โครงการทุนอุปถัมภ์กิจกรรม แบบเสนอโครงการ · หน้า 1 จาก 13 แบบเสนอโครงการ

โครงการทนอปถมภกจกรรม

หนา 1 จาก 13

แบบเสนอโครงการ

ชนดโครงการ : โครงการทนอปถมภกจกรรม ส ำนกงำนกองทนสนบสนนกำรสรำงเสรมสขภำพ (สสส.)

1. ชอโครงการ ชอโครงการ (ภาษาไทย) ** ควรเปนชอทสอควำมหมำยถงเนอหำหลกของโครงกำรหรอประเดนทจะด ำเนนกำร

……………………………………………………………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………………………………………………...

ชอโครงการ (ภาษาองกฤษ)

ถาม โปรดระบดวย …..…………………………………………………….…………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. ประเภท (เลอกเพยง 1 ขอ)

แผนงำน

ชดโครงกำร

โครงกำร

3. เสนอขอรบทนในนาม (เลอกเพยง 1 ขอ)

บคคล

คณะบคคล

นตบคคล

4. องคกร/คณะบคคล ทเสนอโครงการ (กรณขอทนในนามองคกร/คณะบคคล)

ชอองคกร/คณะบคคล ………..…………………………………….………………………….…………..………………….

หมำยเลขผเสยภำษ ................................................................... (กรณทเสนอขอทนในนามนตบคคลหรอคณะบคคล ทมเลขประจ าตวผเสยภาษ (เชน คณะบคคล มลนธ สมาคม สถาบนการศกษา หนวยงานราชการ หนวยงานของรฐ หางหนสวน บรษท)

ทตงองคกร อำคำร.......................................................................................... หองเลขท/ชน……..……..… บำนเลขท……….….….…

หมท ..…… ตรอก/ซอย…………………….…….……… หมบำน…………………………..…………….……… ถนน……………….…….………………

โครงการทนอปถมภกจกรรม

หนา 2 จาก 13

ต ำบล/แขวง…………………..………… อ ำเภอ/เขต ………………..………….…….. จงหวด……………..………. รหสไปรษณย …………..……...…

โทรศพท .................................................... โทรศพทเคลอนท …..…….......………….…. โทรสำร ………..…….................................…..

Email …………………..………………………….……….. Websites ………………………………………..……………………….…………..……….…….…...

5. กลมของ องคกร/คณะบคคล ทเสนอโครงการ (กรณขอทนในนามองคกร/คณะบคคล)

(เลอกเพยง 1 ขอ)

หนวยงำนรฐ

หนวยงำนเอกชน

องคกรสำธำรณะประโยชน

6. ประเภทของ องคกร/คณะบคคล ทเสนอโครงการ (กรณขอทนในนามองคกร/คณะบคคล)

(เลอกเพยง 1 ขอ)

1. สถำบนกำรศกษำ

2. หนวยงำนสำธำรณสข/ โรงพยำบำล

3. หนวยงำนของรฐทไมใชสวนรำชกำร

4. รฐวสำหกจ

5. องคกรปกครองสวนทองถน

6. องคกรชมชน/ องคกรชำวบำน

7. ศำสนสถำน

8. องคกรกำรกศล/ มลนธไมแสวงก ำไร/ องคกรพฒนำเอกชน (NGO)

9. องคกรวชำชพ

10. บรษท/ หนวยงำนเอกชน

11. องคกรระหวำงประเทศ

12. กระทรวง ทบวง กรม กอง (ประกอบดวย ส ำนกนำยก กระทรวง ทบวง กรม

หรอหนวยงำนอนทมชอเรยกอยำงอนและฐำนะเทยบเทำกรม)

13. อน ๆ

โครงการทนอปถมภกจกรรม

หนา 3 จาก 13

7. ผรบผดชอบโครงการ ** กรณขอทนในนำมบคคล ผรบทนกบผรบผดชอบโครงกำรเปนคนคนเดยวกน ** ผรบผดชอบโครงกำร หมำยถงผด ำเนนกำรหลกของโครงกำร อำจเปนหรอไมเปนหวหนำองคกรกได

ค าน าหนาชอ …….………………....………… ชอ…….…………………….………..………… นามสกล……………………………………….…………..…………

เลขทประจ ำตวประชำชน 13 หลก

สญชาต ไทย อน ๆ ระบ …………… เบอรโทรศพททตดตอไดสะดวก ………………………………. ตอ………………………..…

เบอรมอถอ…………………..……… โทรสำร…………………………………… อเมล ………………………………………

สถานทท างาน เหมอนทตงองคกรขางตน (ไมตองกรอกใหม) ไมเหมอนทตงองคกร (ตองกรอกใหม)

อำคำร.................................................................................... หองเลขท/ชน……..……..…..… บำนเลขท……………..….….… หมท ..……

ตรอก/ซอย…………….………….…...….… หมบำน…………………………………….………………….……… ถนน………………………..…..……………

ต ำบล/แขวง……………………….…………… อ ำเภอ/เขต …………..……..…….…….. จงหวด…………………………. รหสไปรษณย ……………..…

ทอยตามบตรประจ าตวประชาชน เหมอนทตงองคกรขางตน เหมอนทสถำนทท ำงำน

ไมเหมอนทตงองคกรและไมเหมอนสถานทท างาน (ตองกรอกใหม)

อำคำร.................................................................................... หองเลขท/ชน……..……..…..… บำนเลขท……………..….….… หมท ..……

ตรอก/ซอย…………….………….…...….… หมบำน…………………………………….………………….……… ถนน………………………..…..……………

ต ำบล/แขวง……………………….…………… อ ำเภอ/เขต …………..……..…….…….. จงหวด…………………………. รหสไปรษณย ……………..…

ทอยทจดสงเอกสาร เหมอนทตงองคกรขางตน เหมอนทสถำนทท ำงำน เหมอนทอยตามบตรประชาชน

ไมเหมอนทตงองคกรและทท างานและทอยตามบตรประชาชน (ตองกรอกใหม)

อำคำร.................................................................................... หองเลขท/ชน……..……..…..… บำนเลขท……………..….….… หมท ..……

ตรอก/ซอย…………….………….…...….… หมบำน…………………………………….………………….……… ถนน………………………..…..……………

ต ำบล/แขวง……………………….…………… อ ำเภอ/เขต …………..……..…….…….. จงหวด…………………………. รหสไปรษณย ……………..…

โครงการทนอปถมภกจกรรม

หนา 4 จาก 13

8. ผรบทน ** ผรบทน หมำยถงคสญญำ ** ผรบทน อำจเปนคนเดยวกนกบผรบผดชอบโครงกำร

ค าน าหนาชอ …….………………....………… ชอ…….…………………….………..………… นามสกล……………………………………….…………..…………

เลขทประจ ำตวประชำชน 13 หลก

สญชาต ไทย อน ๆ ระบ …………… เบอรโทรศพททตดตอไดสะดวก ………………………………. ตอ………………………..…

เบอรมอถอ…………………..……… โทรสำร…………………………………… อเมล ………………………………………

สถานทท างาน เหมอนทตงองคกรขางตน (ไมตองกรอกใหม) ไมเหมอนทตงองคกร (ตองกรอกใหม)

อำคำร.................................................................................... หองเลขท/ชน……..……..…..… บำนเลขท……………..….….… หมท ..……

ตรอก/ซอย…………….………….…...….… หมบำน…………………………………….………………….……… ถนน………………………..…..……………

ต ำบล/แขวง……………………….…………… อ ำเภอ/เขต …………..……..…….…….. จงหวด…………………………. รหสไปรษณย ……………..…

ทอยตามบตรประจ าตวประชาชน เหมอนทตงองคกรขางตน เหมอนทสถำนทท ำงำน

ไมเหมอนทตงองคกรและไมเหมอนสถานทท างาน (ตองกรอกใหม)

อำคำร.................................................................................... หองเลขท/ชน……..……..…..… บำนเลขท……………..….….… หมท ..……

ตรอก/ซอย…………….………….…...….… หมบำน…………………………………….………………….……… ถนน………………………..…..……………

ต ำบล/แขวง……………………….…………… อ ำเภอ/เขต …………..……..…….…….. จงหวด…………………………. รหสไปรษณย ……………..…

ทอยทจดสงเอกสาร เหมอนทตงองคกรขางตน เหมอนทสถำนทท ำงำน เหมอนทอยตามบตรประชาชน

ไมเหมอนทตงองคกรและทท างานและทอยตามบตรประชาชน (ตองกรอกใหม)

อำคำร.................................................................................... หองเลขท/ชน……..……..…..… บำนเลขท……………..….….… หมท ..……

ตรอก/ซอย…………….………….…...….… หมบำน…………………………………….………………….……… ถนน………………………..…..……………

ต ำบล/แขวง……………………….…………… อ ำเภอ/เขต …………..……..…….…….. จงหวด…………………………. รหสไปรษณย ……………..…

โครงการทนอปถมภกจกรรม

หนา 5 จาก 13

9. ความเปนมา/ หลกการและเหตผล/ ความส าคญของปญหา ตองระบควำมเปนมำ/ควำมจ ำเปนทตองจดใหมโครงกำรน มกำรระบวำเปนโครงกำรตอเนองหรอโครงกำรใหม

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

10. กรอบแนวคดและยทธศาสตร (Conceptual framework) ระบควำมสอดคลองกบวตถประสงคและเปำหมำยของแผนทเกยวของของแผนงำน, ระบกระบวนกำรพฒนำแผนงำนและองคกรหรอผเกยวของ ** (กรอกเฉพาะทเสนอแบบแผนงาน)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

11. ขนตอนการท างาน/ระเบยบวธวจย (Research Methodology) กรณทเปนโครงกำรชนดโครงกำรพฒนำและปฏบตกำร หรอชนดโครงกำรทนอปถมภกจกรรม ใหระบขนตอนกำรท ำงำน สวนโครงกำรชนดวจยและประเมนผล ใหระบระเบยบวธวจย (Research Methodology)

** (ไมบงคบกรอก) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

12. เปาหมายของโครงการ ระบเปำหมำยของโครงกำร ซงเปำหมำยของโครงกำรจะตองสอดคลองกบวตถประสงคของโครงกำร (ใหระบเปน

ขอ ๆ) ** (ไมบงคบกรอก)

1. ……………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………... 2. ……………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………... 3. ……………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………...

โครงการทนอปถมภกจกรรม

หนา 6 จาก 13

13. วตถประสงคของโครงการ ระบวตถประสงคของโครงกำรทแสดงใหเหนวำ โครงกำรจะกอใหเกดกำรปรบเปลยนดำนกำรสรำงเสรมสขภำพตอ

กลมเปำหมำยอยำงไร ซงวตถประสงคนจะตองสอดคลองกบหลกกำรและเหตผล (ใหระบเปนขอ ๆ) 1. ……………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………... 2. ……………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………... 3. ……………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………... 4. ……………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………...

โครงการทนอปถมภกจกรรม

หนา 7 จาก 13

14. กจกรรม และผลผลต

วตถประสงคขอท

ชอกจกรรม รำยละเอยด ผลผลต เปำหมำย หนวย วนทเรม วนทสนสด คำตอบแทน คำบรหำรจดกำร คำใชจำย

โครงการทนอปถมภกจกรรม

หนา 8 จาก 13

15. ตวชวด ระบตวชวดควำมส ำเรจของโครงกำรในผลลพธ(ถำม)ทสอดคลองกบวตถประสงค

ตวชวด

ผลลพธ (outcome/ Impact) : เชงคณภาพ (ระบเปนขอ ๆ)

1 ผลลพธ (outcome/ Impact) ระยะสน

วตถประสงคขอท

ล ำดบ ผลลพธระยะสน

1.

2.

2 ผลลพธ (outcome/ Impact) ระยะกลาง

วตถประสงคขอท

ล ำดบ ผลลพธระยะกลำง

1.

2.

3 ผลลพธ (outcome/ Impact) ระยะยาว

วตถประสงค ล ำดบ ผลลพธระยะยำว

วตถประสงคขอท

ล ำดบ ชอตวชวด

1

2

3

โครงการทนอปถมภกจกรรม

หนา 9 จาก 13

ขอท

1.

2.

16. สทธประโยชนทไดรบจากการสนบสนนโครงการ

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

17. กลมเปาหมายและพนทด าเนนการ

กลมเปาหมาย (เลอกไดมำกกวำ 1 ขอ)

1. ปฐมวย (0 – 5 ป) จ ำนวน………….…….คน รำยละเอยด................

2. วยเรยน (6 – 12 ป) จ ำนวน…………….…..คน รำยละเอยด................

3. วยรน (13 – 15 ป) จ ำนวน………...………คน รำยละเอยด................

4. เยำวชน (15 – 20 ป) จ ำนวน…………..…….คน รำยละเอยด................

5. วยท ำงำน จ ำนวน…………………คน รำยละเอยด................

6. ผสงอำย (60 ปขนไป) จ ำนวน..………………..คน รำยละเอยด................

7. ผพกำร จ ำนวน………………….คน รำยละเอยด................

8. ผหญง จ ำนวน………………….คน รำยละเอยด................

9. มสลม จ ำนวน…………………..คน รำยละเอยด................

10. พระภกษ จ ำนวน…………………..คน รำยละเอยด................

11. ชำตพนธและผมปญหำสถำนะบคคล จ ำนวน…………………..คน รำยละเอยด................

12. ผตองขง จ ำนวน…………………..คน รำยละเอยด................

โครงการทนอปถมภกจกรรม

หนา 10 จาก 13

13. กลมดอยโอกำส (เดกเรรอน, คนไรบำน, เดกก ำพรำ ล ) จ ำนวน…………………..คน รำยละเอยด................

14. แรงงำนขำมชำต จ ำนวน…………………..คน รำยละเอยด................

15. หลำกหลำยทำงเพศ (LGBTIQ) จ ำนวน…………………..คน รำยละเอยด................

16. ประชำกรกลมเฉพำะอน ๆ ระบ…………………………………. จ ำนวน…………………..คน รำยละเอยด................

17. กลมเปำหมำยอน ๆ ระบ…………………..…………...…………. จ ำนวน…………………..คน รำยละเอยด................

พนทด าเนนการ (Setting) (เลอกไดมำกกวำ 1 ขอ) ** (ไมบงคบกรอก)

1. โรงเรยน 2. มหำวทยำลย 3. นอกโรงเรยน (กศน.)

4. อำชวะ 5. ศนยเดกเลก 6. สถำนศกษำอน ๆ

7. โรงพยำบำล 8. รพสต./สถำนอนำมย 9. ศนยสขภำพชมชน

10. สถำนพยำบำลอน ๆ 11. สถำนประกอบกำร/ โรงงำน/ บรษทเอกชน

12. ชมชน 13. องคกร/ หนวยงำนรฐอน ๆ 14. ศำสนสถำน (วด, โบสถ, มสยด)

15. อน ๆ ระบ ……………………………………….. 16. ไมใชงำนเชง setting

พนทด าเนนการ (ตามเขตการปกครอง) ใหระบพนททด ำเนนกำรในแตละต ำบล อ ำเภอ จงหวด โดยใหระบทกแหงทไดด าเนนการ

ต ำบล อ ำเภอ จงหวด 1. 2. 3.

ประเดน (เลอกไดมำกกวำ 1 ขอ)

1. สขภำพจต 2. กจกรรมทำงกำย 3. ยำสบ 4. อำหำร

5. แอลกอฮอล 6. สำรเสพตด 7. อบตเหต 8. สขภำวะทำงเพศ

9. สงแวดลอม 10. กำรปองกนโรค เชน กำรใหวคซน 11. สขภำวะครอบครว

12. กำรคมครองผบรโภค 13. ควำมไมเทำเทยมดำนสขภำพ 14. กำรพนน

15. ภยพบต 16. สขภำวะชมชน 17. ระบบสขภำพ 18. สขภำวะองคกร

โครงการทนอปถมภกจกรรม

หนา 11 จาก 13

19. สขภำวะทำงปญญำ 20. กำรศกษำ 21. อน ๆ ระบ ……………………………………………….

18. กรอบแนวคดและยทธศาสตรหลก ควำมสอดคลองกบทศทำง เปำหมำย และยทธศำสตรระยะ 10 ป (2555-2564) ของ สสส. (2555-2557)

เปำหมำย แผนยทธศำสตรระยะ 10 ป (ตอบไดมำกกวำ 1 ขอ)

1. ลดอตรำกำรสบบหรของคนไทยใน พ.ศ. 2557 ลงรอยละ 10 จำก พ.ศ. 2552

2. ลดอตรำกำรดมสรำของคนไทยใน พ.ศ. 2563 ใหนอยกวำรอยละ 27

3. ลดอบตกำรณกำรตดเชอเอดสในหญงตงครรภใน พ.ศ. 2559 ลงสองในสำมของทคำดประมำณไว

4. เพมอตรำกำรบรโภคผกและผลไมอยำงเพยงพอตำมขอแนะน ำ (400 กรมตอวน) ไมนอยกวำรอยละ 50 ใน

พ.ศ. 2557

5. เพมกำรมกจกรรมทำงกำยประจ ำของคนไทยอำย 11 ปขนไป ไมนอยกวำรอยละ 80 ใน พ.ศ. 2557

6. ลดควำมชกของภำวะน ำหนกตวเกนและโรคอวนในเดกใหนอยกวำรอยละ 10 ใน พ.ศ. 2562

7. ลดอตรำกำรตำยจำกอบตเหตทำงถนนสดสวนไมเกน 10 ตอประชำกรแสนคน ใน พ.ศ. 2563

8. เพมสดสวนของคนไทยอำย 15 ปขนไป ทมควำมสขในกำรด ำรงชวต

9. เพมสดสวนของครอบครวอบอน

10. ชมชนและทองถนเขมแขง

11. อน ๆ (นอกจำก 10 ขอขำงตน) ระบ …………………………………………………………

19. ภาพรวมเนอหาโครงการ (มาตรา 5) มำตรำ 5 “วตถประสงค” กำรจดตงกองทนสนบสนนกำรสรำงเสรมสขภำพ ม 6 ขอ ดงน (ตอบไดมำกกวำ 1 ขอ)

1. สงเสรมและสนบสนนกำรสรำงเสรมสขภำพในประชำกรทกวยตำมนโยบำยสขภำพแหงชำต

2. สรำงควำมตระหนกเรองพฤตกรรมเสยงจำกกำรบรโภคสรำ ยำสบ หรอสำร หรอสงอนทท ำลำยสขภำพ

และสรำงควำมเชอในกำรสรำงเสรมสขภำพแกประชำกรทกระดบ

3. สนบสนนกำรรณรงคใหลดกำรบรโภคสรำ ยำสบ หรอสำร หรอสงอนทท ำลำยสขภำพ ตลอดจนใหประชำชน

ไดรบรขอกฏหมำยทเกยวของ

4. ศกษำวจย หรอสนบสนนใหมกำรศกษำ วจย ฝกอบรม หรอด ำเนนกำรใหมกำรประชมเกยวกบกำรสนบสนน

โครงการทนอปถมภกจกรรม

หนา 12 จาก 13

กำรสรำงเสรมสขภำพ

5. พฒนำควำมสำมำรถของชมชนในกำรสรำงเสรมสขภำพโดยชมชน หรอองคกรเอกชน องคกรสำธำรณประโยชน

สวนรำชกำร รฐวสำหกจ หรอหนวยงำนอนของรฐ

6. สนบสนนกำรรณรงคสรำงเสรมสขภำพผำนกจกรรมตำง ๆ ในลษณะทเปนสอ เพอใหประชำชนสรำงเสรมสขภำพ

ใหแขงแรง ใชเวลำวำงใหเปนประโยชน และลดบรโภคสรำ ยำสบ หรอสำร หรอสงอนทท ำลำยสขภำพ

20. ระยะเวลาด าเนนงาน

วนเรมด ำเนนกำร (วน/เดอน/พ.ศ.) ………….………………. วนสนสดโครงกำร (วน/เดอน/พ.ศ.) ………………….……………

21. โครงสรางการบรหาร โครงการ/ชดโครงการ

** สำมำรแนบไฟลเพมเตมได, สำมำรถแกไขเพมเตมในแตละบทบำทหนำทได

บทบาทหนาท จ านวน (คน) 1. ผรบผดชอบโครงกำร 2. เจำหนำทกำรเงนและบญช 3. เจำหนำทประสำนงำน 4. ทปรกษำ 5. ผรวมโครงกำร

รวม

22. งบประมาณ งบประมาณ

โครงการทนอปถมภกจกรรม

หนา 13 จาก 13

23. งบประมาณสมทบจากแหลงอน ๆ ** (ไมบงคบกรอก)

กรณทมกำรสนบสนนทรพยำกรจำกหนวยงำนอน ใหระบกำรสนบสนนทรพยำกรจำกหนวยงำนอน ทงในรปแบบงบประมำณ หรอกำรสนบสนนแบบอน

ล ำดบท ชอหนวยงำน งบประมำณ (บำท) สนบสนนรปแบบอน (ถำม)

24. ผลทคาดวาจะไดรบ ผลลพธ (outcome/ Impact) ของโครงกำรน อำจจะน ำไปใช/พฒนำ ตอได

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...