This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
ANEMIA Valori normale
Vârsta Hgb (g/dl) Hct (%)
Medie Limite Medie Limite
Sânge din cord omb
16,8 13,7 – 20,1 55 45 - 65
2 săpt 16,5 13 - 20 50 42 – 66
3 luni 12 9,5 – 14,5 36 31 – 41
6 l – 6 ani 12 10,5 – 14,5 37 33 – 42
7 – 12 ani 13 11 – 16 38 34 - 40
CLASIFICARE I. Anemie prin scaderea productiei de eritrocite (a.centrale)
modificarea celuleor stem (aplazii medulare) o Secundare
Inlocuirea maduvei osoase hematopoetice prin tesut fibros, grasos, blasti, metastaze tumorale. o Osteopetroza, mieloscleroza, LA, limfom, metastaze (neuroblastom).
Eritroblastopenii o Blackfan – Diamond o IRA, endocrinopatii
Anemia datorata tulburarilor maturatiei si diferentierii eritrocitelor o Scaderea sintezei ADN (a. megaloblastice) o Blocarea sintezei de Hb secundare tulburarii metabolismului Fe
Carente martiale de aport Pierderi cronice de sange Perturbarea absorbtiei si transportului de Fe Sechestrarea Fe (din infectii/inflamatii cronice neoplazii)
Distrugerea medulara a eritroblastilor o Eritropoeza imperfecta o Anemii diseritropoietice congenitale
II. A. prin pierdere/distrugeri crescute de eritrocite (anemii periferice)
Anemie acuta posthemoragica
Anemii hemolitice corpusculare o Prin anomalii de sinteza a Hb
o Mecanisme imunologice Anticorpi naturali – transfuzii sange incompatibil Izoanticorpi (boli hemolitice a nou nascutului, transfuzii sange incompatibil (OI, A II) Autoanticorpi (anemii hemolitice autoimune)
Hipocr-microc Normocr-normoc Macrocitara A. hemolitica
Deficit de Fe - pierdere cronică de sânge - dietă săracă - intoleranţă lapte de vacă - menstruaţie Talasemia - B minor, major-boli inflam cronice - deficit în Cu - anemie siderobl- Intoxicaţie cu Pb
Boli inflam cr - infestare - afect colagen - boli inflam intest -sang recurentă -malignit/infiltr med - boli ren cronice -apl/hipopl medul - infecţie HIV
Deficit B12 - anemie pernicioasă - rezecţie ileală -regim veget deficit în transcobalamină - transpl intest anorm Deficit în folaţi - malnutriţie - malabsorbţie - hemoliză cronică - fenitoin - septicemii - hipotiroidism - boli hepatice - S.Down - Lecsh – Nyhan S Insuficienţă medulară - A. Fanconi - A. aplastică -Pearson S (B.mitoc) - alcool
Membranara o Examen morfologic frotiu o Fragilitate osmotica o Test antihemoliza
Anomalii ale functiei Hb o Examen morfologic frotiu o Hb alcalino-rezistenta o Electroforeza hemoglobinei
Anomalii enzimatice eritrocitare o Examen morfologic (corpi Heinz) o Test autohemoliza o Determinari activitate enzime eritrocitare
Anemia hemolitica extracorpusculara
Test Coombs
Test liza a hematiilor in mediu acid
Anticorpi antinucleari
DIAGNOSTIC – SEVERITATE
Anemie usoara 9-10% o Asimptomatica in repaus o Evidenta la eforturi mari.
Anemie severa (Hb scazuta 7 g)
Simptomatologie în repaus şi la eforturi minime Palpitatii, somnolenta, cefalee Vertij, tendinta la lipotimii Tulburari ale somnului, capacitate de concentrare Scaderea randamentului scolar
Asociere: o Tahicardie, puls amplu, cresterea diferentialei TA, „suflul anemiei” in focarul pulmonar sau
pluriorificial o Adenopatii o Hepatosplenomegalie o Dureri osoase (infiltratie medulara) o Icter o Purpura, echimoze
Anamneza
Varsta
Anemia feripriva 3-24 luni o Anemia hemolitica – nastere, sugar – 2 ani o Anemia secundara – infiltrari medulare 2 – 6 ani, peste 6 ani
Apartenenta etnica o Anemia de sinteza a Hb o Boli hematologice in familie o Deficiente nutritionale o Boli sistemice asociate o Infectii in antecedente recente o Pierderi sanguine
Hemoglobina mai mica de 11g % o Variaza cu varsta:
Nou nascut prematur ↓ 8 g % 2 luni ↓ 10,5 g% 3 luni ↓ 11 g %
o 9 luni – 2 ani – cel mai frecvent anemie carentiala
Normocroma – pierdere recenta de sange
Normocitara o Anemie cronica o Afectiuni renale o Osteomielita o Boli autoimune
Anemie hemolitica o Sferocitoza ereditara o Deficit de G6PD, medicamente o Malignitati
Anemie hipocroma microcitara + incluziuni in bazofile – intoxicatia Pb
Anemie 0-7 zile Nn – 3 l 3 l – 2 ani 2 – 6 ani Peste 6 ani
A. Carenţiala Feripriva - - +++ + -
A. aplastica + +
A.eritroblastopenica ++
Anemie 0-7 zile Nn – 3 l 3 l – 2 ani 2 – 6 ani Peste 6 ani
A. hemolitică +++ +++ ++ + +
A.post-hemoragica +++ + ++ ++ ++
A. secundara infiltrarii med (leucemii, limfom, metastaze)
- ± ++ ++++ +++
Anemia fiziologica a nou nascutului
Dupa prima saptamana de viata apoi pana la 6 – 8 saptamani se va constata o scadere progresiva a valorii hemoglobinei (poate scadea pana la 9 g%).
o Adaptare la viata extrauterina o Eritrocite fetale durata scurta de viata
Incetare brusca a eritropoiezei – se reia la valoarea de 9 g% - la 2-3 luni de viata Prematuri
Scade hemoglobina la 7- 9 g% la 3 – 6 saptamani de viata extrauterina
Stari de hiperhemoliza
Scaderea nivelului de vitamina E (sub 0,5 mg‰) Tratament
Nu un tratament special o Vitamina E, acid folic o Situatii exceptionale – prematur cu Hb sub 7 g% - trasfuzii sange
Eritropoietina la prematur cu greutate mica la nastere
ANEMIA FERIPRIVA Continutul total de Fe elemental – 500 mg nn si ajunge la 5000 mg la adult.
Rezervele de Fe ale n.n. se formează în 2/3 în ultimul trimestru de viata intrauterina
Necesar zilnic (pentru a acoperi 4500 mg/Fe) = 0,8 mg Fe in primii 15 ani – la care se adauga si pierderile fiziologice – deci ar fi de 1 – 1, 5 mg/zi
Absorbtia din surse alimentare este de 10%
La sugar 30% din fier, este asigurat din alimente spre deosebire de adult unde este de numai 5%.
Cea mai frecventă anemie – varsta 6 l – 2 ani Etiologia carentei de Fe la copil
Cauze obstetricale si neo-natale o Carenta materna o Gemelaritate o Prematuritate, hipotrofie intrauterina o Hemoragia neo-natala
Cauze dietetice o Aport lactat exclusiv (microhemoragii induse de proteine termolabile din laptele de vaca 1-7 ml/zi) se
inlocuieste cu preparate de lapte adaptate sau soia o Aport insuficient in fier al dietei
Tulburari de absorbtie o Enteropatii cronice (intoleranta – proteine, lapte vaca, celiachie)
o Extradigestive Menometropatiile Hemosideroza idiopatica Pierderi repetate de sange (2 ml sange = 1 mg Fe elemental!)
CLINIC
Anemie instalata progresiv cu toleranta clinica buna o Depletia rezervelor de Fe cu scăderea feritinei şi hemosideremiei din maduva osoasa si ficat o Scade sinteza hemoglobinei în enteroblasti cu diviziuni celulare normale – cu aspect de microcit
o Scade hemoglobina circulanta – anemie hipocroma microcitara degenerativa cu modificari la nivelul metabolismului (mioglobina, citocrom, catalaza) cu modificari ale aparatului imun si afectare psihomotorie
Anemiile moderate 6-10g% mecanismele compensatorii sunt eficiente – paloarea tegumentelor şi mucoaselor – singura manifestare clinica
Anemiile severe (sub 5g%): iritabilitate, anorexie, tahicardie, cardiomegalie, sufluri anemice Semne specifice de carenta de Fe
Tegumente uscate, hipotonie musculara
Ragade comisurale, glotite
Koilonichie,
Tulburari în dezvoltarea psihomotorie,
Pica,
Sensibilitate crescuta la infectii LABORATOR Periferie
Transferinemia crescuta, coeficientul de saturare al transferinei scazut (sub 15%). Maduva osoasa
Hiperceluritate cu hiperplazie eritroblastica, eritroblasti cu margini zdrentuite cu încarcare cu hemoglobina redusa
Coloratie Perls – arata scaderea sideroblastilor absenta Fe de depozit din macrofage DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
β talasemie minora o Sideremia normala o Hemoglobina A2 > 3,5%
α thalasemie – n.n. – macrocitoza (94 fata de 110-128) o Hipocromie o Hemoglobina Bart 3-5%
Anemia din inflamatii cronice si infectii – normocroma, normocitara (pot fi microcitare hipocrome)
Intoxicatii cu Pb – granulatii bazofile in hematii, Pb crescut, dar o Fe seric normal sau crescut CTLF - scazuta o Feritina serica normala
Infectii bacteriene
Bronsiectazii
Osteomielita cronica
Endocardita bacteriana
Pielonefrite cronice
Tuberculoza, RAA
Artrite juvenile
Boli inflamatorii cronice
LES, Hodgkin o Sideremia normala/crescuta o Transferina normala o CTLF normala/scazuta o Feritina crescuta
TRATAMENT
Profilaxia anemiei feriprive o Suplimentare cu preparate de lapte cu fier după 6 l la sugarul normal o Suplimentare dieta cu fier la sugar dupa 2 luni (prematuritate, gemelaritate, eritropoieza foarte activa)
Tratament curativ o Terapia orala - Fe 3-6 mg/kgc/zi (o priza pana la 1 an şi 2-3 prize după 1 an) – durata 3 luni (sau 2 luni
dupa normalizarea cifrei Hb – acum doza va fi de 3 mg/Kg/zi)
Secvente ale corectiei o 12 – 24 ore – refacerea enzimelor celulare o Ameliorarea starii generale o Creste apetitul, scade iritabilitatea o 36 - 48 ore – maduva osoasa - hiperplazie serie rosie o 30 zile – normalizare – Hb o 1-3 luni refacere depozite
Fe parenteral o Noncomplianta – esec terapie PO o Malabsorbtie intestinala severa
Doza totala: max. 50 mg/ priza sugar max 100 mg/priza copil – mai mare
Transfuzie masa eritrocitara – exceptional o Hb < 5 g% - copil mare sau sub 7 g% - sugar o În caz de Hb sub 4 g
Insuficienta cardiaca se administreaza 5 ml/ Kg risc hipervolemie si dilatatie cardiaca
o Alte anemii microcitare şi hipocrome la sugar. o Afectiunea de baza o Administrare Fe ineficienta, - transfuzie ME daca hemoglobina → sub 7g%
ANEMIA MEGALOBLASTICA Definitie
Anomalii morfologice şi de maturatie ale eritrocitelor (talie mare, asincronism nucleo-citoplasmatic) o Perturbarea sintezei ADN o Incetinirea ciclului celular
Scaderea numarului de mitoze la nivelul precursorilor medulari cu: o Macrocitoza, megaloblastoza o Neutropenie o Trombocitopenie
Acid folic
Necesar aport nutritional o Sugar 30-65 µg/zi o Copil mic 40 µg/1000kcal/zi
Anemie macrocitara, normocroma, anizocitoza, poikilocitoza,leucopenie cu hipersegmentarea nucleului o Trombocitopenie moderata o Maduva hipercercelulara, cu megaloblastoza, hipersegmentarea nucleilor megacoriocitari o Fe: normal/scazut o Vitamina B12 sub 100 µg/ml (200-500 - normal)
Raspuns terapeutic pentru diagnostic prin administrarea de doze terapeutice de B12 timp de 7 – 10 zile
Incapacitatea celulelor parentale gastrice de a secreta factor intrinsec
Secretia gastrica acida normala (spre deosebire de adult) ca si aspectul mucoasei gastrice
Factor intrinsec absent în sucul gastric, ca şi Ac anti F.I.
Hiperbilirubinemie indirecta
LDH crescut Tratament
B12 parenteral 1000µg/zi – 7 zile ( sau minim 14 zile in caz de manifestari neurologice)
Apoi 1000 / µg/zi saptamana pana la refacerea depozitelor
Apoi lunar sau trimestrial 1000 incercadu-se si p.o
ANEMII HEMOLITICE • Hemoliza = distrugerea prematură a eritrocitelor • Durata de viaţă a eritrocitelor – normal 110-120 zile • In hemoliza fiziologică distrugerea eritrocitelor are loc în microcirculaţia splenică. • Distrugerea zilnică de eritrocite este 1% şi este compensată prin producţia de eritrocite din măduvă,
eliberate sub formă de eritrocite tinere – reticulocite • Daca distrugerea depăşeşte capacitatea măduvei de a produce eritrocite rezultă anemia. • Anemiile hemolitice sunt anemii hiperregenerative, determinate de distrugerea crescută a eritrocitelor. Clasificare Anemii hemolitice constitutionale anomalii ale membranei eritrocitare
Sferocitoza ereditară
Eliptocitoza ereditară
Alte anomalii ale membranei eritrocitare
prin deficite enzimatice
Deficit de glucoză 6 fosfat dehidrogenază (G6PD)
Deficit de piruvat kinază
Alte deficite enzimatice
prin anomalii ale hemoglobinei
Anomalii structurale ale Hb – hemoglobinoze – drepanocitoza
Anomalii cantitative de sinteză a lanţurilor globinice- Hb-patii
Anemii hemolitice dobandite
SFEROCITOZA EREDITARA-BOALA MINKOWSKI- CHAUFFARD • Se transmite AD (75%) • Anomalii ale membranei eritrocitare
• NADPH mentine glutationul in forma redusa, forma care inlatura metabolitii periculosi. • Calea hexozo momofosfat este singura sursa de NADPH in eritrocite. • Deficit de G6 PD = stress oxidativ → denaturarea Hb → hemoliza intravasculara • Gena G6PD este localizată pe cromozomul X
Clinic • Icter neonatal
– icter neonatal sever -din a 2-a - a 3-a zi – anemie
Tratament: substitutiv - cu masă eritrocitară în caz de hemoliză
SINDROAME TALASEMICE • Anemii hemolitice ereditare determinate de un deficit cantitativ de sinteză a lanţurilor globinice ale
moleculei de hemoglobină – rezulta un dezechilibru alfa/beta, eritropoieza ineficienta si anemie cronica • Hemoglobina – 4 lanţuri globinice+ 4molecule de hem • Genele care codifică sinteza lanţurilor globinice
– Familia genelor α- codifică sinteza lanţurilor α-globinice
– Familia genelor + localizate pe cr 11 Variante normale ale hemoglobinei • Hemoglobine embrionare
– Hb Gower - 22
– Hb Portland - 22
– Hb Gower2 –α22 • Hemoglobina fetala
– Hb F - α22 - 60-90% din Hb circulantă la nn
• Hemoglobine adulte
– Hb A- α22
– Hb A2- α22 • La adult – Hb A - 95-98% HbA2- 1-3,5% Hb F - < 1%
• Deficit de sinteza al lanturilor α sau →scaderea sintezei Hb → anemie • Excesul lanturilor globinice neafectate →precipitare → → hiperhemoliza intramedulara → eritropoieza
Beta-talasemia intermediară - forma clinica intermediara intre forma majora si forma minora cu expresie clinica variabila – Hb ~7-10 g/dl Beta-talasemia minoră – heterozigot, anemie normocroma normocitara, Hb A2 = 3,8 - 5,5% Tratament
• Transfuzie cu masă eritrocitară – Pentru a menţine Hb>10g/dl – La interval de 4 săptămâni
• Tratament de chelare a fierului – Desferoxamina - formează un complex cu fierul care este excretat în urină – Deferasirox (EXJADE) – Splenectomia - după vârsta de 5 ani
• Incidenta – afectiune rara - 7/1.000.000 nou -nascuti • Boala devine simptomatica in primul an de viata – 90% din cazuri. Etiologie • Cazuri sporadice sau transmitere AD. • Prima mutatie a fost identificata pe cr 19q 13.2 si codifica o prot ribozomala s19 (RPS19) - apare la 25% pct • Este o disfunctie a biogenezei ribozomale - ribozomopatie • Defectul primar este la nivelul precursorilor eritrocitari – defect intrinsec ce determina cresterea apoptozei. Manifestari clinice • Anemia severa devine evidenta deobicei la varsta 2-6 luni. • 50% dintre copii au anomalii congenitale:
Examene de laborator • Anemia este macrocitara normocroma. • Nivelul ac. folic si al vit B12 =N. • Hb F ↑ • Nr. reticulocitelor ↓↓in ciuda anemiei severe. • Nr. precursorilor eritrocitari din maduva ↓, dar nu exista alte anomalii la acest nivel. • ↑ activitatii adenozin deaminazei eritrocitare (eADA) • Sideremia ↑ • Test genetic – mutatii ale genelor care codifica proteinele ribozomale; mai frecv = mutatii ale genei RPS19 Tratament 1. Corticoterapia determina evolutie favorabila - la ¾ dintre pacientii care raspund la tratamentul initial. Prednison 2 mg/kg/zi in 3 doze
– In 1-3 sapt apare cresterea precursorilor eritrocitari in maduva osoasa, urmata de reticulocitoza periferica.
– Hb atinge valori normale in 4-6 saptamani. – In momentul in care concentratia Hb creste evident, doza de corticosteroid poate fi redusa → cea mai
mica doza care se dovedeste eficienta=Hb 9 g/dl. 2. La pacientii care nu raspund la corticoterapie sunt necesare transfuzii la interval de 4-8 sapt. 3. Tratamentul de chelare a fierului cu deferoxamina = cand acumularea in exces a Fe este demonstrata de
cresterea feritinei serice. Preferabil dupa varsta de 5 ani deoarece medicatia poate intefera cu cresterea normala.
4. Daca apar hipersplenism si izoimunizare, splenectomia poate scadea necesarul de transfuzii. 5. Transplant de celule stem hematopoietice Prognostic • Durata de supravietuire este probabil peste 40 ani. • ½ dintre pct au raspuns bun pe termen lung la corticoterapie. La ceilalti supravietuirea depinde de transfuzii. • Unii copii pot avea remisiune spontana (20%).
ANEMIA FANCONI
= un sd. de insuficienta medulara ereditara → pancitopenie periferica si hipoplazie medulara + usoara macrocitoza, eritropoieza de stress si ↑ Hb F.
• cea mai cunoscuta pancitopenie constitutionala. • Se transmite AR si se caracterizeaza prin:
• instabilitate cromozomiala • anomalii somatice • insuficienta medulara • risc crescut de a dezvolta leucemie mieloida si anumite tumori solide.
• Este rara – au fost descrise ~ 2000 cazuri. • Sunt caracteristice rupturile cromozomiale spontane sau clastogen-induse. Instabilitatea cromozomiala este
utilizata pentru diagnostic. • Limfocitele, celulele hematopoietice si fibroblastii au anomalii citogenetice
– deficit de reparare al ADN – susceptibilitate crescuta a celulelor hematopoietice fata de stressul oxidativ – scaderea supravietuirii celulelor.
• Au fost identificate 16 subtipuri- in functie de genele responsabile: FANCA, FANCB, FANCC, FANCD1, FANCD2, FANCE, FANCF, FANCG, FANCI, FANCJ, FANCL, FANCM, FANCN, FANCO, FANCP, FANCQ
Manifestari clinice • Tegumente hiperpigmentate/hipopigmentate si
pete cafe au lait • Anomalii scheletice (absenta radiusului,
malformatii ale policelui) • Statura mica • Microftalmie
duodenala), • Malformatii cardiace • Anomalii ale SNC (hidrocefalie).
Ex laborator • Pancitopenia debuteaza la 5-10 ani - clinic pacientii pot avea sangerare, paloare, infectii recurente. • Deobicei au macrocitoza, usoara poichilocitoza si anizocitoza. • Eritrocitele au nivelele de HbF↑. • Dupa ce pancitopenia a devenit evidenta, ex maduvei osoase confirma o stare aplazica sau hipoplazica Complicatii • Complicatile majore sunt consecinta a insuficientei medulare, • Risc de leucemie si alte cancere precum si complicatii legate de diverse organe (afectare hepatica). Tratament • Tratamentul traditional include trat cu corticosteroizi si androgeni (oximetolon si nandrolon) izolat/in
asociere. • La 50-75% dintre pacienti →ameliorare dupa trat cu androgeni, dar frecvent apar recaderi si complicatii
(tumori hepatice). • Ameliorarea liniei eritrocitare precede pe cea a leucocitelor si beneficiul maxim poate fi obtinut dupa luni
de zile. • In prezent transplantul celule stem hematopoietice este considerat singura terapie curativa.
– Pacientii cu pancitopenii congenitale au o susceptibilitate crescuta pentru malignitati si tratamentele pregatitoare pot afecta aceasta susceptibilitate.
• Rezultate incurajatoare au fost obtinute administrand GM-CSF subcutanat. • Raspunsuri tranzitorii au fost obtinute adm G-CSF.