ตามรอยอย่างไรให้ได้ผลและเห็นผล · Pathway เส้น ... DHF Sepsis Alc withdraw DHF Stroke Sepsis Multiple Trauma Multiple

1

Clinical Tracer ตามรอยอยางไรใหไดผลและเหนผล

อ.ผองพรรณ ธนา อ.กนกรตน แสงอ าไพ

Clinical Tracer Highlight = Abstract

Clinical Tracer (Full Paper) = ขอมลทงหมดททมงานเกบบนทก

3

ปญหาการใช Clinical tracer

4

ปญหาการใช Clinical tracer

• การเลอกกลมโรค ทตอบโจทยของ รพ. , กลมผปวยส าคญ?

• บรบท ไมสะทอนการเรยนรจากการทบทวน , การตามรอย Care process ?

• การก าหนดเปาหมายของการพฒนาแตละโรค (Treatment goal) ? (ทกอใหเกดคณคาตอผปวย/ผรบบรการ , เกดคณคาตอการเรยนรและการพฒนาของผใหบรการ)

• การใชประโยชนจากการตามรอยเพอพฒนากระบวนการดแล และระบบงาน ทเกยวของ?

• การสงเสรมบทบาทการท างานรวมกนของทมสหวชาชพทชดเจน?

• กระบวนการพฒนา สวนใหญ สรปกวางๆ : จดท าแนวทาง ฯ , ใหความรบคลากร , ประสานความรวมมอกบหนวยงาน / ทม / หนวยงานภายนอก ไมสะทอนกระบวนการพฒนาทปรบปรง เปลยนแปลง

5

ปญหาในการใช Clinical tracer

• ประยกตใชหลกฐานทางวชาการนอย

• การตดตาม ก ากบผลการพฒนา การใชประโยชนจากตวชวด ?

• ตวชวดสวนใหญ / เกอบทงหมด เปนตวชวดเชงกระบวนการ

• เรองเลา 1-2 case เพยงพอหรอไม ?

• ตามรอยกระบวนการดแลเพยงบางกระบวนการเพยงพอหรอไม?

• ดงประเดนส าคญเฉพาะปญหาปจจบน ไมไดตามรอยตลอดเสนทางของกระบวนการดแลผปวย ?

• ทบทวนเพยงอบตการณในรอบปทผานมา ?

• ไมไดใชแนวคด 3P

6

ท าไมตอง Clinical Tracer

เพอทบทวนการดแลผปวยแตละโรคในภาพรวม ในทกองคประกอบ

ทบทวนทงขอมลสถต และการปฏบตจรงในพนท

เพอน าไปสการพฒนาอยางตอเนอง และผลลพธทดขน

6

7

7

เขาสระบบ ประเมน วางแผน ดแล จ าหนาย ตดตาม

สอสาร แลกเปลยนขอมล เสรมพลง

บนทกขอมล ผลลพธทางคลนก

ตามรอยกระบวนการดแลผปวย

จดเรม: สมผปวย, เลอกกลมโรคทสนใจ ขอบเขต: ตามเปนรายบคคล ตามผปวยทงกลม วธการ: เขาไปในสถานทจรง, ทบทวนเวชระเบยน, วเคราะหขอมลในภาพรวม

8

ตามรอย (tracer) เพอทบทวนระบบงานขององคกรทเกยวของ

- พจารณาวาสภาวะทางคลนกทใชเปนตวตามรอยนน เกยวของกบระบบหรอองคประกอบส าคญใด - ทบทวนวาจะท าใหระบบหรอองคประกอบนนมาเกอหนน การดแลสภาวะ/โรค นนใหมากขนไดอยางไร

HR, M/NSO, IM, IC ENV/EQIP/ETH/TEAM

10

Needs & Experience of Patients

Evidence & Professional

Standard Waste

Safety

Learning by considering NEWS

Patient experience Patient reported outcome measure

Efficiency gain Value to customer gain

RCA & human factor engineering Risk monitoring

Compliance & outcome

11

ตามรอยกระบวนการพฒนา

Delivery / Waste Reduction

Safety & Risk Management

Standards / Clinical Excellence

Spiritual / Humanized Healthcare

Health Promotion

Six Sigma / R2R

Value Stream Mapping (VSM) for a Clinical Population

เชอมโยงความพยายามในการพฒนาจากทกแนวคดเขาดวยกน พฒนาทกแงมมเปนองครวม ลดความซ าซอนในการพฒนา ยกระดบผลลพธไดมากกวาการพฒนา แบบเดยวๆ

12

Clinical Tracer

คดเปน ท าเปน เหนผล

หลกการ (Core values)

Patient focus

Focus on Result

Continuous Process Improvement

Teamwork

Evidence - based

Trace

รปธรรม (Context & Criteria)

Key Quality Issue/ Key Risk

Critical Process

Access Coverage Equity

Appropriateness

Effectiveness / Efficiency

People- centered

- Holistic

-Acceptability/Satisfaction

- Responsiveness

- Continuity

Safety

Timeliness

Quality Dimension

13

Purpose เปาหมายการดแลของโรค / ระบบงาน

Pathway เสนทางทจะตามรอย

Process-Normal วธการท างานในยามปกต/การสอสาร/สงมอบ

การดแลผปวยทเชอมโยงกบหนวยงาน ระบบงาน

Preparedness การเตรยมพรอมรบสถานการณไมปกต

กลมผปวยทมความเฉพาะ

ชวงเวลาบางชวง

สงแวดลอมทไมพรอม/ไมเปนไปตามคาด

อบตการณทเคยเกด

Performance-Learning เรยนรจากการประเมนและปรบปรง 14

Asthma: Treatment Goals

ท ากจกรรมตางๆ ไดตามปกต

ลดการอกเสบ ของหลอดลม

เพมสมรรถภาพ ของปอด

จดการกบการก าเรบ/ ภาวะฉกเฉน

ใชยาเหมาะสมกบระดบความรนแรง /การควบคมโรค

ควบคมสงแวดลอม

กายภาพบ าบด และการฝกหายใจ

Customer need

Treatment Goals

Critical To Quality

กรอบความคดเพอใหตามรอยไดสมบรณและตรงประเดน

15

Purpose Process Performance

จะท าใหดขนไดอยางไร

3P กบการตามรอยผปวยกนยาฆาตวตาย

1) ชวยใหรอดชวต 2) ปองกนการฆาตวตายซ า 3) สงเสรมใหครอบครว

สรางสงแวดลอมทด

ER : การวนจฉย, การลางทอง, การใช antidote ICU : เฝาระวงใหปลอดภย, การใชเครองชวยหายใจ หอผปวย : การเฝาระวงฆาตวตายซ า, การให ค าปรกษา, การน าครอบครวมารวมวางแผน (ระบบงานทเกยวของ?)

เชงกระบวนการ เชงผลลพธใน

ภาพรวม

มการรบรและน าขอมลมาใชประโยชนในการพฒนาอยางไร

16

ตามรอยเพอการเรยนร

มใชเพอสงการบาน

การเรยนรจะเกดขนไดตอเมอ

มการเกบ & วเคราะหขอมล

มการตงค าถามจากขอมลทได

มการคนหาความรเพมเตม

19

ประโยชนของการตามรอย

• เปนรปธรรมทเหนชดเจน

• เชญชวนผประกอบวชาชพทเกยวของเขามารวม

• ตามรอยคณภาพไดทกองคประกอบ

• น าไปส CQI กระตนใหใชเครองมอคณภาพทหลากหลาย

• Clinical Tracer แตละตว ชวยเสรมมมมองทแตกตางกน ท าใหมองเหน

ระบบในภาพรวมไดสมบรณขน

• น า Core Values & Concepts ทส าคญมาใชอยางเปนธรรมชาต

– Patient Focus, Management by Fact, Focus on Result,

Evidence-based , Continuous Process Improvement , Teamwork

20

Access

Entry

Assessment Investigation

Diagnosis

Plan of Care Discharge Plan

Care of Patient Reassess Communication Information & Empowerment

Discharge

Continuity of Care

Ac. Appendicitis Ectopic Preg, AMI Head Injury UGIB ,Sepsis

DM HT Asthma Stroke Back pain

Drug abuse CA breast CRF , Head injury Sepsis

CVA Head Injury COPD , Stroke

TB Spinal Inj, Stroke

UGIB DHF Sepsis Alc withdraw

DHF Stroke Sepsis

Multiple Trauma

Multiple Trauma HIV , AMI , Stroke ,Sepsis

จากผปวยรายบคคล ไปยงกลมผปวย

และไปสภาพรวมของการดแลผปวย

21

18

Detailed Planning What to Trace? 5P (1) ระบโรค/ระบบทจะตามรอย (2) ระบ Purpose (Quality Dimension) Purpose (3) วเคราะห Pathway/Flow/Value Stream Map Pathway (4) ระบ Key Risk/Quality Issue & ขนตอนทเกยวของ

(5) วางแผนตามรอยคณภาพในกระบวนการทวเคราะหไว

Patient care process

Support process

Process (6) วางแผนตามรอยคณภาพในลกษณะการเตรยมพรอมรบ

สถานการณ Preparedness

(7) วางแผนตามรอยคณภาพในการสอสารและสงมอบ (Hand over)

(8) วางแผนตามรอยระบบ Monitoring โดยหวหนา/ทมน าทก ากบดแล

(9) วางแผนตามรอยผลลพธ (Performance/Results) และการเรยนร

Outcome Performance

(10) วางแผนตามรอยกระบวนการพฒนา NEWS-HIM-BR Quality process

23

วธการทจะรบรขอมลในประเดนส าคญ

Reviewing Documentation

Interview & Listening

Observing Process & Procedure

Recording

25

Reviewing Documentation

• ไปทหนวยงาน / คดเลอกเวชระเบยนผปวยท Admit อย หรอทจ าหนายแลว

• พจารณาขอมล Diagnosis , Numbers of Medication, Procedure ,age, ความรนแรง/

ประเภทผปวย ,สถานะของการจ าหนาย

• ทบทวนเวชระเบยน เพอประเมนคณภาพการดแลรกษาในแตละ Care process (Critical

care process ของแตละโรคซงขนกบบรบทของโรคนนๆ และบรบทของโรงพยาบาล)

• ประเมนคณภาพการดแลแตละ Care process โดยยดตามเปาหมายการดแลแตละโรค

(Treatment Goal)

• คนหาหลกฐานประกอบ : ขอมลผปวย แผนการรกษา หลกฐานอางองอนๆ

• ใชเวลาตอ case ไมควรเกน 15 นาท

• ลงหนางานไปดสถานการณจรง

26

Interview & Listening

• ใชขอมลจากการทบทวนเวชระเบยน ทบทวนเอกสารทเกยวของ ไปพดคยกบ

ผปฏบตงาน ใหบอกเลาเกยวกบ good practice & pitfall

• ใชขอมลจากการทบทวนเวชระเบยน ทบทวนเอกสารทเกยวของ ไปพดคย

กบผปวย / ญาต (Patient experience)

27

Observing Process & Procedure

• สงเกตการปฏบตงานวาสอดคลอง เปนไปตามมาตรฐาน / แนวทางฯ หรอไม

อยางไร ?

• อาจซกถามผปฏบตงาน ขอดเอกสารเพมเตม ภายหลงการสงเกต เพอใหไดขอมลท

ยนยนความสอดคลองของการปฏบตตามมาตรฐาน/ แนวทาง

28

Recording

• บนทกขอมลทเกยวของ เชอมโยงกบระบบงานอนๆทเกยวของ

• สงตอขอมลใหผทจะตามรอยในคร งตอๆไป หรอ เปนบนทกชวยจ าในการตดตาม

รวบรวมขอมลเพมเตม

29

หลกการส าคญ

• การสงเกต การฟง เพอยนยนขอมล หรอการดเอกสารทเปนลายลกษณ อกษร หากมขอขดแยง ตอง

หาตวชวยตดสนใจ

• การตามรอยยดหยนได (Flexible) ปรบใหเขากบบรบทองคกร (Customized) กระบวนการตามรอย

ไมเหมอนกนทกท ทกเวลา

• การตามรอยไปทหนวยงาน ตองยดเปาหมายของหนวยงาน เปาหมายของการดแลรายโรค และ

เปาหมายของระบบงานทเกยวของ ซงสอดคลองไปในทศทางเดยวกน

• การตามรอยทสรางคณคา คอ การเชญชวนใหทมไดรวมทบทวนกระบวนการ ขนตอน น าไปพฒนาตอ

ไดมโอกาสแลกเปลยนประสบการณรวมกนจากทมสหวชาชพ จากผเชยวชาญ

• Key Risk ระบชดเจนวาปญหาทเกด/โอกาสเกดปญหาคออะไร เพอน ามาปรบกระบวนการพฒนาท

แตกตางไปจากเดม ไมใชกระบวนการ Routine

• การตามรอยทดตองไดค าตอบทแสดง Evidence การปฏบต/ การเปลยนแปลง

30

31

วดท งในเชงกระบวนการและเชงผลลพธในภาพรวม

เครองชวดทสะทอนความส าเรจในการดแลผปวย ?

Quality Dimension

32

33

Detailed Planning What to Trace? 5P (1) ระบโรค/ระบบทจะตามรอย Stroke (2) ระบ Purpose (Quality Dimension) Purpose (3) วเคราะห Pathway/Flow/Value Stream Map Pathway (4) ระบ Key Risk/Quality Issue & ขนตอนทเกยวของ

(5) วางแผนตามรอยคณภาพในกระบวนการทวเคราะหไว

Patient care process

Support process

Process (6) วางแผนตามรอยคณภาพในลกษณะการเตรยมพรอมรบสถานการณ Preparedness

(7) วางแผนตามรอยคณภาพในการสอสารและสงมอบ (Hand over)

(8) วางแผนตามรอยระบบ Monitoring โดยหวหนา/ทมน าทก ากบดแล

(9) วางแผนตามรอยผลลพธ (Performance/Results) และการเรยนร Outcome Performance

(10) วางแผนตามรอยกระบวนการพฒนา NEWS-HIM-BR Quality process 38

กระบวนการ: การดแลผปวยโรค

เปาหมาย: เพอ.....

ขนตอน/ flow:

Key Risk/ Quality Issue

Trace Process ท าอยางไร รบมอกบ

ปญหาอยางไร

สงตอกนอยางไร

Trace Result

Trace Monitoring ตดตามก ากบขนตอนทส าคญอยางไร

ประเมนผลลพธวาเปนไปตามเปาหมายของกระบวนการอยางไร

Trace Quality Process มการพฒนากระบวนการอยางไรบาง เชน ....

Workshop : What to Trace? [ 5P ]

• Purpose : ประเดนคณภาพ ? เปาหมายการดแลของโรค ?

• Key Risk : ความเสยงทส าคญ ?

• Pathway : หนวยงานทจะตามรอย ?

• Process : ขอมลทตองการจากการตามรอย ?

ตามรอยกระบวนการดแลส าคญ ,ระบบงานทวเคราะหไว (Critical Process)

ตามรอยการเตรยมความพรอมรบสถานการณ / อบตการณทเคยเกด

(Preparedness)

ตามรอยกระบวนการพฒนาคณภาพ

ตามรอยคณภาพในการสอสารและสงมอบ

• Performance : ตามรอยระบบ Monitoring , ตามรอยผลลพธ

บทสรป

• การสรปบทเรยน Clinical tracer ไมใชการเขยนเอกสารวชาการเรองเทคนคการ

ดแลผปวย

• สงทสนใจ คอ กระบวนการคณภาพ เปนเรองทแสดงใหเหนภาพรวมของการดแล

ผปวยวาสอดคลองกบปญหาและความตองการผปวยเพยงใด ?

• ระบบการท างานเพอบรรลเปาหมายและหลกเลยงความเสยงไดรบการออกแบบไว

อยางไร ? มการควบคมอยางไร ?

• ประเดนคณภาพและความเสยงส าคญคออะไร ?

• มการตดตามประเมนผลอยางไร ? ผลลพธเปนอยางไร ?

• น าผลมาใชปรบปรงตอเนองอยางไร ?

• มการใชเครองมอและแนวคดการพฒนาคณภาพอยางไร ?

31

Purpose Process Performance

จะท าใหดขนไดอยางไร

3P กบการตามรอยผปวย

1)….

หนวยงานทจะตามรอย ER : ICU : หอผปวย :

KPI

ความเสยงส าคญ