Akut Neurologi

Akut Neurologi

Jan Malm och Lars Johan Liedhom. Akut Neurologi, Kognitivus HB.

Anamnes och Status

• Viktigaste första stegen! Vidare inriktning av

undersökningarna.

Anamnes

• På Akuten: anpassas efter situationen.• Öppna frågor initialt, senare specifika preciserande

frågor! • Tala med patienten, inte till patienten.

• Punkter:• Kontaktorsak• Tidigare sjukdomar• (Hereditet)• Aktuellt, debut, symptombild, utveckling etc.• Mediciner

Status

• Somatiskt status: glöm inte hjärta, BT, lungor, buk, lokalstatus.

• Neurologstatus måste anpassas till situationen!• Högre funktioner, vanl i samtalsituation, ev orientering, sällan MMT• Ögonrörelser, ögonbottnar, synfält• Kranialnerver• Motorik: gångprov, hållning, grov kraft, tonus, tremor• Extremitetsreflexer: biceps, triceps, brachioradialis,

fingerflexorreflexer, (bukreflexer), quadriceps, Akilles, plantarreflexer (Babinski)

• Koordination och balans: DDK var hand för sig!, finger-näs, häl-knä, Romberg, tandemgång.

• Sensoriskt: vibrationssinne. Fråga: är känseln påverkad någonstans, och gör sedan en riktad undersökning. (Aldrig picka över hela kroppen med nål!)

• Egna ”käpphästar”: 1) Öva på ögonbottenspegling. 2) Se på Röntgenbilder. Lita inte bara på röntgenologens tolkning. Ni har haft patienten framför er och kan se annat i bilden!

Sinustrombos behandling

• (Behandla infektion.)• Heparin (Fragmin)• Ev antiepileptika: Pro-Epanutin följt av Fenantoin.• följt av Waran i 6 mån eller livslångt.

Transitorisk global amnesi, TGA

• Misstages ofta som TIA, epilepsi, psykiatriskt tillstånd.

• Patienten är klar, inga fokala symptom, men förmågan att konsolidera minnen är satt ur spel! Frågar därför samma saker gång på gång.

• Förklara för patienten och medföljande anhörig, som ombedes stanna hos patienten och fortsätta ge lugnande svar och förklaringar. --- TGA klingar av efter några timmar eller

Huvudvärk

När skall man misstänka allvarlig sjukdom?

Handläggning av vanliga huvudvärksformer.

(Det finns en mycket stor mängd huvudvärkstyper.)

Utredning

• Anamnes viktigast. Ger diagnos eller indikerar när vi måste gå vidare med undersökningar.

• Status.

• Prover. Hb, LPK, Trc, el-status, B-glukos, SR, CRP, temp. Ev: PK, APTT, D-dimerer. Lp: celler,protein, el-fores, hemoglobinderivat (spektrofotometri), odlingar, likvortryck.

• När radiologisk undersökning?

Primär huvudvärk

• Migrän• Spänningshuvudvärk• Läkemedelsutlöst huvudvärk

• Hortons huvudvärk• Andra typer av hemikranier

(autonoma trigeminusneuralgier)

Migrän• Typisk migrän lätt att känna igen, men ofta atypisk.• Återkommande huvudvärksattacker som startar ganska

snabbt

• Prodromalfas.

• Migrän utan aura, dunkande o ensidig, illamående, ljus- o ljudkänslighet. Accentueras av hosta, krystning. Huvudvärken kan vara bilateralt frontal eller occipital, tryckande ….

• Migrän med aura: föregås av flimmerscotom eller synbortfall, domningar, yrselattacker, nystagmus, ataxi, dubbelseende …..

Migränbehandling

• Anfallskuperande: paracetamol, ASA med koffein, NSAID, Sumatriptan. Mot illamående: Supp Primperan. Vid oro: Stesolid 5mg.

• Status migrainosus ingenting har hjälpt. Inj Haldol 5-10 mg i.m.

• Profylax: β-blockare (Inderal Retard 80-160 mg, Metoprolol) Ca-blockare etc.

Spänningshuvudvärk

• Diffus smärta, vanligen hela huvudet, tryckande ”järnband”

• Ökar progressivt under dagen, värst eftermiddag• Ev ömmande skalp, diffus yrsel, ömmande

nackmuskulatur.

• Varna för regelbunden analgetika!• Remiss till sjukgymnast• Ev amitriptylin till natten

• Kombination migrän och spänningshuvudvärk.

Läkemedelsinducerad huvudvärk

• Patient som haft migrän eller spänningshuvudvärk.• Regelbunden analgetika, dagligen eller nästan dagligen.

• Ond cirkel: läkemedlen lindrar något men ger fortsatt huvudvärk. Övergår i kronisk daglig huvudvärk.

• Varna!

• Remittera till Vårdcentralen för avvänjning.

Hortons huvudvärk, Cluster headache

• Intensiv skärande huvudvärk vid ena ögat

• Akut behandling: Inj Sumatriptan 8 mg s.c., alt nässpray Sumatriptan eller Zomig. Syrgasbehandling på mask

• Profylaktisk behandling: Verapamil 120-240-480 mg/dygn (Isoptin retardR) Sandomigrin.

Andra trigeminala autonoma huvudvärksformer

• Kronisk paroxysmal hemicrani (Sjaastads huvudvärk) Indometacin hjälper

• SUNCT • SUNA

• Ska ni inte kunna, men kom ihåg att ovanligare former finns.

Trigeminusneuralgi

• Gren II n trigeminus utbredningsområde, kan spridas • Unilateral: alltid samma sida• Triggerpunkter: tandborstning, tuggande, beröring• Intensiv huggande smärta, sekund-lång (minutlång) (ev

dov smärta emellan attacker)

Utredning o behandling

• MRT hjärna: symptomatiska fall (tumör, MS)

• Profylaktisk behandling: karbamazepin, (lamotrigin), (baklofen)

• Om mycket intensiv akuttillstånd: Spruta ProEpanutin

• Kirurgisk behandling: ballongkompression trigeminusgangliet, eller mikrovaskulär dekompression

Ansträngningsutlöst huvudvärk, orgasmhuvudvärk

• Kliniskt kan den inte skiljas från SAH (subarachnoidal blödning)

• Utred med CT hjärna och Lp vid första tillfälle – blank resultat

• Behandla med β-blockerare

Sekundära huvudvärksformer

• Huvudvärk som beror på något annat sjukdomstillstånd, som kan kräva skyndsam handläggning.

Huvudvärk – symptom talande för allvarlig genesRed flags : ”First, worst or different headache”

• Urakut svår huvudvärk• Nytillkommen eller förändrad ökande huvudvärk• Huvudvärk som försämras vid valsalva manöver

(hostning, nysning, krystning)• Svimning vid debuten• Epilepsianfall• Personlighetsförändring• Fokal neurologiska fynd/symptom• Allmänpåverkan (meningit-tecken), nackstyvhet• Ömmande pulslösa temporala artärer.

När misstänka farlig huvudvärk?

”First, worst or different headache”

• Akut huvudvärk: åskknallshuvudvärk, eller huvudvärk med debut inom minuter.

• Misstanke intrakraniell tryckstegring eller process: fokalneurologiska symptom personlighetsförändring epileptiska anfall medvetandesänkning staspapill nydebuterad huvudvärk hos patient över 50 år kortvarig huvudvärk huvudvärk i vissa kroppsställningar host-, nys- och krysthuvudvärk huvudvärk med för migrän atypisk aura

• Misstanke om intrakraniell infektion eller systemisk inflammation Allmänpåverkan, feber, CRP eller SR-stegring Nackstyvhet svullna och/eller ömmande temporala artärer

SAH, subarachnoidal blödning.

• Blödning från rupturerat aneurysm.

• Åskknallshuvudvärk, snabbt insättande. Nack- eller huvudvärk. ”Värsta jag varit med om”. Ev sänkt medvetande eller delirium. Nackstyvhet efter några timmar.

• Ev fokala symptom: pareser, kranialnervspåverkan, ögonmotorikstörning.

• Akut CT hjärna. Sensitivitet 95% positiv, 5% falskt negativ.

• Efter 12 timmar: Lp. Celler, hemoglobinderivat (spektrometri).

• Kontakta Neurokirurg.

SAH, subarachnoidal blödning.

Huvudvärk vid hosta, ansträngning eller sex

• Nytillkommet: utred som misstänkt SAH.

• Ansträngningsutlöst huvudvärk Kan svara på betablockad eller indometacin.

• Hosthuvudvärk Uteslut bakre skallgropsprocess: tumör, Arnold-Chiari missbildn, etc (Idiopatisk recidiverande hosthuvudvärk, svarar på indometacin. ) (Migrän ger hosthuvudvärk)

Fall 1

• 43 årig kvinna. Bor i Katrineholm men arbetar i Nyköping och hade därför sökt Dr Björn Forslund på VC Stadsfjärden.

• Björn ringde mig onsdagen 100825. Orolig. Sett patienten i början av sommaren och nu försämrad på återbesök. MS-skov som måste behandlas?

Neurologkonsult 100830

• Ung välvårdad, trevlig och leende kvinna kommer ledigt gående in i rummet. Hon visar inte några yttre tecken på smärta. Anamnesen rapporteras neutralt, och beskriver ganska fåordigt sina besvär.

• Tidigare sjukdomar: diskbråck S1 syndrom höger, övrigt väs frisk.

• Aktuellt: Debut januari 2010. Symptomen har progredierat.

• Ont i nacken. Bedövningskänsla i bakhuvudet. Sockerdrickskänsla i hela kroppen, stickningar i händer. Nedsatt känsel vänster underben. Episoder med brännande känsla över skulderpartiet. Kraften försämrades i ffa hö hand, men under sommaren fått svårt att gå.

• Miktion : känner trängningar men svårt komma igång. Avföring: tendens till hård avföring. Kan inte krysta för då gör det ont i nacke och bakhuvud. Använder Microlax.

Status

• Högre funktioner u.a. Social och trevlig tjej.

• Kranialnerver u.a., ögonbottnar u.a.• Motoriskt: klarar tå- och häl-gång. Grov kraft u.a.

Diadokokinesi nedsatt ffa höger hand.• Reflexer: sidlika och livliga i armar. Fingerflexor-reflexer bilateralt.

Höger quadricepsreflex stegrad. Babinskis tecken saknas.• Koordination: osäker i armar, lätt ataxi i benen, svajig vid Romberg

men klarar tandemgång.• Sensoriskt: allodyni och sänkt känsel occipitalt. Sänkt känsel ner till

Th5? Sänkt känsel vä underben.

Red flags?

• Debut januari 2010. Symptomen har progredierat. Ont i nacken.

• Fokala neurologiska symptom fanns.• Sensorisk påverkan. Bedövningskänsla i bakhuvudet.

Sockerdrickskänsla i hela kroppen, stickningar i händer. Nedsatt känsel vänster underben. Episoder med brännande känsla över skulderpartiet.

• Motoriska symptom: Kraften försämrades i ffa hö hand, men under sommaren fått svårt att gå.

• Naturliga funktioner: Miktion : känner trängningar men svårt komma igång. Avföring: tendens till hård avföring. Kan inte krysta för då gör det ont i nacke och bakhuvud. Använder Microlax.

Red flags i status

• Högre funktioner u.a. Social och trevlig tjej.

• Kranialnerver u.a., ögonbottnar u.a.• Motoriskt: klarar tå- och häl-gång. Grov kraft u.a.

Diadokokinesi nedsatt ffa höger hand.• Reflexer: sidlika och livliga i armar. Fingerflexor-reflexer bilateralt.

Höger quadricepsreflex stegrad. Babinskis tecken saknas!• Koordination: osäker i armar, lätt ataxi i benen, svajig vid Romberg

men klarar tandemgång.• Sensoriskt: allodyni och sänkt känsel occipitalt. Sänkt känsel ner till

Th5? Sänkt känsel vä underben.

• Remiss MRT hjärna och ryggmärg inom en vecka. Frågeställning: Process i bakre skallgrop eller cervikal rygg, Arnold-Chiari eller demyeliniserande förändringar?

• Pat kom till Mälarsjukhuset för MRT 100907.

Remitterades till Neurokirurgiska kliniken

• Opererades 100929.

• Tar bort bakre delen av atlas C1 på höger sida och craniotomi från foramen magnum upp till sinus transversus och sigmoideus

• Lokaliserar tumören som extirperas helt, utom möjligen lite tumörvävnad i ingången till canalis hypoglossi höger.

• Postoperativ MRT 2011-12-29.

PAUS

Andra allvarliga orsaker till Akut huvudvärk

• Intracerebral blödning• Cerebellär infarkt• Sinustrombos• CNS-infektion• Artär-dissektion: carotis eller vertebralis-artär• Hypofysär apoplexi• Kolloidalcysta med intermittent hydrocephalus

• (RCVS, reversible cerebral vasoconstriction syndrome)

Sinustrombos

• Djup ventrombos i hjärnans venösa sinus.

• Icke septisk sinustrombos: Riskfaktorer samma som perifer DVT: koagulationsstörning, p-piller, trombocytos etc.

• Septisk sinustrombos: infekterade bihålor, öroninfektion, meningit ..

• Symptom o statusfynd: Varierar med lokalisation och

grad av trombos.

• A) Trombos i sinus sagittalis superior: Huvudvärk, staspapill, parapares, medvetandesänkning, kramper.

• B) Sinustransversus: Huvudvärk, ev staspapill, ev fokalneurologiska symptom.

• C) Sinus cavernosus: huvudvärk, ögonlocksödem, exophthalmus, ögonmotorikstörning.

• D) Sinus rectus: huvudvärk, medvetandesänkning, långbanesymptom.

Utredning: Akut MRT eller CT med angiosekvenser. Trombos, ev venösa hjärninfarkter och blödningar.

Sinustrombos behandling

• (Behandla infektion.)• Heparin (Fragmin)• Ev antiepileptika: Pro-Epanutin följt av Fenantoin.• följt av Waran i 6 mån eller livslångt.

Huvudvärk vid dissektion av a carotis interna och a vertebralis

• Patogenes: Spontana dissektioner• Sekundärt till trauma, även lindrigt.

Särskilt dissektion a vertebralis kan orsakas av vridning eller hyperextension av nacken.

• Symptom: Akut debut. Ont i ansikte, runt ögat, nacke eller sida av huvudet. Hornersyndrom (dissektion a carotis interna) Tinnitus. Hörbart blåsljud. Kranialnervsymptom. Ocklusion eller emboli kan ge cerebral infarkt.

Schematisk bild av dissektion i a carotis interna

Cerebral angiografi

MRT C1-C2-nivå

Infarkt orsakad av dissektionen

Dissektion av a carotis interna kan ge kranialnervspareser

Behandling av arteriell dissektion

• Hindra distal embolisering:• Heparindropp? (Fragmin?)• ASA/Clopidogrel?

• Stentning, kommande behandling.

Huvudvärk vid hjärntumör

• Huvudvärk mkt sällan debutsymptom, utan sent i förloppet. Hosthuvudvärk, vanl på natten eller morgonen, illamående och kräkningar.

• Vanligare debutsymptom: personlighetsförändring, fokala bortfallsymptom, epileptiska anfall.

Idiopatisk intrakraniell hypertension (Pseudotumor cerebri)

• Vanligen, men inte alltid, överviktiga kvinnor.

• Huvudvärk.• Staspapill.• Synpåverkan.• (Påverkan N abducens).• (CT hjärna normal!)

• Viktigt upptäcka! Hotar synen, nedatt visus, mörkerseende och koncentrisk inskränking synfält.

Andra sekundära huvudvärkstyper

• Temporalisarterit• Trigeminusneuralgi• Occipitalisneuralgi

Yrsel

Vanlig orsak till akutbesök.

Banala orsaker och allvarliga diagnoser som kräver snabb handläggning.

Yrsel

• Yrsel diffust ord i svenska språket• Rotatorisk yrsel• Ostadighetsyrsel ”nautisk yrsel”• ”Jag mår inte bra”. ”jag fungerar inte”

• Anamnes: Nytillkommet? Rotatorisk eller ostadighetsyrsel? Ramlat? Vilket håll snurrar det? Illamående? Andra symptom? Utlösande och lindrande faktorer? Blek, hjärtklappning?

• Noggrant status: Hjärta, blodtryck, EKG. Neurologstatus: inklusive ögonrörelser, ögonspegling – spontan nystagmus, hörsel, andra kranialnerver, reflexer, ataxi o.s.v.

• Ostadighetsyrsel 1) kan bero på hjärtarrytmi, hjärtinfarkt, …………… telemetri, hjärtenzymer, EKG 2) ortostatisk hypotension Gör i första hand en kardiell bedömning.

• Neurologiskt orsakad yrsel är vanligen rotatorisk. Störning i vestibulära systemet.

Akut vestibulärt syndrom

• Akut skada i perifera eller centrala vestibulära systemet: balansorganet, vestibularisnerven, hjärnstammen eller cerebellum.

• Symptom: intensiv vanligen rotatorisk yrsel, illamående, kräkningar, nystagmus och dålig balans. Patienten ligger stilla och undviker rörelser.

Akut vestibulärt syndrom

Destruktionsnystagmus

Vestibularisneuronit ”virus på balansnerven”

• Snabbt påkommande vestibulärt syndrom. Utvecklas under några timmar, duration något-några dygn.

• Kalorisk retbarhet nedsatt eller utslagen.

Stroke

• Rotatorisk yrsel. Andra hjärnstams- eller cerebellära symtom, fokal neurologi.

• Hjärnstamsinfarkt• Cerebellär infarkt ev i kombination med hjärnstamsinfarkt

Cerebellära infarkter expansiva. Gör inte Lp innan diagnosen uteslutits.

Benign paroxysmal lägesyrselBenign paroxysmal vertigo (BPV)

”kristallsjukan”

• Anamnes: vände mig i sängen och rummet började snurra.

• Status: inkl Dix-Hallpike manöver (90% orsakas av bakre båggången) (10% genereras i laterala båggången, vridning huvud i liggande på rygg)

Dix-Hallpike manöver

Epley-manöver

Epley 1+2

Epley steg 3

Epley steg 4

Ménières sjukdom

• Före anfall fyllnads- eller tryckkänsla i sjuka örat.• Anfall rotatorisk yrsel, tinnitus och hörselnedsättning i

sjuka örat.• Otoneurologiskt status visar hörselnedsättning och

nedsatt kalorisk retbarhet.

Andra orsaker till yrsel

• Tumör nystagmus, balansstörning, hörselnedsättning, Acusticusneurinom och andra tumörer.

• Psykogen yrsel ibland kallad fobisk yrsel. SSRI preparat kan hjälpa. Behandla som för ångestsyndrom.

Epilepsi

DiagnostikAkut handläggningStatus epilepticus

Differentialdiagnoser

Etiologi till epileptiska anfall

• Kryptogen• Strukturell lesion• Metabolisk-toxisk• Neurodegenerativ sjukdom• Hereditär-genetisk rubbning

Typer av epileptiska anfall

• Generaliserade anfall• Generaliserade tonisk-kloniska anfall• Absenser• Myoklona anfall

• Fokala anfall• Komplexa fokala anfall. Medvetande påverkat.

Temporallobsanfall

• Enkla fokala anfall motoriska eller sensoriska Jackson-anfall

• Fokala anfall med sekundär generalisering

Utredning vid krampanfall

• Anamnes• Tid sjukdom• Provocerande faktorer• Beskrivning av anfallet, vittnesbeskrivning• Misstänk strukturell lesion: fokalt anfall, neurologiska symptom • Utredning• Prover, EKG, (graviditetstest)• MRT hjärna (CT hjärna)• EEG, sömndepriverat EEG

• Ge körförbud under utredningen, eller informera att 1 års dokumenterad anfallsfrihet krävs, anmäl till Transportstyrelsen

Anti-epileptisk behandling

• Se Vårdprogrammet. (Lamotrigin är också ett gott alternativ)

• Kommer en patient in med överkänslighetsreaktion mot anti-epileptisk medicinering. Sätt in Iktorivil 0,5-1 mg X 4, och sätt ut läkemedlet som givit allergisk reaktion. Trappa sedan in ersättningspreparat.

Status epilepticus

• Konvulsivt status epilepticus med toniskt-kloniska anfall• Icke-konvulsivt status epilepticus

• Behandling:• ABC: syrgas, EKG, pulsoxymeter• Akuta prover• Korrigera hypoglykemi och andra metabola störningar• Inj Stesolid 10 mg i.v., kan upprepas till 30 mg• Inj Pro-Epanutin uppkopplad pat på IVA 15-20-25 mg

FE/kg• Underhållsbehandling.

(Inj Neurobion B1 om alkoholmisstanke)

Differentialdiagnoser till epileptiskt anfall

• Psykogena anfall• Syncope och konvulsivt syncope Patienten kan rycka i

30-40 sekunder• Migränanfall• TIA• TGA, Transitorisk Global Amnesi

Psykogena anfall

• Försiktig med att ställa den diagnosen i akutsituationen (om det inte redan är känt)

• Vissa patienter med epilepsi har också psykogena anfall• Symptomen vid anfallet kan vara ”neurologiskt omöjliga”

• Misstänker ni psykogena anfall, så ge lugnande besked om att vi skall utreda patienten och att det aktuella tillståndet inte ser så farligt ut.

• Utredning med EEG, ev anfallsregistrering med videofilmning och EEG.

Syncope

Transitorisk global amnesi, TGA

• Misstages ofta som TIA, epilepsi, psykiatriskt tillstånd.

• Patienten är klar, inga fokala symptom, men förmågan att konsolidera minnen är satt ur spel! Frågar därför samma saker gång på gång.

• Förklara för patienten och medföljande anhörig, som ombedes stanna hos patienten och fortsätta ge lugnande svar och förklaringar. --- TGA klingar av efter några timmar eller något dygn.

Neuroborrelios

Mycket varierade klinisk bild

Borrelios

• Erytema multiforme

• Neuroborrelios: Meningit Facialispares, särskilt om bilateral Meningoradiculit, smärtsam polyradikulit Myelit Meningoencefalit (Encefalit)

• Utredning: Lp: celler, Borrelia-ak IgM o IgG etc. Pleocytos: monocyter >90%

• Behandling: Doxycyklin 200 mg X1 i 10 dagar, eller Ceftriaxon (Rochecephalin) 2 g X1 i 10 dagar

Polyneuropatier

Allt som pirrar är inte en polyneuropati

Typisk polyneuropati

• ”stocking and glove distribution” de längsta nerverna drabbas först

• Domning och känselnedsättning i fötterna. Ev svaghet.• Status: förlust av korta tåsträckarmusklerna,

Akillesreflexer och vibrationssinne.

• Orsaker: B12-brist, diabetes, myelom med M-komponent idiopatisk nedärvda former inflammatoriska (GBS, CIDP, MMN)

SLUT