-
tElestudiode laafectividadconstituyeunade lasreas
constituyenelgrupodelostrastornosafectivosodeles-tado del nimo,
posiblemente los trastornos
mentalesconmayorincidenciaenlapoblacingeneral.
lidad y conducta (trascendencia), especialmente en su
actualesdelainvestigacinenestarea,nopareceprevi-siblequeestasituacinsemodifiqueacortoplazo.
ISTRICOS989),elprogresodelapsiquiatraclnicaabilidadydelavalidezdeladescripcin;porestemotivo,llamalaatencinqueigenyevolucindelapropeduticadelacuentramenosinformacinqueenotrasuestraquesudesarrollohistriconohadeotrasreaspsicopatolgicas.Alolar-a
diferentes autores hanplanteadouna los aspectos cognitivos y los
afectivosstrastornosmentales,peronoserhastando
lossntomasafectivoscomiencenaLapsicopatologadelaafectividadanalizaelsistemaemocionalosentimentaldelsujetoengeneralyenglobadiferentesfuncionespsquicascomoelestadodenimo,lossentimientos,lasemociones,elhumor,losafectos,eltemple,etc.Enlaactualidadnoexisteunreasemnticabiendefinidaenellenguajecientficoparareferirseadi-chosconceptos,porloqueesfrecuenteusarloscomosi-nnimos,
aunque estrictamente representan
funcionesdiferentes.Laafectividadconfiereunasensacinsubjeti-vadecadamomentoycontribuyeaorientarlaconductahaciadistintosobjetivos,por
loque lavidaafectiva
sepuededefinir,siguiendoaBulbena(1991),comoelcon-
ASPECTOS
HSegnBerrios(1dependedelafipsicopatolgicaalanalizarelorafectividadseenreas,loquedemsidoparaleloalgo
de la historioposicin entreparadescribirloel siglo
xixcuaclnicasmsrelevantesdelapsicopatologa,tantoporlasimplicacionesquetieneconelrestodelasfuncionesps-quicascomoporlatrascendenciayriquezavivencialqueconstituyeporsmisma.Laexploracindelaafectividadesunodelosaspectosfundamentalesdelaevaluacindelestadomental.Lasemocionesyelestadodenimosonacontecimientospsquicosdifcilesdeanalizaryobjeti-var,perocuyarepercusineinfluenciasobreotrasfun-ciones,tantofisiolgicascomopatolgicas,representanunaspectorelevantedelaexploracinpsicopatolgica.Tampocopodemosolvidarlatrascendenciaqueadquie-ren
las alteraciones primarias de la afectividad y que
expresin verbal y no verbal (comunicatividad) y que,por
logeneral,
sedistribuyenentrminosdualescomoalegra-tristeza,agradable-desagradable,etc.(polaridad).Paraelautor,estascuatrocaractersticasconstituyenloselementosesencialesquedefinenalaafectividad.Cons-tituyeunreafundamentaldeldesarrollodelserhuma-no,porloquesorprendelafaltadeprecisinydecriterioalahoradedelimitarlosconceptosbsicosdelafenome-nologaafectivaeinclusoennopocasocasionesloscon-ceptosqueposteriormenteanalizaremosnosonmutua-mente
excluyentes. Teniendo en cuenta los objetivosPsicopatologa de la
afec J. M. Crespo
C a p t u l o
Laafectividadconstituyeunadelasreaspsicopatolgicasmsrelevantesenlaexploracindelestadomental.
Laafectividadeselconjuntodeexperienciasquedefinenydelimitanlavidaemocionaldelindividuo.
Laexploracindelaafectividadsebasaendatossubjetivosreferidosporelpacienteencuantoasentimientos,estadodenimo,afectosoemocionespredominantes,aunquesinobviaraspectosms
INTRODUCCIN
46
P U N T O S C l A v Ee-710ividad
objetivoscomolaaparienciaexterna,laconductamotora,laexpresividadolaactituddurantelaentrevista.
Latristezayalegrapatolgicas,laanhedonia,laansiedad-angustia,ladisforia,lainadecuacinafectiva,lalabilidademocional,laambivalencia,laneotimia,laalexitimia,larigidezafectiva,laincontinenciaylafrialdadoindiferenciasonalgunosdelossntomaspsicopatolgicosmsrelevantes.
juntodeestadosqueelsujetovivedeformapropiaein-mediata(subjetividad),queinfluyenentodasupersona-
2011. Elsevier Espaa, S.L. Reservados todos los derechos
-
CELSE
VIER.Esun
apu
blicacinMASSON.Fo
tocopiarsinautorizacinesundelito.aparecerenlasdescripcionesclnicasdelasenfermedadespsiquitricas.Hastaesemomento,laafectividadtenaunpapelaccesorioendetrimentodelaraznodelintelectoqueconstituye,durantebuenapartedelossiglosprevios,unade
las caractersticas humanaspor excelencia.Loscriterios ms utilizados
para identificar un
trastornomentaleranlairracionalidadylostrastornosdeconduc-ta,obviandoelpapeldelaafectividadsinoseacompa-abadeotrossntomasmsaparentes.Estascircunstan-ciaspuedenexplicarelescasodesarrollohistricodeestetrmino,laambigedaddeconceptosrelacionadosconlaafectividad,ascomocontribuiranopocosmitosquesehantransmitidodurantevariossiglosyquehandificulta-doelestudiodelosafectosadiferentesniveles,incluyen-doelneurobiolgico(Berriosycols.,1985).Porejemplo,cuandolosestudiosdelocalizacincerebralcomienzanaadquirirrelevancia(finalesdelsigloxix-principiosdelsi-glo
xx), los trabajos centrados en conocer el
sustratomorfolgicodelestadodenimoeranmuyescasos,mien-trasadquiranunmayordesarrollolosestudiosdeotrasreasfuncionalescomoellenguaje,elmovimientoolaspercepciones.Lasobrasdegrandespsicopatlogos,comoJaspers,SchneideroBleuler,tampocohanprofundizadodemaneraexhaustivaenlasemiologadelaafectividadysehancentradoenotrasfuncionespsquicascomolasensopercepcinoelpensamiento.
Elvocabulariopsicopatolgicoactualhaconservadoalgunos conceptos
antiguos referentes a las formas
dehumorpatolgico.Histricamentesehanutilizadotrestrminosparadescribirlosafectos:lapasin,elhumoryel
thymos.Lapalabrapasinprovienedellatnecle-sisticoyseutilizabaparareferirelsufrimientodeCristo,peroposteriormenteseextendiparanombrartodotipode
movimiento del alma. Este concepto adquiri
granrelevanciaenlapsiquiatradelsigloxixaunqueapenasseutilizahoyda.Eltrminohumortieneracesgreco-latinasyderivadelaconcepcinmdicadelapocaqueconsideraba
que el matiz afectivo era el resultado
delpredominiorelativodeunodeloscuatrohumoresclsi-cos: lasangre,
labilisnegra, labilisamarillayla linfa.Lasltimasclasificacionesde
trastornosmentalesutili-zanindistintamenteelconceptodetrastornosafectivosotrastornosdelhumorparareferirseaestegrupodepato-logas.
Thymosderivadelgriego,alma,yseconvirtiensinnimodehumortraslacreenciadequelossenti-mientosradicabanenaqulla.Lasclasificacionesactualesutilizan
el trmino tmico para designar
trastornosmenoresypersistentescomolaciclotimiaoladistimia.
Lafenomenologadelaafectividadhaavanzadoconunaciertalentitud,inclusoduranteelsigloxx.Aunquesehaavanzadoenestecampo,sinembargo,elconocimien-tosehadelimitadosegnlaescueladominanteencadapoca,conlossesgosqueestoconlleva.As,porejemplo,elpsicoanlisissecentrabaenaspectosmotivacionalesydescuidabalainfluenciadelacognicinodelaprendiza-
je, mientras que otras escuelas radicalmente
diferentescomoelconductismoseapoyabanenelpapeldelapren-e-711aptulo
46 Psicopatologa de la afectividad
dizajeinfravalorandolamotivacinolascogniciones.Enlosltimosaosyconeldesarrollodelosmodernossis-temasdeclasificacin(DSM-IVyCIE-10),lapsicopato-logaglobalmenteconsideradaadquieremenosvalorendetrimentodeloscriteriosdiagnsticospuramentedes-criptivosyennopocasocasionesconfusosyescasamentediscriminativos.Porejemplo,enlatabla46-8serecogenlos
criteriosdiagnsticosdel episodiodepresivomayorsegn el DSM-IV, y
como veremos posteriormente
enotroscaptulos,eldiagnsticodeladepresinmayoresfundamentalmenteclnico,basadoenlaanamnesisyenla
exploracin del paciente (Paykel, 1992). Por ello
esimportanteconocerlasbasespsicopatolgicasdeldiag-nstico,ypoderdiferenciarlosaspectosobjetivosysub-jetivosdelasintomatologareferidaporelpaciente.Nopocos
pacientes manifiestan sntomas semejantes a losrecogidos en dicha
tabla acompaados de otros
senti-mientos,enrelacinconfactorespsicosociales,circuns-tanciaquenospuedellevarasobredimensionareldiag-nsticodeladepresinmayorensujetosquepresentanotroscuadrosclnicos.Nocabeningunadudadequelaintroduccin
de los criterios diagnsticos
hamejoradolaprecisindiagnsticaylainterfiabilidadentrepsiquia-tras,peroencuantoaladepresinmayor,midenreal-menteloquedicenmedir?Resultaextraoqueloscrite-riosdiagnsticosoperativospara
ladepresin sean
losqueobtienenconcordanciasmsbajas,sobretodoaex-pensasdeloscasosmsleves(RamosBrieva,1997).Siaestas
circunstancias aadimos las diferentes
interpreta-cionesdelmismocriteriodiagnsticorealizadaspordis-tintos
especialistas, podemos configurar una
varianciaquedificultalaglobalizacindelosdiagnsticos.Elusosimultneodealgunossntomasenloscriteriosdiagns-ticosdevariostrastornostampocoayudaaconferirma-yorespecificidad.Porestosmotivosparececriticable
laexcesiva facilidad con que las nuevas generaciones demdicos
utilizan los criterios diagnsticos
operativosparajustificardiagnsticosdetrastornosafectivos,sobretodoladepresinmayoroladistimia,obviandoelcono-cimientodelapsicopatologadelaafectividad.Nopode-mosolvidarqueloscriteriosdiagnsticossoninstrumen-tosdetrabajoconunautilidadconcretaquenopuedensustituir
a una exploracin psicopatolgica
rigurosa,basedeldiagnsticotradicional(Crespo,1999).
ASPECTOS
CONCEPTUAlESDesdeunpuntodevistaclnico,entendemosporafectivi-dadelconjuntodeexperienciasquedefinenydelimitanlavidaemocionaldelindividuo.Estconstituidapordi-ferenteselementos,comolossentimientos,lasemociones,losdeseosyotrosestadosquedefiniremosposteriormen-te.Portanto,laafectividadrepresentaelconjuntodees-tadosypasionesdelnimoqueelindividuovivedeformapersonalysubjetiva,quetrasciendensupersonalidady
conducta, especialmente en su capacidadde
comunica-cinyque,porlogeneral,sedistribuyenentredospolos
-
Captulo 46 Psicopatologa de la afectividade-712
opuestosyextremos(MartnSantosycols.,2000).Sinembargo,lasemiologadelaafectividadimplicadiferen-tes
conceptos que son utilizados de manera
indistintaaunquereflejandiferentesfunciones.Ennopocasocasio-nes
asistimosaluso indistintode trminos
comoemo-cin,sentimientooestadodenimoparareferirsea lamisma funcin
cuando sonconceptosno
estrictamentesemejantes.Enlatabla46-1serecogenlasdefinicionesdealgunosdeestostrminosutilizadosdemanerahabi-tualyqueveremosacontinuacin.
La
emocinesunestadoderespuestaafectivainternaacompaadadesntomassomticos(generalmentevege-tativos)queseproducendeformasbitacomorespuestaa
una vivencia y que tienden amantener o a abolir
elacontecimientodesencadenante.Portanto,sepuededefi-nircomounestadodenimoproducidoporimpresionesdelossentidos,ideasorecuerdosqueconfrecuenciasetraduceengestos,actitudesuotrasformasdeexpresin.Elmiedo,laangustia,larabiaolaclerasonejemplosde
trmino DefinicinEmocin Afectos bruscos y agudos que se
desencadenan
por una percepcin (interna o externa) y tienen abundante
correlacin somtica. Respuesta efmera
Sentimiento Estados anmicos ms difusos, experimentados de forma
paulatina o progresiva y que son ms duraderos sin acompaarse de
sntomas somticos
Afecto Sentimiento subjetivo que acompaa a una idea o una
representacin mental
Humor Estado emocional basal del sujeto. Tono afectivo, sobre
todo como lo experimenta interiormente el individuo. Equivalente a
estado de nimo
Afectividad Constituye la vida emocional total del individuo
tabla 46-1 Definicin de conceptos
bsicosemociones.Sonsentimientosintensos,deduracinbrevey de aparicin
normalmente abrupta acompaada
desntomasfsicos(generalmentedelsistemanerviosovege-tativo).Enlasemocionespodemosidentificarcomponen-tespsquicos,somticosyconductualesqueserelacionanconelafectoyconelestadodenimo.
Enel lenguajecoloquial,yadiferenciade
ladefini-cintcnica,eltrminoemocinseutilizaparareferirsea
situaciones que conmueven, comouna catstrofe,
lamuertedeunserqueridoocualquieractoemotivo.Entrminospsicopatolgicosel
conceptodeemocin
im-plicalaexistenciadevarioselementos,comovemosenla
tabla46-2,acompaadosdealgunosejemplosdelosmismos.Sinembargo,noquedaclarocuntosyculesde
estos elementos son estrictamente necesarios
paradelimitarunaemocin,porloquedurantelosltimosaosseutilizanconceptosdeemocinquereducenestoscomponentes
a los siguientes elementos de la
vivenciasubjetiva:a)componentesafectivos(vivenciasdesenti-mientosensentidoestricto);b)componentessomatico-perceptivos
(percepcionesdealteracionesfisiolgicasymotricidad),yc)componentescognitivos(preocupacio-nes
por angustia en general) (Pekrum, 1988). En
unaemocinsehanderecogerdiferentesaspectos,comoelestmuloqueladesencadena(real,imaginarioosimbli-co),
la reaccin psicofisiolgica (p. ej., sudacin,
dia-rreas,disnea,poliuria,espasmosmuscularesoalteracio-nesdelapresinarterial),elcomponentecognitivodelsujeto(basadoensuscreencias,pensamientos,defensas,etc.)y,porltimo,elcontexto
(p.ej.,
relacionadocontxicosoconunasituacinestresantegrave).Anteunindividuoquepresenteunaemocincadaunodeestoscomponentesadquirirunpesoespecficodiferente.
Los sentimientosconstituyenlaexperienciasubjetivade la emocin,
presentanunamayorduracin y no
seacompaandelamplioabanicodesntomasvegetativosqueocurrenen las
emociones.Ladefinicin tericadelos sentimientosplanteadificultades,
enprimer
lugaracausadeldesacuerdoqueexisteentrelosautores,sibiensueleentenderseporsentimientotodoprocesopsquicoquenoentraclaramenteenlospropiosdelaconciencia
Elemento Ejemplo de dicho elemento1. Apreciaciones
cognitivas
de la situacin1. Percepcin de una situacin
como amenazante2. Estados sentimentales
subjetivos2. Tensin psquica
3. Alteraciones fisiolgicas 3. Palpitaciones, sudacin,
temblores
4. Tendencias motivacionales
4. Deseos de escapar de la situacin
5. Comportamiento expresivo
5. Expresin de angustia en el rostro
6. Conducta instrumental 6. La huida
tabla 46-2 Elementos o componentes de una
emocindelosobjetos,delosactosvoluntarios,nidelosinstinti-vos. Por
este motivo, afirmaba Jaspers,
psicopatlogoclsico,denominamossentimientoatodoaquelloquenosabemosnombrardeotramanera.Los
sentimientos separecen a las emociones en que son estados
afectivoscomplejos,perodifierendeaqullasenquesonestables,duraderosymenosintensosElorgullo,elamor,loscelos,lasimpataolavergenzasonsentimientos.Enlatabla46-3
semencionaunaclasificacinde los
sentimientosrealizadaporSchneider,unode
lospsiquiatrasclsicosmsconocidosyquemshacontribuidoalavancedelapsicopatologa.
ElDSM-IVdefinelos afectoscomopatrndecom-portamientos observables
que constituyen la expresinde sentimientos (emocin) experimentados
subjetiva-mente.Portanto,estetrminosealaelconjuntodelossentimientos.Consisteenlarespuestaemocionaldelpa-cienteenelmomentopresente,segnpuedeinferirseporsuexpresinglobal,incluyendolacantidadyelrangode
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e-713Captulo 46 Psicopatologa de la afectividadELSE
VIER.Esun
apu
blicacinMASSON.Fo
tocopiarsinautorizacinesundelito.
arregloasuscaractersticasmsdestacadas,asuintensi-dad,suexpresividadysuduracin(Schaffeter,1988).Portanto,constituyeelconjuntodevivenciasyexperiencias
Sentimientos de estadoAgradables: felicidad, confianza, alegra,
tranquilidad,
satisfaccinDesagradables: desesperacin, miedo, angustia,
desaliento
Sentimientos valorativosSentimientos autovalorativos
Afirmativos: fuerza, vanidad, orgulloNegativos: vergenza,
arrepentimiento
tabla 46-3 Clasificacin de Schneider de los sentimientos
psquicos
trastorno del afecto Definicin
Afecto aplanado Ausencia o casi ausencia de cualquier signo de
expresin afectiva
Afecto embotado Reduccin significativa de la intensidad de la
expresin emocional
Afecto lbil Variabilidad anormal en el afecto, con cambios
repetidos, bruscos y rpidos
tabla 46-4 Trastornos del afecto ms relevantesla conducta
expresiva. El afecto puede o no ser
con-gruenteconelhumor.Latristeza,laalegraolairritabi-lidadconstituyenejemplosdeafectosenlenguajepsico-patolgico..El
trminoafectoserefiereacambiosmsfluctuantesqueotrasfuncionespsquicasypuedevariarconsiderablemente
segn una amplia gama de
afectos.Enelrangonormaldelafectosepuedeapreciarunava-riacinenlaexpresinfacial,tonodevoz,usodemanos,movimientoscorporalesyenlaexpresividadengeneral.Elafectoapropiadoeselestadoenelqueeltonoemocio-nalestenarmonaconlaidea,elpensamientooellen-guajequeloacompaan.Tambinsedescribeunafectoamplioocompleto,enelqueseexpresaadecuadamenteunespectrocompletode
lasemociones.Los
trastornosdelafectoincluyendiferentesalteracionesrecogidasenlatabla46-4.
En contraposicin a los afectos, el humor se
puededefinircomoelestadoemocionalbasaldelsujeto,cons-tituyendoelequivalentedelestadodenimo.Elnimoeslaemocinmantenidaypersistentequeseexperimentade
forma subjetiva y que puede ser observada por
losdems.Eltrminohumoroestadodenimoserefiereaunestadoemocionalmsgeneralizadoypersistentequelosafectos(msfluctuantes).Esuntipodefuncinps-quica
de instauracin ms lenta y progresiva que
lasemocionesquedelimitaeltonosostenidodesentimientos
Sentimientos alovalorativosAfirmativos: confianza, respeto,
amor, carioNegativos: desconfianza, desprecio, odio,
hostilidadqueprevalececoneltiempoenunpaciente.Puededurarhoras,semanaseinclusomeses,yesmsestableypersis-tentequeelrestodelosafectosanalizados.Losestadosdenimomstpicossonlosqueaparecenenelejeale-
EmocinInstauracin Ms bruscaDuracin Respuesta transitoriaFactor
desencadenante Frecuente y aparenteExtensin Menos extensaElaboracin
cognitiva PresenteSntomas fsicos Alteraciones sistema
vegetativo
tabla 46-5 Diferencias entre una emocin y un
estagra-tristeza,perotambinlairritabilidad,laexpansivi-dad,lacleraolaansiedadconstituyenejemplosdeotrosestadosdenimo.Laaparicindeunestadodenimopuedeserespontneaopresentarseprecedidadeestmu-los
concretos, tanto internos comoexternos.Por
ejem-plo,unindividuopuedesentirtristezasinaparenterela-cinconcircunstanciasexternas,comoen
ladepresinendgena,perotambinunapersonapuedetenerunhu-mordeprimidoenrelacinconunestresanteambientalde
tipo negativo, como el fallecimiento de un
familiarcercano.Psicopatolgicamenteesimportantediferenciarentreuna
emocinyun estadode nimo (tabla46-5).Para el DSM-IV, el estado de
nimo consiste en unaemocin generalizada y persistente que colorea
la per-cepcindelmundo.Existendiferentes
tiposdeestadodenimoyenlatabla46-6serecogenalgunosdelosmsrelevantesacompaadosdesudefinicin.
Esteconjuntodefuncionespsquicasconformalaafec-tividadovidaemocionaltotaldel
individuo.Designaalconjuntode lavidade
lossentimientosdelhombrecon
de la expresin afectivaAfecto restringido Reduccin de la gama e
intensidad de
la expresin emocionalAfecto inapropiado Discordancia entre
expresin afectiva
y el contenido del habla o ideas del
pacientequedelimitanlavidaemocionaleinfluyenenelrestodefuncionespsquicas.Existenotros
conceptosmenos
im-portantes,peroquenopodemosdejardemencionar,comolos
deseos(representanlaconcienciadeunanecesidad,de
HumorLentaMs persistenteMenos frecuente y aparenteMayor (abarca
ms aspectos del sujeto)Presente (sobre todo estados negativos)Ms
amplios (sistema vegetativo, sueo, alimentacin,
ritmos hormonales, etc.)
do de nimo o humor
-
Captulo 46 Psicopatologa de la afectividade-714
unacarenciaounaatraccinquesesueleacompaardeunsentimientoquelosampla)ylaspasiones(movimien-tosafectivosdeduracinmsprolongadaquelossenti-mientosylasemocionesquemonopolizanlavidaafectivade
una persona impulsando actuaciones concretas
conunagrandeterminacin).Losinstintossonlasfuncionesdelosseresvivosqueloscapacitanparaactuardemaneraadecuadasinrecurriralaexperienciaoelaprendizaje.Sepuedendistinguircincotiposdeinstintos:nutritivos,re-productores,defensivos,agresivosydeorganizacinso-cial.Porellolasalteracionesmsrelevantesdelasconduc-tasinstintivasserefierenalaalimentacin,elsueoylaregulacin
de la conducta sexual (Crespo, 2005).
Esteanlisisdelosdiferentestrminosponedemanifiestoladificultaddeencontrarunaprecisinenlosconceptosre-lacionadosconestareapsicopatolgica.Apesardeestaslimitacionesconsideramosimportantedelimitarestasfun-cionesconlamayorprecisinposibleparaconseguirpro-fundizarenlapsicopatologadelaafectividaddelosdife-rentespacientesqueacudananuestraconsulta,yaquenopodemosolvidarqueestafuncinconstituyeunade
lascaractersticasbsicasdelapersonalidad.
Definicin
Deprimido Estado de nimo bajo, como la tristezaDisfrico Estado
de nimo desagradable con predominio de
la sensacin de malestarElevado nimo elevado con sentimiento
exagerado de
bienestar, euforia o alegraEutmico nimo normalExpansivo Ausencia
de control sobre la expresin de los
propios sentimientos con tendencia a la desinhibicin
Irritable Fcilmente enojado
tabla 46-6 Tipos de estado de nimo ms relevantesNEUROBIOlOGA DE
lA
AFECTIvIDADLaneurobiologaproporcionaexplicacionesdelcompor-tamiento,
la actuacin o de la experiencia en
sistemasneuronalesoenclulasindividuales.Lasmodernastcni-casde
investigacinpermitenreproducirmodelosfisio-patolgicos,noslodetrastornosafectivossinotambindeemocionesnormales.Esteelementodeestudioesfun-damentalparacomprenderlacomplejidaddelfunciona-mientodenuestroSNC,yaquenodebeolvidarsequelavisinconexionistadelcerebrosebasaensuposiblecon-tribucinalconocimientodelfuncionamientonormalypatolgicodelSNC.Sinembargo,enlosltimosaoselestudio
del cerebro se ha dirigido preferentemente
alcampodelostrastornospsiquitricosynotantohaciaelanlisisdelapsicopatologamsfisiolgica.Entreotrosaspectos,estosedebeaquelaneuropsicologaactualylaneurocienciacognitivaseenfocanhaciaelconocimientodelosnivelessuperioresdeprocesamientoyfuncindelSNCyestasreassuelenimplicarseenlossignosysnto-masdelasenfermedadespsiquitricas.
Elsustratoneurobiolgicodelaafectividadensucon-juntoasientaenelcerebro,inclusolateoraclsicadelaemocinenelcerebrohumanoerabsicamenteunahi-ptesis
anatmica. En la actualidad sabemos que lasbases biolgicasms
directamente relacionadas con laafectividadsonel rinencfalo,el
sistema lmbico,elhi-pocampo,el locuscoeruleus, laamgdala,el
septum,elcngulo,elhipotlamoylascortezasdeloslbulostem-poralyfrontal.Enladcadade1930,Papezestudiestefenmenoenanimalesdecorticadosyobservandolaex-presindefalsarabiaquepresentabansugiriquelasreas
que se proyectan al hipotlamo seran
esencialesparalaexperienciadelaemocin.Lasemocionesseiden-tificaron
con proyecciones sensoriales hacia el
sistemalmbico.EnEspaaduranteladcadade1950,diversosautores,entrelosquedestacabaPiSuer,considerabanalsistemalmbicocomoelsustratoanatmicodelaemo-cionabilidad.Laaparenteespecificidaddelvirusdelara-biaporelsistemalmbicoconsurepercusinclnicaenfasesiniciales(episodiosderabia,furiaoterror)oeles-tudiodelpapeldellbulotemporalenlaepilepsiapsico-motoraconstituyenfenmenosrelevantesenlaemocinnormalyensusalteraciones.Lasalteracionesdelsistemalmbicoylasestructurassubcorticalesrelacionadas(p.ej.,
ncleos de sistemas monoaminrgicos) han permitido
explicarrazonablementeaspectosparcialesdelaclnica,sobretodolossignosvegetativos(GastyVallejo,2000).Estasobservacionesproporcionaronelpuntodepartidadeesfuerzosposterioresencaminadosalconocimientodelos
mecanismos neuronales subyacentes.Ms reciente-mente, y tras
diversas investigaciones centradas en
elaprendizajeyenelcomportamientotrasunaamigdalec-toma,sehallegadoalaconclusindequelaamgdalaeslaestructuraclaveenlaasignacindesignificadomoti-vacionalalosestmulos,inclusoestepapelpuedeserin-dependientedelacorteza(Adolphsycols.,1995).Enlaactualidadseconsideraque
laamgdaladesempeaunpapelcentralenelcondicionamientoyelprocesamientoemocionalengeneral,
tantodesde laperspectivade
lasemocionesfisiolgicascomoenelestudiodelasaltera-cionesemocionalesqueaparecenenlostrastornosclni-cosdelaafectividad.Pareceexistirunaciertaespecifici-dad
de la amgdala por la identificacin de estmulosemocionalmente
negativos ya que, entre otras
circuns-tancias,diversosestudiosderesonanciamagnticafun-cional
(RMf) han demostrado que la amgdala
puedemarcarladiferenciaentreunacaratemerosaenmascara-da con un
rostro neutro y una cara feliz enmascarada(Whalenycols.,1998).
En losltimosaossehaconseguido
inducirhumorpositivoonegativoenvoluntariossanostraslaactivacino
desactivacin de distintas reas cerebrales.As, se haconstatado que
la corteza frontal inferior y la corteza
temporalpresentabanuna implicacin relevanteeneste
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e-715Captulo 46 Psicopatologa de la afectividadELSE
VIER.Esun
apu
blicacinMASSON.Fo
tocopiarsinautorizacinesundelito.
dorsal.Estesegundocompartimentoincluyeestructurasfenmeno,inclusoenmayormedidaqueotrasestructurassubcorticales
como la amgdala (George y cols.,
1996).Laslesionesrestringidasalacortezafrontaltemporalnoparecentenerrepercusionessignificativasenlasexplora-cionespsicomtricasqueevalanfuncionescognoscitivassuperiores,aunquetienenunagranrepercusinsobrelaconductaengeneral.ElneurobilogoportugusafincadoenEE.UU.yPremioPrncipedeAsturiasdelasCiencias,Damasio(1995),haintentadoestudiarestefenmenodi-ferenciandoentreunsentimientodefondoylasemocio-nes
extremas. Diversos experimentos en animales handemostrado que los
estmulos reforzantes
primarios,comoelgustoporejemplo,seencuentranrepresentados
Figura 46-1 Modelo de Mayberg.enunrea sensorial secundaria
englobadadentrode lacorteza frontal inferior.Hornak y otros autores
(1996) hanconstatadoquetraslesionesenestaszonasaparecenno
sloalteraciones enactividades ejecutivaso
socialessinotambinafectacinde
laexperienciassubjetivasdelasemociones.Enresumenpodemossealarquetantolaamgdalacomolacortezaprefrontalinferiordesempeanunpapelrelevanteenlaneurobiologadelasemocionesfisiolgicasyportantosonelementosclavesenlafisiopa-tologa
de los trastornos afectivos en general. Diversosautores estudiaron
mediante tcnicas de
neuroimagenfuncionalelsustratodeunparadigmacaracterizadoporlosrecuerdosautobiogrficosqueinducantristeza.Ob-servaron
cmo estos recuerdos se relacionaban con
unincrementoenlaactividaddelasregioneslmbicasven-tralesyparalmbicas(regindelcnguloanteriorinferior,reginanteriordelansulayelcerebelo).Asimismo,cons-tatarondisminucindelaactividadenregionesneocorti-cales(reginprefrontalderecha,reginparietalinferioryregin
posterior del cngulo) (Mayberg y cols., 1999;
Liottiycols.,2000).Estepatrnneurobiolgicotambinsehaencontradoenpacientescontrastornosneurolgi-cosydepresin.Detodoellosededucequeexistendosreasimportantesenlamodulacindelafecto:elcircuitoorbito-frontal,subcortical-frontalyelfascculouncinado(Mayberg,2002;
Phillipsycols.,2003).Porlotanto,loscircuitosfrontales-subcorticalesyespecficamentelasco-nexionesdellbulofrontalconelsistemalmbicotienenunpapelimportanteeneldesarrollodesntomasafecti-vos,especialmentedetipodepresivo.
En los ltimos aos y tras diversas
investigaciones,HelenMayberghapropuestodividirlasestructurasrela-cionadascon
laregulacindelestadodenimoendoscompartimentos: uno lmbico-ventral y
otro cortical-neocorticales que analizan los aspectos
cognoscitivosnegativosde ladepresincomo laapata, la
inhibicinmotoraolaalteracionesdelaatencin.Elsistemalmbi-co-ventral
incluye principalmente regiones lmbicas
yparalmbicasqueintervienenenlasalteracionescircadia-nas, somticas y
neurovegetativas (fig. 46-1). No obs-tante, a medida que mejore
nuestro conocimiento
delsistemanerviosocentralseobtendrnmodelosmscon-trastados.Aotrosnivelesneurobiolgicos,comolaneu-roqumicaporejemplo,sonmuyescasoslostrabajospu-blicados.Enlaactualidadseconsideraquelossistemasneurotransmisoresserotoninrgico,dopaminrgicoyno-radrenrgicotienenunpapelfundamentalenlaregula-cinafectiva,aunquelamayoradehallazgossecentranen
estados patolgicos o en rasgos
temperamentales,comolaimpulsividadolabsquedadesensaciones.Esevidente
que en el anlisis de las emociones normalesparticipan diversos
elementos psicosociales, como
laedad,eltemperamento,elsexo,lasrelacionessocialesyfamiliares,elnivelsocioeconmico,lasexperienciastem-pranas
o incluso la posible existencia de
distorsionescognoscitivasrelacionadasconlapersonalidad.
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Captulo 46 Psicopatologa de la afectividade-716EXPlORACIN DE lA
AFECTIvIDADLaevaluacindelaafectividadconstituyeunadelasta-reasmsdifciles
de unmdico.Algunos conceptos deesta exploracin ya han
sidomencionados, por lo quenoscentraremosen
losaspectosmsrelevantes.Laex-ploracindelossentimientos,emocionesohumordeunsujetorequiereunaciertaintimidad,ascomoestablecerungradodeconfianzaconelentrevistadorquepermitaalpacienteexpresarseconlibertad(MacKinnonycols.,1986).Hemosvistoquelosafectostienenunadoblever-tiente,subjetivayobjetiva:yaqueseexperimentaninte-riormenteyseexpresanalmundoexterior.Porello,lossntomasserecogendelasmanifestacionesverbalesdelenfermoymsfrecuentementesededucendesuactitudydesuconducta.Entodosloscasosseintentaconocerelestadodenimo,lareactividaddelhumor,losmaticesylavariedaddeexpresionesquepresentaelpaciente.Laexploracin
de la afectividad tambin incluye
recogerdatospsicopatolgicosreferentesaotrasreasrelaciona-dasconlaafectividadyqueampliarnnuestras
impre-siones,comolapsicomotricidad,lasfuncionescognitivasolaexploracindelcursoycontenidodelpensamiento.Nopodemosolvidarquelaexploracindelaafectividadnosobliga,comoencualquierotrareadelapsicopato-loga,arealizarunavaloracinsemiolgicaglobaldelasdiferentesfuncionespsquicasdelsujeto.
La exploracin psicopatolgica de la afectividad sebasar endatos
subjetivos referidospor el paciente
encuantoasentimientos,estadodenimo,afectosoemo-ciones
predominantes, aunque sin obviar
aspectosmsobjetivoscomolaaparienciaexterna,laconductamoto-ra,laexpresividadolaactituddurantelaentrevista.Sedebeintentardelimitarlascaractersticasdelhumordelindividuo
explorado. Una de estas caractersticas es
laformadeaparicin,esdecir,relacionadaonorelaciona-daconunestmuloconcretooconalgnpatrndecurso(ritmicidadestacionalocircadiana).Lainformacinquedeberecogersesobreelestadodenimodeunpacienteincluye
la profundidad, intensidad, duracin y
fluctua-cionesdelmismo.Laintensidadserelacionaconlapro-porcionalidad,esdecir,laposiblerelacinconunestmu-lo
desencadenante cuando ste existe. Por ejemplo,
lasconductasevitativasylossntomasafectivosqueapare-cenencuadrosdefobiasespecficasrepresentanemocio-nesdesproporcionadasantelosestmulosdesencadenan-tes.
Otro aspecto a tener en cuenta es la
irradiacinafectiva,esdecir,lacapacidaddelpacienteparaempati-zarconsuentornoyqueseencuentramediatizadaporsuestadodenimo.Porejemplo,unpacientemanacopue-depresentarunairradiacinafectivaquecontagiaypro-vocasonrisasybuenhumory,sinembargo,lahiperfreniadeuncuadroesquizofrniconotransmiteestasensacinagradable.Estairradiacinafectivasehacemuyevidenteenloscuadrosmanacosexpansivos,peronotodos
loscuadrosmaniformespresentanestacaracterstica,yaque
noesinfrecuenteencontrarpacientesmanacosirritablesconescasairradiacin.Tambinsedebeprestaratencinalareactividaddelestadodenimoenrelacinconest-mulosagradables,loquetraduceunacapacidadhedni-camantenida.Cuandoexisteestareactividaddelhumordebe
ser recogida, as como las posibles
fluctuacionesanmicasqueelpacientepresente.Durantelaentrevistasepuedeapreciarestareactividadobservandolasmodifi-cacionesdelarespuestaafectivadelpacientealosdife-rentestemas,porejemplo,observarunarisafrancaanteunabroma.
Enocasioneselpacienteverbalizademaneraespont-neaelestadodenimo,peroenotrasocasionessehadepreguntary,algunavez,
sehade inferirapartirde
lasobservacionesdesulenguajecorporal,noverbal.Elpa-cientepuededescribirsuestadodenimodemuydife-rentesmaneras,porejemplo,ansioso,angustiado,eufri-co,triste,enfurecidooenfadado.Nosehadetenermiedoarealizarpreguntassobretemasquepuedanresultardi-fcilesoembarazososparaelpaciente.Elhumorpuedeserlbil,fluctuanteoalternativodeunextremoaotro.Conanterioridadhemosvistotrminosquedefinenalte-racionesde
losafectosencuantoa su intensidad,
con-cretamenteenrelacinconsuprofundidad
(embotado,aplanado,restringido,etc.).Unaspectoimportantedelaexploracinconsisteenintentarapreciarlasposiblesdi-ficultadesdelpacienteparainiciar,manteneroconcluirunarespuestaemocional,as
comovalorarelgradodeadecuacindelosafectosenelcontextodeltemaqueseest
tratando.As, por
ejemplo,unpacientedeprimidoqueverbalizaunestadodenimotristeydesesperanzadoha
de presentar un grado de respuesta emocional
res-tringidoyadecuadoaesainhibicindeltonovital.Noesinfrecuenteencontrarpacientesquerelacionansuestadodenimoconcausasconcretas,tantoexternascomoin-ternas.
Esta atribucin puede estar distorsionada e
in-clusopuedeestarmotivadaporlaopinindepersonasdesuentorno,incluyendootrosprofesionales.Porestemo-tivo,esimportanteintentardelimitarlaposibleexistenciadeestmulosdesencadenantes,tantototalescomoparcia-les,as
comorecoger laspruebasdeesta relacine in-cluso analizar datos
psicobiogrficos del paciente
quenosconfirmenestacircunstancia.Otrodatoimportanteesdeterminarlossntomassomticosquepuedenacom-paaralestadoafectivocomolasalteracionesdelapetito,delsueo,delalibidouotrasquejasfsicas.Laposiblerelacin
de estos sntomas con los sntomas
afectivostambinaportadatosimportantes.
AlTERACIONES DE lA
AFECTIvIDADLasalteracionesdelaafectividadsepuedenanalizardes-dedosvertientes;porunlado,existensntomasespecfi-cosqueponendemanifiestoalgunasmodificacionesca-ractersticasdelaafectividad(comolatristeza,laalegrapatolgica,
laapata, laanhedonia,etc.)y,porotro, sepuedenanalizar
lossndromesafectivosms importan-
tes.stosconsistenenconjuntosdesntomas,enlosque
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CELSE
VIER.Esun
apu
blicacinMASSON.Fo
tocopiarsinautorizacinesundelito.
lasmodificacionesdelestadodenimoocupanunpuestocentral,porejemplo,elsndromedepresivooelsndromemanacoporcitaralgunodelosmsrelevantes.
alteraciones sintomticas de la afectividad
tristeza patolgica. La tristeza constituye el
sntomanucleardeladepresin,aunquetambinpuedenexpre-sarseotrosafectos,
como la indiferencia, laapatao
lairritabilidad.Latristezarepresentaeldescensodelestadodenimoysepuedemanifestaratravsdelplanopsqui-co
con predominio de sntomas de estirpe
psicolgica,perotambinpuedemostraralteracionesqueenaparien-ciasonsomticasaunquetraducenunaalteracindelaafectividad.Latristezapuedepresentardiferentesintensi-
dades que oscilan desde un leve desaliento o
malestarhastalatristezavitalmsprofundayqueabarcatodaslasfuncionespsquicasdelsujetoprovocandounretardode
todo pensamiento y accin. Constituye un
sntomaqueporssolonodelimitauncuadrodepresivoyaquehandecoexistirotrasmanifestaciones
clnicas como
laanhedonia,lasideasdepresivasoalteracionescronobio-lgicas,porcitaralgunosejemplos.La
tristeza
tambinpuedeaparecerensituacionesnormalesnopatolgicas,yaqueconstituyeunestadodenimouniversal.Lasdife-renciasentrelaafliccinnormalylatristezapatolgicaseexponenenlatabla46-7.Esteestadodenimobajopue-deaparecerdeformaaguda(mstpicoenlasdepresio-nesendgenas)o
instaurarsede forma
insidiosaypro-gresivasinaparentesensacinderupturabiogrfica.Latristezavitaldeladepresinendgenaconsisteenunva-coemocional,enunaprdidaabsolutadelintersporelentornoyenocasionesseacompaadeausenciadeotrossentimientos.
Hablamos de tristeza vital cuando
estossentimientosemergendelplanopsicofsicomsprofundodelsujetoyenglobanotrasfuncionespsquicas.
La tristeza presenta componentes cognitivos que
secentran,bsicamente,enlospensamientossobresucesosnegativossucedidoshaceyatiempoyenlospensamien-tossobresucesosnegativosfuturos,subjetivamentepro-
afliccin normal tristeza patolgica
Estmulo desencadenante Desencadenante posible
Proporcionalidad estmulo-reaccin
Desproporcin estmulo-reaccin
Duracin ajustada del estmulo Duracin desproporcionada
Escasa afectacin del rendimiento
Disminucin notable del rendimiento
Sntomas fsicos mitigados o ausentes
Sntomas fsicos acusados
tabla 46-7 Diferencias entre afliccin normal y depresinDe Gast,
C. y Vallejo, J. (2001).e-717aptulo 46 Psicopatologa de la
afectividad
bables (Beck, 1967). Las personas tristes tienden a
sermstaciturnasyaencontrardificultadparaconcentrarsesobreasuntosindiferentes.Sesientendesdichadosyper-cibensuentornodeesamanera.Comoconsecuenciadela
tristeza pueden aparecer pensamientos negativos entorno al futuro,
ya que la tristeza frecuentemente
seacompaadepesimismo,desesperanzaydisminucindelamotivacin.Loscomponentesafectivosdeestesnto-masonconocidosdetodosporpropiaexperiencia,peroadquieren
relevancia clnica cuando son persistentes
einadecuadosalarealidad,yseexperimentaunatristezacualitativamentedistintadelatristezanormal.Latristezacomo
estadode nimo constituyeunode los
sntomasmsrelevantesdeunsndromedepresivo,peroenocasio-nesadquierenmayorprotagonismootrossntomascomolaanhedonaoelretardopsicomotor.alegra
patolgica.
Laalegradebeconsiderarsecomolaemocinprimariapositivayfundamentaldelhombre.Laalegrapatolgicao
excesiva adquiere relevancia
clnicacuandonoesadecuadaalarealidad,resultadesproporcio-nadayseacompaadeunbienestarpatolgicoqueen-globaaotrasfuncionespsquicas.Laalegrapatolgicanotieneunacausaaparente,tiendeareducirlacapacidaddejuicio,suintensidadpuedellevaralconsumodealcoholyeslbil,yaqueelsujetosemuestrairritableyhostilalsercontrariado
(Vieta y cols., 2000). La alegra patolgicaconstituyeun
sntomadevarias
enfermedadesmentales,aunqueadquieresumayorrelevanciaenelsndromema-naco.Elhumormanacoohipertmico
consiste
enunavariantepatolgicadelestadodenimocaracterizadaporunaelevacindelestadodenimooeuforia,aceleracindelcursodelpensamientoehiperactividadpsicomotriz.
La alegra patolgica representa una exaltacin
delhumorquesecaracterizaporunaumentodeltonovitalatodoslosniveles.Elpacienteeufricosemuestralocuaz,optimistaysatisfecho,yparecerebosardichayfelicidad.Sinembargo,enocasionespresentaimportantesestadosdetensininternaconirritabilidadantemnimasinterfe-rencias.Noesraralacoexistenciadeestosdossentimien-tosantagnicos,laeuforiaylairritabilidad.Laexaltacindelhumorseacompaadeunsentimientodebienestargeneralimportanteque,enocasiones,puedellevarainter-ferirenelsentidocrticodelarealidad.Laeuforiapatol-gicaconllevaunamayorlibertad,yfacilidaddepalabraydemovimiento,ascomounaestimulacindetodaactivi-dadpsicolgicaquesetraducenensntomastpicosdeloscuadrosmanacoscomo,porejemplo,lafaltadeinhibi-cin,larapidezdelareaccinpsicolgica,ladistraibilidadoelaumentodelapresinalhabla.
La alegra patolgica puede aparecer en
diferentestrastornosmentales,sobretodoenloscuadrosmanacosohipomanacosdelospacientesbipolares.Tambinpue-deaparecerencuadrosmaniformesdeotrostrastornospsicticos,comolaesquizofreniaoeltrastornoesquizo-afectivo.Enlostrastornosorgnico-cerebralespuedesur-girsintomatologahipertmicaconestesntoma;sinem-
bargo, cuando existen lesiones estructurales del SNC
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Captulo 46 Psicopatologa de la afectividade-718
asociadas con deterioro cognitivo es ms frecuente
lapresenciademoria(alegraestpida,sincontenidoafec-tivo,contendenciaalchisteperpetuoyacompaadadeunaconductapueril).anhedonia.
La anhedonia es la disminucin o ladesaparacin de la capacidad para
obtener placer
encircunstanciasqueconanterioridadsloprocuraban.Esuno de los
sntomas depresivos por excelencia. En
lasformaslevespuedeexpresarsecomounadificultadparamantenerlaconcentracinyelintersenlasactividadeshabituales,conloqueseapreciaunatendenciacadavezmenoratomarparteendichasactividades.Laanhedoniareflejaunbloqueode
lacapacidadderecompensaanteestmulos habitualmente placenteros y
reforzantes, quellevaalsujetoalaislamientooalaimproductividad.
Constituye un concepto complejo que presenta
difi-cultadesalahoradepoderdiferenciarladeotrossnto-massemejantes,comolaapataolaalexitimia.Olivares(2000)harealizadorecientementeunanlisisdelosdife-rentesconceptosdeanhedonia.As,distinguelaincapaci-dadparasentirplacer(anestesiao
insensibilidad),paraser consciente del placer (placer embotado),
para
serconscientedeningntipodeemocin(afectoembotado)oparaexpresarelplacer(placeraplanado).Ladefinicinsepuedecentrartambinenlaincapacidadparaexpresartodotipodesentimientos(afectoaplanadooalexitimia)oenlaprdidadeinters(apata)einclusoenlaprdidadelamotivacinyeldeseo(abolicin,abulia).
Esunodelossntomasdepresivosmshabitual,peropuedeaparecerenotroscuadrosclnicoscomolaesqui-zofrenia,sobretodoenformasnegativas(aunquedesdeunaperspectivaestrictamentepsicopatolgicanosease-mejalaanhedoniadeldepresivoalaprdidademotiva-cin
o inters del paciente esquizofrnico, ya que
sonsntomascualitativamentediferentes).ansiedad y angustia. La
ansiedad y la angustia
sonemocionesexperimentadasportodaslaspersonasyqueacompaan al ser
humano a lo largo de su existencia.Hoy da se utilizan de forma
prcticamente indistinta,aunque
laprimeraestmsrelacionadaconelcompo-nentepsquicoylasegundaconelcomponentefsicoosomtico.Laansiedadpuedeserconsideradacomoes-tadoocomorasgo.Laansiedad
como
estadoconsis-teenlapresenciadesntomasansiososenunmomentoconcreto y
definido,mientras que la ansiedad-rasgo es
unatendenciaduranteunlargoperododetiempoaen-frentarseo interactuar
con el entorno conun
excesivogradodeansiedad(sepuedecorresponderconlaperso-nalidadansiosa).Estospacientespresentanunaansiedad
flotantequesepuededefinircomounaemocinansiosapersistenteymantenidasincausaaparenteperoqueseponedemanifiestoantediversosacontecimientososuce-sos(p.ej.,tendenciaapresentarsemuypreocupadoantelasalidanocturnadeloshijos).Laansiedad
situacional slo se presenta en relacin con situaciones u
objetosconcretos(p.ej.,enlaaracnofobiaseproduceunaansie-
dadimportanteanteelcontactoconunaaraa).Existenmltiplesdefinicionesdelaansiedad,peroto-dasconcuerdanenqueconsisteenunarespuestaemocio-nalcompleja,potencialmenteadaptativayfenomenol-gicamente
pluridimensional, en la que coexisten
unapercepcindeamenazaalorganismo(msomenosdefi-nida)conunaactivacinbiolgicaorientadaareaccionarante
talpercepcin
(MartnSantosycols.,2000).Estarespuestasepresentamediantetressistemasoejesdife-rentes,aunqueintegrados,quepuedenaparecerdeformasimultneaoaislada.Lostressistemassonelsistemafi-siolgico,elcognitivoyelconductual.Elprimerosere-fierea
los sntomas somticoso fsicosde
laansiedad,comoopresintorcica,dificultadrespiratoria,debilidadgeneralizada,
sntomas vegetativos (como sequedad
deboca,temblor,sudacin,palpitaciones,taquicardiaopo-laquiuria),
mareos, dificultad al tragar, nuseas,
dolorabdominal,disfuncinsexual,parestesiasycefaleas.Asi-mismo,elpacienteansiosopuedequejarsedeunasensa-cindenudoenelestmagoyenlagarganta,ascomodeunasensacindeestarflotando.Elsistemaoejecog-nitivo
consiste en el conjunto de pensamientos,
ideas,creenciasoimgenesqueacompaanalaansiedad.Nor-malmente los
pensamientos giran en torno a
posiblespeligros,yaseanpresentesofuturos.Elpacienteansiosoes un
individuo tenso, expectante, inseguro,
nervioso,angustiadoyconlasensacindequealgomalolevaaocurrir.Semuestravigilantee
infravalorasucapacidaddeadaptacin.Porltimo,elejeconductualsecentraenlaconductaespecficaresultadode
laemocinansiosa.Generalmente consiste en un afrontamiento o en
unaconductaevitativa.
Laansiedadpuedeaparecerensituacionesdiferentes,entrelasqueseincluyenunaansiedadnormalofisiolgi-ca,queconsisteenunareaccindeadaptacinanteunsucesoestresanteyque
tienecomoobjetivomejorar
lacapacidadderespuestadelsujeto.Tambinpuedeapare-cer encrisis
existencialesoreacciones
vivenciales.Laansiedadcomosntomapuedeencontrarseenmulti-tuddecuadrosclnicos,prcticamenteentodoslostras-tornosmentales.Esimportantediferenciarunaansiedadneurticadeunaansiedadpsictica.Enlaprimeraelsujetopresentasntomasansiososanteunpeligropsqui-coinconscientequenoseneutralizamediantelosrecur-sosdeafrontamientoomecanismosdedefensadelpa-ciente,
loqueprovocadiversasmanifestacionesclnicasdelaesferaneurtica.Enestoscasos,lainseguridadad-quiereunpapelrelevante.Laangustiaolaansiedadsur-genlibremente,yseapoderandelsujetosinmotivoclara-menteidentificableoaparecenensituacionesquenosonpeligrosasparalapoblacingeneral.Laansiedadneur-ticaapareceenlasfobias,trastornosporcrisisdeangus-tia,trastornossomatomorfos,distimiasyotroscuadrosdetrasfondoneurtico.Enlaansiedadpsicticaeltemoresmsprimitivoyangustioso,ysecentrasobretodoenelmiedoalaprdidadelapropiaidentidad.Laansiedaddeloscuadrospsicticos,comolaesquizofrenia,serela-
cionaconlasvivenciaspropiasdelasfasesproductivas
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CELSE
VIER.Esun
apu
blicacinMASSON.Fo
tocopiarsinautorizacinesundelito.delosdeliriosydelasalucinaciones,ascomodelasvi-venciasdeirrealidadiniciales.Sueleapareceraliniciodeltrastornoeinclusoestehumorcaractersticoharecibidodenominacionesespecficas(trema,templedeliranteohumordelirante).Laansiedadtambinpuedeapare-cerenladepresineinclusoenocasionespuededominarlapresentacinopatoplastiadelcuadroconstituyen-dounadepresinansiosa.Tampocodebemosolvidarmencionar
la ansiedad secundaria a una causamdica (p. ej., hipertiroidismo,
feocromocitomaohipertensinarterial[HTA]),oalconsumodetxicos(cannabis,cafe-na,alcohol,etc.)einclusodebidoafrmacos(hipogluce-miantesoralesocorticoides,entreotros).Disforia.
Ladisforiaesunsntomadedifcildefinicinqueseutilizaparasealarlasensacindemalestarquepredomina
en algunos cuadros afectivos.Es
unhumordisplacentero,comnenciertosestadosdepresivosyqueenglobadiferentesemocionesosentimientoscomoansie-dad,
malhumor, sufrimiento angustioso o
irritabilidad,porcitaralgunodelosmsfrecuentes.Todosellostienenencomnlatonalidadnegativaodisplacenteraquecon-llevaunaimportantesensacindemalestargeneralydi-fusoquepresentanestospacientes.Sepuedeutilizarparareferirseaunestadodenimodepresivoenelquepredo-minedichasensacindemalestar.Enocasionesestesn-tomaadquieretalrelevanciaquepuedeconstituirunsn-dromedisfrico.Sonpacientessensiblesatodoestmuloquesequejanamargamente,semuestranpesimistas,irri-tados,enfadados,amargadosypuedenpresentarepiso-diosdeagitacin.
Ladisforiapuedeaparecerendiferentes situaciones,incluso en la
vida cotidiana cuando se est
excitadootensoporunmotivoconcreto.Existentrastornosdeper-sonalidadconsntomasdisfricospersistentes,ascomotrastornosporusode
sustancias txicasque
conllevanestadosdedisforia.Noesrarasuaparicinencuadrospsicticoscomolaesquizofreniaoeltrastornodelirantecrnico,sobretodoelparanoide.Comohemosvistoconanterioridad,existenvariantesdepresivasdeladisforia.Nopodemosdejardemencionarlossntomasdisfricosque
pueden aparecer en algunos trastornos
cerebralescomolaepilepsiaolostraumatismoscraneoenceflicosconafectacindelSNC.Inadecuacin
afectiva o paratimia. Existeinadecuacinafectiva cuando las
emociones del sujeto no secorrespondendeunmodonatural conel
contenidodesusvivencias,incluyendolaconcienciadesmismoysuentorno;porejemplo,unpacienteexplicaqueestsiendomaltratadodediversasmanerasyalmismotiempoquelo
explica se re de unamanera incontrolada. En esteejemplo la
respuesta afectiva del paciente no
pareceapropiadaalcontextosituacionalenelquesedesarrolla.Estainadecuacinpuedeabarcaraspectoscuantitativos(intensidad)ocualitativos
(matizacinotonalidad).Laparatimiaesunsntomaqueseobservaconrelativafre-cuenciaenpacientesesquizofrnicosyentrastornosor-
gnico-cerebralesaunqueesexcepcionalsuaparicinene-719aptulo 46
Psicopatologa de la afectividad
sndromesafectivosprimarioscomocuadrosdepresivosomaniformes.Alvalorarestesntomasedebediferenciarentrelavivenciaafectivaylaexpresinexternadesta.Porejemplo,enlaesquizofreniaresidualseapreciaunainadecuacinafectivaenambosniveles,mientrasqueal-gunoscuadrosorgnicosconafectacindelSNCpresen-tanunainadecuacinafectivaconalteracionesenlaex-presin
externa de la misma, como ocurre en
losparoxismosderisaincontroladaquepuedenaparecerenlapatologaseudobulbar.labilidad
emocional. Consisteen
rpidoscambiosencuantoalestadoemocionalyengeneralindependientesdeestmuloscausalesexternos.Porejemplo,unpacientemanacoquepresentallantoeintensificacindesusemo-ciones
al recordar un suceso concreto, por ejemplo, elestado de sus hijos.
La labilidad emocional dura
casisiemprepocotiempo(segundos-minutos),aunquepuedereaparecervariasvecesenelmismopaciente.Estesnto-mapuede
aparecer en sndromes afectivos (depresivos,manacos o disfricos), en
pacientes con
enfermedadesorgnicas(generalmenteconafectacindelSNC),ensu-jetosinfantiles-inmadurosyenotrasafeccionescomolosepisodios
psicticos agudos. La aparicin de labilidademocional yde
incontinencia afectiva en
elmismopa-cienteestpicadeciertostrastornosorgnico-cerebralescomolaepilepsia,lasdemenciasoloscuadrosseudobul-bares(Bulbena,1998).ambivalencia
o ambitimia.
Sedenominaambivalenciadesentimientoslacoexistenciadesentimientospositivosynegativosconrespectoaunmismoobjeto,contenidovivencialorepresentacin.Porejemplo,unsujetopuedepresentarsensacionespositivas,comoamor,ynegativas,comoodio,enrelacinconunapersonaconcretaysinque
se anulenmutuamente.Tambinpuede existir
unaambivalenciaintencionaloambitendencia(coexistenciadetendenciascontrapuestas)einclusounaambivalenciaintelectual
(coexistencia de una idea o representacinmentalysucontraria).
Laambivalenciaesunsntomainespecficoquepuedeaparecerendiferentessituaciones,tantonormalescomopatolgicas,incluyendotrastornosdepersonalidad,suje-tos
inmaduros, trastornosdeansiedad,depresiones
(noconfundirconlaindecisincomosntomaafectivo)ein-clusopuedeaparecerencuadrospsicticoscomolaes-quizofrenia.Incontinencia
afectiva. Sedenominaasa
lafaltadecontrolafectivo,existiendoestadosafectivosoemocio-nes que
surgen demodo exageradamente rpido, quealcanzanuna
intensidadexcesivayquenopuedenserdominados(Scharfetter,1988).Porestacausa,afectosoestmulosmuysuperficialesmotivanintensasemocionesquesemanifiestanenlammicaylagesticulacin.Porejemplo,unsujetoalqueselepreguntaelnombredeunfamiliarcercanoycomienzaallorardesconsoladamen-te,aprecindosedurantelaentrevistadificultadesenelcontroldelaafectividad,conreaccionesdeintensidado
duracin excesivas. La incontinencia afectiva puede
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Captulo 46 Psicopatologa de la afectividade-720
aparecerenpacientesorgnicos,caracterpatas,inesta-bleso
lbiles,comoocurreenalgunoscuadrosmixtosbipolares.Neotimia. Este
trmino se refiere a sentimientos
denuevaaparicincomo,porejemplo,unestadodextasiscaracterizadoporunsentimientodebienestarimportan-te.Las
neotimias tambin incluyen ciertos estados
cre-pusculares,ascomoreaccionesexplosivasdefuroryelestuporemocionalqueseproducebajoemocionesmuyintensascomolairaolatristeza(Segarraycols.,2001).Lasneotimiassepuedenclasificarcomoestadosafectivosdeexcepcin,yaquelacargaafectivaesdetalintensidadqueapenassellegaaunaconfiguracinindividualdelareaccinatravsdelapersonalidad(Scharfetter,1988).alexitimia.
La alexitimia puede definirse como laincapacidad para percibir
sentimientos o expresar
eidentificarlospropios.Sinembargo,estadefinicininicialsebasabaenpacientesorgnicos,porloquesecorrespondaconunadefinicinrestrictiva.Hoydaseconsideraunconceptomsamplioquesecorrespondeconlassiguientescuatrocaractersticas:a)incapacidadparaidentificarlossentimientos
y dificultad para diferenciar dichossentimientosdesensaciones
fsicas;b) incapacidadparaexpresar, comunicar o describir
sentimientos; c) vida fantstica empobrecida con dificultades
paraconstruirconceptosabstractos,yd)pensamientooperativo(es decir,
tendencia a realizar descripciones
detallistasrepletasdedatossuperfluosperoausentesdecontenidoemocionalopersonal).Etimolgicamentesignificafaltadepalabrasparalosafectos,loqueimplicaincapacidadpara
percibir sentimientos y expresar, describir
ocomunicareidentificarlospropios.Peseaestaaparentedefinicin
operativa, todava existen
aspectoscontradictoriosenrelacinalaalexitimiayquesehanderesolverenlossiguientesaos.
Existe una alexitimia normal en la infancia, y
lamadureztraeconsigounacapacidadenlaintrospecciny descripcin
afectiva, lo que est sujeto a influenciaseducativas y culturalesmuy
importantes.La alexitimiapuede aparecer en diferentes trastornos
mentales(trastornosdeansiedad,depresin,cuadrossomatomorfosytrastornosdisociativos)yfsicos(asma,colitisulcerosa,cncer,
diabetes u otras condiciones clnicas
pocodefinidascomoeldolorcrnico)
(Blanco,2000).Sehadescritosobretodoenpacientespsicosomticos.Rigidez
afectiva. Es la prdida de la capacidad demodulacin afectiva. El
paciente tiene sentimientos
yemocionesfijosypersistentesquenosemodulanovaransegn las
circunstancias externas.As, por ejemplo,
unpacienteparanoidequesemuestracontinuamenteirrita-bleyconunaactituddedesconfianzayrecelo,indepen-dientementedeltemadeconversacinquesemantengaconl.Larigidezafectivapuedeaparecerenciertasfor-mas
de esquizofrenia, en manas crnicas, en
manasagudasirritables,entrastornospsicticospersistentesdetipoparanoide,enalgunosdepresivosyenpacientescon
sndromepsicoorgnico.Frialdad o indiferencia afectiva. Consiste
en
lacarenciaoprdidadelacapacidaddepresentarrespuestasafectivasoflexibilidadymodulacinde
lasemociones,ascomoenlaindiferenciaemocional.Sonpersonasfras,insensibles,indiferenteseincapacesdeinvolucrarseemo-cionalmenteensusactos.Sedebediferenciardelarigidezafectiva,yaquesonpersonasquecarecendesentimien-tos,mientrasquelossujetosrgidosanivelafectivopre-sentansentimientosoemocionespersistentesquenosoncapacesdemodular.Noesinfrecuentequeseacompaedeapata,indiferenciayfaltadereactividademocional.
La frialdad afectivapuede aparecer endiferentes si-tuaciones
como en los trastornos de personalidad,
enpacientescontrastornosporuso/abusodesustanciast-xicas, en las
esquizofrenias residuales y en sujetos
consndromespsicoorgnicos.Algunosfrmacos,sobretodolosantipsicticos,puedenproduciresteefectoquenosedebeconfundirconunacaractersticaclnicapreviadelpaciente.otros
sntomas afectivos. Existen otros sntomasrelevantes en esta rea de
la psicopatologa y quemencionaremosacontinuacin.La
apatasehadefinidoclsicamentecomolaausenciaoprdidadelsentimiento,delasemocionesydelinters.Sinembargo,estadefinicineraconfusayplanteadudasconotrosconceptos.Porello,actualmente
la apata se refiere fundamentalmente a lafalta de motivacin,
siempre y cuando dicha falta
demotivacinnosepuedarelacionarconunadisminucindel nivel de
conciencia, dficit intelectual o
distrsemocional.Laapatatraduceunaindiferenciapatolgica.
La
abuliaconsisteenlaimpotenciaparahacerobrarlavoluntad,tomarunadecisinocumplirunactodesea-doyreconocidonecesarioporelsujeto.Serelacionaconuntrastornodelavoluntadyseobservaenlospacien-tesqueestandoplenamenteconscientesnosoncapacesdeiniciar,comunicaroregularconductasdirigidasaunpropsito.
Puede aparecer en algunas depresiones,
entrastornospsicticos,sobretodoconpredominiodesn-tomasnegativos,yentrastornosorgnico-cerebrales.Laapataylaabuliapuedenconstituirunacontinuidadpa-tolgicaenlaquelasegundarepresenteelladomsex-tremo.
La aprosodiaserefiereatrastornosdellenguajeafec-tivo, es decir,
prosodia y modulacin emocional, quesurgen en pacientes con
trastornosmentales orgnicosqueafectana lasestructurascentrales
implicadasenellenguaje.Generalmenteconsistenentrastornosdel
len-guajeafectivoqueaparecenenpacientesconlesionesdelhemisferio
derecho.
alteraciones sindrmicas de la afectividad (sndromes
afectivos)
Sndrome depresivo.
Elsndromedepresivoconstituyeuntrastornodelaafectividadcaracterizadoporunadis-minucinglobaldelestadodenimoyquesemanifiesta
endiferentesplanos,tantopsquicoscomosomticos.Es
-
CELSE
VIER.Esun
apu
blicacinMASSON.Fo
tocopiarsinautorizacinesundelito.
un conjunto de sntomas que identifican un estado
dehumordominantedetonalidadtriste,pesimistaosom-bro,ydenaturalezadiversa.Eltrminoclsicodeme-lancolaseutilizcomosinnimodedepresinhastaelcomienzodelaerapsicofarmacolgica(enlaactualidadla
psiquiatra americana equipara lamelancola con
ladepresinendgena).Lossntomasbsicosdeladepre-sin son el estado de
nimo deprimido (tristeza) y
laprdidadelintersocapacidaddeobtenerplacer(anhe-donia). Estos dos
sntomas pueden variar en cuanto
aintensidadyrepercusindeacuerdoconeltipoyconla
gravedaddelcuadrodepresivo.Podemosencontrarpa-cientesconunatristezavitalyprofundaqueenglobato-daslasreasdelavidaderelacindelsujetoyquemani-fiestaunaimposibilidadabsolutadeanticiparoconseguirun
cierto placer, mientras que otros pacientes puedenmanifestaruna
tristezamenosvital,ms reactivae
im-pregnadadeansiedad,ascomounaprdidadelacapa-cidaddeanticiparybuscarplacer,peroconservandolacapacidaddeexperimentarlosilasituacinespropicia.Elsndromedepresivonoconstituyeunacategoradiag-nstica
homognea sino que, al igual que ocurre conotros sndromesmdicos como
el sndrome febril o
lainsuficienciarespiratoria,puedeenglobardiferentescua-drosclnicossegndiversosfactores,comosunaturaleza,etiologa,clnicauotrascaractersticas.Enestecaptulonoscentraremosdemanerageneral
enel
sndromede-presivo,sinmencionarlossubtiposconcretosqueseana-lizanconprofundidadenotroscaptulosdellibro.Enlatabla46-8recogemoslascaractersticasclnicasdeunodeestossubtipos,concretamente,eltrastornodepresivomayorsegnelDSM-IV.
Latristezaeselsntomanucleardeladepresin,peropuedenaparecerotrosestadosemocionalescomolaan-siedad
o la irritabilidad, pero secundarios al
estadodenimo.Enocasionesunpacienteconuncuadrodepresi-vopuedequejarseacercadeunvacoodeunsentimientode
faltade sentimiento.Esta situacingeneralmente
secombinaconunaintensadisminucindetodoslossenti-mientosvitales.Aparececonmayorfrecuenciaendepre-sionesendgenasomelanclicasaunque,
enocasiones,puedeaparecerendepresionesneurticasconimportanteansiedad.Estassituacionesde
intensaindiferenciae in-
1. Estado de nimo deprimido2. Disminucin de la capacidad de
obtener placer3. Prdida de peso4. Hipersomnia o insomnio5.
Enlentecimiento o agitacin psicomotora6. Fatiga7. Ideas de
inutilidad o culpa8. Disminucin de la capacidad de pensar o
concentrarse
tabla 46-8 Sntomas de la depresin mayor segn el DSM-Iv9.
Pensamientos recurrentes de muertee-721aptulo 46 Psicopatologa de
la afectividad
clusodeanestesia afectivapueden sucederhasta
enun10-15%deloscasos.
Tambinpuedenaparecersntomasdepensamientoyde percepcin. Las
cogniciones del paciente siguen
uncursolento(bradipsiquia)ysecaracterizanporconteni-dosdetonalidadnegativa.Elpacientepierde
su autoesti-maypuedeverbalizarideas sobrevaloradas de inutilidad,
hiponcondra, desesperanza o ruina. No son raros
lossentimientosdeincapacidad o
culpaexcesivaeinapropia-da.Enlossndromesdepresivosmsleveslospacientessesientenculpablesdesuestadoysereprochannoesforzar-sepormejorar.Enotroscuadrosdemayorintensidadlospensamientosdeculpapuedenadquirircaractersticasso-brevaloradasodelirantes.La
culpa,desdeunpuntodevistaantropolgicoycultural,constituyeunsentimientode
inadecuacin que los europeos expresamos de
estamanera;sinembargo,enotrasculturas,comolaafricana,noaparececomotalsinoquesemanifiestacomovergen-zaoequivalentes.Lasideasdelpacientedepresivogiranconstantemente
en torno a losmismos temas e incluso
elpacientenolaspuedecontrolar,siendocausadegranansiedad.Enocasioneslasideaspuedenadquirircaracte-rsticas
delirantes de diversas temticas como las ideas delirantes
hipocondracas, de culpa, de ruina e
inclusoampliarsehastaundelirionihilista(lanegacindelapro-piaexistencia).Nosonraraslasideas
de
muertequepue-denconduciragestossuicidasoalsuicidioconsumado.Notodoslossujetosquepresentanideacinautolticaorealizanintentosdeautlisispresentanuncuadrodepre-sivoyaque,enocasiones,constituyeunintentodeatraerlaatencindelosdemsparareclamarsuayudaoseco-rrespondenconotroscuadrosclnicos.Laautoestimadelpacientedeprimidosueleaparecerdisminuidade
formainvariable.Laspercepcionesdelpacientepuedenestaral-teradas,generalmentepresentanunadisminucin
intensi-ficada de las vivencias perceptivas que puede afectar
atodaslasesferassensoriales(Scharfetter,1988).
En la depresin se puede evidenciar una pobreza y ausencia de
ideas,incapacidadparapensarydecidirse,ascomo incapacidad
volitiva.Elpacientedepresivosemues-tra
pesimistaypierdeintersporsuentornoofuturo.Eltiempo transcurremuy
lentamente e incluso sedetiene.Puede aparecer llanto como
expresinde
estemalestaremocional,peroenocasioneselpacientesequejadenopoderllorar.Ladisminucindelacapacidadparapensaroconcentrarsequesetraduceenindecisinpuedeapare-cer
enunadepresin, e inclusopuede evidenciarseunadisminucin de la
atencinydiversasquejas mnsicas.Enla depresin pueden aparecer
trastornos cognoscitivos,
tantocuantitativoscomocualitativos,lamayorpartedeloscualesdesaparecenconlaremisinclnicadelcuadro.Las
alteraciones de la
psicomotricidadsonfrecuentesenlossndromesdepresivos,tantocuadrosdeinhibicin/re-tardo
psicomotorcomocuadrosdeagitacinconimpor-tanteinquietudpsicomotriz.Esmsfrecuentela
inhibi-cinpsicomotrizqueseevidenciatantoenlaexpresividad
facial (facies hipommica)comoenlosmovimientosyel
-
completa en cada paciente. Es importante realizar
undiagnsticorigurosoyespecfico,yaquesetratadeuntrastornoconunaaltaincidenciayunaimportantemor-bilidadasociada,
susceptibledebeneficiarsesignificati-vamentedeuntratamientoadecuado.Sndrome
manaco. A diferencia del
sndromedepresivo,elsndromemanacoconstituyeunaexaltacinde las
funcionesvitalescaracterizadoporunestadodenimo
hipertmicooaumentado.Enelmanacolaalegranoesnormalsinopatolgicaeinvadetodaslasfuncionespsquicas.
En la tabla 46-9 se recogen los
criteriosdiagnsticosparaunepisodiomanacosegnelDSM-IV.Elestadodenimodeunpacientemanaconosiempreesalegre
o eufrico,tambinpuedeserexpansivo o irrita-ble. Los
pacientesmanacos presentan una
importantesensacindebienestar,sesientensuperioresypredomi-nanenelloslossentimientosautoexpansivosydeomni-potencia.Enocasionesaparecenneotimias,porlasquesecreenespecialesoelegidosparaconvertirseenmodelosdel
resto de la humanidad.No es rara la presencia desntomas
disfricos,sobretodoaliniciodelcuadroclni-co(Postycols.,1989).Enunsndromemanacopuedenaparecersntomasdepresivoseinclusocuandoadquierengran
relevancia pueden conformar un episodio
mixtocomoseanalizarenelcaptulocorrespondientealtras-tornobipolar.Lalabilidad
emocionalesunsntomafre-cuentedelamanaynosedebeconfundirconunaclnica
(p. ej., hipertiroidismo)Captulo 46 Psicopatologa de la
afectividade-722
lenguaje(bradifasia).Ellenguajepuedeserescaso y
mo-ntono,loquesetraduceenunempobrecimientodelacapacidadasociativa,ascomoenunatendenciaalaper-severacin
en sus ideasocognicionesnegativas.
Lavidainstintivaylosritmosbiolgicospuedenestarafectados.Sontpicaslas
alteraciones del sueo del tipo
deinsomnioohipersomnia,einclusopuedenconstituirla clave del subtipo
diagnstico. Por ejemplo, ante unpaciente deprimido con un despertar
precoz hemos
dedescartarlaexistenciadeuncuadrodepresivoendgenoomelanclico.Tambinsonimportanteslasalteraciones
del apetito(anorexia/hiperfagia/apetenciaporalimentosconcretos como
hidratos de carbono o chocolate) y ladisminucin del impulso
sexual.Existendepresionesquesecaracterizanporpresentarunaritmicidad
circadiana o estacional.Porejemplo,ladepresinendgenapresentaun
mayor pico de incidencia en primavera/otoo,
ascomounamejoraclnicavespertina.Elsndromedepre-sivopuedetenerotrossntomas
somticos o fsicos, so-bretodolafatiga o prdida de
energa.Otrossntomassomticossonladisminucindelasecrecindesalivaenlaboca,estreimiento,doloresdecabeza,
sensacindegloboenlagarganta,opresinenelpecho,impresindedificultad
respiratoria, sensacin de cuerpo
hinchado,etc.Enmedicinaexistenafeccionessomticasmuyrela-cionadasconelestadoafectivoyemocionaldelpaciente,enlasquelapresenciadeestossntomasfsicosesimpor-tanteeinclusopuedenaparecerantesdeldiagnsticodelasmismas,comoocurreporejemploenlahipertensin(Dimsdale,
1997). No podemos olvidar mencionar laposiblerepercusin de los
sntomassobreelrendimientofuncionaldelpacienteentodoslosmbitos.Socialmenteelsujetosemuestramenoscomunicativo,msaisladoyengeneraltiendealretraimientosocial.Laboralmentelossntomasqueconstituyenunsndromedepresivopuedenlimitarlacapacidaddelpacientepararealizarsustareashabitualeseinclusoenocasioneslapsicopatologadelaafectividadpuedeconstituirunalimitacinimportante.
La presentacindeestoscuadrosdepresivosessuma-mente variable, ya
que pueden predominar sntomasespecficos que configuran la
patoplastia o aparienciaexterna del cuadro clnico. As, algunos
pacientes
manifiestanquejasfsicasysntomasneurovegetativos,negandosentimientosdetristeza.Otrospuedenpresen-tarimportantessntomasdeansiedadeinclusonosoninfrecuenteslospacientesdepresivosquerefierendficitcognoscitivosyslomstardeadmitenlapresenciadeotrossntomas.Enlaprcticaclnicanoesraroqueunpacienteminimicelossntomasolosremitaaunacon-tecimientoespecficodesuvida.Inclusoenalgunasoca-sioneslossntomassonpercibidosporprimeravezporfamiliares,mientrasqueelpacientelosniega.Tampocopodemos
olvidar las diferencias transculturales
entrepacientesdediferentesentornosculturales,circunstan-ciaquetambinrepercuteenlapsicopatologadelsn-dromedepresivo
(FernandesdaFonseca,1987).Todas
estasvariacionesindividualesrequierenunaevaluacin1. Perodo
diferenciado del estado de nimo anormal y persistentemente elevado,
expansivo o irritable, que dura al menos una semana
2. Durante la alteracin del estado de nimo han persistido tres o
ms de los siguientes sntomas (cuatro si el estado de nimo es slo
irritable):a) Autoestima exagerada o grandiosidadb) Disminucin de
la necesidad de dormirc) Verborreico o ms hablador de lo habituald)
Taquipsiquia o fuga de idease) Distraibilidadf) Aumento de la
actividad intencionada o agitacin
psicomotorag) Implicacin excesiva en actividades placenteras que
tienen
un alto potencial para producir consecuencias graves (compras
irrefrenables con grandes gastos, indiscreciones sexuales,
etc.)
3. Los sntomas no cumplen criterios diagnsticos para un episodio
mixto
4. La alteracin del estado de nimo es lo suficientemente grave
como para provocar un deterioro laboral o en las relaciones con los
dems, o provocar hospitalizacin o la existencia de sntomas
psicticos
5. Los sntomas no se deben a los efectos fisiolgicos directos de
una sustancia (droga o frmaco) o una enfermedad mdica
tabla 46-9 Sntomas del episodio manaco segn el DSM-Ivdepresiva,
sinoconunaexaltacinde los sentimientos.
-
CELSE
VIER.Esun
apu
blicacinMASSON.Fo
tocopiarsinautorizacinesundelito.
paralahipomanaqueespecificanunaduracindelcam-biode estadode
nimode, por lomenos, 4das
yuncambioenlaactividadquelosdemspuedanobservar.Adiferenciadelamana,lahipomananoalcanzalasufi-cienteintensidadparaproducirunperjuicioimportanteoparanecesitarlahospitalizacindelpaciente.Sndrome
o estado mixto. Tambin denominadosmana mixta o mana disfrica,
constituyen cuadrosclnicos en los que se cumplen
concurrentementecaractersticasclnicasdiagnsticastantoparaunepisodiomanaco
como para un episodio depresivo mayor.
Esdecir,deunaformageneralsepuedendefinirlosestadosmixtos como un
estado en el que coexisten,simultneamente, sntomas depresivos y
sntomasmanacos. En la tabla 46-10 se recogen los criteriosLas
alteraciones de la psicomotricidadadquierenespecialprotagonismo en
el sndrome manaco, sobre todo
encuantoalapresenciadeunaumentodeltonopsicomotoratodoslosniveles.Elpacientesemuestrahiperexpresivo,inquieto,intranquiloyenocasionespresentaimportantescuadrosdeagitacinmotora.Eltono
de voz es elevado,
apremianteyexagerado.Ellenguajeespresivoypuedesertangencial,circunstancial,descarriladoyenocasionesincoherente.Sonpacientescontendenciaalaverborreayalosquelescuestainterrumpirdurantesudiscurso.Noesraralapresenciadeneologismosyasonancias.
Lamanapresentaevidentesrepercusionesenlaesferadelpensamiento,tantoensucursocomoensucontenido.Diferentesautoreshanconstatadoquelostrastornosdelpensamientosonmsfrecuentesenlospacientesmana-cosqueenlosesquizofrnicos(Marengoycols.,1985).Enelsndromemanaco,adiferenciadeloqueocurreenlabradipsiquiadelsndromedepresivo,lospensamientossiguenuncursoacelerado(taquipsiquia)queinclusopue-de
llegar a la fuga de
ideas(incoherenciatotal).Elpacien-terefiereunaimportanteafluenciadepensamientosydeideas,
con dificultad para ordenarlas o para
conseguircontrolarsucurso.Lasconstruccionesgramaticalespier-denunaestructuralgica,sobretodoencuantoalverbo,quepuededesapareceroadquirirunpapelsecundario,ycuandoapareceseutilizapreferentementeenlasformasdel
presente endetrimentodel pasadoo futuro.No
esraralapresenciadefrasesencadenadasporasociacionesdesonidos,rimasojuegosdepalabras.Enlaexploracindelcontenidodelpensamientodeunpacientemanacoestpico
encontrar ideas de grandeza, incluyendograndescapacidadesyaumento
de planes, alta autoestimayego-centrismo.No es raro encontrar
sujetosmanacos conideas paranoides o mstico-religiosas. Pueden
aparecersntomas psicticos, tanto delirios como
alucinaciones(50-75%). Estos sntomas psicticos pueden ser
con-gruentesoincongruentesconelestadodenimo,porloque se plantea el
diagnstico diferencial con la esqui-zofrenia. En el sndrome manaco
es caracterstico elaumento de las sensopercepciones constituyendo
unaautntica hiperestesia sensorial, ya que las vivencias
perceptivassesientenmsvivaeintensamente.Sontpi-cos los trastornos
del ritmo sueo-vigilia, sobre todoaparece la disminucin de la
necesidad de sueo. Este
sntomapuedesermuyrelevanteynoesraroencontrarpacientesquenonecesitandormirmsde1a3horasaldasinqueestorepercutaensugradodecansancioofa-tiga.Enlacomidalaactitudesirregular,peroseapreciaunatendenciaalahiperfagiasinaumentoponderal,de-bidoposiblementealahiperactividad.
Duranteunsndromemanacopuedenapareceralte-raciones cognoscitivas,
sobre todoencuantoa
laaten-cinyalaconcentracin,quesetraducenenaparentesdficitmnsicos.Sinembargo,lamemoriasueleestarin-demnesinoexistengrandesdistorsionesde
laconcen-tracin. El paciente experimenta una gran facilidad de
evocacin,pero estos recuerdosafloranfiltradosde tale-723aptulo
46 Psicopatologa de la afectividad
formaquetodossonpositivosyegocntricos.Nosefal-seanlosrecuerdossinoquesloseseleccionanlospositi-vos
(hipermnesia selectiva). No existe alteracin de lainteligencia. En
algunos casos, cuando la alteracin esmuy intensa,puedenproducirse
cuadrosconfusionales.En lamanahayunaalteracindel juicio crticode
larealidad.Elpacientepresentaunaimportantedistorsin del
insight,connegacintotaloparcialdelaenferme-dad,ascomounaincapacidadparatomarcualquierde-cisinorganizadaoracional.
El
aspectodelpacientemanacoescaracterstico,yaquesetratadepacientesconropasvistosasycoloridasquesuelenmaquillarseoarreglarseenexceso.Enocasio-nesdescuidanelaspectopersonalyportancombinacio-nesderopabizarrasoextravagantes.Durantelaentre-vistasiguenuncomportamientopeculiar,sonintrusivos,indiscretos,
excesivamente joviales y
puedenmostrarsehiperexcitadoseinclusoamenazantesyagresivosenoca-siones.Semuestrandesinhibidosatodoslosniveles,in-clusoelsexual.
Laaparicindeunsndromemanacoenunpacientejustifica el diagnstico
de un trastorno bipolar tipo Icomo veremos en el captulo
correspondiente.
Existencuadrosmaniformesdemenorintensidadquelamanayqueconfiguranunepisodiohipomanacoohipomana.EnelDSM-IVseestablecenunoscriteriosdiagnsticos
1. Se cumplen los criterios diagnsticos tanto para un episodio
manaco como para un episodio depresivo mayor (excepto en la
duracin) casi cada da durante al menos un perodo de una semana
2. La alteracin del estado de nimo es lo suficientemente grave
como para provocar deterioro laboral o en las relaciones con los
dems, provocar la hospitalizacin o la existencia de sntomas
psicticos
3. Los sntomas no se deben a los efectos fisiolgicos directos de
una sustancia (droga o frmaco) o una enfermedad mdica (p. ej.,
hipertiroidismo)
tabla 46-10 Sntomas del episodio mixto segn el
DSM-IvdiagnsticosdelDSM-IVparaunepisodiomixto.Debido
-
Captulo 46 Psicopatologa de la afectividade-724
a la complejidad de su presentacin clnica, todava
secuestionasisonestadosdetransicindemanaadepresinoviceversa,siestnasociadosconciclacinultrarrpida,sisonlasobreposicindedostiposdepsicopatologaypsicopatogenia:lamanacayladepresiva,osisonformasgravesdemana(GonzlezPintoycols.,1999).
El sndromemixto o mana disfrica se
caracterizaporunavariedaddepresentacionesclnicas,yaquepue-denpredominarunossntomasmanacosy/odepresivossobre
otros. El paciente puede presentar un cuadro
deinquietudpsicomotriz,verborrea,taquipsiquia,disminu-cindelanecesidaddesueo,sntomasdisfricos,snto-mas
ansiosos, labilidad emocional, desesperanza,
pesi-mismo,sensacindemalestar,ideasdeculpaeinutilidad,ascomoideasdemuerte.Lasideasautolticasconstitu-yenunsntomarelevanteenestosestadosmixtos,yaquepresentanunaltoriesgodesuicidio.Estesndromeclni-conoeshomogneoyaque,comohemoscomentadoconanterioridad,unossntomaspuedenadquirirmayortras-cendenciaqueotros.Losestadosmixtossuponenalrede-dordel10-15%deltotaldelosepisodiosmanacos.
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Captulo 46 - Psicopatologa de la afectividadPuntos
claveINTRODUCCINASPECTOS HISTRICOSASPECTOS CONCEPTUALESNEUROBIOLOGA
DE LA AFECTIVIDADEXPLORACIN DE LA AFECTIVIDADALTERACIONES DE LA
AFECTIVIDADAlteraciones sintomticas de la afectividadTristeza
patolgica.Alegra patolgica.Anhedonia.Ansiedad y
angustia.Disforia.Inadecuacin afectiva o paratimia.Labilidad
emocional.Ambivalencia o ambitimia.Incontinencia
afectiva.Neotimia.Alexitimia.Rigidez afectiva.Frialdad o
indiferencia afectiva.Otros sntomas afectivos.
Alteraciones sindrmicas de la afectividad (sndromes
afectivos)Sndrome depresivo.Sndrome manaco.Sndrome o estado
mixto.
Bibliografa