Anatomi Dan Fisiologi Pleura

Anatomi dan Fisiologi Pleura

Pleura merupakan membran serosa yang melingkupi parenkim paru, mediastinum,

diafragma serta tulang iga; terdiri dari pleura viseral dan pleura parietal. Rongga pleura terisi

sejumlah tertentu cairan yang memisahkan kedua pleura tersebut sehingga memungkinkan

pergerakan kedua pleura tanpa hambatan selama proses respirasi. Cairan pleura berasal dari

pembuluh-pembuluh kapiler pleura, ruang interstitial paru, kelenjar getah bening intratoraks,

pembuluh darah intratoraks dan rongga peritoneum. Jumlah cairan pleura dipengaruhi oleh

perbedaan tekanan antara pembuluh-pembuluh kapiler pleura dengan rongga pleura sesuai

hukum Starling serta kemampuan eliminasi cairan oleh sistem penyaliran limfatik pleura

parietal. Tekanan pleura merupakan cermin tekanan di dalam rongga toraks. Perbedaan

tekanan yang ditimbulkan oleh pleura berperan penting dalam proses respirasi.Karakteristik

pleuraseperti ketebalan, komponen selular serta faktor-faktor fi sika dan kimiawi penting

diketahui sebagai dasar pemahaman patofi siologi kelainan pleura dan gangguan proses

respirasi. Tinjauan pustaka ini akan membahas anatomi dan fi siologi pleura.

Pleura merupakan membran serosa yang tersusun dari lapisan sel yang embriogenik

berasal dari jaringan selom intraembrional dan bersifat memungkinkan organ yang

diliputinya mampu berkembang, mengalami retraksi atau deformasi sesuai dengan proses

perkembangan anatomis dan fi siologis suatu organisme. Pleura viseral membatasi

permukaan luar parenkim paru termasuk fisura interlobaris, sementara pleura parietal

membatasi dinding dada yang tersusun dari otot dada dan tulang iga, serta diafragma,

mediastinum dan struktur servikal.

Pleura viseral dan parietal memiliki perbedaan inervasi dan vaskularisasi. Pleura

viseral diinervasi saraf-saraf otonom dan mendapat aliran darah dari sirkulasi pulmoner,

sementara pleura parietal diinervasi sarafsaraf interkostalis dan nervus frenikus serta

mendapat aliran darah sistemik. Pleura viseral dan pleura parietal terpisah oleh rongga pleura

yang mengandung sejumlah tertentu cairan pleura.

Gambar lapisan Pleura

Fisiologi Pleura

Pleura berperan dalam sistem pernapasan melalui tekanan pleura yang

ditimbulkan oleh rongga pleura. Tekanan pleura bersama tekanan jalan napas akan

menimbulkan tekanan transpulmoner yang selanjutnya akan memengaruhi

pengembangan paru dalam proses respirasi. Pengembangan paru terjadi bila kerja otot

dan tekanan transpulmoner berhasil mengatasi rekoilelastik (elastic recoil) paru dan

dinding dada sehingga terjadi proses respirasi. Jumlah cairan rongga pleura diatur

keseimbangan Starling yang ditimbulkan oleh tekanan pleura dan kapiler, kemampuan

sistem penyaliran limfatik pleura serta keseimbangan elektrolit.Ketidakseimbangan

komponen-komponen gaya ini menyebabkan penumpukan cairan sehingga terjadi

efusi pleura.

Tekanan Cairan Pleura

Tekanan pleura secara fi siologis memilikidua pengertian yaitu tekanan cairan

pleura dan tekanan permukaan pleura.Tekanan cairan pleura mencerminkan dinamik

aliran cairan melewati membran dan bernilai sekitar -10 cmH2O. Tekanan permukaan

pleura mencerminkan keseimbangan elastik rekoil dinding dada ke arah luar dengan

elastik rekoil paru ke arah dalam. Nilai tekanan pleura tidak serupa di seluruh

permukaan rongga pleura; lebih negatif di apeks paru dan lebih positif di basal paru.

Perbedaan bentuk dinding dada dengan paru dan faktor gravitasi menyebabkan

perbedaan tekanan pleura secara vertikal; perbedaan tekanan pleura antara bagian

basal paru dengan apeks paru dapat mencapai 8 cmH2O. Tekanan alveolus relatif rata

di seluruh jaringan paru normal sehingga gradien tekanan resultan di rongga pleura

berbeda pada berbagai permukaan pleura. Gradien tekanan di apeks lebih besar

dibandingkan basal sehingga formasi bleb pleura terutama terjadi di apeks paru dan

merupakan penyebab pneumotoraks spontan. Gradien ini juga menyebabkan variasi

distribusi ventilasi.Pleura viseral dan parietal saling tertolak oleh gaya potensial

molekul fosfolipid yang diabsorpsi permukaan masing-masing pleura oleh mikrovili

mesotel sehingga terbentuk lubrikasi untuk mengurangi friksi saat respirasi. Proses

tersebut bersama tekanan permukaan pleura, keseimbangan tekanan oleh gaya

Starling dan tekanan elastik rekoil paru mencegah kontak antara pleura viseral dan

parietal walaupun jarak antarpleura hanya 10 μm. Proses respirasi melibatkan tekanan

pleura dan tekanan jalan napas. Udara mengalir melalui jalan napas dipengaruhi

tekanan pengembangan jalan napas yang mempertahankan saluran napas tetap terbuka

serta tekanan luar jaringan paru (tekanan pleura) yang melingkupi dan menekan

saluran napas. Perbedaan antara kedua tekanan (tekanan jalan napas dikurangi

tekanan pleura) disebut tekanan transpulmoner. Tekanan transpulmoner memengaruhi

pengembangan paru sehingga memengaruhi jumlah udara paru saat respirasi.

Hubungan perubahan tekanan pleura, tekanan alveolus, tekanan transpulmoner dan

volume paru ditunjukkan pada gambar.

Aliran cairan transpleura

Efusi Pleura

Efusi pleura adalah pengumpulan cairan di dalam rongga pleura akibat

transudasi atau eksudasi yang berlebihan dari permukaan pleura. Rongga pleura

adalah rongga yang terletak diantara selaput yang melapisi paru- paru dan rongga

dada, diantara permukaan viseral dan parietal. Dalam keadaan normal, rongga pleura

hanya mengandung sedikit cairan sebanyak 10-20 ml yang membentuk lapisan tipis

pada pleura parietalis dan viseralis, dengan fungsi utama sebagai pelicin gesekan

antara permukaan kedua pleura pada waktu pernafasan. Jenis cairan lainnya yang bisa

terkumpul di dalam rongga pleura adalah darah, nanah, cairan seperti susu dan cairan

yang mengandung kolesterol tinggi. Efusi pleura bukan merupakan suatu penyakit,

akan tetapi merupakan tanda suatu penyakit.

Berbagai penyebab Efusi Pleura

Akumulasi cairan pleura merupakan hasil ketidakseimbangan pembentukan

cairan pleura dengan reabsorbsinya.Normalnya cairan masuk ke pleura sebagai hasil

filtrasi kapiler, via ruang interstitial, dan via lubang kecil di diafragma (dari

peritoneum). Sementara itu, cairan pleura dikeluarkan melalui fungsi drainase

pembuluh limfe. Oleh karena itu, efusi pleura dapat terjadi apabila terjadi peningkatan

pembentukan cairan (dari kapiler, interstitial, dan peritoneal) atau saat terjadi

penurunan drainase limfatik.

Etiologi efusi pleura dapat diklasifikasikan berdasarkan jenis penyakit yang

mendasarinya. Etiologi efusi pleura, antara lain : (Halim H, 2010)

Kelainan pada paru

o Infeksi :virus, mikoplasma, bakteri piogeik, fungi, parasit

o Neoplasma : mesotelioma, ca bronkus, ca metastasis

o Trauma

Kelainan non paru

o Kelainan intraabdomen : sirosis hati, sindrom Meig, dialysis

peritoneal, gagal ginjal

o Penyakit kolagen: SLE, rheumatoid arthritis

o Gangguan sirkulasi : gagal jantung, emboli pulmonal,

hipoalbuminemia

Tekanan dan pergerakan rongga pleura

Patofisiologi

Pada dasarnya efusi Pleura disebabkan oleh 2 sebab yaitu:

Pembentukan cairan pleura berlebih

Hal ini dapat terjadi karena peningkatan: permeabilitas kapiler

(keradangan,neoplasma), tekanan hidrostatis di pembuluh darah ke jantung/

vena pulmonalis ( kegagalan jantung kiri), tekanan negatif

intrapleura(atelektasis).

Ada tiga faktor yang mempertahankan tekanan negatif paru yang

normal ini. Pertama, jaringan elastis paru memberikan kontinu yang

cenderung menarik paru-paru menjauh dari rangka thoraks. Tetapi,

permukaan pleura viseralis dan pleura parietalis yang saling menempel itu

tidak dapat dipisahkan, sehingga tetap ada kekuatan kontinyu yang cenderung

memisahkannya. Kekuatan ini dikenal sebagai kekuatan negatif dari ruang

pleura

Faktor utama kedua dalam mempertahankan tekanan negatif intra

pleura menurut Sylvia Anderson Price dalam bukunya Patofisiologi adalah

kekuatan osmotic yang terdapat di seluruh membran pleura. Cairan dalam

keadaan normal akan bergerak dari kapiler di dalam pleura parietalis ke ruang

pleuradan kemudian di serap kembali melalui pleura viseralis. Pergerakan

cairan pleura dianggap mengikuti hukum Starling tentang pertukaran trans

kapiler yaitu, pergerakan cairan bergantung pada selisih perbedaan antara

tekanan hidrostatik darah yang cenderung mendorong cairan keluar dan

tekanan onkotik dari protein plasma yang cenderung menahan cairan agar

tetap didalam. Selisih perbedaan absorbsi cairan pleura melalui pleura viseralis

lebih besar daripada selisih perbedaan pembentukan cairan parietalis dan

permukaan pleura viseralis lebih besar daripada plura parietalis sehingga pada

ruang pleura dalam keadaan normal hanya terdapat beberapa milliliter cairan

Faktor ketiga yang mendukung tekanan negatif intrapleura adalah

kekuatan pompa limfatik. Sejumlah kecil protein secara normal memasuki

ruang pleura tetapi akan dikeluarkan oleh sistem limfatik dalam pleura

parietalis. Ketiga faktor ini kemudian, mengatur dan mempertahankan tekanan

negatif intra pleura normal.

Penurunan kemampuan absorbsi sistem limfatik

Hal ini disebabkan karena beberapa hal antara lain: obstruksi

stomata ,gangguan kontraksi saluran limfe, infiltrasi pada kelenjar getah

bening, peningkatan tekanan vena sentral tempat masuknya saluran limfe dan

tekanan osmotic koloid yang menurun dalam darah, misalnya pada

hipoalbuminemi.Sistem limfatik punya kemampuan absorbsi sampai dengan

20 kali jumlah cairan yang terbentuk.Pada orang sehat pleura terletak pada

posisi yang sangat dekat satu sama lain dan hanya dipisahkan oleh cairan

serous yang sangat sedikit, yang berfungsi untuk melicinkan dan membuat

keduanya bergesekan denganmudah selama bernafas. Sedikitnya cairan serous

menyebabkan keseimbangan diantara transudat dari kapiler pleura dan

reabsorbsi oleh vena dan jaringan limfatik di selaput visceral dan parietal.

Cairan efusi bisa berupa eksudat atau transudat.Transudat terjadi karena

adanya ketidakseimbangan tekanan onkotik dengan tekanan hidrostatik.Biasanya

terjadi pada CHF, sirosis, sindrom nefrotik, hipoalbumin, atelektasis, dsb. Sementara

eksudat terjadi bila ada proses peradangan yang menyebabkan pemeabilitas kapiler

pembuluh darah meningkat sehingga sel mesotelial berubah menjadi bulat dan

mengeluarkan cairan ke rongga pleura.

Patofisiologi efusi pleura pada masing – masing penyakit :

a. Congestive Heart Failure

Pada CHF efusi pleura biasanya terjadi akibat edema pulmonal. Saat

terjadi edema pulmonal maka volume vena pulmonalis akan meningkat.

Peningkatan tekanan hidrostatik vena mengakibatkan terjadinya transudasi ke

rongga pleura.

b. Pericardial Disease

Pada perikarditis konstriktif tekanan darah sistemik dan tekanan darah

pulmonal akan meningkat akibat kongesti vena pulmonal dan sistemik.kongesti

vena pulmonal dan sistemik terjadi karena berkurangnya fungsi diastolic pada

perikarditis konstriktif.

c. Hepatic Hydrothorax (Sirosis Hepatis)

Efusi pleura pada pasien sirosis dan asites terjadi karena mekanisme

penurunan tekanan onkotik plasma serta adanya kebocoran diafragma.Albumin

yang memegang peranan penting dalam mempertahankan tekanan onkotik plasma

disintesis di hati. Ketika hati mengalami sirosis maka produksi albumin juga akan

menurun. Keadaan hipoalbumin di dalam plasma menyebabkan tekanan onkotik

plasma menurun.Hal ini mengakibatkan terjadinya transudasi cairan ke rongga –

rongga tubuh, seperti rongga peritoneal, rongga pleura, ataupun ruang interstitial.

Transudasi cairan ke rongga pleura , menyebabkan terjadinya efusi

pleura.Transudasi cairan ke rongga peritoneal , menyebabkan terjadinya asites.

Pada diafragma terdapat lubang kecil yang mengakibatkan terjadi aliran dari

peritoneal ke rongga pleura sehingga efusi pleura semakin parah.

d. Sindrom Nefrotik

Pada pasien dengan sindroma nefrotik fungsi filtrasi ginjal akan

terganggu dimana albumin akan lolos dari glomerulus sedangkan natrium akan

diretensi di dalam pembuluh darah. Hal ini menyebabkan peningkatan tekanan

hidrostatik dan penurunan tekanan onkotik yang berakibat terjadinya transudasi

plasma.

e. Peritoneal Dialysis

Efusi pleura akibat dialysis peritoneal terjadi karena perpindahan cairan

dialisat ke rongga pleura melalui celah diafragma.Hal ini dapat dibuktikan dengan

kesamaan komposisi cairan dialisat dan cairan pleura.

f. Myxedema

Efusi pleura dan efusi perikard dapat terjadi sebagai bagian dari

miksidema. Patofisiologinya belum jelas tapi diperkirakan akibat penurunan

fungsi limfatik karena rendahnya kadar hormontiroid.

g. Parapneumonic Effusion

Efusi parapneumonic merupakan efusi yang berhubungan dengan

pneumonia bakterialis, abses paru, dan bronkiektasis. Patofisiologinya dapat

dibagi menjadi 3 tahapan :

1. Tahap eksudatif

Focus infeksi di parenkim paru menyebabkan peningkatan peningkatan

permeabilitas kapiler paru sehingga terjadi ekstravasasi ke rongga pleura.

Cairan pleura pada tahap ini didominasi oleh sel PMN, kadar gula darah

normal, dan pH normal

2. Tahap fibropurulen

Pada tahap ini, cairan yang berakumulasi di rongga pleura sudah lebih

banyak dan sudah berisi bakteri akibat perluasan / pecahnya focus infeksi.

Cairan pleura berisi sel PMN, bakteri, dan debris selular

3. Tahap organisasi

Pada tahap ini fibroblast bermigrasi ke cairan pleura membentuk membrane

inelastic sehingga paru tidak bisa mengembang

h. TB

Terdapat dua mekanisme terjadinya efusi pleura pada infeksi

TB.Mekanisme yang paling umum adalah masuknya M. tuberculosis ke dalam

rongga pleura akibat pecahnya tuberkel. Adanya M. tuberculosis di dalam rongga

pleura akan memicu terjadinya specific cell-mediated immunity. Inflamasi yang

terjadi akan menimbulkan ekstravasasi plasma ke rongga pleura. Mekanisme

yang kedua adalah rupturnya kavitas di paru.

i. Pulmonary Embolism

Cairan pleura akibat emboli paru selalu bersifat eksudatif.Efusi

eksudatif bisa terjadi karena peningkatan permeabilitas kapiler di paru atau pleura

akibat iskemik atau inflamasi.

j. Meig’s Syndrome

Meig’s syndrome terdiri dari asites dan efusi pleura akibat tumor

ovarium jinak. Asites terjadi karena massa tumor mensekresi cairan dalam jumlah

besar. Sementara efusi pleura terjadikarena adanya perpindahan cairan peritoneal

ke diafragma karena ada celah pada diafragma.