Top Banner
Dokumen Penawaran Administrasi CV. AI-IIADAIE ANUGAAH PEAKASA Pekerjaan : DEITELTTAAAAh] SUNGAI ATAIT\YA I<ABUDATEN KUBU QAYA Satuan Keria Balai Wilayah Sungai Kalimantan l. Dropinsi Kalimantan Barat Sumber Dana ADDN-Aturni Tahun Angsaran 2OlO
24

Alkadrie Anugrah Malaya Admin

Oct 03, 2015

Download

Documents

Contoh Penawaran
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
  • Dokumen Penawaran AdministrasiCV. AI-IIADAIE ANUGAAH PEAKASA

    Pekerjaan :DEITELTTAAAAh] SUNGAI ATAIT\YA I

  • ALKADQTE ANUGAAH DEAKASA

    : 09. aaFsp. bwskl-op. 3.2015: 1 (satu) berkas

    Kepada Yth;

    KELOMPOK KERIA - 02 (POKJA-02) UNrT LAYANAN PENGADAAN (LJLP)SATKER BALAI WII/.YAH SUNGAI KALIMANTAN I .di;

    Pontianak

    Perihal PENAWARAN PEKERJAAN PEMELII{ARAAN SUNGAI MALAYA KABUPATENKUBU RAYA.

    Sehubungan dengan pengumuman pendaftaran dan pengambilan dokumen pengadaanNomor : KU.03.01/BWSK.I-OP /PK-35/2015/07, Tg1^ 26 Februari 2015 dan setelah kami pelajari denganseksama dokumen pengadaan dan berita acara pemberian penjelasan serta addendumnya, maka dengan inikami mengajukan penawaran untuk pekerjaan PEMELIHARAAN SUNGAI MALAYA KABUPATENKUBU RAYA sebesar RP. 2/A.178.0ffi,- (Dua Ratus Empfi Puhth Empnt futa Seratus Tuiuh Ptiluh DelapnnRibruRrryiaft) termasuk Ppn. 'Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercanfum didalam dokumenpengadaan unfuk melaksanakan pekerjaan tersebut diatas.Penawaran ini berlaku selama 90 (sembilan pufuh) hari kalender sejak batas akhir pemasukan penawaran.Sesuai dengan persyaratan, bersama surat penawaran ini kami lampirkan;1. Daftar kuantitas dan harga.2. Analisa harga satuan pekerjaan.3. Dokumen penawaran teknis yang terdiri dari;

    o Methode pelaksanaan.. Analisa teknis pekerjaan.o Jadwal waktu pelaksanaan.

    4. RK3K.5. Fakta Integritas.6. Dokumen isian kualifikasi.

    Dengan disampaikanya surat penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semuaketentuan yang tercantum didalam dokumen pengadaan serta Pokja ULP tidak terikat untuk menetapkanpenawaran terendah sebagai pemenang . Apabila dana dalam dokumen anggaran yang telah disahkan tidaktersedia atau tidakcukup tersedia dalam DIPA/DPA tahun anggararL maka pengadaan barang/jasa dapatdibatalkan dan kami tidak akan menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun.

    CV. ALKADQII AH DTAKASA

    Jl. Arteri supadio, Komplek cempaka Mas Block.E, No. 06, Kubu Raya Kalimantan Barataap@gmail corn

    Kubu Raya, 12 Maret 2015NomorLampiran

    Penawar;

    Direktur

  • ALKADAIE ANUGAAH DEAKASA

    REKAPITULASI DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA

    Satuan keriaKegiatanPekeriaarTahun AnggaranSumber Dana

    : BALAI WILAYAH SUNGAI KALIMANTAN I: OPSUMBERDAYA AIR: PEMELIHARAAN SI.JNGAI MALAYA KAB. KI.JBU RAYA -: 2015: APBN - Murni

    12 Maret 2015DEAKASA

    Jl. Arteri Supadio, Komplek Cempaka Mas Block.E, No. 06, Kubu Raya Kalimantan [email protected]

    NO URAIANPEKERJAAN VOLUME SATUAN JTJMLAHTIARGA

    fRo.l

    A. PERIODE I.1 PEMELIHARAAN SALURAN PRIMER 2000.00 M

    u1,980,L58.29

    227,980,158.29

    Jumrah (A+B)Ppn (10% )junrJah TotalDibulatkan

    ?j21,980,t58.2922,798,075.83

    2M,-t78,174.72

    24,178,A00.W

    Terbilang I Dua rahrs empat ptthih entpat fiita serflfiB *juh pultih ilelapan ibu nryiah

    Kubu Raya

  • ALKADATE ANUGAAH DEAKASA

    DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA

    : BALAI WILAYAHSIJNGAIKALIMANTAN I: OP SUMBER DAYA AIR: PEMELIHARAAN SUNGAI MALAYAKAB. KUBU RAYA: 2015: APBN - Murni

    Satuan keriaKegiatanPekerjaanTnhun AnggaranSumber Dana

    NO IJRAIAN PEKERIAAN VOLIJME SATUANILrr\4LAHHARGA

    (Ro.)

    L PERIODE L

    I. PEMELIHARAAN SALURAN PRIMER

    a. Pembersihan Sampah Dan Binatang Air (f.01)b. Pemotongan Rumput (f.02)

    .7,W.@70,000 00

    98,Un-00

    M'

    #M2

    972.52

    7,570.45

    2zrpm;tfi.2e68,O76,470.92

    753,903,687.37

    DEAKASA

    Direktur

    Jl. Arteri Supadio, Komplek Cempaka Mas Eoc*.E, No. 06, Kubu Raya Kalimantan [email protected]

  • ALKADQTE ANUGAAH DEAKASA

    ANALISA SATUAN PEKERIAAN

    Satuan ke4aKegiatanPekerjaanTahun AnggaranSumber Dana

    L. Pembersihan Sampah Dan BinatangAir.Nomor Analisa

    SatuanKuantitas Pekerjaan

    Jl. Arteri Supadio, Komplek Cempaka Mas Block.E, Noaap@gmail-com

    : T.01Pembersihan Lapangan(1,00 M2 Pembersihan Lapangan Dan Striping/Korsekan)

    td2

    BALAI WILAYAH SUNGAI KALIMANTAN IOPSUMBERDAYAAIRPEMELIIIARAAN SUNGAI MAIA.YA KAB. KUBU RAYA2015APBN -Murni

    NOURAIAN KODE SATUAN (OEFISIE]

    IIARGAA.TUANDASA

    (Rn.)JUML{H

    (Rn.)

    I

    II

    III

    ENAGAPekerjaTukang TebasMandor

    BATIAN1 BahanBakar

    ALAT1 Chainsaw

    L.01L.13L.15

    8.26

    OHOHOH

    Ltr

    Jam

    0.00900.00300.0010

    0.0060

    0 0200

    52,666.6752,666.6753,000.00

    9424.00

    10,505.50

    474.00158.00

    53.00

    56.54

    21.0.11,

    Tumlah fi+II+I[) 951.65Biava Umum Dan Keuntungan 2.1855 "/r 20.80Biava K3 0.0072 % o.o7Harsa Satuan Pekenaan/M2 972.52

    \l

    05, Kubu Raya Kalimantan Barat

  • 2. Pemotongan Rumput.Nomor Analisa :

    SatuanKuantitas Peke4aan

    T.02

    (1,00 M2 Tebas Tebang Tanaman Perdu Dengan Cara Memotong Dan MembersihkanLokasi Dari Tanaman/ Tumbuhan).:M2

    NOURAIAN KODE SATUAN :OEFISIE

    IIARGAATUAN DASA

    (Rn.)IUMr/.H

    (Rp.)

    I

    II

    III

    TENAGA1 Pekerja2 TukangTebas3 Mandor

    BATIAN1 BahanBakar

    AI/.71 Chainsaw

    L.01L.13L.15

    M.93

    E.26

    OHOHOH

    Ltr

    Iam

    0.0L600.00400.0010

    0.0100

    0.0320

    52,666.6752,666.6753,000.00

    9,424.00

    10,505.50

    842.67210.6753.00

    94 24

    336.18

    Tumlah [+II+[I) 7,536.75Biava Umum Dan Keuatunean 2.7855 % 33.59Biava K3 0.0072 % 0.11Harga Satuan Pekeriaan/M' L,570.45

    Kubu Raya, 12 Maret 2015Cl- ALf',ADAfE'{\iBEPAlr PEQI

    ^SA

    Direktur

  • ALKADQTE ANUGAAH DEAKASAANALISA PERALATAN

    Satuan kerjaKegiatanPekerjaanTahunAnggaranSumber Dana

    BALAI WILAYAH SUNGAI KALIMANTAN IOP SUMBERDAYA AIRPEMELIIIARAAN SI.INGAI MALAYA KAB, KTJBU RAYA2015APBN - Murni

    No, URAIAN KODE KOEF. SATUAN KET,

    A,

    B.

    c.

    D.

    E,

    URAIANPERALATANJenis PeralatanTenagaKapasitasAlat Baru : a. Umur Ekonomis

    b. Jam Keria Dalam 1 Tahunc. Harga Alat

    BIAYA PASTI PER JAM KERJANilai Sisa Alat = 10%xB

    Faktor Angsuran Modal = ix(1 +i)^A(1+i)^A-1Biaya Pasti per Jam :a. BiayaPengembalianModal = (B-C) xD

    w

    b. Asuransi, dll =

    BiayaPastiperfam = (E+F)BIAYA OPERASI PER JAM KERJA

    Btrlran Bakar = (72y"-15y") x Pw x Ms

    Pelunras = (2.5y"-3y") xPwxMpBiaya bengkel

    Perawatan danperbaikan =

    (6.251" d,an8.75l"l xBW

    (12,5 L -17,5 9il x BW

    Operator = (1 Orang/Jarn)xUlPembantuOperator = (1 Orang / larn) x U2Biaya Operaei per Jam = (Ii+I+K+L+M)

    ToTALBIAYASEWAALAT/JAM = ( G +P)LAIN-LAIN

    Tingkat Suku BungaUpah Operatot / SopitUpah Pembantu Operator / Pmb.SopirBahan Bakar BensinBahan Bakar SolarMinyak PelumasPPN diperhitungkan pada lembar RekapitulasiBiaya Pekerjaan

    8.26(:HAINSAW O.r\\rCpAwB

    c

    D

    E

    F

    G

    H

    l

    l

    K

    LM

    P

    z.u2.O2.O

    lF0O.04,0m,0o0

    400,000

    0.59170

    7,420.08

    5.33

    1,,425.41

    0.00

    942.ffi

    233.333

    333.33

    7,571.430.00

    9,080.10

    HI'Liter

    TahunIam

    Rupiah

    Rupiah

    Rupiah

    Rupiah

    Rupiah

    Rupiah

    Rupiah

    Rupiah

    Rupiah

    RupiahRupiah

    Rupiah

    s R

    IU1U2MbMsMp

    12.007,571.437,523.819,424.m

    72,015.ffi23,550.00

    l' / TahunRp./JamRp./Jam

    LiterLiterLiter

    Kubu Raya, L2 Maret 2015

    Jl. Arteri Supadio, Komplek Cempaka Mas Block.E, No. 06, [email protected]

    DTDKASA.

  • DAFTAR HARGA SATUAN UPAH. BAHAN DAN PERATATAN

    ALKADQTE ANUGAAH PEAKASA

    BALAIWILAYAH SUNGAI KALIMANTAN IOP SUMBER DAYA AIRPEMELIHARAAN SI.]NGAI MALAYA KAB. KUBU RAYA2015APBN -Murni

    Satual keriaKegratarrPekerjaanTahun AnggaranSumber Dana

    NO URAIAN TIARGA SATUAN(Ro.l HARGA SATUAN(Ro.lA

    B.

    c.

    UPAHTENAGAKERJA1 Mandor2 Kepala Tukang3 Tukang Kayu, Batu, Besi, Cat, Beton4 Pekerja5 TukangTebas6 Operator7 Penrhantu Operator

    DAFTAR HARGA BAIIAN1 Solar2 Premium3 Genuk4 OIi Mesin

    DAFTAR HARGA PERALATAN1 Chainsaw2 Alat trantu (al,at tebas dll)

    53,000.0065,0t)0.ft)62,500.0052,ffi.67

    'zffi.6753,000.m52,6{6.67

    12015.609,424.N

    28,802.1123,550.00

    10,505 s045,mO 00

    7,571.439,285.778,928.577,523.8'L7,523.877,577.437,5'8.81

    LtrLtrKgLtr

    Unit / JamLsm

    2015.DfAKASA

    Jl. Arteri Supadio, Komplek Cempaka Mas Block.E, No.06, Kubu Raya Kalimantan [email protected]

  • CV- 'ul.Lf\Af,Alf AlilllGpAft pEf'f,ASARENCANA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERIA KONTRAK

    (RK3K)

    Daftar IeiA. Kebiiakan K3.B. PerencanaanK3.

    1 Identifikasi bahaya, penilaian resiko, skala prositas, pengendalian resiko K3, penanggung jawab.2 Pemenuhan Peraturan Perudang-Undangan dan persyaratan lainyya.

    C. Pengendalian Oprasional K3.

    A. KebiiakranK3.Kebiiakan K3 harus memenuhi ketentuan sbb ;L Perusahaan Penyedia jasa harus menebapkan Kebilakan K3. pada kegiatan konshuksi yang dilaksanakan.2 Kebiiakan K3, yang ditetapkan harus memenuhi ketentuan sebagai bedkut;

    a. Mencakup komihnen untuk mencegah kecelakaan keria dan penyakit akibat kerja serta meningkatkan berkelaniutanSMK3.

    b. Mencakup komitrnen untuk mematuhi Perahrran Perundang-Undangan dan Persyaratan lain yang terkait dgn K3.c. Sebagai kerang,ka untuk menyusun sasaran K3.

    B. PerencanaanK3.Didalam membuat Rancana K3, PPK memberikan identifikasi awal dan penyedia jasa harus menyampaikan pengendalianresiko dan pada saat penawaran berdasarkan idenhfikasi awal tersebut.1 Identifikasi Bahayo Sasaran K3 Proyet Pengendalian Resiko K3, Program K3 Dan Biaya.

    Penyusunan Identifikasi Bahaya, Sasaran K3 Proyek, Pengendalian Resiko K3, Program K3 Dan Biaya K3 sesuai denganformat pada Tabel.l.

  • TAbeI. 7 IDENTIFIKASI BAHAYA. PENILAIAN RESIKO, PENGENDALIAN RESIKO K3, PROGRAM K3 DAN BIAYA

    NO. TJRAIAN PEKERJAAN IDENTIFIKASI BAHAYA SASARANK3PROYEK PENGENDALIAN RESIKO K3 SROGRAM SUMBER DAYA BIAYA(np.)

    4 5 h

    I, Pembabatan Rumput 1. Hewanberbisa.

    2 Seranggatrerbahaya.

    3. Terkena senjata taianr

    4. Terperosok.

    Sering digigit hewan berbisa

    Sering di#git hewan berbisa

    Sering terkena senjata tajam

    Sering terperosok

    '1. Memakai sepatu pengaman2. Penyusunan instruksi kerja3. Menggunakan rambu p'eri-

    ngatan/berikade4 Melakukan pnlatihan

    1, Memakai sepatu pengarnan2. Penyusunan instruksi kerja3. Menggunakan ranrbu pcri-

    ngatan/berikade4. Melakukan pelatihan

    1.

    2.

    Mernakai sepatu pengamanPenyusunan instruksi kerjaMenggunakan rambu peri-ngatan/berikadeMelakukan pelatihal

    1. Memakai sepatu pengaman2- Penyusunan instruksi kerja3. Menggunakan ramhu peri-

    ngatan/berikade4. Melakukan pelatihan

    I Pengelrnan standart2. Sosialisasi instruksi kerja3. Pengadaan rambu/berikade

    20 ory.

    1. Penggman standart2, Sosialisasi instruksi kerja3. Pengadaan rambu/berikade

    20 org

    1.. Pengama:r standart2. Sosialisasi instruksi kerja3. Pengadaan rarnbu/berikade

    20 otg

    1. Pengaman sbandart2. Sosialisasi instruksi kerja3 Pengadaan rambu/berikade

    2O org

    806.45806.45806.45

    806 45

    806.45806 45806.r15

    806.45

    805.45806.4sB06.45

    805.45

    &6.45806.45806.45

    806.45

    l/I

  • IL Pembereihan Dalam Saluran 1. Her,vanberbisa.

    2. Serangga berbahaya

    3. Tenggelarn.

    4. Terkena senjata taiarn.

    Sernrg digigit hewan berbisa

    Sering digigit hewan berbisa

    Jarang tenggelam

    Sering terkena seniata taiam

    1. Memakai sepatu pngaman2. Penyusunan instruksi keria3. Menggunakan rarnbu peri-

    ngatan,/berikade4. Melakukan pelati.han

    1. Memakai repatu pengaman2. Penyusunan instruksi ke4a3. Menggunakan rambu peri-

    ngatan/berikade4, Melakukan pelatihan

    1. Penyusunarr instruksi kerla2. Menggunakan rambu peri-

    ngatan/berikade3. Melakukan pelatihan

    1. Memakai spatu pengaman2. Penyusunan instruksi kerja3. Menggunakan rambu peri-

    ngatan/berikade4 Melakukan pelatihan

    1. Pengarnan standart2. Sosialisasi instruksi kerja3. Pengadaan rambu/berikade

    20 org

    1. Pengarnan sbandart2. Sosialisasi instruksi kerja3. Pengadaan rambu/berikade

    20 org

    1. Sosialisasi instruksi keria2. Pengadaan rambu/berikade

    20 org

    1. Pengaman standart2. Sosialisasi instruksi kerja3. Pengadaan rambu/berikade

    20 org

    806.45806.45N6.45

    806.45

    806.45806.45806.45

    806.45

    E06,45806.45

    806.45

    806.45806.45806.4s

    80f;.45

    25,m0.00

    i-, :2\..-_.*Ss""

  • Pemenuhan Perundag-Undangan Dan Persyaraban I-ainnyaDaftar Peraturan Perundang_undangan dan Persyaratian K3 yang digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan SMK3Konstruksi Bidang Pekerjaan Umun antara lain sebagai berikut ;a. UU No.18 thn. 1999, tentang Jasa Konstruksib. Perahrran Pemerintah Nomor 50 Tahun 2012 Tentang Penerapan SMK3.c. Perahrran menteri PU No. 09/PRT/M,/2O08, tentang pedoman sistenl manajernen keselamaLan dan kesehatan kerja

    (SMK3) Konstruksi Bidang PU.

    Kubu Raya 12 Maret 2015CV. ALKADR TI PERKASA

    Hamaur Srlgianto

  • ALKADQIE ANUGAAH DEAKASA

    FAKTA INTEGRITAS

    Saya yang bertanda tangan dibawah ini;Nama : HAMAM SUGIANTOfabatan : DirekturBertindak untuk dan atas nama : OV. AffiADafE ANUGAAH DED]GSA

    Dalam rangka pengadaan pekerjaan PEMELII-IARAAN SUNGAI MALAYA KABUPATEN KUBU RAYA -pada KELoMPOK KERJA - 02 (POKJA-{}2) UNIT I-AYANAN PENGADAAN (LJLP) SATKER BALAI -WILAYAH SUNGAI KALIMANTAN I, TAHUN ANGGARAN 2015 dengan ini menyatakan bahwa;

    1. Tidak akan melakukan praktek korupsi, kolusi dan nepotisme (KKN).2. Akan melaporkan kepada APIP K/L/D/I Inspektur ]enderal Kementerian Pekerjaan Umum apabila

    mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini.3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersitu transparan, dan profesional untuk memberikan

    hasil kerja terbaik sesuai dengan ketentuan dan perundang-undangan. ,4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalan fakta integritas ini, bersedia menerima sanksiadministratif, menerima sanksi pencantuman dalam daftar hitam, digugat secara perdata dan ataudilaporkan secara pidana.

    Kubu Raya, 12 Maret 2015 'CV. AL]IADDTE AITUGAAH DEQKASA

    Direktur

    Jl. Arteri Supadio, Komplek Cempaka Mas Block.E, No. 06, Kubu Raya Kalimantan [email protected]

  • ALKADQIE ANUGAAH DTAKASA

    Formulir Isian Kuali6ikasiUntuk Badan Usaha

    Yang bertanda tamgan dibawah iniNama]abatanBertindak untuk dan atas namaAlamat

    No. Telpon / FaxE.mail

    Menyatakan dengan sebenamya berhwa

    TIAMAM SUGIANTODirekturCV. ALKADRIE ANUGRAH PERKASAIl. Adi Sucipto, Kel.Arang Limbung RT /O02,RW /V, Kec. Sui.Rayo Kab. Kubu Raya

    2).

    3).

    4).

    1 ). Saya sec.ra hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak lrcrdasarkan Surat AktaPendirian Perusahaan Nomor : 9 (sembilan) tanggal 9 ]uli 2006 dari Notaris Budi Prasetiyono,SHdan Surat Akte Perubahan Terakhir Nomor : 44 (Empat Puluh empat) tanggal 16 Desember 2010dari Notaris Eddy Dwi Pribadi, SH.

    Saya bukan pegawai Kementriim / I-embaga/ Pemerintah Daerah/Institusi

    Saya Tidak Menjalani Sanksi Pidama

    Saya Tidak Sedang dan Tidak Akan Terlibat Pertentangan Kepentingan dengan Pihak ParaPihak yang Terkaif Langsung Maupun Tidak Langsung dalam Proses Pengadaan Ini

    Badan Usaha yang Saya Wakili Tidak Masuk Dalam Daftar Hitam, tidak dalam Pengawasanpengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan

    Salah Satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalamDaftar Hitam

    7). Data - data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

    Jl. Adicucipto Gg. Amalia No- 02, Sungai Raya Kabupaten Kubu Raya Kalimantan [email protected]

    s).

    6).

  • Data Administrasi

    Nama ( F"I / CV / Firma / Koperasi : CV.AIC-ADRIEANUGRAH PERKASA

    3. Alamat

    No. TeleponNo. FaxE-mail

    [. Adi Sucipto, Kel.Arang Limbung RT/02, RW/V,Kec. Sui.Raya, Kab. Kubu Raya

    4. Alamat Kantor Pusat

    No. TeleponNo. FaxE-mail

    A.

    B.

    Status l-l cuuu',g

    Izin Usaha

    1 Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi : a. Nomor 1 .N3914-671.2.2.ffi20'lb. Tanggal 5 Januari 2015

    2 Masa berlaku ijin usaha : 5 Januari 20183 Instansi pemberi Iiin Usaha : Bupati Kubu

    C. Sertifikat Badan Usaha1 Sertifikat Badan Usaha : a. Nomor 2-671247-OI+L-a+003914

    b. Tanggal 11 Februari 20152 Masa berlatu : 10 Agustus 20173 lnstansi pemberi Ijin : LPJK Provinsi Kalimantan Barat

    D, Landasan Hukunr Pendirian Badan Usaha

    1 Akta Pendirian PT/61 /Firma/ atau Lainnyaa. Nomor Aktab. Tanggalc. Nama Notaris

    2 Akta Perubahan terakhra. Nomor Aktab. Tangg-alc. Nama Notaris

    9 ( sembilan )@Juli2006Budi Prasetiyono, SH

    44 (Empat Puluh Empat )16 Desember 2010Eddy Dwi Pribadi, SH

    E. Pengelola Badan Usaha

    1. Komisaris/Pengawas untuk Perseroan Terbatas (PT)

    No. Nama No. KTP Iabatan Dalam Perusahaan

    1 SYARIFANWARAL KADRIE 677't07030772W77 Komanditer

  • No. Nama No. KTP jabatan Dalam Perusahaan

    1.

    2

    HAMAM SUGIANTO

    RACHMAD

    617-t032808.50nfp'2

    6112m1jotsffiDirekhrr

    Wakil Direktur

    2. Direksi /Pengurus Badan Usaha

    2. Pafak

    a. NomorPokokWajibPaja-k :02.51,7.20t.G7m.Wb. Bukti Laporan Paja-k Tahun terakhir

    ( SPT Tahunan ) : No.701{140007390 Tarrggd. 18 Februari 2014

    ao1

    F. Data Keuangan. Susunan Kepemilikan Sahenr ( untuk PT )/ Susunan Persero ( untuk CV/Finna )No Nama No- KTP Perserrtase

  • G. Data Personil Inti ( Tenaga ahli/teknis badan usaha

    No. NamaTgllBln/Thn

    LahirTingkat

    Pendidikanfabatan Dalam

    Peker;aan(Posisi)

    PengalamanKerja (tahun)

    Profesi/Keahlian

    TahunSertifikat/

    liazah1 2 3 4 5 6 7 8

    1

    2

    J

    4

    Iskandar Zulkarnain

    HamamSugianto

    Ir.Gunawan

    Syarifah Welly

    26 Oktober 1965

    28 Agustus 1960

    22 Aprill953

    2MeiI97O

    STM Bangunan

    STM Bangunan

    51 Teknik Sipil

    SMA Sederajat

    Site Manager

    Pelaksana Lapangan

    Petugas K3

    Tenaga Administrasi

    26 Tahun

    34 Tahun

    26 Tahun

    26 Tahun

    SKTK Pelaksana Jaringan Irigasi

    SKTK Pelaksana Jaringan lrigasi

    Sertifikat K3 Konstmksi

    Iiazah

    Terlampir

    Terlampir

    Terlampir

    Terlampir

  • H. Data Peralatan

    No fenis Peralatan fumlahKapasitas

    atauOutpu.tpada saat ini

    Merkdan Tipe

    TahunPembuatan

    Kondisi(%)

    LokasiSekarang

    Status Kepemilikan( Milik/Sew a / Lainrty a)

    1 2 3 4 5 6 8 9

    1

    ,

    3

    45

    Sepeda MotorSepeda MotorSpeed BoatMeteranMeteranGPSSinsau

    1111L

    1

    1

    LsLs

    85 pk50m50m

    LsLs

    Honda NF11A1C M/THonda NF100D

    YamahaLokalLokal

    GaffdnGps 60iChainsaw (Sthil0.40)

    200920072003201220L220132013

    BaikBaik80o/o

    807o80%80%80%

    PontianakPontianakPontianakPontianakPontianakPontianakPontianak

    SewaSewaMiukMilikMiukMiukMilik

  • Perushaan

    No NamPaket

    Pekeilasn

    BldEng / subBldang

    PekarleanLokasi

    Pemberi Tugas/Pelabat Pembuat Komitmen Kontrak

    Tanggal SlsalMnurut

    Nam Ala]fiat drn Telepon Nomor dan Tanggal Nilal( Rp ) Kontrak BAsEh Terima

    Pmlbangum Pintu AlrDem Kalimas, KecSui.Kakap

    Kab. Kubu Raya

    Sipil / kigasi & Drainase Kab.Kuhu Fa;;a

    Dirns Pertanimdan Petmkan

    Tl. Siekilno Halta .4.16(0561)

    - n 0q)0, Sld RayaNo. Konttgk:

    027 / 102 / PL. / spK / ppK/ DTSTANNA K-B / v rr / 2013TgL 15 Agutus 2013

    99,590,ffn.00 60 Hr Klender I0 Okbols 2013

    2 (Jpsasi Dm PemellhnraanD.R. Nipah Panjang

    2.262 Ha Kab Kubuaya

    Sipil / Irigasl Kab,Kubu Rava

    Balei Wilavah SurgalKdimantan I

    gistuan Kqja BaleiWilayah Sungaf

    Kalimiltan I

    [, A. Sood No.06'Ponltanak Kalba

    No Kontrak r01.05/HK.OZ,03/BWIK r/ ppK-Op sD A tr / 2o1z

    Tg1. 17 Apdl 2012

    224,600,000,00

    3 Pemelihuam RutirD.R. Surgai Bulan 2.251 Ha

    Kab.Kubu Raya

    Sutii / kigasi Kab.Kubu Ra1.a

    Italai Wila)'uh SugaiKalimantan I

    Satun Keia BalaiWilayaiSmgai

    Kalimanlar I

    |L A. Smd No.06Fontianak Kalbar

    No Kqrtrak01.:r9lHK.02.00/BvvsK.r/ ppK-oF.sD A.rI/ 2014

    Tgl. 08 Mei 2014

    57?,E26,000,00 195 Hr lXender 28 Novmter 201{

    4 Retrabilitasi Jtringar Reklamasi dan TubskDR. Sui.Selamat - Soruut 1,2,3

    3.0&) Ha Kab.Kibu Ray&

    siptl / ldgmi Kab.Kubu Rava

    Balai Wilayah SungaiKalimmtan I

    SNVT I'elaksanaau JaringanPemanfaatm Alr KdUmanhn I

    ProY. Kalbflr

    fl. A. Srod No.06Pontianak Kalbu

    No KollEak0 r.04/ HK.02.03/sNVT-plpA.KrlFpK.02 / 2071

    Tgl. 1E Mei 2011No. Subkor:

    05.Ik*suhkon.pjpa.05.11Tgl. 24 Mai 2011

    551,000,000.00

    5 Pe$rbmgmm Bnrgmu Pergmam PmiaiPmaBum Kab. Ketapang

    Sipil / lrigasi Kab.Ketapmg

    Balai Wilayah SungaiKalimmtan I

    SNVT Pe.laksm PerlgelolaanSmbu Daya Ajr Ka.limantan I

    Prov. Kalbar

    T, A. Sood No.06Pontiauk Kalbar

    No Kmtrak :06/ KU.08.08/SNVT-ppSDAK.I/ppK.03/ 2009

    Tgl. 20 April 2009No. Subkon :

    077 / -l,Ytl 3- nbkon / PI?SD A / V / @Tel.01 Mei 20(D

    559,265,m0.00

  • No NamPaket

    Pekcria3n

    Bldsng / SubBidang

    PekedaanLokarl

    Pmberi Tugas/Peiabat Pembuat Komltmen

    KontrakTang8alSlsl

    Menurut

    NNru Alamat dan Telpon Nomordan Trn888l Nllal ( Rp ) Kont]ak BASrlh Terlm

    1 68 1o

    1 377,7O7lffi1.w6 Reh attjlltasi Jaringan/ Tambak

    DRSet.Bulm 2.190 Ha. Kec. Sei.RayaKab.Pondantrk

    Sipil / Irtgast Kalr.Pmtimk

    Balai Wilayah SungaiKalimantan I

    SNm Pehksm PorgelolaanSmber Daya Air Kalimantan I

    Prov. Kslba

    Jl. A. Sood No.06Pontiamk Kalba r0lKU.08.0E/5NW-PmDA.KIl PPK.m/ 2008

    Tg1. 19 Mai 2007No. Subkon:

    fr )6/ a*tku/ subkon/ snvt-sda /v/ 0BTgl. 21 Mai 2008

    7 RehabiItasl Jnringan RawaDR Sei.Selamat-Seruat 1,2,3 3.156 Ha,

    Kab.Kubu Raya

    Siptl / Irigast Ksb.Kubu Raya

    Balat Wiloyah SurgalKalimantan I

    SN VT Pelakgm PmgelolaanSumbu Da1'a Air Kalinantan I

    Prov. Kalbu

    [. A. Sood No.06Pontlaluk Kalbil

    No Kontrak0zl KU.08.08/SNVT-PIDA.KI/PPK,0r/ 2010

    Tgl' 27 APril 2009No. Subkm:

    04/ +subkm/ snvt-PPsda'os'10Tgl. L0 MaJ 2010

    4P6,m0,000,00

    I Relabilitasi Prasaram Jaringm RawaDlJangAang I+lI 3.156 HaKs.Kubu, Kab.Pontiarak

    Sipil / trigasi KabPmtimak

    f)ireltuat fendualSmbc I)aya Air

    Balai Wila1.'ah Suga.iKalimantan IPrcv.Kalbu

    f- A. Sood No.06Pontimak Kalhu

    No Konbak:oz KU.08.08/BwsK-I / PPK.04 / 2W

    TgL 25 Mmt 2007No. Suhkon:

    01 / subkon/ TA-AB / III / 2W7Tgl' 22 Muet 2007

    496,0D,000.00

    I Perneliharam Smgai MalaYaKabupaten Pmtianak

    Psmgaian Kab.Pontiauk

    Balni Wilayah SmgaiKalimantan I

    SahmKuia BalaiWilayahSmgai

    Kalimantan I

    I A. Sood No.06Pontianak Kalbu

    No Kmhak;or.07lHK.02.03/ BWSK.I/ PPK-OPSDA-III/201 4

    Tgl. 10 Maret 201!l

    329,847,Un.W

    ii

  • J. Data pengalaman perusahaan prusahaan delam 5 Tahun Terakhlr ( Digunakan untuk Penllaian sKP= 6 atau sKP =l'r N BaSl Paket Pekeriaan non Kecll )

    No NamPaket

    Pckeriaan

    Lokasl

    Pemberl Tugas/Piabat Pembuat Komitmen

    KontralVSubkontEkTanggal selsal

    Menurut

    NaEE Alamat den TellPon Nomor d8n TanEgal Nilai ( Rp ) Kontrak BASeEh T6rlma

    1 t 5 61 I 9

    1 Pmban$mmPlntu AirI)s Kalluas, Kec.Sui.KakaP

    Kab. Kubu Raya

    Kab.Kubu Rava

    l)inas PerlaniandmPetemakm

    JL Soekamo Hatta A 15(0561) - 71050{t, Sui.Ra}.a

    No. Konfak:077 /'t02 / PL/ qI'K/PPK/DLSTANNAK-B/VII/2013

    TBl. 16 Agsts 2013

    99,590,m0.00 60 FIr Klendd 10 Okiobs 2013

    2 CtrcJaEi Dan Pe.nellhataanD.R, Ntfsh Pdr!il8

    2.262 Ha Kab Kubuaya

    Keb.Kuhr Raya

    Balai WilayahftmgaiKalimmtnl I

    Satuan Kerja BalalWilayah Smgai

    Kalimmtan I

    [. A. Swd No.06Pontimak Kalbar

    No. Kontrali I01.05/HK.02,03/rlwsK.I/PPK-oP sD A tr/ 20 12

    Tgl. 17 APdl 2012

    22+500,000,00

    3 Rehat'ilihsi Jilingan Reumasi dan TanbakDR. Sui.Selanat - Smat 1,2,3

    3.000 Ha Kah.Kubu Raya

    Kab.Kubu Raya

    BalaiWilayah SugaiKalimmlan I

    SNVT Pelatsman laringanPeflanlaatan Air Kalimmtan I

    I'rov. Kalba

    [. A, Sood No.06Pontimak Kalbar

    No Konhak:0r.04/ HK.02.03lsN VT-PJPA.KI/PPK.02l 2011

    Tgl. 18 Mei 2011No. Subkon I

    05.Iku-subkon.PjPa.05' 11T91.24Mai2011

    551,000,000.00

    1 Pembangunan Bmgrmn Penganam PultaiPsglnKab. Ketapang

    Kab.Ketapang

    Balnl Wilayah SungaiKalimmtanl

    SNVT Pelaksam PmgelolaurSmber Daya Air Kalimmtan I

    l\ov. Kalbu

    [. A. Sood No.06Pontimak Kalbar

    No Kontrak:06/KU.0E.08/SNVT-I'PSDAK.I/ PPK 00/ 2009

    Tgr. 20 APriI2009No. Subkon :

    017/ ZWlsubkon/l'ED A / Y / 09Tgl. 01 Mai 2009

    559,265,tr10.00

    5 Rehabilitasi Jarirgm/ TurbakDR.Sei.Bulan 2.190 Ha. Kc. Sei'Raya

    Kab.Pontimak

    Ka[r.Pontimak

    Balai Wilayal SurgalKlimmtar I

    SNVT Pelatsana PcngelolamSmber Daya Air Kalimmtnn I

    Pmv. Kalbr

    !. A. Sod No.06Pontimak Kalba

    No Kontrak:r0lKu.0s.08/sNW-PrcDA.KIlPPK.03/2008

    Tgl 19Mai2007No. Subkon:

    0o6/as-iku/ subkon/ snvt-sda/v/08Tgl' 21 Mai 2008

    r77,707,0ff-00

    A Rehabllitasi Jarirgan RawaDR.Sei.Selmat-Smat 1.2,3 3.156 Ha

    Kab.Kubu Raya

    KabKubu Ray,a

    tsalai WiJayah SurgaiKalimmtan I

    SNVT Pelaksna PmgelolamSurber Daya Aia Kalimmhn I

    Prov. Kalbar

    JI. A. Smd No.06Ponlianalq Kalbu

    No Kmhak I07lKU.0S 0S/SNW-PPSDA.KIl PPK.01/ 2010

    Td|27 Aqrtlzo@No. Subkon;

    04/arsubkm/snvt-FP$da.05. 10Tgl. 10 Mai 2010

    425,0O0,000.00

    7 Rehabilitast Ptasarm Jaringan RawaDR.Jmgkmg I+II3 156 Ha

    Kec.Kubu, IGb.Pontianak

    Kab.Pondurak

    Direhhrrat JendualSrmbc Daya Alr

    Balai Wilal,alr SmgaiKalimantan Iftov.Kalba

    Jl. A. Sood No.06Pontiunak Kalbar

    No Kontrak:07/Ku,08.08/tswsK-J/PPK.04/2007

    Tgl 26 Matet 2002No. Subkon :

    01 / subkon/ TA-AB / Ill / 2007Tgl, 22 Mmt2007

    495,000,000.00

    1

    B Pemelihaam Smgai MalayaKabupaten Pontiana-k

    Kab.Pontimak

    Balai Wilayah SmgaiKalinmtan I

    Satuan Kerja BalaiWilayafi Srngai

    Kalinmtan I

    [. A. Smd No.06Pontiamk Kalbar

    No Kontsak :o t.o7 / HK.1}.A3 / Bl lSK.I/PPK-oP.SD AJrr / 2074

    Tgl 10 Milet 2014

    3?'9,U7,W).N

  • K Datt pek4san yang Sadang Dllaks.n8k n ( Untuk PGrhltungan SKP:KP - Jumhh Paket yang sedang dlkGrlakan )

    No NamaPaket

    Pkerlaan

    Lokasl

    Pemberl Tugas/Pelabst Pembuat Komltmen

    KontrakRencana tanggalKontEk Berdkhlr

    Nama Alamat dan Telepon No danTanggal Nllal ( Rp )

    I I l 4 6 7 E

  • L. Modal Kerja

    Surat ketetangan dukungan keuangan dari Bank;

    NomorTanggalNama BankNilai

    wK/324/SKDKB/201503 Februari 2015Balrk KalbarRp.53.000.00Q00( Lima Puluh Tiga Juta Rupiah )

    Demikian pernyataan ini kami buat clengan sebenamya dan penuh rasa tanggung jawab.|ika Dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan/atauada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili hrsedia dikenakan sanksi berupasanksi adrninistratif, sanksi pencantuman dalam Daftar llitam, gugatan secara perdata, dan/ataupelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai clengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

    Kubu Raya,12 Maret 2015CV. Alkadrie Anugrah Perkasa

    HamamSugiantoDirektur

  • BANKKALBARPT BANK PEMBANGUNAN DAERAH KALIMANTAN BARAT

    BK. tL2824

    SURAT KETERANGAN DUKUNGAN KEUAIIGANNomor : PTK /324 / SKDKB I 2Ol5

    Yang bertanda tangan dibawah i.ri : Tafik dalam jabatan selaku Wakil Pemimpin Bid. Pel.Nasabah Kantor Cabang Pontianak, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PT. BankPembangunan Daerah Kalimantan Barat Cabang Pontianak, berkedudukan di Jl. Rahadi OsmanNo. l0 Pontianak.

    Dalam rangka memenuhi Persyaratan Kualifikasi Pengadaan Pekerjaan, Pemeliharaan Sungai-Malaya Kabupaten Kubu Raya, pada Kelompok Kerja-)2 (POKJA-O2) Unit Layanan Pengadaan

    keuangan kepada:

    Nama PerusahaanAlamat

    Nomor RekeningNamaPenanggung Jawab

    : CV. ALKADRIE ANUGRAH PERKASA: Jl. Adi Sucipto Kel Arang Limbung RT/002, RW/V

    Kec. Sui Raya Kab. Kubu Raya: 1004017401: Hamam Sugranto (Direktur)

    Apabila Perusahaan tersebut diatas dinyatakan lulus dan ditetapkan sebagar Pemenang, maka PT.Bank Pembangunan Daerah Kalimantan Barat Cabang Pontianak bersedia mendukung pelaksanpekerjaan dengan dana paling kurang Rp 53.000 000,00 ( Lima Puluh Tiga Juta Rupiah ). -

    , :1..Demikian Surat Keterangan Dukungan Keuangan Bank ini diberikanyuntuk dipergunakansemestlnya.

    Dikeluarkan di : Pontianak

    Wt Pu*,n:o'* Eld Pel NasabahNl c 98900589