17.11.2014 1 Antikoagulan tedavi 1 Tromboz •Herediter •Çevresel •Yaşam tarzı •Hastalık ilişkili faktörlerin rol aldığı Çoğul Sonuçlu bir net fenomendir. 2 Tromboz Patogenezisi • Trombus damar lumeni içinde oluşan, fibrin ve kan elemenlarından oluşan bir kitledir. • İçeriği neden olan fizyopatolojiye bağlı olarak değişir. • Arteriel trombuslarda büyük oranda trombosit, fibrin, daha az eritrosittten oluşur. Beyaz trombus • Venöz trombuslarda büyük oranda eritrositler, fibrin ağından oluşur. Elastik özelliktedir. Kırmızı trombus 3 Tromboz Mekanizmaları 4 • Virchow, 100 yıl önce ilk gözlemlerini bildirmiştir. • Damar duvarında anomaliler • Kan komponentlerinin dağılımında değişiklik • Kan akımı dinamiklerinde değişiklik 5 Damar duvarı Kan Akımı Kan Komponentleri Antiplatelet Antitrombin Profibrinolitik Vazodilatator etki Antitrombotik özellik kaybı Protrombotik endotel ile karşılaşma Hasar Devamlı Akım Staz Stenoz Hiperviskozite Antitrombin Protein C/S Heparin KofaktörII tPA uPA F XII Trombin PAI Antiplazmin Tromboz 6 Venoz obst Pelvik Tm,Trombp Venöz B Artışı KKY Immobilite Venöz Dil. Varikoz ven,Gebelik Kan viskozite artışı MPH Fib, Globulin Artışı, STAZ VENÖZ TROMBOZ PATOGENEZİ tipdersnotlari.wordpress.com
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
17.11.2014
1
Antikoagulantedavi
1
Tromboz
•Herediter
•Çevresel
•Yaşam tarzı
•Hastalık ilişkilifaktörlerin rol aldığı Çoğul Sonuçlu bir net fenomendir.
2
Tromboz Patogenezisi
• Trombus damar lumeni içinde oluşan, fibrin ve kan elemenlarından oluşan bir kitledir.
• İçeriği neden olan fizyopatolojiye bağlı olarak değişir.
• Arteriel trombuslarda büyük oranda trombosit, fibrin, daha az eritrosittten oluşur. Beyaz trombus
• Venöz trombuslarda büyük oranda eritrositler, fibrin ağından oluşur. Elastik özelliktedir. Kırmızı trombus
3
Tromboz Mekanizmaları
4
• Virchow, 100 yıl önce ilk gözlemlerini bildirmiştir.
• Damar duvarında anomaliler
• Kan komponentlerinin dağılımında değişiklik
• Kan akımı dinamiklerinde değişiklik
5
Damar duvarı Kan Akımı Kan Komponentleri
AntiplateletAntitrombin
ProfibrinolitikVazodilatator etki
Antitrombotik özellik kaybıProtrombotik endotel ile
• Heparinin antikoagulan etkisi için anti-trombin gereklidir. Heparin-ATIII kompleksi koagulasyon proteazlarının potent inhibitörüdür.
• Trombin dışında intrinsik koagulasyon yolunun serin proteazları (FXa, FIXa, FXIa) bu kompleks tarafından inhibe edilir. En önemli etki IIa yada Xa
inhibisyonudur.
• Heparin 2. bir plazma faktörü olan heparin kofaktör II ile de trombinin inaktivasyonunu katalize eder.
19
SH - DMAH
• AT etkisinin oluşabilmesi için pentasakkaridlerin potansiyalize olması gerekir. Beş üniteden daha kısa polimerler antikoagulan etki gösteremez. Trombinin inhibisyonu için hem enzim ve hem de AT bağlanmalıdır. On sekiz sakkaridden daha kısa fraksiyonlar hem trombini hem de AT aynı anda bağlayamaz. Sonuçta trombin inhibisyonunu katalize edemez.(Casu 1981). F Xa nötralizasyonu için aynı anda enzim ve heparin bağlanması gerekmemektedir. 5-17 fragman içeren sakkaridler FXa inhibisyonu sağlayabilir.(Lane 1984)
• DMAH 18 den az polimer içerirler. Sonuçta esas etkileri FXa üzerindendir.
20
Standart Heparin SH : Lab
• Eğer sitrat antikoagulan olarak kullanıldıysa heparin monitorizasyonu için aptt testi önerilir. Test 2 saat içinde çalışılmalıdır. Aşan sürelerde heparinin invivo etkisini tahmin etmek zorlaşır.
• Dondurulmuş örnekler önerilmez. Kısa aptt değerleri elde edilir. (Van den Besselaar 1990)
• Sitrat- kan oranı çok önemlidir. Aptt yi direkt etkiler.
• IV uygulama: İnfuzyon başlangıcından 4-6 saat sonra Eşitlik oluştuktan sonra
• SC uygulama: aptt yanıtı 4-6 saatte maksimum oluşur. Günde 2 defa veriliyorsa orta dönemde örnek alınmalıdır.
21
Standart Heparin SH : Lab• Heparin monitorizasyonunda en etkin test aptt
• Venöz tromboemboli riskinin (hasta/kontrol) oranı 1.5 dan fazla 1,5- 2,5 olduğunda azaldığı gösterilmiştir. (Hull 1992) Saniye olarak sonuç yerine oran kullanılması önerilmektedir.
• Hasta aptt / Normal aptt
• Oral antikoagulan kullanımında da aptt de yükseklikler gözlenebilir. Faktörler II, IX, X konsantrasyonlarında depresyon aptt de uzamaya neden olur.
22
Standart Heparin SH : Lab
• Koroner by-pass cerrahisi gibi yüksek doz heparin alan hastaların takibinde aktive pıhtılaşma zamanı (ACT) kullanılabilir.
• Trombolitik tedavi sonrası reokluzyonu önlemek için
• By-pass cerrahisi ve hemodializde ekstrakorporal trombozu önlemek için
• Yüksek tromboemboli riski olan gebeler
• Cerrahi sonrası venöz tromboembolininönlenmesi
25
SH: Venöz Tromboemboli• Venöz tromboemboli tedavisinde SH devamlı enfuzyon veya aralıklı SC
enjeksiyon
• Başlangıç doz 75ü/kg
• 10-25ü/kg/st hızla devam
• Pratik olarak 5000Ü IV bolus, 1000-1300 ü/st hızla devam. Devamlı enfuzyonda aptt bazalin 1.5-2 mislinde tutulur. Oral antikoagulan etkisi ortaya çıkana kadar heparin devam edilir. 4 gün birlikte kullanılıp oral antikoagulan ile devam edilir.
26
SH Proflaktik
• Venöz tromboembolide etkin ve önemli bir proflaktik ajandır.
• Genel anestezi alacak yüksek riskli hastalarda uygun
• Obezite, ileri yaş, malignite, uzamış immobilizasyon, eski venöz tromboemboli, OK, gebelik, bilinen trombofili, Kalça, diz cerrahisi
• Ortopedik cerrahi dışında önerilen SH 8 yada 12 saatte bir 5000 unite SC İlk doz cerrahiden 2 saat önce ve 7 gün devam Yada hasta mobilize olana kadar.
27
Standart Heparin SH Komplikasyon
• KANAMA: OAK lara bağlı kanamaların aksine heparin dozu ve hemorajik komplikasyonlar arasında belirgin ilişki yoktur.
• Kanamayı arttıran nedenler: *Altta yatan hastalık
* Böbrek yetm * Artmış yaş
• Kısa yarı ömür + Protamin ile geri dönüş kanama tedavisi kolay olabilir.
• Kanama %1-33 oranında büyük kanamalar
• Kanama için altta yatan bir neden var. PU, cerrahi, travma, trombosit fonk boz.
28
SH – Protamin sulfat
• Heparin etkisinin geri döndürülmesi için Protamin sulfat .1mg -----100 unite heparini nötralize eder.
• TROMBOSİTOPENİ: Tip 1HIT: Heparin ile Tr. Agglutinasyonu, heparin başlangıcından hemen sonra , Ne kanama ne de tromboz oluşur. Bir önleme gerek yoktur. Tip2 HITT: Heparin platelet faktör 4 kompleksine karşı antikor. Olay immun yapıdadır. Lethal olabilir. Heparin uygulanmasında 5 veya daha fazla gün geçtikten sonra oluşur. Orta veya ciddi boyutta trombopeni gelişir. Kanamadan çok tromboz ön plandadır. (Kelton 1986) Heparin hemen kesilmelidir. DMAH ile daha düşük bildirilmişse de çapraz etki vardır. Heparinoid ‘Orgaran’ önerilebilir. OAK olabilir ancak deri nekrozu riski var.
• Başlangıç değerin %50 düşüşü varsa HITdüşünülmelidir. (Greinnacher 1995)
• Uzamış heparin tedavisinde mutlaka Tr.monitorizasyonu yapılmalı.
31
Standart Heparin SH Komplikasyon
• OSTEOPOROZ : Daha az görülür. Gebelik nedeniyle uzun süreli kullanım sonucu oluşur. (%17) Doğumdan 1 yıl sonra osteopeni düzelir. Spontan osteeoporotik vertebral kırıklar %2-3 oranında gebelerde görülür.
• Her hasta özelinde heparin endikasyonu, süre çok iyi düşünülmelidir.
• KC FONK BOZ:
• ALLERJİK DERİ REAKSİYONLARI
32
Standart Heparin SH Gebelik• Heparin plasentayı geçmez,fetal malformasyonlara neden olmaz.
Osteoporoz riskine rağmen venöz tromboemboli proflaksisinde seçilecek ilaçtır.
• Metalik kapak proflaksisinde etkin.
• Aralıklı SC veya devamlı enfuzyon ile uygulanabilir.
• Gebelerin venöz tromboembolisinin tedavisinde gebelik boyu uygulanmalı ve 6-8 hafta doğumdan sonra devam edilmelidir. Doğumdan 24 saat önce kesilmelidir. Gebelerde etki 28 saat sürebilir.
33 34
Düşük Molekül Ağırlıklı Heparin
DMAH
• SH e göre daha az osteopeni (Shaughnessy , 1995; Monreal, 1994)
• SH ye göre daha az HIT(Warkentin, 1995)
• DVT da tek doz etkin tedavi (Hull, 1992)
• Ayaktan tedavide etkin ve kolay(Levine, 1996; Koopman , 1996)
• PE tedavisinde etkin ve güvenilir.(Columbus Investigators, 1997; Simonneau, 1997)
35
ÖZELLİK SH DMAH
• Ortalama Mol Ağ• Sakkarid Ünitesi• Anti Xa-IIa
• PF 4 inhibisyonu• Anti IIa ile antitrombotik etki• Trombotik fonk inhibisyonu• Düşük dozlarda bioyararlan• Eliminasyon• Anti-Xa Yarı ömür IV
SC• Monitorizasyon• HIT Sıklığı
• 15(4-30) 4,5(2-10)• 40-50 13-22• 1:1 2.1:4:1• Evet Hayır• Evet Evet• Evet Hayır• %50 %100• KC,Renal Böbrek• 1 saat 2 saat• 2saat 2 saat• Evet Hayır• Yüksek Çok düşük
• SH nin kimyasal yada enzimatik olarak kesilmesi sonucu oluşur.
• Domuz ince mukazasından elde edilir.
• Moleku ağılık, metabolizma yerleri, F Xa:IIa inhibisyon oranı, pik anti-Xaaktivitesi ve maliyete göre farklılıkları vardır.
• Etki ATII bağlanarak, FXa yı inaktive eder. Trombinin inaktive etmede SH kadar etkin değil,
• SH ye göre plazma proteinlerine ve vaskuler endotelyuma daha zayıf bağlanır.Yüksek bioyararlanım ve uzun yarı ömür mevcut. Atılım böbreklerden. Plazma yarı ömrü 3-6 saat. Renal yetmezliği olanlarda yarı ömrü uzar. (Huang 1998)
37
DMAH: Monitorizasyon
• Klinik olarak stabil preoperatif yada post-operatif hastalarda venöz tromboemboli proflaksisinde kiloya göre ayarlanarak verilen dozlarda laboratuar monitorizasyon gerekmez.(Laposta 1998)
• Pediatrik hastalarda
• Böbrek yetmezliğinde
• Gebelerde uzun kullanımda
• Kanama yada tromboz tekrarı riski yüksek olanlar
• Obezitesi olan yada çok zayıf hastalarda monitorizasyon gereklidir.
38
Ayaktan DMAH Etkinliği ve GüvenirliliğiAyaktan DMAH Etkinliği ve Güvenirliliği
39
Çalışma
Levine
Koopman
Tedavi
SH
SH
DMAH
DMAH
No
253
198
247
202
TekrarlayıcıVTE
6.7%
8.6%
5.3%
6.9%
MajorKanama
1.2%
2.0%
2.0%
0.5%
Kalış
6.5
Hastanede
1.1
8.1
2.7
Levine et al, 1996; Koopman et al, 1996
DMAH Tinzaparin ve SH Karşılaştırılması Akut PEDMAH Tinzaparin ve SH Karşılaştırılması Akut PE
40
Sonuç IV Heparin SC DMAH175 U/kgTD
Simonneau et al, 1997
GÜN1–8 3 414 (4.5%) 12 (3.9%)
Ölüm
GÜN1–90
GÜN1– 8 2 36 (1.9%) 5 (1.6%)
TekrarlayıcıTO
GÜN1–90
GÜN1–8 5 38 (2.6%) 6 (2.0%)
Major Kanama
GÜN1–90
n = 308 n = 304
IV=intravenous; SC=subkutan;TD: Günde tek doz; TO=Trombotik olay
DMAH
• Akut Venöz tromboemboli tedavisinde en az SH kadar etkin
• Unstable angina,akut tromboz tedavisinde IV SP yerine geçebilir.
• KANAMA; SH e göre daha az olmakla birlikte riski var. Antikoagulan etkinin kaldırılması istenirse protamni verilebilir. AntiIIa aktivitesi hemen geri dönerken antiXa geri döner.
• HIT: SH ile çapraz direnç mevcut DMAH ile HIT oluşma riski düşük.
• KC Etkisi Geçici ilaç kesilince düzelir.
• OSTEOPOROZ SH göre daha az, 6 ay üzerinde kullanım ile
• Vit K Etkisi 12-36 saat sonra, antikoagulasyon yeniden istendiğinde OAKa dirençli olacaktır.(Weibert 1997)
• Orta dereceli kanamalarda hematom, hemartroz, hafif GİS kanama gibi OAK kesilir. Vit K verilir. 24 saatte normale döner.
• Hafif kanamalarda purpura elimoz. İlaç kesilir yada doz azaltılır. Bu durumda TDP viral risk taşır, Vit K etkiyi yeniden elde etmede zorluk oluşturur.
59
OAK Alan Hasta Cerrahiye Hazırlama
• Elektif cerrahiden 1 hafta önce ilaç kesilir. SC heparin ile devam edilir. Normal diet ile PT 1 haftada normale döner.