Top Banner
พฤษภาคม สิงหาคม 2555 สารจากเพื่อนสมาชิก: คำาถามคำาตอบ พาหะฮีโมโกลบิน อี ขอปรึกษาเรื่องผลเลือด บังเอิญน้องสาวแนะนำาให้มาถามคุณหมอมาอีกทีนะครับ ผมอยากให้คุณหมอช่วยดูผลเลือดของลูกชายให้หน่อยครับ เนื่องจากภรรยาผมแกวิตกกังวลเรื่องนี้มาก เลยให้โรงพยาบาล จับตรวจเลือดดู หมอก็ไม่พูดอะไร ผมเองก็พยายามค้นคว้า แต่ยอมรับว่าเข้าใจรายละเอียดลำาบากสำาหรับคนทั่วไปผลการ ตรวจ (CBC, Hb type) ของลูกชาย ผมและภรรยาเป็นดังนีผมเองมีประวัติเลือดจางอยู่แล้ว แต่ไม่ซีดหรือผิดปกติใดๆ ก่อนมีลูกก็เช็คกับคุณหมอแล้วครับ คุณหมอก็บอกสั้นๆว่าไม่มี ปัญหา ส่วนตัวผมก็อยากทราบง่ายๆ แค่ว่า อนาคตลูกมีโอกาส ผิดปกติเรื่องเลือดธาลัสซิเมียกว่าผมหรือไม่ ข้อมูลเพิ ่มเติมนะครับ ผมเกิด ที ่สกลนคร ภรรยาเกิด ที ่อุบล ราชธานี ปัจจุบันผมอายุ 40 ปี ภรรยาอายุ 37 ปี ลูกชายคนเดียว แรกเกิดไม่มีปัญหาตัวเหลืองหรือซีด ปัจจุบันพัฒนาการปกติ สมวัยครับเราไม่เคยมีปัญหาเรื่องเกี่ยวกับเลือดเลยครับ รบกวน คุณหมอหน่อยนะครับ ขอบคุณมากๆ ครับ สรุปการแปลผลเลือดเป็นดังนี ้ครับ ลูก เป็น พาหะฮีโมโกลบิน อี เหมือนกับ แม่ ส่วนผลเลือดของคุณ (พ่อ) ปกติไม่เป็นพาหะ ธาลัสซีเมีย ลูกของคุณไม่เป็นโรคธาลัสซีเมียครับ เป็นแค่พาหะ ผู ้เป็นพาหะจะใช้ชีวิตและมีพัฒนาการได้ปกติ ไม่ต้องกังวลนะครับ แต่เวลาจะแต่งงานควรตรวจเลือดคู่ครองก่อนเพื่อที่จะทราบ อัตราเสี่ยงและป้องกัน (หลีกเลี่ยง) การมีลูกเป็นโรคโลหิตจาง ธาลัสซีเมีย โฮโมซัยกัสฮีโมโกลบิน อี สวัสดีคะ ขอรับคำาปรึกษาด้วยนะคะ ลูกสาวอายุ 7 ขวบ ทาง โรงเรียนมีการตรวจสุขภาพให้ ทางโรงเรียนแจ้งว่าจากการตรวจ ความเข้มข้นของเลือดพบว่าลูกสาวมีเลือดจาง ได้ให้ยาบำารุง เลือดมารับประทาน 1 เดือนหลังจากนั้นพาลูกไปโรงพยาบาล คุณหมอเจาะเลือด ผลการตรวจคุณหมอบอกว่าเป็นโรคธาลัส ซีเมีย อีอี (EE) แล้วมีภาวะโลหิตจางเนื่องจากขาดธาตุเหล็ก ด้วยคะ ขอคำาแนะนำาในการดูแลลูกด้วยค่ะ ขอบคุณมากนะคะ ลูกสาวมีภาวะซีดจากการขาดธาตุเหล็ก ร่วมกับภาวะ โฮโมซัยกัสฮีโมโกลบินอี (Hb EE) ต้องหาสาเหตุของการขาด ธาตุเหล็กตัวอย่างเช่น มีการสูญเสียเลือดจากทางเดินอาหาร เช่นมีพยาธิปากขอ ซึ่งการตรวจอุจจาระเพื่อดูไข่ของพยาธิจะ ช่วยในการวินิจฉัยได้ หรือสาเหตุการขาดธาตุเหล็กจากการไม่ รับประทานอาหารที่มีธาตุเหล็กที่เพียงพอ เช่นไม่รับประทาน ตับ เลือดหมู ไข่ โปรตีน ดังนั้นจึงควรปรึกษาแพทย์เพื่อหา สาเหตุพร้อมกับรักษาโดยรับประทานยาบำารุงเลือด (ยาธาตุ เหล็ก) อาการซีดจะดีขึ้นครับ ส่วนโฮโมซัยกัสฮีโมโกลบิน อี เป็นภาวะฮีโมโกลบินผิดปกติ ไม่ถือเป็นโรค เพราะจะซีดเล็กน้อย ไม่มีตับโต ไม่มีม้ามโต ทำางานหรือใช้ชีวิตได้ตามปกติ เนื่องจากผู้ที่เป็นโฮโมซัยกัสฮีโม โกลบิน อี จะได้ยีนฮีโมโกลบิน อี จากพ่อและแม่ ดังนั้นภาวะนีจะยังคงอยู่ในคนๆนั้นตลอดไป เนื่องจากภาวะนี้มีซีดเล็กน้อย ไม่จำาเป็นต้องรับประทานยาบำารุงเลือดหรือโฟลิค แต่เวลาจะ แต่งงานต้องตรวจเลือดคู่ครองว่าเป็นพาหะเบต้าธาลัสซีเมีย หรือไม่ ถ้าคู่แต่งงานเป็นพาหะเบต้าธาลัสซีเมีย บุตรจะมีโอกาส 50% เป็นโรคเบต้าธาลัสซีเมีย/ฮีโมโกลบิน อี และอีก 50% เป็น พาหะฮีโมโกลบิน อี อ่านรายละเอียดเพิ่มเติมได้ในจุลสารฉบับ ปีท่ 21 ฉบับที่ 1 ประจำาเดือน ม.ค.- เม.ย. 2555 ปรึกษาผลการตรวจ Hb typing สวัสดีคะดิฉันอยากจะขอคำาปรึกษาคุณหมอคะ หลังจาก ที่ดิฉันและสามีไปตรวจเลือดเพื่อวางแผนจะมีบุตรได้ผลหลัง การตรวจ Hb typing ตามที่ส่งมานี้คะ รศ.นพ.กิตติ ต่อจรัส 19
3

ซีเมีย อีอี (EE) แล้วมีภาวะโลหิต ... · 2014-05-02 · พฤษภาคม สิงหาคม 2555...

Aug 13, 2020

Download

Documents

dariahiddleston
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Page 1: ซีเมีย อีอี (EE) แล้วมีภาวะโลหิต ... · 2014-05-02 · พฤษภาคม สิงหาคม 2555 สารจากเพื่อนสมาชิก:

พฤษภาคม สงหาคม 2555

สารจากเพอนสมาชก: คำาถามคำาตอบ

พาหะฮโมโกลบน อ

ขอปรกษาเรองผลเลอด

บงเอญนองสาวแนะนำาใหมาถามคณหมอมาอกทนะครบ

ผมอยากใหคณหมอชวยดผลเลอดของลกชายใหหนอยครบ

เนองจากภรรยาผมแกวตกกงวลเรองนมาก เลยใหโรงพยาบาล

จบตรวจเลอดด หมอกไมพดอะไร ผมเองกพยายามคนควา

แตยอมรบวาเขาใจรายละเอยดลำาบากสำาหรบคนทวไปผลการ

ตรวจ (CBC, Hb type) ของลกชาย ผมและภรรยาเปนดงน

ผมเองมประวตเลอดจางอยแลว แตไมซดหรอผดปกตใดๆ

กอนมลกกเชคกบคณหมอแลวครบ คณหมอกบอกสนๆวาไมม

ปญหา สวนตวผมกอยากทราบงายๆ แควา อนาคตลกมโอกาส

ผดปกตเรองเลอดธาลสซเมยกวาผมหรอไม

ขอมลเพมเตมนะครบ ผมเกด ทสกลนคร ภรรยาเกด ทอบล

ราชธาน ปจจบนผมอาย 40 ป ภรรยาอาย 37 ป ลกชายคนเดยว

แรกเกดไมมปญหาตวเหลองหรอซด ปจจบนพฒนาการปกต

สมวยครบเราไมเคยมปญหาเรองเกยวกบเลอดเลยครบ รบกวน

คณหมอหนอยนะครบ ขอบคณมากๆ ครบ

สรปการแปลผลเลอดเปนดงนครบ ลก เปน พาหะฮโมโกลบน

อ เหมอนกบ แม สวนผลเลอดของคณ (พอ) ปกตไมเปนพาหะ

ธาลสซเมย ลกของคณไมเปนโรคธาลสซเมยครบ เปนแคพาหะ

ผเปนพาหะจะใชชวตและมพฒนาการไดปกต ไมตองกงวลนะครบ

แตเวลาจะแตงงานควรตรวจเลอดคครองกอนเพอทจะทราบ

อตราเสยงและปองกน (หลกเลยง) การมลกเปนโรคโลหตจาง

ธาลสซเมย

โฮโมซยกสฮโมโกลบน อ

สวสดคะ ขอรบคำาปรกษาดวยนะคะ ลกสาวอาย 7 ขวบ ทาง

โรงเรยนมการตรวจสขภาพให ทางโรงเรยนแจงวาจากการตรวจ

ความเขมขนของเลอดพบวาลกสาวมเลอดจาง ไดใหยาบำารง

เลอดมารบประทาน 1 เดอนหลงจากนนพาลกไปโรงพยาบาล

คณหมอเจาะเลอด ผลการตรวจคณหมอบอกวาเปนโรคธาลส

ซเมย ออ (EE) แลวมภาวะโลหตจางเนองจากขาดธาตเหลก

ดวยคะ ขอคำาแนะนำาในการดแลลกดวยคะ ขอบคณมากนะคะ

ลกสาวมภาวะซดจากการขาดธาตเหลก รวมกบภาวะ

โฮโมซยกสฮโมโกลบนอ (Hb EE) ตองหาสาเหตของการขาด

ธาตเหลกตวอยางเชน มการสญเสยเลอดจากทางเดนอาหาร

เชนมพยาธปากขอ ซงการตรวจอจจาระเพอดไขของพยาธจะ

ชวยในการวนจฉยได หรอสาเหตการขาดธาตเหลกจากการไม

รบประทานอาหารทมธาตเหลกทเพยงพอ เชนไมรบประทาน

ตบ เลอดหม ไข โปรตน ดงนนจงควรปรกษาแพทยเพอหา

สาเหตพรอมกบรกษาโดยรบประทานยาบำารงเลอด (ยาธาต

เหลก) อาการซดจะดขนครบ

สวนโฮโมซยกสฮโมโกลบน อ เปนภาวะฮโมโกลบนผดปกต

ไมถอเปนโรค เพราะจะซดเลกนอย ไมมตบโต ไมมมามโต

ทำางานหรอใชชวตไดตามปกต เนองจากผทเปนโฮโมซยกสฮโม

โกลบน อ จะไดยนฮโมโกลบน อ จากพอและแม ดงนนภาวะน

จะยงคงอยในคนๆนนตลอดไป เนองจากภาวะนมซดเลกนอย

ไมจำาเปนตองรบประทานยาบำารงเลอดหรอโฟลค แตเวลาจะ

แตงงานตองตรวจเลอดคครองวาเปนพาหะเบตาธาลสซเมย

หรอไม ถาคแตงงานเปนพาหะเบตาธาลสซเมย บตรจะมโอกาส

50% เปนโรคเบตาธาลสซเมย/ฮโมโกลบน อ และอก 50% เปน

พาหะฮโมโกลบน อ อานรายละเอยดเพมเตมไดในจลสารฉบบ

ปท 21 ฉบบท 1 ประจำาเดอน ม.ค.- เม.ย. 2555

ปรกษาผลการตรวจ Hb typing

สวสดคะดฉนอยากจะขอคำาปรกษาคณหมอคะ หลงจาก

ทดฉนและสามไปตรวจเลอดเพอวางแผนจะมบตรไดผลหลง

การตรวจ Hb typing ตามทสงมานคะ

รศ.นพ.กตต ตอจรส

19

Page 2: ซีเมีย อีอี (EE) แล้วมีภาวะโลหิต ... · 2014-05-02 · พฤษภาคม สิงหาคม 2555 สารจากเพื่อนสมาชิก:

พฤษภาคม สงหาคม 2555

ดฉนอยากทราบวา

1. ตองไปตรวจอะไรอกบางเพอใหไดผลตรวจทครบถวน

เพอทจะนำามาวางแผนกอนการตงครรภ

2. ดฉนตองการจะมบตร จะยงพอมโอกาสเปนไปไดหรอไมคะ?

3. กรณของดฉน Homozygous Hb E ทงคแบบน IVF-PGD

ชวยไดมยคะ

4. ดฉนอยทจงหวดทางภาคเหนอคะ เบองตนคณหมอม

สถาบนทางการแพทยใน กทม. หรอ ใกลเคยงในภาคเหนอ

แนะนำาบางรเปลาคะ ขอบพระคณ คณหมอมากคะ

กรณของคณและสามเปนโฮโมซยกสฮโมโกบน อ (Homo-

zygous Hb E) แตไมเปนพาหะของแอลฟาธาลสซเมย 1 (with-

out α-thassemia 1) บตรของคณจะมโอกาสเปนโฮโมซยกส

ฮโมโกบน อ ทกคน (100%) และไมเปนโรคฮโมโกลบนบารท

ฮยดรอฟฟตลลส ผทจะเปนโรคนตองไดยนแอลฟาธาลสซเมย 1

จากพอและแม ดงนนคณและสามไมตองไปตรวจเพมเตม

เกยวกบธาลสซเมยผลการตรวจทางหองปฏบตการแคนเพยง

พอสำาหรบการแปลผลแลวครบ ไมจำาเปนตองทำา IVF-PGD

(สำาหรบในภาคเหนอโรงพยาบาลของคณะมหาวทยาลยเชยงใหม

สามารถใหบรการดงกลาวได)

เนองจากผลการตรวจพบวาคณมภาวะซด (Hb 7.9g/dL,

Hct 26.2%) สาเหต มาจากการขาดธาตเหลกควรปรกษาแพทย

เพอหาสาเหตและรกษา รายละเอยดเรองโฮโมซยกสฮโมโกบน

อ อานไดในจลสารฉบบปท 21 ฉบบท 1 ประจำาเดอน ม.ค.- เม.ย.

2555 หรอเขาไปทเวบไซด www.thalassemia.or.th

การดแลสขภาพในโรคธาลสซเมย

สวสดคะ เปนโรคธาลสซเมยชนดเบตา อ คะ ปกตความเขม

ขนของเลอด 29-30 คะ แตชวงเดอน พ.ย 54 - ม.ค 55 ลดลง

เหลอ 26 เองคะ และตอนนมอาการเวยนศรษะ คลนไส ทงๆ

ททานอาหารไดปกต นอนหลบพกผอนปกต เคยเวยนหวและ

คลนไส แตถาไดพกผอนและทานอาหารเตมท 2 วนกอาการด

ขนทกครง (ความเขมขนเลอดไมตำากวา 28 คะ) แตครงนไมร

สกดขนเลย อยากทราบวา

1. ตองทำาอยางไรความเขมขนของเลอดจะเพมขนไดเทา

เดมคะ

2. อายมผลตอความเขมขนของเลอดหรอไมคะ (ตอนนอาย

39 ป)

3. เปนเพราะไมไดออกกำาลงกายดวยใชหรอไมคะ

ขอมลเพมเตม ทำางานออฟฟศคะ ไมคอยไดออกกำาลงกาย

รบประทานโฟเลตวนละเมดทกวนตามหมอสง เพมวตามนบ

คอมเพลก 1 เมด แลวกรบประทานเคอรควมาซอ 1 แคปซล

(ใน 1 แคปซล ประกอบดวยขมนชนผง 300 mg+กรดแอสคอรบค

20 mg+วตามนอ แอซเทต 10mg) นำามนตบปลา 500 mg และ

แคลเซยม 600 mg ทานวนละมอ หลงอาหารเชา ไมสบบหร

ไมดมแอลกอฮอล

ควรออกกำาลงกายตามความเหมาะสมไมหกโหมจะทำา

ใหรายกายสดชนมการใชพลงงาน เมอรางกายเหนอยจะทำาให

รบประทานอาหารไดมากขน ถารางกายแขงแรงจากการออก

กำาลงกายจะไมเจบไขหรอปวยบอยๆ ภาวะซดนาจะดขนครบ

อายทสงขนไมมผลตอความเขมขนของเลอดทลดลง ดงนนการ

ออกกำาลงกายจงเปนสงจำาเปน

การรบประทานโฟเลตชวยทำาใหรางกายนำาไปสรางเมด

เลอดทดแทนทมการแตกทำาลายมากกวาปกต วตามนบ และ

นำามนตบปลา ชวยเสรมสวนทขาดหรอไมเพยงพอ ขมนชนและ

วตามนอ ลดการแตกของเมดเลอด สวนแคลเซยมชวยเสรม

การสรางกระดก การรบประทานยาดงกลาวจะชวยไดบาง

ครบ การไมสบบหรและไมดมแอลกอฮอลเปนสงทควร

ปฏบต เพราะจะไมทำาใหปอดและตบตองทำาหนาทมากขน

สวสดครบ ผมเองกเปนโรคธาลสซเมยเหมอนกน ไมตอง

รบเลอด แตกยงตองกน Folic Acid อยเปนประจำาทกวน ผม

อยากสอบถามวา นอกจากกน Folic Acid แลวยงจะตองกน

วตามนอะไรเพมอกหรอไมครบ แลวมวธการดแลรกษาตวเอง

อยางไรไมใหตวเหลอง และตาเหลองครบ ขอบคณลวงหนาครบ

อาจรบประทานวตามนรวม (multivitamin) เพมเตมรวม

กบโฟเลตกได แตถารบประทานอาหารครบ 5 หม ผลไมสด

และผกสดอาจไมจำาเปนครบ การดและสขภาพประกอบดวย

ออกกำาลงกายทไมหกโหมตามสมควร งดดมสรา เบยรเพราะ

จะทำาใหหนาทการทำางานของตบแยลงมอาการเหลอง (ดซาน)

มากขน งดสบบหร และถาเปนไขไมสบายควรไปพบแพทยครบ

กอนทเกดจากการสรางเมดเลอดนอกไขกระดก

ดฉนมบตรชายเปนเบตาธาลสซเมยปจจบนอาย 25 ป ได

รบการเตมเลอดตงแตอายเกอบ 3 ขวบ จนกระทงตดมามเมอ

อาย 6 ขวบ หลงจากนนกไมไดรบการเตมเลอดหากไมจำาเปน

เนองจากไดรบคำาแนะนำาจากแพทยทตดมามแตกไดรบการเตม

เลอดบางในกรณทไมสบาย และมอาการซดกไมเกน 5 ครงนะคะ

ปจจบนนไดตดถงนำาดแลวเพราะเปนนวเมออาย 18 ป

เมอปทผานมา ประมาณกลางป 2554 ลกไมสบายเปนไข

อยหลายวนประมาณเกอบสปดาห และไดไปโรงพยาบาล อำาเภอ

ม.ร. แพทยไดเอซเรยและพบกอนเนอใกลๆ กบปอด ดฉนขอให

แพทยสงตวรกษาทโรงพยาบาล ในจงหวด สรปผลวากอนเลอด

20

Page 3: ซีเมีย อีอี (EE) แล้วมีภาวะโลหิต ... · 2014-05-02 · พฤษภาคม สิงหาคม 2555 สารจากเพื่อนสมาชิก:

พฤษภาคม สงหาคม 2555

นนเปนกอนเลอดทเกดจากธาลสซเมย และจบอยตามอวยวะ

ตางๆ ขอเรยนถามคณหมอดงน

1. กอนเลอดนนจะมผลอยางไรบางกบลก

2. ควรรกษาอยางไร? เพอใหกอนเลอดยบลง และเปนปกต

ขณะนไดรบการเตมเลอกแลว 2 ครง หลงจากทราบวาม

กอนเลอด และกำาลงจะเตมเลอดอก 2 ครงกอนพบแพทยครง

ตอไปในวนท 24 เมษายน 2555

หลงจากเตมเลอดไป 2 ครง สงเกตเหนวาสผวของลกคลำา

ขน เขาขาดความมนใจ ผลการตรวจ Ferritin ได 1,000 กวา

ควรไดรบยาขบเหลกหรอยงคะดฉนจะเฝารอคำาตอบ และหวง

วาจะเปนประโยชนกบคนอนๆ ดวยคะ

กอนทกลาวถงคอ กอนทเกดจากการสรางเมดเลอดนอก

ไขกระดก หรอเรยกวา erythropoietic mass บางครงเรยกวา

extramedullary hematopoiesis mass พบในผปวยธาลส-

ซเมยทซดเรอรงเชนเบตาธาลสซเมย/ฮโมโกลบน อ หรอกลม

ธาลสซเมยอนเตอรมเดยชนดอนๆ ตำาแหนงทพบบอยคอขาง

กระดกสนหลงในสวนของชองทรวงอก ถากอนใหญมากจะกด

ไขสนหลงผปวยจะมาดวยแขนขาออนแรงซงเปนภาวะเรงดวน

ทตองรบใหการรกษาเชนใหเลอดแบบใหความเขมขนของเลอด

สง (hypertransfusion) ทระดบประมาณ 30% ขอตอบคำา

ถามดงน

1. กอนนยงไมทำาใหเกดอาการของการกดไขสนหลง

2. ควรรกษาโดยการใหเลอดบอยขนซงขณะนแพทยทดแล

กำาลงรกษาอยแลว เพอใหกอนเลอดยบลง จงควรไปตามท

แพทยนดครบ

3. ควรปรกษาแพทยเพอเรมยาขบเหลกไดเพราะระดบเฟอร-

ไรตน (ferritin) มากกวา 1,000 ขอเปนกำาลงใจใหคณแม

และลกครบ

อานเพมเตมในจลสารฯฉบบ ปท 19 ฉบบท 2 ประจำาเดอน

พ.ค.-ส.ค 2553 หนา 3-5 หรอท www.thalassemia.or.th

ชตกร พลทรพย อรนทร ปจฉมพหงค

การประชม

The 1st Pan-Asian Conference on Haemoglobinopathies

เมอวนท 8-10 กมภาพนธ 2555 ไดมการจดงาน The 1st Pan-Asian Conference on Haemoglobinopa-thies Bangkok-Thailand โดยสมาพนธธาลสซเมยนานาชาต(Thalassemia International Federation, TIF) ณ โรงแรมรอยล ออรคด เชอราตน

พวกเราเหลาคณะทำางานภายใตชมรมโรคโลหตจางธาลส-ซเมยแหงประเทศไทย ไดรบมอบความไววางใจจาก รศ.ดร.นพ.วปร วประกษต และศ.นพ.สทศน ฟเจรญ ใหมาชวยตอนรบแขกผมเกยรตและพบกบสอมวลชนในวนนนดวย และอาจารยไดแนะนำาใหพวกเรารจกกบ Mr.Panos Englezos ประธานสมาพนธธาลสซเมยนานาชาต (TIF) จากนนมการแถลงขาวตอสอมวลชน โดยม Mr.Panos Englezos, Dr. John B. Porter (UK), Dr. Androulla Eleftheriou, ศ.เกยรตคณ พญ. คณหญงสดสาคร ตจนดา (ประธานมลนธโรคโลหตจางธาลสซเมยแหงประเทศไทย) ศ.นพ.สทศน ฟเจรญ (หวหนาโครงการวจยธาลสซเมยสถาบนวจยและพฒนาวทยาศาสตรและเทคโนโลย มหาวทยาลยมหดล) ศ เกยรตคณ พญ. ภทรพร อศรางกร ณ อยธยา (กรรมการบรหารมลนธโรคโลหตจางธาลส-ซเมยแหงประเทศไทย) และ รศ.ดร.นพ.วปร วประกษต (ภาค-วชากมารเวชศาสตร คณะแพทยศาสตร ศรราชพยาบาล) กลาวถงความเปนมาและการรกษาโรคธาลสซเมย จดประสงคเพอใหสอชวยเผยแพรวาโรคธาลสซเมยนน มผปวยและผเปนพาหะเปนจำานวนมากในประเทศไทย และประเทศแถบเอเชยตะวนออกเฉยงใต แตเราสามารถปองกนโรคนได โดยการตรวจเลอดกอนการตงครรภ TIF หวงวาสอจะมสวนสำาคญในการกระตนใหประชาชนตนตวรจกการปองกน มใหมผปวยโรคนเพมจำานวน

21