13.12.2012 1 Kinderanästhesie Kinderanästhesie Anästhesie bei Kindern mit angeborenen Herzfehlern Anästhesie bei Kindern mit angeborenen Herzfehlern bei nicht bei nicht‐kardiochirurgischen Eingriffen kardiochirurgischen Eingriffen Peter Dütschke Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel Angeborene Herzfehler Angeborene Herzfehler - Inzidenz Inzidenz • Geburtenrate 2011 → 662.700 Lebendgeburten • Inzidenz angeborener Herzfehler (AHF) 1% • 6000 – 7000 Neuerkrankungen mit AHF pro Jahr • ca 300.000 Patienten mit angeborenen Herzfehlern in der Bundesrepublik • Europa: 2‐3,9 Mio (1,2‐2,7 Mio < 15J) 1 Quelle: Statistisches Bundesamt 1 Moons P, Engelfriet P, Kaemmerer H, Meijboom FJ, Oechslin E, Mulder BJ: Delivery of care for adult patients with congenital heart disease in Europe: results from the Euro Heart Survey. Eur Heart J 2006; 27: 1324‐30
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KinderanästhesieKinderanästhesie
Anästhesie bei Kindern mit angeborenen Herzfehlern Anästhesie bei Kindern mit angeborenen Herzfehlern bei nichtbei nicht‐‐kardiochirurgischen Eingriffenkardiochirurgischen Eingriffen
Peter DütschkeKlinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin
Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel
• ca 300.000 Patienten mit angeborenen Herzfehlern in der Bundesrepublik
• Europa: 2‐3,9 Mio (1,2‐2,7 Mio < 15J)1
Quelle: Statistisches Bundesamt
1 Moons P, Engelfriet P, Kaemmerer H, Meijboom FJ, Oechslin E, Mulder BJ: Delivery of care for adult patients with congenital heart disease in Europe: results from the Euro Heart Survey. Eur Heart J 2006; 27: 1324‐30
„Für den allgemeinen Arzt sind angeborene Herzerkrankungen von extrem geringem Interesse. Die Fälle, die das Erwachsenenalter erreichen, sind äußerst selten.“
Sir William Osler (1849-1919)
„Chirurgen, die den Versuch machen, am Herzen zu operieren, können nicht mehr auf den Respekt von Kollegen hoffen.“
Niemer M: Herz/Kreislauf Herzwirksame Pharmaka, Datenbuch Intensivmedizin, 3. Edition. Edited by Niemer M, Nemes C, Lunsgaard-Hansen P, Blauhut B. Gustav Fischer Verlag, 1992, pp 569.
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SVR
• Fallot, DORV, PA, TA, TAC…
• cave: Luftembolie
• RL‐Shunt abhängig von PVR und SVR
• Problem bei Narkoseeinleitung Sympathikotonus SVR RL‐Shunt Zunahme der Zyanose
PVR
Anästhesiologisches Vorgehen: QS
Cave: Hypovolämie, PVR, SVR, Hkt< 40%
• Vorlast Volumen
• PVR FiO2, pCO2, BE
• SVR Noradrenalin, Ketamin
Vitien mit RLVitien mit RL--ShuntShunt
TOF
QP – Lungenflow
QS – Systemflow
PVR – pulmonaler Gefässwiderstand
SVR – systemischer Gefässwiderstand
Anästhesiologisches Vorgehen:
Cave: Hypovolämie, PVR, SVR, Inotopie
• Vorlast Volumen
• PVR FiO2, pCO2, BE
• SVR Noradrenalin, Ketamin
• Vermeidung von Stress, ‐Blocker (?)
Fallot IV (TOF)Fallot IV (TOF)
• valv. ± subvalvuläre (muskuläre) Stenose
• dynamische Ausflussbahnobstruktion
• Sympathikotonus Stenosegrad
PAAoV
RVOT
VSD
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Geringgradige RVOT‐Obstruktion
LR‐Shunt
stabiles SaO2 ‐Niveau (azyanotisch)
Herzinsuffizienz „pink fallot“
PV‐Atresie
RL‐Shunt
relativ stabiles SaO2 ‐Niveau (zyanotisch)
Abhängigkeit von CO, SVR, PVR, PDA
Zunehmende RVOT‐Obstruktion
Dynamischer LR‐und RL‐Shunt
Schnell wechselnde SaO2 ‐Niveaus
„Klassische“ Fallot‐Hämodynamik
.... abhängig von den anatomischen Gegebenheiten!
keine Zyanose Zyanose
Fallot IV (TOF) Fallot IV (TOF) –– klinische Symptomatikklinische Symptomatik
• transpulmonaler Gradient CVP (PAP)‐LAPNormalwert 5‐10 mm Hg
• HZV primär preload‐abhängig + Herzfrequenz
• Volumen • PVR
• Anstieg von PVR CVP HZV, RR
TCPC bei HLHS
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12
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Schlangen J, Fischer G, Steendijk P, Petko C, Scheewe J, Hart C, Hansen JH, Ahrend F, Rickers C, Kramer HH, Uebing A: Does left ventricular size impact on intrinsic right ventricular function in hypoplastic left heart syndrome? Int J Cardiol 2012
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TCPC TCPC -- AnästhesiekonzeptAnästhesiekonzept
• Vorlast, Vorlast, Vorlast
• cave: Hypovolämie
• CVP ~ 15 mmHg
• cave: PVR „Fontanbeatmung“
TCPC bei HLHS
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• Intrathorakaler Druck
• frühzeitig Spontanatmung, frühe Extubation
• FiO2, AF, I:E 1:3, Normo‐ oder leichte Hyperventilation, cave: Totraum
• PEEP 3‐5 mm Hg
Benumnof J: Respiratory physiology and respiratory function during anesthesia, Anesthesia, 2nd Edition. Edited by Miller R. New York, Churchill Livingstone, 1986, pp 1122