multiple
nedetaate, cu nveliul suprafeelor articulare distrus, n care
capsula este aproximativ integr, sau ca o decapitare (fractura
transcondilian) (fig. 10.36), n care fragmentul superior, care este
de fapt versantul articular al capului condilian, este telescopat.
Zdrobirile capului condilian snt cel mai frecvent asociate cu
fracturile cavitii glenoide, perforarea conductului auditiv extern
i leziuni importante ale menis- cului. Clinic, se traduc prin
limitarea micrilor mandibulei, dureri la palparea condi- lului n
conductul auditiv extern, ale crui micri se percep nfundat,
otoragie atunci
cnd se fractureaz osul timpanal sau condilul perforeaz conductul
auditiv extern. Tulburrile de ocluzie snt de obicei absente.
Radiografiile n inciden defilat, n inciden Parma sau inciden
transorbital Beai pun n eviden forma fracturii i rapoartele capului
condilian cu cavitatea glenoid.
2. Fractura extracapsular poate interesa poriunea gtului
condilian; zona cu cea mai sczut rezisten a mandibulei sau baza
apofizei eondiliene.
Fig. 10.35 Contact molar prematur ntr-o fractur de ram vertical
man
dibular.
274
-
Fracturile gtului condilian, numite i fracturi subcondiliene
nalte, snt cele mai frecvente (fig. 10.37). Linia de fractur
secioneaz transversal gtul condilian, poriunea superioar, deci
capul condilului, fiind deplasat sau chiar luxat din cavitatea
glenoid prin aciunea traumatismului i a muchiului pterigoidian
extern. Poriunea inferioar este ascensionat prin aciunea pteri-
Fig. 10.36 Fractur intra- capsular cu decapitarea apo-
fizei condiliene.
Fig. 10.37 Fractur extracapsular (sub- condilian nalt) cu
scurtarea ramului mandibular i ocluzie n doi timpi"
(dup B e n o i s t ) .
goidianului intern i temporalului, rezultnd o scurtare a ramului
ascendent mandibular. Clinic, bolnavii prezint mentonul deviat ctre
partea fracturat, dureri la presiune lateral preauricular, iar la
palpare n conductul auditiv externmicrile condilului snt absente;
ocluzia n doi timpi este caracteristic,
3. Fractura subcondilian joas este mai rar i poate fi nsoit de
dislocri ale fragmentelor (fig. 10.38), dac traumatismul este
foarte puternic.Linia de fractur este, n majoritatea cazurilor,
oblic n jos i napoi de la incizura sigmoid la marginea posteri- oar
a ramului mandibular. Clinic, dac s-au produs dislocri ale
fragmentelor, simptomele snt asemntoare cu cele din fracturile
gtului condilian; dac fragmentele nu snt deplasate, ocluzia nu
prezint modificri (fig. 10.39).
Fracturile apofizei coronoide (figura 10.40) snt destul de rare
i se pot produce n urma unor traumatisme laterale prin nfundarea
arcadei temporo- zigomatice. Se citeaz i mecanismul prin smulgere
de ctre muchiul temporal. Coronoida se poate fractura complet sau
incomplet. n fracturile complete, direcia liniei de fractur este
oblic din incizura sigmoid n jos i anterior ctre baza apofizei. n
aceste cazuri muchiul temporal tracioneaz poriunea
8Fig. 10.38 Fractur subcondilian cu n
clecarea fragmentelor osoase.
275
-
fracturat din apofiza coronoid n sus i nainte, sub arcada
zigomatic producndu-se o limitare dureroas a deschiderii gurii.
Fracturile fr deplasare snt evideniate numai prin examenul
radiografie fcut n inciden defilat sau axial Hirtz.
Fig. 10.39 Principalele tipuri de fracturi ale condilului
mandibular (dup R o w e i K i 11 e y).
Fracturile multiple. n traumatismele violente se produc mai
multe focare de fractur, unele la locul de aciune al
traumatismului, altele la distan. Fragmentele osoase sufer deplasri
mari, att ub aciunea primar a agentului vulnerant, ct i secundare,
sub aciunea muchilor care se inser pe mandibul. Cel mai frecvent
ntlnim:
fracturi paramediane asociate Fig. 10.40 Fractur cominutiv a
apofizei cu fracturi laterale sau de unghi. n
coronoide prin lovitur direct. acest caz, fragmentul osos
intermediar este tracionat n jos i poate
fi basculat lingual sau vestibular, realizndu-se o inocluzie
mare, fragmentele laterale snt trase n sus i nainte de muchii
ridictori ai mandibulei {plana II I .3);
fracturi laterale duble localizate pe ambele ramuri orizontale:
fragmentul anterior este deplasat de musculatura cobortoare a
mandibulei n jos i posterior, instalndu-se frontal inocluzie
vertical (plana III .4). Acest gen de deplasare poate duce, mai
ales la bolnavii n stare de oc, la tulburri grave de respiraie,
prin cderea limbii n faringe, sau chiar asfixie. De obicei,
fragmentele laterale snt tracionate n sus, dar pot fi rotate
lingual de milo- hioidian, atunci cnd snt destul de lungi sau pot
fi rotate n afar de ctre muchii temporal i maseter (fig.
10.41);
fracturi mediane sau paramediane asociate cu fracturi ale
ramului mandibular sau ale apofizei condiliene se nsoesc de obicei
de deplasri mari cu modificri importante ale ocluziei dentare. Se
pot produce ngustri ale arcului mandibular, laterodeviaii cu
scurtarea ramului, contact molar de partea scurtat, inocluzie
frontal ;
fracturi duble ale apofizei condiliene se ntlnesc mai frecvent
la copii prin cderi pe menton. Se nsoesc de obicei de deplasri ale
apofizei condiliene,
276
-
cu scurtarea ambelor ramuri mandibulare, contact molar
bilateral, ocluzie deschis frontal, eventual ocluzie n doi timpi"
(plana III .5);
fracturile cominutive au localizri multiple, direcia liniilor de
fractur fiind extrem de variat, rezult numeroase fragmente osoase
care sufer deplasri variate (plana IV. 1). Se produc de obicei sub
aciunea unui agent
Fig. 10.41 Fractur lateral dubl de mandibul cu deplasare
important afragmentelor.
vulnerant proiectat (corpi metalici, pietre de polizor,
explozii, proiectile) i se nsoesc de importante leziuni ale prilor
moi. De foarte multe ori, fracturile totale se asociaz cu fracturi
pariale ale crestei alveolare sau poriunii, bazilare mandibulare,
cu leziuni dentare multiple, avulsii, luxaii, fracturi.
Fracturile mandibulei edentate se produc n urma unor traumatisme
nu prea violente, mandibula edentailor, de obicei oameni n vrst,
fiind mai subire datorit atrofiei procesului alveolar, precum i
structurii osoase mai puin, rezistent. Dac traumatismul a fost
violent, se nsoesc de deplasri importante, uneori cu interpuneri de
pri moi ntre capetele fracturate. Dac traumatismul a fost mai puin
violent i nu s-au produs deplasri primare, deplasrile secundare snt
mai reduse ntruct i aciunea muchilor mobilizatori este mai slab la
vrstnici. Absena dinilor constituie un impediment n aprecierea
raporturilor de ocluzie alte* rate, precum i a corectitudinii
reducerii i imobilizrii fragmentelor fracturate (fig. 10.42).
Fracturile la copii. Rezistena mandibulei la copii, mai ales n
perioada dentaiei temporare i mixte, prin prezena foliculilor
dinilor permaneni, ca i prin mineralizarea^ incomplet, este mai
sczut. n acelai timp ns, elasticitatea mai mare a osului i prezena
unui periost mai gros, conduc la un numr mai mare de fracturi
incomplete comparativ cu adulii,, sau fr deplasare n lemn verde .
De cele mai multe ori liniile de fract'ur trec prin foliculii
dinilor permaneni, favoriznd suprainfectarea acestora din, mediul
bucal. Aceasta poate conduce la foliculite expulzive cu apariia de
su-
Fig. 10.42 Fractur de corp mandibular edentat total.
27 T
-
puraii n focarul de fractur, ca i tulburri de cretere ulterioar
a mandibulei. Prin cderile de menton la copii se pot produce
fracturi ale apofizelor condi- liene, cu o simptomatologie srac,
care pot scpa neobservate. Afectarea cartilajului condilian, zon de
cretere a mandibulei, duce la tulburri n dezvoltarea normal a
mandibulei, cu apariia de micrognatisme, latero- deviaii, asimetrii
sau de anchiloze temporo-mandibulare. Pentru profilaxia acestor
sechele, se impune elucidarea diagnosticului la toi copiii care au
suferit lovituri pe arcul mentonier, prin examene radiografice.
Fracturile pariale ale mandibulei snt fracturi ale unor poriuni
de os, continuitatea mandibulei fiind pstrat. Cele mai frecvente
snt fracturile de creast alveolar. Fracturile posttraumatice ale
crestei alveolare snt localizate de obicei n regiunea frontal,
aceast zon fiind mai expus, dar pot fi situate i n regiunea
lateral. Snt fracturi deschise n cavitatea bucal prin ruperea
fibromucoasei. Se nsoesc cu deplasri vestibulare sau orale, precum
i de luxaii sau fracturi ale dinilor. Se produc cel mai frecvent
prin traumatisme pe dini sau pe procesul alveolar. Fracturile
crestei alveolare se pot produce i n urma unor extracii dentare,
cnd priza cletelui este incorect sau manoperele snt deficitar
dozate (vezi extracia dentar).
Fracturile poriunii bazilare apar n urma unor traumatisme
directe care acioneaz pe o poriune limitat de os i pot fi laterale
sau mentoniere. Dac focarul de fractur este nchis, nu are rapoarte
cu dinii, diagnosticul nu poate fi pus dect prin examen
radiografie.
10.3.5. EVOLUIE
Fracturile de mandibul, reduse corect i imobilizate, se
consolideaz n 46 sptmni, refcndu-se integritatea osului;
consolidarea este mai scurt la copii (34 sptmni) i mai lung la
btrni (68 sptmni). S-a constatat c n cazul imobilizrilor instituite
imediat dup traumatism, consolidarea se produce mai repede cu 8 10
zile dect n cazul fracturilor imobilizate tardiv. De asemenea, n
cazul fracturilor la care se practic o imobilizare monomaxi- lar,
consolidarea se produce mai rapid cu 12 sptmni, stimulul funcional
contribuind la o formare mai rapid a cluului.
Dup Kelsch i Kiener, formarea cluului se produce n patru faze:1)
calus fibrino-proteic (faza hemoragico-exsudativ) care dureaz 68
zile;2) cluul fibros sau condroid (faza fibro-condroid) ntre a 6-a
i a 8-a zi i a 16-a i a 18-a zi; 3) cluul osos primitiv (faza
osificrii provizorii) ncepe s se formeze dup a 16 a 18 z i; 4)
cluul osos definitiv (faza osificrii definitive) dup 4 sptmni, la
copii mai devreme. Formarea cluului este influenat de: vrsta
bolnavului (cu ct este mai naintat n vrst, cu att consolidarea se
face mai lent); anumite stri fiziologice (la gravide, la femei n
perioada de lactaie, consolidarea se realizeaz mai greu); tipul
constituional (la picnici i la cei cu deficite staturale, prin
tulburri hipofizare, se produce o consolidare mai lent); factorii
alimentari (prin lipsa proteinelor din alimentaie, evident n timpul
rzboaielor, n lagrele de prizonieri); factori mecanici: reducerea i
imobilizarea incorect duc la ntrzieri n consolidare, imobilizarea
tardiv i, uneori, imobilizarea prelungit prin punerea n
inactivitate a osului, pot duce la consolidri ntrziate.
278
-
10.3.6. COMPLICAII
Pot fi imediate, secundare i tardive. Dintre complicaiile
imediate amin" tim ocul, ntlnit mai ales la politraumatizai i
asfixia, atunci cnd exist corpi strini sau secreii n cavitatea
bucal, care pot fi antrenate n cile aeriene, sau n urma fracturilor
duble ale arcului mandibular, cnd limba cade n faringe provocndu-se
o asfixie mecanic; comoia cerebral este datorat transmiterii
vibraiilor impactului masei cerebrale. Alteori pot coexista
fracturi ale mandibulei cu leziuni cranio-cerebrale. n aceste
situaii, pe primul plan se afl urgena neurochirurgical i numai dup
rezolvarea acesteia vom trat leziunile mandibulei; hemoragia din
focarul de fractur nu este de obicei important i se oprete spontan
sau prin imobilizarea de urgen. n cazul fracturilor cu dislocri
mari, pot aprea hemoragii mari prin lezarea vaselor din canalul
mandibular. Aceste hemoragii se exteriorizeaz n cavitatea bucal sau
difuzeaz n prile moi, cel mai de temut fiind hematomul disecant al
planeului bucal; leziunile nervoase apar n fracturile cu decalaje
mari care intereseaz i canalul mandibular. Se produc hipoestezii
sau anestezii prin elongare, compresie sau chiar secionarea
nervului alveolar inferior ntre capetele fracturate.
Dintre complicaiile secundare, infecia este cea mai frecvent,
fiind favorizat de faptul c fracturile din poriunea dentat snt
deschise n cavitatea bucal, contaminndu-se din mediul septic bucal
nc din primele ore dup accident ; fracturile deschise la tegumente
se contamineaz n 68 ore. Focarele de fractur pot fi contaminate de
la procesele patologice de origine den-
Fig. 10.43 e Fractur de corp mandibular cu o eschil din bazilar
complicat cu supuraien focarul de fractur.
tar sau parodontal i de la chisturile osoase supurate, cnd
fractura s-a produs n os patologic. De asemenea, traumatismele pot
produce mortificri ale dinilor din vecintatea focalelor de fractur,
ceea ce favorizeaz apariia infeciilor secundare. Prezena unor mici
fragmente osoase libere n focarul de fractur creeaz condiii
favorabile apariiei supuraiilor (fig. 10.43). Pro
279
-
cesele infecioase din focarele de fractur pot fi localizate
periosos sau difuz n lojile nvecinate (submandibular, submental,
sublingual, obraz etc.). Aceste supuraii, fiind n vecintatea unei
plgi deschise n cavitatea bucal, au o cale de drenaj i, cel mai
frecvent, snt limitate (fig. 10.44).
Fracturile de mandibul se pot complica cu osteite sau
osteomielite, acestea fiind favorizate de mediul septic bucal, de
prezena corpilor strini sau
a fragmentelor osoase detaate, de dini cu procese patologice
periapicale situate n focarele de fractur i de reducerea i
imobilizarea tardiv a fragmentelor osoase fracturate.
Complicaiile tardive pot fi: consolidarea ntrziat, pseudartroza,
constricia, consolidarea vicioas, anchiloza temporomandibular.
Consolidarea ntrziat este considerat meninerea mobilitii
anormale a fragmentelor osoase dup 8 10 sp- tmni de la reducere i
imobilizare. Se datorete unor factori generali ca : avitaminoze,
deficiene ale metabolismului fosfo-calcic, alterri ale
metabolismului proteic, insuficiene hipofizare, para- tiroidiene
sau suprarenale i unor factori locali cum ar fi: interpunerea de
pri
moi ntre fragmentele osoase fracturate, reducerea i imobilizarea
tardiv i incorect, apariia de supuraii n focarul de fractur.
Pseudartroza se instaleaz n cazurile n care lipsa de consolidare
depete 6 luni. De obicei, apare dup fracturile cu pierderi de
substan osoas (fracturi cominutive cu fragmente detaate, fracturi n
os patologic sau fracturi complicate cu osteomielite ale capetelor
fracturate etc.) i n fracturi n care imobilizarea nu s-a fcut
corect, persistnd un grad de mobilitate al fragmentelor. n aceste
cazuri, ntre capetele osoase, apare un esut condroid care nu
evolueaz ctre un esut osteoid, ci spre formarea unei bariere de
esut fibrocartilaginos, instalndu-se pseudartroza fibro-condroid.
Dup ntinderea diastazisului dintre capetele fracturate i esutul
fibro-conjunctiv care se gsete ntre bonturile osoase,
pseudartrozele pot fi: s t r n s e cu capetele osoase n contact,
legate prin puni de esut conjunctiv dens, l a x e cu capetele
osoase apropiate, legate prin puni slabe i elastice de esut
conjunctiv, care permit micri destul de ample i b a l a n e , n
care capetele osoase fracturate snt la distan unul de altul, iar
punile de esut conjunctiv dintre bonturi permit o mobilitate ampl a
acestora (fig. 10.45). Clinic, se constat mobilitate anormal n
focarul de fractur, deformaii ale etajului inferior al feei
datorate dislocrii fragmentelor osoase, tulburri funcionale de
masticaie i fonaie. Imaginea radiografic arat o rotunjire a
capetelor fracturate, care snt densificate, corticalizate i o lips
de substan ntre cele dou bonturi fr puni osoase de legtur.
Consolidarea vicioas apare cnd nu s-a fcut imobilizarea, dup
imobilizri incorecte sau suprimarea precoce a dispozitivelor de
imobilizare; se traduce prin deformaii mandibulare ale etajului
inferior al feei, tulburri de ocluzie cu alterri ale fizionomiei,
masticaiei i fonaiei.
Fig. 10.44 Mecanismul apariiei unei supuraii n focarul de
fractur (dup
R o w e i K i 11 e y).
2 8 0
-
Constricia mandibulei apare dup fracturi ale ramului, condilului
sau apofizei coronoide i se datoreaz cicatricelor din grosimea
muchilor ridictori sau cicatricelor mucoase sau cutanate retractile
(vezi patologia articulaiei temporomandibulare).
Fig. 10.45 Pseudoartroz balan dup fractur cominutiv a arcului
anterior mandibular.
Anchiloza temporo-mandibular apare dup fracturi intracapsulare
ale apofizei condiliene, prin formarea de calus ntre cavitatea
glenoid i condil. Se ntlnete ndeosebi la copii, fiind nsoit de
afectarea cartilagiului condilian de cretere i de anomalii grave de
dezvoltare de tipul micrognatismului sau retrognatismului
mandibular.
10.3.7. TRATAMENT
Urmrete reducerea fragmentelor n poziie corect i imobilizarea
lor cnd exist deplasri osoase i contenia fragmentelor fracturate,
cnd fractura este fr deplasare. Se apreciaz o reducere i o
imobilizare corect dup rapoartele de ocluzie care trebuie s fie ct
mai aproape de normal; cu ct reducerea i imobilizarea snt fcute mai
precoce, cu att riscurile de apariie a complicaiilor snt mai
mici.
Cnd fractura se nsoete i de plgi mici ale limbii, buzelor,
obrazului, se vor sutura naintea reducerii i imobilizrii, dac se
consider c, prin manoperele de imobilizare, nu se vor tensiona
suturile. n cazul plgilor ntinse delabrante, cu decolri mari, care
deschid larg cavitatea bucalv sutura plgilor i refacerea prilor moi
se va efectua numai dup ce fractura a fost redus i imobilizat. Este
obligatorie seroprofilaxia antitetanic, iar antibioterapia se
instituie dac este necesar. Dac fractura nu este nsoit de plgi ale
prilor moi, reducerea i imobilizarea fragmentelor fracturate se va
face dup o prealabil asanare a cavitii bucale, constnd n irigaii cu
soluii slab antiseptice, ndeprtarea cheagurilor, a secreiilor i
depozitelor moi, detartraj i tratamentul provizoriu al cariilor,
precum i extracia resturilor radiculare i a dinilor mobili din
focarele de fractur, dac aceste
281
-
extracii se pot face cu uurin. Dac dinii din focarul de fractur
snt bine implantai, se temporizeaz extracia pn cnd ntre capetele
fracturate se organizeaz un calus fibros (aproximativ 15 zile),
pstrarea acestora ajutnd la reducere i imobilizare. La bolnavii
tineri cu dinii vecini focarului de fractur bine implantai, chiar
dac linia de fractur trece prin apexul lor, se poate practica
extirparea coninutului camerei pulpare cu obturaie corect de canal;
n aceste cazuri s-a ncercat cu succes chiar rezecia apical la mono-
radiculari.
Reducerea n poziie corect se poate face manual sub anestezie
tron- cular periferic, atunci cnd exist angrenri, telescopri,
basculri sau prin traciune elastic intermaxilar, cnd repoziionarea
se poate face fr dificulti sau se urmrete o dezangrenare lent a
fragmentelor fracturate. Reducerea sngernd se folosete mai rar i
anume n cazurile n care fractura se afl pe un segment edentat n
zona unghiului mandibular, retromolar, n cazul interpunerilor de
esuturi moi ntre capetele fracturate sau n instituirea tardiv a
tratamentului, cnd a nceput deja s se organizeze cluul fibros.
Imobilizarea se poate realiza ortopedic i chirurgical:
imobilizarea ortopedic utilizeaz dispozitive i aparate
confecionate
de medic sau n laborator, dup o amprent a arcadei dentare, sau
dispozitive preconfecionate care se pot adapta;
imobilizarea chirurgical are indicaii mai restrnse i nu se poate
practica dect n condiii de spitalizare.
Imobilizarea de urgen se poate aplica chiar la locul
accidentului sau ntr-un cabinet stomatologic fr dotri speciale,
realiznd o diminuare a durerii, micornd hemoragia i riscul de
asfixie, cnd fractura favorizeaz cderea limbii. Pentru imobilizarea
de urgen se folosesc:
fronda mentonier un dispozitiv simplu, util n mai toate
fracturile mandibulei, cu excepia fracturilor la edentaii
neprotezai, ca i n cazurile
Fig. 10.46 Bandaj gipsat men- Fig. 10.47 Frond
mentoniertocefalic. i capelin.
de fracturi cu deplasri n sens orizontal. Fronda se compune
dintr-un dispozitiv din srm sistem grtar pnz, metal sau acrilat,
care se aplic pe menton i un dispozitiv cranian din pnz sau gips.
Cele dou dispozitive se unesc prin benzi elastice de cauciuc,
imobiliznd mandibula pe maxilar prin intermediul arcadelor (fig.
10.46 i 10.47);
282
-
ligaturile interdentare monomaxilare care realizeaz o coaptare a
fragmentelor fracturate. Se folosete n acest scop srma moale de oel
inoxidabil de 0,30,4 mm. Ca tipuri de ligaturi pot fi: ligatura
hipocratic srma de imobilizare trece n 8 n jurul coletului a 24
dini, de pe fiecare fragment, vecini focarului de fractur,
strngndu-se la unul din capete (fig. 10.48).
Fig. 10.49 Ligatura n scar Ponroy.
Fig. 10.48 Ligatura hipocratic.
Este indicat n fracturile fr deplasare, n fracturile crestei
alveolare i pentru imobilizarea dinilor luxai; ligatura n scar
Ponroy (fig. 10.49) const ntr-o srm ce trece pe faa vestibular i
oral a unui grup mai mare de dini (8 10), cte 4 5 de fiecare parte
a focarului de fractur care se
tsocete la un cap. Se trec apoi interdentar anse din srm n U ,
care trec : jurul primei ligaturi i se rsucesc vestibular; unde
exist bree de eden-
tape se aplic un cilindru de acrilat (ca un val de ocluzie) de
dimensiunea din- . Uaiura n punte solidarizeaz cele dou fragmente
prin ligaturi de srm
283
-
trecute separat i rsucite n jurul coletului a 23 dini (fig.
10.50), de o parte i de alta a focarului de fractur. Se evit s se
pun asemenea ligaturi pe dinii care se gsesc n focarul de fractur.
Dup ce s-au redus fragmentele n poziie corect, se solidarizeaz
capetele rsucindu-le ntre ele, trecnd n punte peste focarul de
fractur ;
atelele monomaxilare snt confecionate din srm semirotund sau
rotund de 1,2 mm, care se aplic vestibular i solidarizeaz cele dou
fragmente dup ce au fost reduse n poziie corect prin ligaturi
trecute inter- dentar n jurul coletului i rsucite peste atel. Ca
sisteme de aele monomaxilare se mai pot utiliza: arcul Pont (fig.
10.51) constituit din dou inele cu un
Fig. 10.52 Procedeul Schuchardt.
sistem de fixare pe faa oral; vestibular, inelele au un tub n
care se' nurubeaz extremitile filetate ale unei aele, care va
solidariza fragmentele fracturate; procedeul K . Schuchardt (fig.
10.52) indicat pentru fixarea unei aele monomaxilare pe o dentaie
mai puin retentiv, evitnd lezarea paro-
284
-
doniului marginal; folosete o atel semirotund de 1,5 mm lime i
lung ct este necesar, pe care se sudeaz perpendicular fragmente de
atel de aceeai grosime, msurnd 2 mm. Aceast atel, fixat de dini cu
srm de 0,3 mm, este tencuit cu acrilat autopolimerizabil, care
ptrunde sub punctele de contact i n spaiile edentate, fr a atinge
parodoniul; procedeul Risdom
Fig. 10.53# Procedeul Risdom (dup R o w e i K i l l e y ) .
(fig. 10.53) folosete o srm de 1 mm diametru, rsucit n jurul
coletului ultimului molar de fiecare parte a mandibulei, suficient
de lung pentru a depi linia median. Cele dou capete rsucite se leag
n punte i formeaz o atel care se fixeaz pe fiecare dinte cu o srm
de 0,3 mm trecut inter- dentar;
ligaturile interdentare intermaxilare se folosesc pentru fixarea
fragmentelor osoase fracturate ale mandibulei de maxilar, prin
intermediul dinilor: ligatura Leblanc (fig. 10.54): se fixeaz prin
rsucire cte o ligatur n jurul coletului a doi dini antagoniti, dup
care se unesc tot prin rsucire imobiliznd de maxilar mandibula n
ocluzie corect. Nu se fixeaz niciodat ligaturi pe dinii din
imediata vecintate a focarului de fractur; ligatura Ivy (fig.
10.55): se folosete un fir de srm de 0,4 mm, care solidarizeaz cte
doi dini antagoniti de pe maxilar i mandibul ; ligatura Stout (fig.
10.56) utilizeaz o srm moale de 0,5 mm, trecut vestibular, ocolind
coletul ultimului sau penultimului molar i apoi trece prin spaiile
dintre dini, pe deasupra i apoi pe sub srma vestibular, lsnd
buclele mai lungi pentru a putea fi ulterior rsucite. Dup rsucire
se practic aceeai tehnic i la arcada opus, buclele ligaturii
inferioare fixndu-se de cele ale ligaturii de pe maxilar cu srm
(rigid) sau cu inele de cauciuc (elastic); ligatura Obwegeser (fig.
10.57) este asemntoare cu ligatura lui Stout, cu deosebirea c
tehnica este uurat prin pregtirea prealabil a srmei, ndoit astfel
nct s conformeze faa oral a dinilor.
Imobilizarea definitiv trebuie s asigure a bun contenie a
fragmentelor, s menajeze integritatea parodontal, s permit o igien
corespunztoare i, bineneles, alimentaia bolnavului. Se realizeaz cu
dispozitive ortopedice sau chirurgicale, monomaxilare sau
bimaxilare.
Fig. 10.54 Ligatura Leblanc.
285
-
XXcvX
'
-
Dispozitivele monomaxilare snt indicate n fractuiile fr
deplasare saucu deplasare mic, precum i n fracturile pariale. Se
folosesc: aele metalice,sine linguale, ine duble vestibulo-linguale
(Kersting), gutiere, proteze par
iale subtotale. atelele metalice vestibulare din
srm semirotund de 1,2 1,5 mm, se fixeaz pe dini prin ligaturi cu
srm de 0,3 mm. Se folosesc i ca dispozitive provizorii de urgen,
dar pot rmne i pentru imobilizarea definitiv dac s-a obinut o bun
contenie a fragmentelor n ocluzie corect.Atelele pot fi modelate n
laborator pe model, pentru a se adapta mai bine pe faa vestibular a
dinilor. De asemenea, pot fi fixate de dini i cu inele metalice
cimentate (fig. 10.58 i fig. 10.59, a) sau coroane metalice,
atelele fiind sudate la elementele de agregare (fig. 10.59, b),
inele linguale snt dispozitive protetice acrilice (fig. 10.60)
realizate n laborator dup amprente, pe modele reduse. Reducerea se
face secio- nnd modelul la nivelul focarului sau focarelor de
fractur, dup care, n funcie de arcada antagonist, fragmentele
fracturate se aranjeaz n ocluzie corect, soli- darizndu-le cu gips
(fig. 10.61). Aplicarea inelor se face dup reducerea fragmentelor
fracturate n poziie corect, de obicei sub anestezie; inele duble
vestibulo-orale (Kersting) snt dispozitive care se aplic vestibular
i oral, solidarizate printr-o
Fig. 10.58 Atel metalic vestibular, fixat pe molari cu inele i
ligaturi de
srm pe restul dinilor.
: : se confecioneaz de asemenea pe modelul redus (fig. 10.62).
Indi-^ .i major a acestor ine o constituie fracturile cominutive cu
deplasri ' - l in orizontal; protezele pariale sau totale pot
constitui, la purttorii de
10 59 Atel cu butoni fixat pe cu inele cimentate (a ) i atel
con-
:L c j butoni fixat pe dini cu coroane e:alice (dup K r ti g e
r) ( b ) .
Fig. 10.60 in lingual fixat pe dini cu ligaturi de srm.
287
-
proteze, mijloace de imobilizare eficiente. Ele se asociaz de
obicei cu o traciune cranio-mandibular cu frond sau cu dispozitive
intermaxilare (aele fixate pe dini atunci cnd acetia mai exist) i
traciune elastic.
Fig. 10.61 Realizarea modelului redus.
Fig. 10.62 @ ine duble vesti- bulo-orale tip Kersting.
Dispozitivele bimaxilare snt cel mai mult folosite, realiznd
imobilizarea rigid sau elastic a mandibulei fracturate, prin
intermediul dinilor, la maxilarul superior.
Imobilizarea rigid se realizeaz cu ajutorul ligaturilor de srm
ntre dinii de pe mandibul i antagonitii lor de pe maxilar; o
imobilizare de urgen rigid, dac a reuit s realizeze o bun reducere
i contenie a fragmentelor fracturate, poate rmne ca imobilizare
definitiv.
Imobilizarea elastic se realizeaz cu ajutorul unor dispozitive
(aele) prevzute cu butoni, fixate pe dini i traciune intermaxilar
cu inele din cauciuc. Atelele pot fi preconfecionate din srm groas
(fig. 10.63) de 1,2
288
-
1,5 mm (aele Hauptmayer), din tabl inoxidabil groas de 0,4 mm
stanat (fig. 10.64) sau confecionate n laborator din srm cu butoni
sudai, pe modele, dup amprent. Fixarea atelelor pe dini se poate
face prin ligaturi de
Fig. 10.63 Imobilizare cu aele ondulate din srm
srm trecute interdentar (fig. 10.65), cu inele sau cape metalice
turnate, care se cimenteaz pe dini. Inelele sau capele metalice se
adapteaz pe dini apoi, peste ele, se ia o amprent i pe model se vor
suda atelele vestibulare ct mai corect adaptate. La maxilar se
aplic o singur atel pe toat lungimea arcadei dentare, iar la
mandibul, unde de obicei exist deplasri, se fixeaz cte o atel pe
fiecare fragment (atela va fi ntrerupt n focarul de fractur) ]
pentru a putea efectua o traciune elastic dirijat n funcie de
direcia deplasrii fragmentelor.
Dispozitivele cranio-mandihulare snt dispozitive fixate pe
craniu i care tracioneaz mandibula, fixnd-o pe maxilar prin anumite
dispozitive exobucale. n afara clasicei fronde mentoniere i capelin
din pnz, piele sau :hiar gipsat, exist dispozitive craniomen-
toniere preconfecionate (Darcisac, casca Gi- nestet) (fig. 10.66).
Fig. 10.64 Imobilizare cu aele
Tratamentul chirurgical. Indicaiile trata- ;tan;.ate dm ^bia de
0,4 mm i . . , . - i a , , a o tractiune elastica mtermaxilara
m on tu lu i chiru rgical ^ Snt^ m i restrnss. 0 6 (atela se
ntrerupe la nivelul fo-=recurge la el atunci cnd dispozitivele
protetice carului de fractur).
Fig. 10.65 Imobilizare cu aele i traciune elastic intermaxilar a
unei fracturi de mandibul cu deplasare. Dup reducere raporturile de
ocluzie s-au normalizat.
nu pot asigura o reducere i imobilizare eficient. Este indicat
n: fracturile cominutive, fracturile cu deplasri importante,
fracturile retrodentare sau de unghi, fracturile angrenate greu de
redus, fracturile cu interpoziii de pri moi, fracturile la
edentati.
Chirurgie buco-maxilo-facial c. 685 289
-
Osteosinteza const n descoperirea chirurgical a focarului de
fractur, reducerea fragmentelor sub control vizual direct i fixarea
capetelor osoase cu ajutorul firelor metalice, plcuelor
miniaturizate sau broelor. Calea de abordare este cutanat sau
endobucal (mai rar). Ca tehnic, printr-o incizie sub- mandibular,
se descoper focarul de fractur, se reduc fragmentele osoase n
ftt.Fig. 10.66 Casca preconfecionat Ginestet.
poziie corect, apoi se foreaz la 1 cm de focarul de fractur, n
fiecare fragment osos, orificii (unu sau dou), de fiecare parte,
avnd grij s nu se lezeze pachetul vasculo-nervos mandibular.
Ligatura de srm (fig. 10.67), trecut prin orificii de o parte i de
alta a focarului, va trebui s fie sensibil perpendicular pe linia
de fractur. Ligaturile de srm pot fi singulare, duble,
290
-
paralele, n cruce, n nur, n ans etc. (fig. 10.68). Dup sutura
plgii, se instituie imobilizarea mandibulei pe maxilar, prin
dispozitivul aplicat preoperator.
Coaptarea fragmentelor osoase se mai poate face i cu ajutorul
unor plcue metalice (osteosinteza cu plac) (fig. 10'. 69) n jgheab,
sau drepte, care se aplic pe marginea bazilar sau vestibular i care
se fixeaz de os prin uruburi cu
Fig. 10.69 Osteosinteza cu plac metalic a unei fracturi duble de
mandibul (aspectpre-i postoperator).
291
-
pas i vrf tios (gutierele Aubry, Palfer-Sollier, Luhr). Plcuele
de tip Visse miniaturalizate se aplic pe faa vestibular a osului,
pe cale endo- sau exo- bucal, fixnd capetele fracturate prin cte
dou uruburi ce trec prin plac n os, de fiecare parte (fig. 10.70)
(Thorn, Arlotta, Champy).
Fig. 10.70 Tehnica osteosintezei cu plac metalic ( C a p o z z i
) .
Solidarizarea fragmentelor osoase se poate face i cu ajutorul
unor substane chimice (osteosinteza chimic). Golovin i Novojilov au
utilizat un amestec de rin cu fin de oase i pulbere de
fibrin-produsul osteoplast , iar Mandarino i Salvatore au utilizat
un produs pe baz de polimer-poli- stiren.
Coaptarea fragmentelor reduse se poate face i cu ajutorul unor
broe metalice din oel inoxidabil trecute transfocal osteosinteza cu
broa metalic (Ipsen, Baret, Brown, Thoma). Broa poate trece ntre
canalul mandibular i corticala bazilar, traversnd focarul de
fractur sau la distan de focar i unind cele dou fragmente
osoase.
Fixatorul extern, descris de Val de Grase, Bercher i Ginestet n
1934, realizeaz coaptarea i imobilizarea fracturilor cu ajutorul
unor dispozitive metalice (cuie sau uruburi), fixate n fragmentele
osoase, la distan de focarele de fractur, ele fiind unite prin bare
metalice externe (bare de conexiune). uruburile sau cuiele se trec
transcutan, cel puin cte dou pe fiecare fragment osos, ct mai
aproape de marginea bazilar, strbtnd ambele corti- cale osoase
(fig. 10.71).
Serclajul perimandibular (B lack-Ivy). Fragmentele mandibulare
edentate snt reduse n poziie corect printr-un dispozitiv intrabucal
(proteza pacientului sau o in lingual din acrilat, realizat dup o
amprent); Fixarea protezei sau a inei linguale la mandibul se face
cu fire circumfereniale
292
-
trecute Ia distan de focarul de fractur n jurul corpului
mandibular. Capetele firelor se scot n cavitatea bucal i se rsucesc
peste proteza sau ina lingual (fig. 10.72). Filipescu folosete i un
tutore rigid aplicat exobucal, mandibula fiind imobilizat ntre ina
lingual sau protez i tutorele rigid.
Fig. 10.72 Serclajul mandibular Black-Ivy (dup A r c h e r )
.
Suspendrile la distan. Mandibula poate fi fixat pe maxilar cu
ajutorul unor fire de srm la orificiul piriform (fig. 10.73), al
crui unghi infero- extern se descoper printr-o incizie paramedian n
vestibulul superior. Protejnd mucoasa nazal, se foreaz un orificiu
de 3 4 mm pe marginea osoas. Prin orificiu se trece o srm de 0,3
0,4 mm, care se scoate prin plag n vestibul, dup care se face
sutur. Firul se solidarizeaz la atelele mandibulare fixate pe dini.
n general snt necesare dou ligaturi, cte una pe fiecare fragment
fracturat (suspendarea se poate realiza i la spina nazal anterioar)
(fig. 10.73, b).
Suspendarea la rebordul orbitar inferior se realizeaz
descoperindu-1, pe cale cutanat, printr-o incizie palpebral
inferioar. Dup decolarea perios- tului de pe rebordul orbitei, se
foreaz un orificiu prin care se trece un fir metalic de 0,300,40
mm. Cu un ac Reverdin, firul metalic se introduce n contact cu osul
pe faa anterioar a maxilarului i se scoate n vestibulul superior,
unde capetele firului se rsucesc, realiznd o bucl. Pe aceast
bucl
293
-
se fixeaz firul ce suspend mandibula. Suspendarea se face
bilateral, dup care se sutureaz plaga cutanat.
Suspendarea se poate realiza i printr-un orificiu realizat n
apropierea marginii inferioare a malarului sau de arcada zigomatic
(Skalaud) (fig. 10.74).
o bFig. 10.73 Imobilizarea fracturilor de mandibul prin
suspendarea la orificiul piriform (a)
i spina nazal (b).
CFig. 10.74 Imobilizarea fracturilor de mandibul prin
suspendarea la rebor- dul orbitar inferior ( a ) , la arcada
zigomatic (b) i la apofiza frontal a
malarului ( c ) .
294
-
Prin procedeul Federspiell se realizeaz fixarea de maxilar a
mandibulei fracturate cu fire trecute transjugal din vestibul la un
dispozitiv cranian (casc de gips, arc pericranian etc.) (fig.
10.75).
10.3.8. INDICAII DE TRATAMENT N FUNCIE DE FORMA
ANATOMO-CLINIC
Alegerea tratamentului adecvat se face n funcie de forma
anatomo-clinic a fracturii, de ansamblul rapoartelor dintre
mandibul i maxilar, de sensul i amplitudinea dislocrii fragmentelor
osoase fracturate, de prezena dinilor i de starea lor pe ambele
arcade, de asocierea unei fracturi cu alte localizri la mandibul,
etajul mijlociu, neurocraniu, ca i de vrsta bolnavilor i de starea
lor general.Nu exist un tratament ablon, fiecare form
anatomo-clinic necesitnd un tratament individualizat, uneori fiind
necesar S se apeleze Fig. 10.75 Procedeul Federspiell. la mai multe
tipuri de aparate de contenie.
Fracturile mediane (medio-simfizare), dac snt fr deplasare, se
pot imobiliza cu ajutorul unui aparat monomaxilar, fie arc
prefabricat, fie o atel semirotund fixat pe dinii ambelor fragmente
sau cu in lingual acrilic, prevzut cu croete i ei pe creast, n
cazul unor edenii pariale. Cnd exist deplasarea fragmentelor, se
indic imobilizarea cu aele cu butoni i traciune elastic
intermaxilar. n aceste cazuri, atela mandibular trebuie obligatoriu
ntrerupt la nivelul focarului de fractur, pentru a se putea
traciona difereniat fiecare fragment, pn se obine o ocluzie
normal.
Fracturile laterale beneficiaz de reducere i imobilizare cu aele
cu butoni i traciune elastic intermaxilar. Dac exist o angrenare
antero-posteri- oar a fragmentelor fracturate, la nceput se face o
traciune elastic divergent, ulterior traciunea verticalizndu-se pn
se realizeaz ocluzie normal. Dac prin traciune elastic s-a obinut o
bun reducere, se poate renuna la gumele de traciune, dup cteva zile
nlocuindu-le cu ligaturi din srm aplicate pe butonii atelei. Acest
lucru se face pentru a nu deplasa dinii prin aciunea exercitat de
inelele elastice i a permite o igien bucal mai bun. n cazul n care
fragmentul mic (distal) este edentat, pentru reducerea n poziie
corect se aplic o in lingual cu val de ocluzie, contenia fcndu-se
cu ajutorul traciunii elastice intermaxilare pe fragmentul mare
mandibular, cu ajutorul atelelor metalice fixate pe dini. Dac
fragmentul mic are implantai pe el unul sau doi dini, nu se poate
aplica o atel metalic cu butoni i se va practica o ligatur rigid a
acestuia i pe dinii antagoniti de pe maxilar.
n fracturile unghiului mandibular aflate n plin mas muscular,
contenia fragmentelor se poate face cu ajutorul unei fronde
mentoniere, a unui blocaj rigid realizat prin ligaturi interdentare
de srm sau cu aele metalice cu butoni fixate pe dini i traciune
elastic intermaxilar. n cazul fracturilor care trec naintea
inseriilor musculare, se ntlnesc deplasri mai ales cnd linia de
fractur este oblic dinainte-napoi i de la creast ctre bazilar.
Fragmentul posterior fiind tracionat puternic nainte i in sus, se
poate ncerca mpingerea sa napoi i n jos cu ajutorul unei ine
linguale cu val de ocluzie sau chiar un rulou de mee iodoformate,
aplicnd bineneles pe fragmentul mare anterior aele cu butoni i
traciune elastic
295
-
intermaxilar. De cele mai multe ori ns, metodele de reducere i
contenie snt cele chirurgicale (osteosintez cu fir sau cu plcu
metalic).
Fracturile transversale ale ramului vertical al mandibulei, dac
nu snt nsoite de deplasri, imobilizarea cu ajutorul unei fronde i
traciunea mento- cranian timp de 23 sptmni snt suficiente. Dac
fractura se nsoetede deplasarea fragmentelor n sens vertical
(telescopare), se produce scurtarea
ramului care necesit o imobilizare intermaxilar i traciune
elastic asociat cu nlarea ocluziei pe ultimul molar de partea
fracturat, cu un cpcel (fig. 10.76), gutier acrilic (pe un singur
dinte). n cazul fracturilor verticale (longitudinale), neexistnd
deplasri ale fragmentelor fracturate, un b locaj rigid intermaxilar
(tip Ivy, de exemplu) pentru 10 12 zile este suficient, dup care, n
mod obligatoriu, micrile trebuie reluate pentru a nu se
institui
Fig. io.76 nlarea ocluzei cu cpcel constricia mandibulei.acrilic
ntr-o fractur de condil. n fracturile intracapsulare ale
condilului mandibular, n care nu se pro- dtice o scurtare a
ramului i deci nu apar tulburri de ocluzie, imobilizarea nu este
necesar dect pentru o scurt perioad de timp (o sptmn), dup care se
va trece la mobilizare progresiv cu micri de propulsie pentru a
combate redoarea articular, a favoriza reconformarea zonei afectate
i a preveni instalarea anchilozei. n fracturile extracapsulare cu
scurtarea ramului mandibular, se ncearc repoziionarea corect a
fragmentelor i contenia lor, mai nti ortopedic; se aplic o traciune
elastic intermaxilar pe aele cu butoni fixate pe dini, cu nlarea
ocluziei pe partea fracturat la nivelul ultimului molar, cu
ajutorul unui cpcel acrilic gen gutier sau cu ajutorul unei coroane
ecuatoriale al crui capac este mai nalt. Prin traciunea n sens
anterior, aplicat pe mandibul, se realizeaz un ax de balans la
nivelul feei ocluzale a ultimului molar, care se va traduce prin
dezangrenarea celor dou fragmente. Imobilizarea i traciunea n
aceste fracturi nu vor trebui s depeasc dou sptmni, dup care se
suprim nlarea ocluziei, lsndu-se pentru nc o sptmn o traciune
elastic intermaxilar mai slab (cteva gume elastice), care s permit
uoare micri n articulaia temporomandibular. n cazul n care
reducerea prin metode ortopedice nu a dat rezultate, condi- lul
continund s fie deplasat i ramul mandibular scurtat, se descoper
chirurgical focarul de fractur pe cale preauricular i se practic
reducerea n poziie corect sub control vizual. Contenia celor dou
fragmente se poate face cu fir metalic (osteosintez) sau cu scoabe
care intr numai n corticala osoas.
Fracturile apofizei coronoide, dac nu snt nsoite de dislocri, nu
necesit tratament special ci doar mobilizarea precoce a mandibulei;
dac fragmentul de coronoid deplasat jeneaz micrile mandibulei, se
indic ablaia acestuia.
Fracturile la copii. Datorit formei dinilor, a dimensiunilor
acestora, ca i a proceselor de rizaliz, n fracturile cu deplasare
nu se pot institui traciuni elastice intermaxilare. La copii se
practic reducerea manual a fragmentelor osoase fracturate sub
anestezie general i contenia acestora cu ajutorul unor gutiere
acrilice confecionate n laborator, dup amprent, pe model redus
(secionat). Gutierele se fixeaz pe dini cu ciment oxifosfat sau
acrilat autopolimerizabil (fig. 10.77). n cazul fracturilor
condiliene bilaterale cu decapitare sau deplasarea capului
condilian anterior, se folosete
296
-
cu bune rezultate traciunea anterioar a mandibulei la o tij
fixat pe un dispozitiv cefalic, ancorarea traciunii fcndu-se fie de
o gutier metalic turnat sau acrilic, fixat pe dinii arcadei
inferioare, fie cu ajutorul unui crlig metalic, transcutan trecut
deasupra punctului gnathion (Delaire-Capozzi-Rossi).
Fracturile la edentai, dac nu snt nsoite de deplasri sau acestea
nu snt de prea mare amploare, beneficiaz, n cazul purttorilor de
proteze, de imobilizarea mandibulei pe maxilar, prin intermediul
protezelor, asociat cu o traciune cu o frond mentonier. Cnd
bolnavii , nu au proteze, se pot confeciona pentru imobilizare fie
proteze, fie plci acrilice cu val de ocluzie. Cnd deplasrile snt
mari sau exist impedimente n reducerea corect a fragmentelor
(interpunere de esuturi moi), se indic osteosintez cu fir sau plac
metalic, dup care se pot aplica protezele bolnavilor i traciune cu
frond mentonier. n cazul unor deplasri importante ale capetelor
fracturate, sau atunci cnd se colaboreaz mai greu cu bolnavul
(pacieni politraumatizai, in stare de oc, stri senile avansate
etc.), se prefer imobilizarea monomaxi- lar cu ajutorul protezei
sau a uneigutiere acrilice fixate cu fire circummandi- bulare
(serclajul perimandibular). Se poate folosi acest serclaj utiliznd
numai protezele sau asociind un tutore extern, mandibula fiind
practic fixat intre dou aele cu ajutorul unor fire metalice nnodate
la piele de burdo- neturi (Filipescu).
Fracturile duble se imobilizeaz cel mai frecvent prin blocaj
intermaxi- lar, traciunea elastic fcndu-se n sens opus deplasrilor
pentru a realiza c ocluzie corect. n aceste cazuri blocajul
intermaxilar poate fi asociat cu isteosinteza cu fir de srm sau
plac.
Fracturile cominutive necesit, cel mai frecvent, asocierea de
dispozitive acrilice confecionate pe model redus, cu traciuni
intermaxilare i, eventual, osteosinteza. Adeseori este necesar un
prim dispozitiv care dez- ^-greneaz fragmentele, dispozitiv care se
nlocuiete ulterior cu un altul care va realiza contenia
fragmentelor fracturate.
10.3.9. NGRIJIRILE BOLNAVILOR CU FRACTURI DE MANDIBUL
n cazul dispozitivelor monomaxilare, care permit o alimentaie
aproximativ normal, se va urmri meninerea unei igiene bucale
riguroase. Bolnavi- I:r :Irora li s-au fcut blocaje intermaxilare
este necesar s li se asigure o alimentaie corespunztoare, moale,
pasat, dar complet, bogat n proteine, s minerale i vitamine, pentru
a asigura formarea ct mai rapid a calusu-
Igiena bucal se va menine prin splaturi foarte dese cu soluii
slab antiseptice sau alcaline. Bolnavii vor fi sftuii s se clteasc
n gur pentru a indepirta toate resturile alimentare. Snt foarte
utile jeturile de ap de la un irigator sau chiar de la sifon, cu un
efect mecanic favorabil pentru nde-
. resturilor alimentare, dar i pentru masarea gingiei. Splatul
cu r - - . pe dini este permis n msura n care nu se deplaseaz
capetele srme- lar ie liatur. Oricum, peria trebuie s realizeze un
masaj gingival. Cu toate Ez^rvirile date se produce o uoar iritaie
a parodoniului marginal, care se
Ic. cteva zile dup ndeprtarea dispozitivelor de imobilizare.
Fig. 10.77 Gutier acrilic confecionat pe model redus pentru
imobilizarea fracturilor de mandibul la copii.
297
-
10.4. FRACTURILE ETAJULUI MIJLOCIU AL FEEI
Etajul mijlociu al feei, format din osul maxilar, oasele
zigomatice, nazale, lacrimale, etmoidul, vomerul i apofizele
pterigoide, este constituit ntr-un bloc unitar, strns legat de
craniul neural. Rareori fracturile de la acest nivel snt localizate
la un singur os, de obicei extinzndu-se i la celelalte oase cu care
se articuleaz; din aceast cauz sistematizarea fcut de Le Fort n
1902 a liniilor de fractur nu mai corespunde n totalitate.,
Rowe i Killey clasific aceste fracturi astfel: fracturi cu
component dento-alveolar: a) fracturi de creast alveo
lar, tuberozitate,. bolt palatin; b) fracturi orizontale
inferioare subzigo- matice (Guerrin sau Le Fort I ) ; c) fracturi
orizontale mijlocii piramidale sub- zigomatic" (disjuncii
cranio-faciale joase-Le Fort I I ) ;
fracturi combinate centrale i laterale: a) fracturi
suprazigomatice numite i disjuncii cranio-faciale nalte (Le Fort I
I I ) ; b) disjuncii inter- maxilare; c) fracturi suprazigomatice
asociate cu disjuncii intermaxilare, cu fracturi ale tavanului
orbitei i ale osului frontal;
fracturi care nu intereseaz dinii i alveolele: a) ale regiunii
centrale (oase nazale, sept nazal, apofiz frontal maxilar sau etm
oid); b) fracturi care intereseaz osul i arcada zigomatic
(complexul zigomatico-maxilar).
Aceast clasificare dup criterii topografice, n raport cu dinii i
alveolele, ncadreaz aproximativ toate formele anatomo-clinice de
fracturi ale etajului mijlociu, care innd seama de etiologia extrem
de variat, mbrac aspecte greu de sistematizat.
Fig. 10.78 Mecanismul de producere al fracturii de etaj mijlociu
al feei prin izbirea piramidei nazale ( a) : n impactul
antero-posterior al feei primul contact l ia proeminena
mentonie-
r (b ) (dup R o w e i K i l l e y ) .
Din etajul mijlociu maxilarul este, n general, protejat de ocuri
prin piramida nazal i proeminena mentonier pe linia median, de
oasele zigo- matice lateral (fig. 10.78). Incidena fracturilor de
etaj mijlociu este mai mic dect la mandibul (ntre 1130%), cu toate
c structura este mai puin rezistent.
ba
298
-
10.4.1. ETIOLOGIE
Factorii etiologici ai fracturilor de etaj mijlociu snt n
ordine: accidentele de circulaie, agresiunile, accidentele de munc,
cderile accidentale, accidentele de sport, loviturile produse de
animale etc.
10.4.2. MECANISM DE PRODUCERE
Cel mai frecvent, se produc printr-un mecanism direct,
traumatismul acionnd fie pe maxilar, fie pe proeminenele nazal sau
zigomatic. Direcia agentului vulnerant, intensitatea traumatismului
i locul de aplicare, pot provoca fracturi pariale sau totale, cu
sau fr dislocri ale etajului mijlociu al feei. Mecanismul indirect
este mai rar ntlnit, fractura producndu-se prin lovituri pe
mandibul sau cderi pe arcul mentonier, situaii n care mandibula
izbete violent maxilarul prin intermediul arcadelor dentare.
10.4.3. FORME ANATOMO-CLINICE
Clasificarea, n funcie de interesarea poriunii dento-alveolare,
a etajului mijlociu ncadreaz majoritatea formelor clinice ntlnite n
practic. fl A. Fracturi cu component dento-alveol/ar. Snt cele mai
frecvente fracturi ale etajului mijlociu al feei, putnd interesa
osul, parial sau total.
Fracturile pariale intereseaz fragmente limitate din regiunea
alveolo- palatin a etajului mijlociu. Se ntlnesc mai multe forme
clinice:
a. F r a c t u r a c r e s t e i a l v e o l a r e (fig. 10.79)
are ca etiologie loviturile directe, zona frontal fiind mai expus,
fracturile laterale de creast
Fig. 10.79 Fractur a crestei alveolare de la 21 la 24 cu
fractura apexurilor lui 22 i 24.
fiind destul de rare. n zona frontal, fragmentul fracturat, cu
dini implantai pe el, se desprinde parial, rmnnd fixat la periost
sau se poate desprinde complet (fig. 10.80). Clinic, bolnavii
prezint plgi sngernde, vestibulare sau palatinale, cuchimoze
labiale. Fragmentul osos mobil este situat mpreun
299
-
cu dinii n vestibulo- sau palatopoziie, mai rar ntlnindu-se
deplasrile n plan vertical (coborre sau intruzie); dinii pot fi
luxai, avulsionai sau fracturai.
Fracturile laterale , care intereseaz creasta alveolar la
diverse niveluri, se produc n urma unor traumatisme directe,
liniile de fractur fiind de cele mai multe ori oblice, unice sau
duble. Cnd snt duble, delimiteaz un fragment
Fig. 10.81 Fracturi pariale de maxilar : 1 frontal; 2
tuberozitate
(dup A r c h e r ) .
care se detaeaz de maxilar (fractura lui Hurt n inim de carte de
joc). Clinic, bolnavii prezint echimoze palatine i vestibulare,
plgi ale fibromu- coasei gingivale. Poriunea de os detaat se afl n
vestibulo- sau palatopoziie, sau fragmentul este cobort, situaie n
care ocluzia se realizeaz numai pe acesta, n rest dinii rmnnd n
inocluzie. Clinic, pe lng mobilitatea anormal a fragmentului
respectiv, prezint hemoragii importante prin deschiderea foselor
nazale sau a sinusurilor maxilare. Radiografiile panoramice sau
semiaxiale evideniaz linia de fractur, interesarea dinilor, a
foselor nazale, a podelei sinusului maxilar etc. (fig. 10.81);
b. f r a c t u r a t u b e r o z i t i i se produce de obicei n
timpul extraciei molarilor superiori, cnd se execut manevra de
luxare distal cu elevatorul. Linia de fractur are o direcie oblic
spre distal i, n funcie de mrimea fragmentului fracturat, poate
deschide sau nu sinusul maxilar (vezi extracia dentar) ;
c. f r a c t u r a b o l i i p a l a t i n e se ntlnete de
obicei la copii i se produce prin neparea cu corpuri ascuite
(creion, b, tuburi, andrele) inute ntre dini n momentul cderii. Se
produc plgi ale fibro-mucoasei palatine i fracturi ale bolii, cu
apariia de comunicri buco-nazale. Clinic, plgile au margini
anfractuoase, uneori i vlul palatin este sfiat, snge- reaz
abundent, iar la explorare prin plgile respective se ptrunde n fosa
nazal. Bolnavii prezint epistaxis, refluarea lichidelor prin nas n
timpul deglutiiei, vocea nazonat.
Fracturile totale intereseaz etajul mijlociu al feei, depind
osul maxilar, extinzndu-se la celelalte oase ale viscerocraniului
i, uneori, baza craniului;
a. f r a c t u r i l e o r i z o n t a l e i n f e r i o a r e
(fractura Guerin sau Le Fort I) (fig. 10.82) se produc sub aciunea
unor traumatisme directe
300
Fig. 10.80 Fractur a crestei alveolare frontale superioare.
-
aplicate pe arcadele alveolo-dentare anterior sau lateral, dar
se descriu i mecanisme indirecte cum snt loviturile pe menton, gura
fiind nchis n momentul impactului. Linia de fractur trece deasupra
proceselor alveolare prin peretele extern al foselor nazale, fosa
canin, tuberozitatea maxilar, apofizele pterigoide n poriunea
inferioar, vomer i cartilagiul septal, des- prinznd complet
potcoava maxilarului i bolta palatin de restul masivului
Fig. 10.82 Fractur Le Fort I (G u e r i n): a. fa; b.
profil.
facial. Clinic, se gsesc echimoze labio-geniene n fundul de sac
vestibular, bolta palatin paraalveolar, vlul palatin, dureri la
presiune n fundul de sac vestibular i retrotuberozitar. Mobilitatea
anormal este mai evident n sens transversal, dar este de mai mic
amploare dac nu este interesat vomerul i cartilagiul septal.
Tulburrile de ocluzie snt moderate. Se pot ntlni: retrognatism
moderat n deplasrile posterioare sau ocluzie ncruciat n deplasrile
laterale. Radiografia cea mai indicat este cea panoramic. Ea d
detalii cu privire la direcia liniei de fractur, rapoartele cu
fosele nazale, sinusul maxilar, tuberozitatea, apofizele
pterigoide, de asemenea raporturile cu apexurile dinilor, precum i
gradul de dislocare a fragmentului maxilar fracturat. n dislocrile
sagitale, radiografiile de profil pot oferi date suplimentare
privind amploarea dislocrii i direcia de deplasare;
b. f r a c t u r i l e o r i z o n t a l e m i j l o c i i ( p i
r a m i d a l e , s u b - z i g o m a t i c e Le Fort I I ) (fig.
10.83) snt fracturi produse de traumatisme care acioneaz direct pe
regiunea median a etajului mijlociu. Linia de fractur este oblic n
jos i napoi, trecnd prin oasele nazale sau chiar la jonciunea
osteo-cartilaginoas, apofiza ascendent a maxilarului, osul
lacrimal, traverseaz apoi rebordul orbitar, de obicei la nivelul
gurii infraorbi- tare, podeaua orbitei rmnnd ntreag, coboar oblic
spre distal pe peretele antero-lateral al sinusului maxilar, pe sub
osul zigomatic spre tuberozitate i treimea mijlocie a apofizei
pterigoide, peretele extern al fosei nazale, ntre meatul inferior i
mijlociu, vomerul, septul cartilaginos. n acest mod, osul maxilar
este desprins de craniu, realizndu-se o disjuncie cranio-facial
joas sau transmaxilar. Se mai descrie o linie de fractur n care
fractura nu intereseaz oasele nazale (Wassmund).
Clinic, bolnavii prezint tumefacia accentuat a feei nsoit de
echimoze palpebrale inferioare i nazo-geniene, pre:um i chemozis
conjunctivo- bulbar. Faa este turtit antero-posterior, cu pstrarea
reliefului oaselor zigo-
301
-
matice, nasul aplatizat, mai ales dac fractura se nsoete de o
dislocare mai important (plana IV, 2). Bolnavii pot prezenta
epifora i epistaxis pe ambele narine, emfizem subcutanat. Endobucal
se gsesc echimoze n fundul de sac vestibular superior i modificarea
rapoartelor de ocluzie n sens vertical i sagital, ocluzie deschis
frontal, cu retrognaie prin bascularea napoi a maxi-
3
21
Fig. 10.83 Liniile de fractur orizontale ale etajului mijlociu
al feei:1 Le Fort I ; 2 Le Fort I I ; 3 Le Fort III.
larului fracturat, nsoit de ocluzie invers; alteori, cnd exist i
deplasri laterale, ocluzia este ncruciat. Mobilitatea maxilarului
fracturat este prezent i se asociaz cu mobilitatea piramidei nazale
i treimea intern arebordului orbitei. Datorit dislocrilor osoase,
se ntlnesc i tulburri de sensibilitate ce constau n parestezii,
hipo-sau anestezie pe teritoriul nervului infraorbitar i palatin
anterior.
Examenul radiografie (fig. 10.84) precizeaz direcia liniei de
fractur, gradul de interesare osoas, rapoartele focarelor de
fractur cu cavitile
orbitare, nazale, sinuzale etc. Incidenele cele mai uzitate snt:
ceasemiaxial, cea antero-posterioar, precum i incidena de profil
pentru a aprecia gradul de dislocare antero- posterior. Pentru
aprecierea gradului de interesare a orbitei se pot folosi i
tomografiile care ofer date suplimentare.
B. Fracturile combinate, centrale i laterale intereseaz poriunea
mijlocie, poriunea lateral zigomatic, avnd i component dento-
alveolar.
a. F r a c t u r i l e o r i z o n t a l e s u p e r i o a r e
(disjuncii cranio-faciale nalte Le Fort III) se produc n urma unor
traumatisme violente aplicate pe glabel (lovituri, cderi, izbituri,
proiecie de ageni vulnerani etc.) sau lateral pe osul zigomatic.
Linia de fractur intereseaz oasele nazale la nivelul suturii
fronto-nazale, apofiza ascendent a maxilarului, oasele lacrimale,
suprafeele orbitare ale etmoidu-
Fig 10.84 Radiografia unui bolnav cu frao turi orizontale Le
Fort I, II i III.
302
-
lui, peretele inferior al orbitei, pn la fanta sfeno-maxilar,
peretele extern al orbitei prin sutura fronto-malar, apofiza
pterigoid la baz, n apropierea inseriei sfenoidale, arcada
temporo-zigomatic, lama perpendicular a etmoi- dului i vomerul,
producnd desprinderea complet a masivului facial de baza
craniului.
Clinic, bolnavii prezint deformaia feei prin nfundarea n
totalitate a etajului mijlociu, inclusiv piramida nazal i oasele
zigomatice, brbia prnd mai proeminent, echimoze palpebrale
superioare i inferioare bilaterale n ochelari, edem palpebral, che-
mozis, echimoze conjunctivo-bulbare, epifora, emfizem subcutanat
(plana IV , 3). Dislocarea pereilor orbitari, precum i hematoamele
intraorbitare, dau tulburri oculare importante: diplopie,
exoftalmie sau enoftalmie.Mobilitatea anormal att n plan vertical,
ct i orizontal, este evident; de multe ori, la nchiderea i
deschiderea arcadelor dentare, maxilarul, nasul i oasele zigomatice
se ridic i coboar.Malocluzia este datorat deplasrii pos-
tero-inferioare a maxilarului i const n retrognatism maxilar cu
ocluzie deschis frontal i contact molar. Dac se asociaz i
deplasrile laterale, apare ocluzia ncruciat. Deplasrile se dato-
resc n cea mai mare msur forei aplicate i direciei acesteia i mai
puin aciunii exercitate de muchi (pteri- goidian intern,
constrictor faringian superior i orbicularul pleoapelor). n afara
acestor fracturi orizontale,Wass- mund, Rauer i Reichenbach descriu
o variant a fracturilor Le Fort III, in care oasele nazale rmn
fixate la baza craniului, fractura trecnd pe sub ele.
Examenul radiografie se practic n incidena semiaxial (cea mai
indicat), dar uneori snt indicate i radiografii de profil (fig.
10.85) pentru a evidenia gradul dislocrii antero-posterioare;
radiografiile de orbit i tomografiile pot oferi date n plus cu
privire la fracturile podelei sau peretelui median al orbitei,
precum i eventuale fracturi ale plafonului orbitei sau lamei
ciuruite a etmoidului.
b. D i s j u n c i i l e i n t e r m a x i l a r e s a u f r a c
t u r i l e m e d i o - s a g i t a l e intereseaz arcada
alveolo-dentar, podeaua nazal, bolta palatin i corpul maxilarului
pe linia median (fig. 10.86). Fractura se produce prin nscrierea
arcadei inferioare n cea superioar, n loviturile ^plicate pe brbie
de jos n sus (fig. 10.87). Se produce o lrgire brusc a arcadei
superioare, cu despicarea sa pe linia median. Clinic se descriu:
plag a fibromucoasei gingivale ntre cei doi incisivi centrali, care
se prelungete n bolt pe palatul dur, echimoze vestibulare i n vlul
palatin; mobilitatea anormal se caracterizeaz prin micri n plan
orizontal (muctur n armo-
Fig. 10.85 Radiografie de profil ntr-un caz de disjunctie
cranio-facial nalt (Le
Fort III)
303
-
nic) i const n lrgirea i ngustarea diastemei n timpul nchiderii
i deschiderii arcadelor dentare. Alteori, n deplasrile importante,
se poate constata exognaie, arcada superioar nscriind complet n ea
arcada inferioar.
Fig. 10.87 Mecanismul de producere a unei disjuncii
intermaxilare prin lo
vire pe menton.
Se mai descriu i alte tipuri de fracturi care se ncadreaz n
categoria fracturilor combinate astfel:
fractura Walther const n asocierea a dou linii de fractur
orizontale (Le Fort I, II sau III) cu o fractur vertical, de obicei
median, mprind etajul mijlociu n patru fragmente (fig. 10.88);
fractura Richct este o fractur Le Fort II unilateral, asociat cu
o fractur mediosagital, desprinzndu-se complet o jumtate de maxilar
(fig. 10.89).
c. F r a c t u r i l e m u l t i p l e i c o m i n u t i v e snt
de o mare varietate. Liniile de fractur nu se includ n nici una din
formele descrise, exis- tnd multe linii care se ntretaie ntre ele i
avnd drept rezultat multiple fragmente osoase. Se nsoesc de obicei
de leziuni importante ale esuturilor moi i chiar de pierderi de
substan osoas. Aceste politraumatisme faciale apar de obicei dup
accidente de circulaie, explozii, mpucturi, lovituri de copit de
cal, muctur de urs etc. Sinusurile, fosele nazale,- orbita pot fi
deschise, reliefurile snt modificate, datorit deplasrii
contururilor osoase ale feei, producndu-se veritabile mutilri
faciale ale bolnavilor.
10.4.4. DIAGNOSTIC
Fracturile de etaj mijlociu cu interesarea componentei
dento-alveolre se bazeaz pe semnele clinice comune: deformaia feei,
deplasrile osoase cu tulburri de ocluzie, mobilitatea anormal a
fragmentelor fracturate,
Fig. 10.86 & Radiografia de fa intr-un caz de disjuncie
intermaxilar.
304
-
ca i pe alte semne (epistaxis, epifora, tulburri oculare,
emfizem subcutanat, tulburri de sensibilitate). La examenul clinic,
este necesar s se acorde o atenie deosebit depistrii eventualelor
leziuni asociate, n mod special celor craniocerebrale, care pot
pune viaa bolnavului n pericol. Aceste leziuni trebuie
diagnosticate nc de la primul contact cu bolnavul, ele avnd
priori-
Fig. 10.88 9 Fractur orizontal de Fig. 10.89 Fractur Richet
(dupmaxilar de tip Le Fort I combinat A r c h e r ) ,cu disjuncie
intermaxilar (Walther)
(dup A r c h e r ) .
tate n cadrul tratamentului de urgen. Este greu de presupus c o
fractur care intereseaz etajul mijlociu al feei nu este asociat cel
puin cu elemente de comoie cerebral, care se pot remite mai greu
sau mai rapid. Examenele radiografiee snt indispensabile.
10.4.5. EVOLUIE
n general, fracturile de etaj mijlociu prezint un potenial de
vindecare deosebit, consolidndu-se mai rapid dect cele ale
mandibulei. Aceasta se datorete structurii spongioase a osului i
vascularizaiei deosebite. Astfel cluul fibros se formeaz n 8 10
zile, dup patru sptmni produendu-se consolidarea cu dispariia
mobilitii anormale. Consolidarea rapid poate determina fixri n
poziii vicioase a fragmentelor atunci cnd nu s-a intervenit la timp
i nu s-au fcut o reducere i o imobilizare corect.
10.4.6. COMPLICAII
Complicaiile pot fi imediate, secundare i tardive. Complicaiile
imediate, ce apar n primele ore dup traumatism, snt deosebit de
grave i pot pune viaa bolnavului n pericol. Pe primul plan se
situeaz ocul traumatic, hemoragia, tulburrile respiratorii i comoia
cerebral.
Complicaiile secundare snt infecioase, fiind favorizate de
deschiderea focarelor de fractur n caviti septice (gur, nas,
sinusuri) sau, la exterior, de prezena dinilor sau a corpilor
strini n focarele de fractur. Pot aprea supuraii sinuzale sau ale
obrazului. Osteomielita maxilar posttraumatic. este mai rar ntlnit
dect la mandibul i are o evoluie favorabil.
20 Chirurgie buco-maxilo-facial c. 685 305
-
Complicaiile tardive snt date de consolidrile vicioase, atunci
cnd reducerea i imobilizarea nu s-au fcut la timp sau au fost
incorect efectuate. Rezultanta acestor consolidri vicioase snt
deformaii faciale cu alterarea fizionomiei prin nfundarea etajului
mijlociu cu aplatizarea feei (retrognaia superioar), asimetrii
faciale n cazul unor devieri laterale ale maxilarului. Consolidrile
vicioase se pot nsoi i de malocluzii, cu tot cortegiul de
neajunsuri ce rezult de aici: tulburri de masticaie i fonaie. Tot n
cadrul acestor sechele se ntlnesc uneori comunicri buco-nazale sau
buco-sinuzale, care snt urmarea fracturilor cu pierderi de substan
la nivelul bolii palatine sau crestei alveolare.
10.4.7. TRATAMENT
n primul rnd, tratamentul se va adresa tulburrilor grave
imediate care pot pune viaa bolnavului n pericol (hemoragia,
asfixia, ocul, comoia sau contuzia cerebral). Sngerarea se produce
att de la fa, ct i din fosele nazale sau chiar din zona lamei
ciuruite a etmoidului. Tulburrile respiratorii se datoresc aspirrii
de snge, vomismente, mucus, fragmente de proteze, sau cnd
maxilarele snt deplasate mult posterior, producndu-se i o nchidere
a orofaringelui, sau cnd snt asociate fracturi de mandibul care fac
imposibil protracia limbii care cade napoi. ocul traumatic este
prezent n traumatismele violente i necesit o individualizare i o
terapie adecvat. Hemoragiile mai greu de jugulat snt cele din
fosele nazale, care impun asocierea tamponamentului anterior cu cel
posterior. Tulburrile respiratorii necesit eliberarea oricrui
obstacol anatomic sau mecanic care ar mpiedica o ventilaie normal,
bineneles cu condiia pstrrii reflexului laringian i a integritii
centrilor respiratorii bulbari. Cu totul excepional se va recurge
la traheostomie i anume cnd lipsete controlul limbii, exist o
retropoziie maxilar mare cu edem marcat al faringelui i glotei,
hemoragia nazo-farin- gian nu poate fi controlabil, respiraia este
necorespunztoare de cauz periferic sau central. Orice semn de
iritaie neurologic central impune un examen neurochirurgical.
Prevenirea complicaiilor infecioase se va face prin
antibioterapie administrat ct mai precoce n doze mari: Nu se va
neglija nici profilaxia anti- tetanic. Se va asigura o igien
riguroas prin splturi bucale cu soluii antiseptice, dezinfecii
nazale, igien ocular.
Tratamentul de urgen al fracturilor de etaj mijlociu va urmri o
fixare provizorie a masivului facial, pentru a combate durerea, a
diminua hemoragia, a permite o respiraie normal i a putea
transporta bolnavul. Imobilizarea de urgen blocheaz etajul mijlociu
pe baza craniului cu ajutorul mandibulei. n acest scop se folosesc
bandajele mento-cefalice i frond mentonier. Se pot folosi, de
asemenea, n fracturile verticale i oblice, ligaturile din srm n
punte, care unesc grupuri de dini de o parte i de alta a liniei de
fractur, aele monomaxilare din srm semirotund de 1,2 mm, fixate
prin ligaturi de dini, aele preconfecionate (vezi fracturile de
mandibul). n fracturile orizontale, cnd mandibula nu poate mpinge
eficient maxilarul spre baza craniului, se poate folosi
dispozitivul n zbal", care const dintr-o baghet de lemn sau metal,
lung de 25 cpi, aplicat pe faa ocluzal a premolarilor superiori.
Bagheta iese din gur pe la comisuri, capetele fiind tracionate de
un dispozitiv trecut peste vertex.
Tratamentul definitiv se poate realiza prin metode ortopedice,
chirurgicale sau combinat. Fracturile de creast alveolar se
imobilizeaz de obicei cu
306
-
plci palatinale din acrilat, confecionate pe model redus;
fragmentul de creast, mpreun cu dinii, poate fi meninut n poziie
corect fie prin croete din srm, fie prin ligaturi din srm care trec
prin placa palatinal i interdentar. n fracturile de tuberozitate se
confecioneaz plci palatinale cu prelungiri posterioare care vor
conteniona poriunea fracturat. Perforaiile
a b
Fig. 10. 90 Plac palatinal cu musti" (a ) i gutier metalic cu
musti'' (b)(dup K r ii g e r).
de bolt palatin se protejeaz cu plci palatinale. n fracturile
pariale cu deplasri marcate n plan vertical, dac fragmentul este
cobort, se poate aplica o traciune intermaxilar pe partea sntoas;
dac fragmentul este intrudat, traciunea elastic se va aplica pe
acesta pentru a-1 cobor.
Fracturile orizontale, tip Le Fort I, II sau III, se imobilizeaz
prin metode ortopedice folosind un dispozitiv cefalic i unul bucal.
Dispozitivul cefalic const dintr-o capelin din gips sau pnz, care
are ataate bare sau crlige laterale de traciune. Exist i
dispozitive cefalice preconfecionate (casca Ginestet, casca Budin,
aparatul cranio-facial Darcisac). Dispozitivul bucal este o plac
palatinal executat dup amprenta maxilarului, care are ataate dou
bare metalice din srm de oel de 1,5 1,8 mm, ce ies din cavitatea
bucal la nivelul comisurilor i merg pe faa extern a obrajilor pn la
lobul urechii (se mai numesc i musti) (fig. 10.90). Dac nu se
folosete placa palatinal, aceste anse metalice se pot suda la o
gutier metalic turnat ce se fixeaz pe dini sau la aele metalice
fixate pe dini prin ligaturi, inele metalice sau coroane. Barele
metalice exobucale (mustile) au pc ele ndoituri sau crlige sudate,
prin intermediul crora se efectueaz traciunea elastic cu inele de
cauciuc pe dispozitivul cefalic, fixnd astfel n poziie corect
etajul mijlociu fracturat de baza craniului. n cazul fracturilor cu
dislocare antero-p