คู มือการปฏิบัติงานการแก ไขบําบัดฟ นฟูเด็กและเยาวชน ที่ ... · คู...

คมอการปฏบตงานการแกไขบาบดฟนฟเดกและเยาวชน ทเกยวของกบยาเสพตด

กรมพนจและคมครองเดกและเยาวชน กระทรวงยตธรรม

“WE SERVE WITH LOVE AND CARE”

คานา

กรมพนจและคมครองเดกและเยาวชนไดเลงเหนความสาคญในการดแลเดกและเยาวชนท มความเกยวของกบยาเสพตดทเขาสกระบวนการยตธรรม จงไดมการจดทาคมอการบาบดยาเสพตดของ กรมพนจและคมครองเดกและเยาวชน ตงแตป 2547 เพอเปนแนวทางในการดแลเดกและเยาวชนทม ความเกยวของกบยาเสพตดในศนยฝกและอบรมเดกและเยาวชน และสถานพนจและคมครองเดกและเยาวชนทวประเทศทงนเพอใหมความเหมาะสมตอสภาวการณของเดกและเยาวชน และรปแบบการบาบดยาเสพตด ในปจจบน รวมถงมความสอดคลองกบการดาเนนงานรวมกบหนวยงานทเกยวของ กรมพนจและคมครองเดก และเยาวชน จงไดมการพฒนาคมอการแกไขบาบดฟนฟยาเสพตดขนโดยปรบปรงจากคมอการบาบดยาเสพตดของกรมพนจและคมครองเดกและเยาวชนเดมตลอดจนนาองคความรทเกยวของมาปรบประยกตใชใหเหมาะสมกบบรบทของเดกและเยาวชนในสถานควบคม

กรมพนจและคมครองเดกและเยาวชนหวงเปนอยางยงวาบคลากรทดแลเดกและเยาวชน จกนาคมอนไปใชเปนแนวทางในการปฏบตงาน ทงนสามารถปรบเปลยนไดตามความเหมาะสม โดยคานงถงบรบทของแตละแหง เพอประโยชนในการดแลเดกและเยาวชนในศนยฝกและอบรมเดกและเยาวชน และสถานพนจและคมครองเดกและเยาวชนตอไป กรกฎาคม 2557

ลงชอ.................................................. (นายฐานส ศรยะพนธ)

อธบดกรมพนจและคมครองเดกและเยาวชน

สารบญ หวขอ หนา วตถประสงค 1 ขอบเขต 1 คานยาม 1 ความรบผดชอบ 2 ระเบยบปฏบต 2 ขนตอนและรายละเอยดการปฏบตงาน 3 เอกสารอางองทเกยวของ 9 แบบฟอรมทเกยวของ 9 ภาคผนวก

คมอการปฏบตงานการแกไขบาบดฟนฟเดกและเยาวชนทเกยวของกบยาเสพตด

1. วตถประสงคของคมอ

1. เพอใหบคลากรทเกยวของ มแนวทางการดาเนนงานสาหรบเดกและเยาวชนทเกยวของกบ ยาเสพตดเปนไปในทศทางเดยวกน

2. เพอใหเดกและเยาวชนทเกยวของกบยาเสพตดไดรบการแกไขบาบดฟนฟทเหมาะสม

2. ขอบเขตของคมอ คมอจะกลาวถงแนวทางการดาเนนงานการแกไข บาบด ฟนฟเดกและเยาวชนทเกยวของกบยาเสพตดสาหรบเดกและเยาวชนในสถานควบคม ตงแตกระบวนการแรกรบตวเดกและเยาวชนจนกระทงเดกและเยาวชนไดรบการปลอยตวออกจากสถานควบคม ประกอบดวย การคดกรองการใชยาเสพตด การประเมนระดบความรนแรงของการใชยาเสพตด การบาบดอาการทเกดจากการใชยาเสพตด การแกไข และฟนฟสมรรถภาพเดกและเยาวชนทเกยวของกบยาเสพตด การประเมนผลการบาบด การตดตามผลการบาบด และการเสรมสรางภมตานทาน รวมถงการสรางภมคมกนดานยาเสพตดใหแกเดกและเยาวชน

3. คานยาม นกวชาชพ หมายถง พนกงานคมประพฤต พยาบาล นกจตวทยา นกสงคมสงเคราะห นกวชาการ

อบรมและฝกวชาชพ การคดกรองการใชยาเสพตด หมายถง การคนหาเดกและเยาวชนทมปญหาหรอมแนวโนมทจะม

ปญหาจากการใชสารเสพตดเบองตน เพอการสงตอใหไดรบการแกไข บาบดฟนฟดานยาเสพตดทเหมาะสม การประเมนระดบความรนแรงของการใชยาเสพตด หมายถง การจาแนกเดกและเยาวชนตามสภาพ

ปญหาการใชยาเสพตด เพอใหเดกและเยาวชนทมปญหาดานสขภาพทเกดจากการใชยาเสพตดไดรบการดแลชวยเหลออยางเหมาะสมในระยะกอนเขารบการบาบด

การบาบดอาการทเกดจากการใชยาเสพตด หมายถง การประเมนอาการผดปกต อาการ(signs)และอาการแสดง(symptoms) ของการไดรบยา(Intoxication)และการถอนพษยา(Detoxification) และใหการดแลบาบดรกษาเดกและเยาวชนทมปญหาดานสขภาพทเกดจากการใชยาเสพตด ในระยะกอนเขารบการแกไข และฟนฟสมรรถภาพ

การแกไข และฟนฟสมรรถภาพเดกและเยาวชนทเกยวของกบยาเสพตด หมายถง การเตรยมความพรอมทางดานรางกาย จตใจ และสงคม ดวยวธการตางๆ เพอใหเดกและเยาวชนเลกจากการเสพยาเสพตด สามารถกลบไปอยในครอบครว และสงคมไดตามปกตหรอใกลเคยงกบปกต

การประเมนผลการบาบด หมายถง การตรวจสอบการแกไข และฟนฟสมรรถภาพของเดกและเยาวชนทเกยวของกบยาเสพตด โดยนาขอมลการเขารวมกจกรรมมาพจารณาเปรยบเทยบกบเกณฑทกาหนดไว

การตดตามผลการบาบด หมายถง การตดตามดแลเดกและเยาวชนทผานการบาบดรกษา อยางนอย ๔ ครงใน ๑ ป เพอไมใหกลบไปเสพยาเสพตดซา

การเสรมสรางภมตานทาน หมายถง การดาเนนการใหกจกรรมสาหรบเดกและเยาวชน เพอเตรยมความพรอมเดกและเยาวชนทงดานรางกายและจตใจ ตามระยะเวลากอนทเดกและเยาวชนจะไดรบการ ปลอยตว

การสรางภมคมกนดานยาเสพตด หมายถง การดาเนนการใหกจกรรมสาหรบเดกและเยาวชนกลมเสยง โดยมจดมงหมายใหเดกและเยาวชนมภมคมกนทจะไมยงเกยวกบยาเสพตด

1

4. ความรบผดชอบ บทบาทหนาท

ผอานวยการ มหนาท นานโยบายมากาหนดกลยทธ แผนงาน กากบดแล การดาเนนงานการแกไขบาบดฟนฟเดกและเยาวชนทเกยวของกบยาเสพตดในสถานควบคม

ผชวยผอานวยการหรอหวหนาสถานแรกรบ มหนาท กากบ ดแล ตรวจสอบและตดตามการดาเนนงานการแกไขบาบดฟนฟเดกและเยาวชนทเกยวของกบยาเสพตด

พนกงานคมประพฤต มหนาท สมภาษณเพอประเมนความเสยงและความจาเปนของเดกและเยาวชนทกราย ทตองหาวากระทาความผดและคดกรองปญหาการใชยาเสพตดของเดกและเยาวชน ปฐมนเทศเดกและเยาวชน และผปกครองเพอสงตอเดกและเยาวชนเขารบการบาบด ดานยาเสพตด และรวมประชมคณะกรรมการนกวชาชพ

ครทปรกษา มหนาท ตดตาม ประเมนและสงตอผลการเขารวมกจกรรมดานยาเสพตดของเดกและเยาวชนใหผทเกยวของ

พยาบาล มหนาท ประเมนสภาวะสขภาพ ประเมนระดบความรนแรงของการใชยาเสพตด บาบดอาการทเกดจากการใชยาเสพตด แกไขและฟนฟสมรรถภาพ และตดตามผลการบาบด สาหรบเดกและเยาวชนทเกยวของกบยาเสพตด และรายงานผลการบาบดในระบบรายงานทาง Internet

นกจตวทยา มหนาท ประเมนสภาวะสขภาพจต การตรวจทางจตวทยา หรอการตรวจวนจฉยทางจตวทยาคลนก แกไขและฟนฟสมรรถภาพ และสงตอเดกและเยาวชนทพบปญหาสขภาพจตรวมดวย

นกสงคมสงเคราะห มหนาท ประเมนทางสงคมสงเคราะห แกไขและฟนฟสมรรถภาพ สงตอ ประสานความรวมมอกบองคกรเครอขาย ภาคประชาสงคม และตดตามสงเคราะหภายหลงปลอยตว

นกวชาการอบรมและฝกวชาชพ มหนาท ประเมนสมรรถภาพทางกาย พฤตกรรม และการศกษาแกไขและฟนฟสมรรถภาพเดกและเยาวชนทเกยวของกบยาเสพตด และปฏบตหนาทครทปรกษา

5. ระเบยบปฏบต

- พระราชบญญตศาลเยาวชนและครอบครว พ.ศ. 2553 - กระบวนการดาเนนงานและการปฏบตตอเดกและเยาวชนของกรมพนจและคมครองเดกและเยาวชน พ.ศ. ๒๕๕๖

2

6. ขนตอนและรายละเอยดการปฏบตงาน

แผนภมขนตอนการปฏบตตอเดกและเยาวชนในสถานควบคม

หมายเหต - หมายถง กรณไมครบกระบวนการในขนตอนดงกลาวใหสงตอเดกและเยาวชนไปยงระบบสมครใจ - * สงตอนกจตวทยา/สถานพยาบาล ในกรณทพยาบาลพบอาการทางจต

สมภาษณเดกและเยาวชนเดกและเยาวชน

สรางภมคมกน

ดาน ยาเสพตด

ปลอยตวเดกและเยาวชน

กลมตด (Dependence)

กลมใชครงคราว (User)

ครบ

A

A

กลมตดรนแรง (Hard core)

กลมเสพ (Abuser)

ไมครบ

ประเมนระดบความรนแรง ของการใชยาเสพตด

บาบดอาการทเกดจาก การใชยาเสพตด*

สงตอเพอการรกษา/บาบดใน

สถานบาบดเฉพาะ

ไมใช

ใช

ตดตามผลการบาบด

เสรมสรางภมตานทาน

ขนตด

ตามผ

ลการ

บาบด

ขนถอ

นพษย

า ขน

ฟนฟ

สมรร

ถภาพ

ขน

เตรยม

การ

กระบ

วนกา

รจาแ

นกแล

ะวาง

แผนแ

กไขฟน

ฟ กร

ะบวน

การ

แกไข

บาบด

ฟนฟ

กระบ

วนกา

รเตรย

มควา

มพรอ

มกอน

ปลอย

และต

ดตาม

ภายห

ลงปล

อย

3

ประชมคณะกรรมการนกวชาชพ เพอกาหนดแผน

แกไข และฟนฟสมรรถภาพเดกและเยาวชนทเปนผเสพ/ตด

ประชมคณะกรรมการนกวชาชพ เพอประเมนผล

พบปญหาโรคแทรกทางกาย/จตเวช/สงคม

ไมพบปญหา

คดกรอง การใชยาเสพตด

ไมผาน ผาน

Brief

Adv

ice : B

A

กระบวนการบาบดรกษาฟนฟดานยาเสพตด ระบบสาธารณสข กระบวนการดาเนนงานและการปฏบตตอเดกและเยาวชนของกรมพนจฯ

รายละเอยดการดาเนนงาน ดงน

ขนตอนท 1 สมภาษณเดกและเยาวชน พนกงานคมประพฤตสมภาษณเพอประเมนความเสยงและความจาเปนของเดกและเยาวชนทกรายทตองหาวากระทาความผด

ขนตอนท 2 คดกรองการใชยาเสพตด (Screening) วตถประสงค 1. เพอคนหาเดกและเยาวชนทมปญหาหรอมแนวโนมทจะมปญหาจากการใชยาเสพตด ๒. เพอสงตอเดกและเยาวชนใหไดรบการดแลอยางเหมาะสม ตามสภาพปญหาการใชยาเสพตด

กลมเปาหมาย เดกและเยาวชนรบใหมทกราย

ขนตอนการดาเนนงาน 1. พนกงานคมประพฤตดาเนนการ คดกรองปญหาการใช ยาเสพตดเดกและเยาวชนทกราย โดย

รวบรวมและวเคราะหขอมลเกยวกบประวตการเกยวของกบยาเสพตดของเดกหรอเยาวชน 2. ดาเนนการคดกรองกลมการใชยาเสพตดของเดกและเยาวชนแบงออกตามลกษณะการใชและไมใช

ยาหรอสารเสพตด 3. ดาเนนการปฐมนเทศเดกและเยาวชนทอยในกลมเสพ/ตดยาเสพตด รวมถงผปกครองเพอใหเหน

ความสาคญของการบาบดรกษายาเสพตดอยางตอเนอง 4. หากเดกและเยาวชนไดรบการประกนตว ใหสถานพนจฯ ขอความรวมมอกบหนวยงานในสงกด

กระทรวงสาธารณสขในพนท ซงเปนหนวยในการบาบดรกษาและฟนฟสมรรถภาพผเสพและผตดยาเสพตด เพอสงตอเดกและเยาวชนเขารบการบาบดในระบบสมครใจตอไป

๕. หากเดกและเยาวชนทถกควบคมตว สงตอเดกและเยาวชนเพอดาเนนการจาแนกประเมนปญหาการใชยาเสพตดตอไป

ขนตอนท 3 ประเมนระดบความรนแรงของการใชยาเสพตด (Assessment)

วตถประสงค 1. เพอจาแนกเดกและเยาวชนตามสภาพปญหาการใชยาเสพตด 2. เพอใหเดกและเยาวชนทมปญหาดานสขภาพทเกดจากการใชยาเสพตดไดรบการดแลชวยเหลอ

อยางเหมาะสมในระยะกอนเขารบการบาบด

ขนตอนการดาเนนงาน 1. ประเมนเดกและเยาวชนทางดานกาย จต สงคม โดยนกวชาชพ 2. ซกประวตเกยวกบการใชยาเสพตด ไดแก ประเภทของยาเสพตด พฤตกรรมการใชยาเสพตด

สาเหตการใชยาเสพตด ความถและระยะเวลาทใช ผลกระทบจากการการใชยาเสพตด ดวยแบบคดกรองการใชสารเสพตดในเดกและเยาวชน(WHO-ASSIST) จาแนกระดบความรนแรงของการใชยาเสพตดของเดกและเยาวชน โดยแบงเดกและเยาวชนออกเปน 4 กลม ดงน กลมใชครงคราว(User) หมายถง เดกและเยาวชนทเพงเรมทดลองใชยาเสพตด หรอมประสบการณใชยา แตใชไมนาน หรอใชครงคราวไมตอเนอง หรอใชชวงสน ๆเชน ปารต 3-4 เดอน/ครง ยงไมรถงผลการใชยาเสพตดดวยตนเองดานลบ มบคลกภาพ ปจจยเสยงทจะนาไปสการเสพยา มโอกาสเสยงในการใชยาเสพตด โดยมระดบคะแนนตามแบบคดกรองการใชสารเสพตดในเดกและเยาวชน(WHO-ASSIST) ทระดบคะแนน 0-3 คะแนน

4

กลมเสพ (Abuser) หมายถง เดกและเยาวชนมประสบการณเสพยาเสพตดมาแลว กอนถกจบกมหรอเมอถกจบกม ใชยาเสพตดบอยครง เชน เสพเดอนละ 4-5 ครง หรอตอเนอง ขน เชน สปดาหละ 2-3 ครง มพฤตกรรมการดาเนนชวตเรมผดปกต เชน การนอนเปลยนแปลง การเรยนเรมตกลง มปจจยเสยงตอการใช ยาเสพตดและมโอกาสกลบไปเสพยาอก โดยมระดบคะแนนตามแบบคดกรองการใชสารเสพตดในเดกและเยาวชน(WHO-ASSIST) ทระดบคะแนน 4-26 คะแนน

กลมตด(Dependence) หมายถง เดกและเยาวชนทมประสบการณเสพยาเสพตดมาแลว 6 เดอน เคยหยดยาและกลบมาเสพใหมอกหล ายครง เสพเปนประจาอยางตอเนอง เชน เสพมากกวา 4 วน/สปดาห ควบคมการใชสารเสพตดไมได หมกมนกบการใชยา ใชยาแลวมผลกระทบทางลบตอตนเองและผอน มปจจยเสยงสงตอการกลบไปเสพซาและมโอกาสสงทจะกลบไปเสพซาโดยมระดบคะแนนตามแบบคดกรองการใชสารเสพตดในเดกและเยาวชน(WHO-ASSIST) ทระดบคะแนน 27 คะแนน

กลมตดรนแรง(Hard core) หมายถง ผตดยาหรอสารเสพตดอยางตอเนองเปนระยะเวลานานกวา ๓ ป ซงสามารถตรวจสอบไดทางการแพทย หรอ จากประวตทางสงคมไมสามารถเลกเสพไดแมผานการบาบดหลายครง หรอหลายวธ รวมกบขอใดขอหนง ดงน

๑. เคยรกษาแบบบาบดดวยยา มากกวา ๓ ครงใน ๑ ป หรอบาบดดวยยาและบาบดฟนฟรวมกนเกนกวา ๓ ครง

๒. ไมตงใจ หรอไมตองการเลกยาเสพตดอยางจรงจง(จากการประเมนในการบาบดแตละครง) ๓. เคยถกจบหรออยระหวางการดาเนนคดเกยวกบการเสพยาเสพตดมากกวา ๓ ครง

โดยมระดบคะแนนตามแบบคดกรองการใชสารเสพตดในเดกและเยาวชน (WHO-ASSIST) มากกวา 27 คะแนน และตดนานกวา 3ป 4. บนทกขอมลและจดเกบขอมลอยางเปนระบบ

หมายเหต สาหรบเดกและเยาวชนกลมเสยงใหดาเนนการจดกจกรรมการสรางภมคมกนดานยาเสพตด เดกและ

เยาวชนทเปนผเสพ/ตด ใหดาเนนการตอในขนตอนท 4 ,5 และ6 การสรางภมคมกนดานยาเสพตด สาหรบเดกและเยาวชนกลมเสยงตอการใชยาเสพตด/กลมใชครงคราว

วตถประสงค 1. เพอใหเดกและเยาวชนไดรบกจกรรมการปองกนและแกไขปญหายาเสพตด 2. เพอใหเดกและเยาวชนมภมคมกนทจะไมไปยงเกยวกบยาเสพตด

ขนตอนการดาเนนงาน 1. เมอเดกและเยาวชนไดรบการจาแนกตามปญหาการใชยาหรอสารเสพตดแลว พยาบาลใหคาแนะนาและความร (Brief Advice : BA) โดยใชเวลาประมาณ 5-10 นาท 2. ปฐมนเทศเดกและเยาวชนเกยวกบการเขารวมกจกรรมกลมเสยง 3. จดกจกรรมการสรางภมคมกนดานยาเสพตด โดยนกวชาชพประกอบดวยกจกรรม เกยวกบ การใหความร เพอเปนวคซนในเรองบหร สรา ยาเสพตด กจกรรมเสรมทกษะชวต ทกษะการปฏเสธ ทกษะการตดสนใจ การสงเสรมความภาคภมใจ และการวางแผนชวตรวมกนทงเดกและเยาวชนและผปกครอง 4. สงเสรมใหเดก และเยาวชนไดรบกจกรรมขณะอยในสถานควบคม ไดแก ดนตร ศลปะ กฬา คณธรรม จรยธรรม การฝกระเบยบวนย กจกรรมจตอาสา เปนตน 5. ประเมนผลการเขารวมกจกรรมของเดกและเยาวชน 6. บนทกขอมลการเขารวมกจกรรมของเดกและเยาวชน และจดเกบขอมลอยางเปนระบบ 7. สงตอขอมลใหครทปรกษาเพอรวบรวมผลการเขารวมกจกรรมของเดกและเยาวชน

5

สาหรบเดกและเยาวชนกลมตดรนแรง

วตถประสงค เพอใหเดกและเยาวชนไดรบการสงตอรบการรกษา/บาบดในสถานบาบดเฉพาะ

ขนตอนการดาเนนงาน ๑. ดาเนนการสงตอเพอพบแพทยและรบการรกษา/บาบดในสถานบาบดเฉพาะ ๒. ดแลใหเดกและเยาวชนไดรบยาตามแพทยสง ๓. สงเกตอาการและอาการขางเคยงทเปนผลจากการไดรบยา ๔. ตดตามผลการรกษา/บาบด กรณเดกและเยาวชนทอยระหวางการบาบดไดรบการปลอยชวคราว/ปลอยตว - ใหนกสงคมสงเคราะหดาเนนการวางแผนรวมกบครอบครวเพอใหเหนความสาคญของการบาบดรกษาอยางตอเนอง - ขอความรวมมอกบหนวยงานในสงกดกระทรวงสาธารณสขในพนท ซงเปนหนวยในการบาบดรกษาและฟนฟสมรรถภาพผเสพและผตดยาเสพตด เพอสงตอเดกและเยาวชนเขารบการบาบดในระบบสมครใจตอไป

ขนตอนท 4 ประชมคณะกรรมการนกวชาชพเพอกาหนดแผน

วตถประสงค เพอนาผลการประเมนระดบความรนแรงของการใชยาเสพตดของเดกและเยาวชนมาจดทาแผนการแกไข บาบด ฟนฟของเดกหรอเยาวชนรายบคคล

ขนตอนการดาเนนงาน ๑. พยาบาลรายงานผลการประเมนระดบความรนแรงของการใชยาเสพตดของเดกและเยาวชนแตละ

ราย เพอประกอบการจดทาแผน ๒. ประชมรวมกนในการจดทาแผนการแกไข บาบด ฟนฟของเดกหรอเยาวชนรายบคคล ๓. เสนอแผนตอคณะกรรมการสหวชาชพ ๔. ดาเนนการตามแผนการแกไข บาบด ฟนฟของเดกหรอเยาวชนรายบคคล

ขนตอนท ๕ บาบดอาการทเกดจากการใชยาเสพตด

วตถประสงค เพอใหเดกและเยาวชนทมปญหาดานสขภาพทเกดจากการใชยาเสพตดไดรบการดแลชวยเหลออยาง

เหมาะสมในระยะกอนเขารบการแกไข และฟนฟสมรรถภาพ

ขนตอนการดาเนนงาน 1. พยาบาลประเมนอาการผดปกต อาการและอาการแสดงของการไดรบยา (Intoxication) และการ

ถอนพษยา (Detoxification) 2. ดาเนนการรกษาพยาบาลและประเมนผลการพยาบาล ตามขอบเขตวชาชพ หรอสงตอ

สถานพยาบาลกรณพบโรคแทรกซอนทางกายทจาเปนตองไดรบการดแลเปนพเศษ 3. กรณพบปญหาโรคแทรกทางกาย/จตเวช/สงคม (C0-morbid) สงพบนกจตวทยาเพอตรวจวนจฉย

ทางจตวทยาคลนก หรอสงตอสถานพยาบาลเพอการดแลรกษาอยางเหมาะสม

6

ขนตอนท ๖ แกไข และฟนฟสมรรถภาพเดกและเยาวชนทเปนผเสพ/ตดยาเสพตด

วตถประสงค ๑. เพอใหเดกและเยาวชนไดรบการแกไข ฟนฟดานยาเสพตดอยางเหมาะสมตามสภาพปญหา ๒. เพอปรบเปลยนพฤตกรรมของเดกและเยาวชนทเปนผเสพ/ตดใหสามารถดารงชวตไดอยางปกตสข

ขนตอนการดาเนนงาน 1. นกวชาชพดาเนนการจดกจกรรม เพอใหเดกและเยาวชนตระหนกรถงพษภยของยาเสพตด และ มทกษะชวตทจะปองกนตนเองจากการใชยาเสพตด มการวางแผนอนาคตของตนเอง เพอกลบไปใชชวตโดยไมกลบไปเสพยาเสพตดซา มองคประกอบ ดงน

- การใหความร - การเสรมสรางทกษะชวต - การเสรมสรางระเบยบวนย - ดนตร กฬา สนทนาการ - ศาสนา - การฝกวชาชพ - การนาครอบครวเขามามสวนรวมในการบาบด - การนาชมชนเขามามสวนรวมในการบาบด

กรณเดกและเยาวชนทอยระหวางการบาบดไดรบการปลอยชวคราว/ปลอยตว - ใหนก สงคมสงเคราะหดาเนนการวางแผนรวมกบครอบครว เพอใหเหนความสาคญของการบาบดรกษาอยางตอเนอง - ขอความรวมมอกบหนวยงานในสงกดกระทรวงสาธารณสขในพนท ซงเปนหนวยในการบาบดรกษาและฟนฟสมรรถภาพผเสพและผตดยาเสพตด เพอสงตอเดกและเยาวชนเขารบการบาบดในระบบสมครใจตอไป

๒. ประเมนผลการเขารวมกจกรรมของเดกและเยาวชน ๓. บนทกขอมลการเขารวมกจกรรมของเดกและเยาวชน และจดเกบขอมลอยางเปนระบบ ๔. สงตอขอมลใหครทปรกษาเพอรวบรวมผลการเขารวมกจกรรมของเดกและเยาวชน ๕. ครทปรกษากากบตดตาม

ขนตอนท ๗ ประชมคณะกรรมการนกวชาชพเพอประเมนผล

วตถประสงค ๑. เพอประเมนผลการแกไข และฟนฟสมรรถภาพเดกและเยาวชนทเปนผเสพ/ตด/ตดรนแรง ๒. เพอวางแผนการตดตามผลการบาบด

ขนตอนการดาเนนงาน ๑. นกวชาชพรายงานผลการเขารวมกจกรรมของเดกและเยาวชน ๒. ประชมรวมกนในการจดทาแผนการตดตามผลการบาบดและกจกรรมเสรมสรางภมตานทาน

สาหรบเดกและเยาวชนรายบคคล ๓. ครทปรกษาสรปผลการดาเนนการตามแผน

ขนตอนท ๘ ตดตามผลการบาบด (After care)

วตถประสงค 1. เพอตดตามดแลเดกและเยาวชนภายหลงผานการบาบด ฟนฟดานยาเสพตด 2. เพอปองกนการกลบไปเสพยาเสพตดซา

7

กลมเปาหมาย เดกและเยาวชนกลมเสพ/ ตด/ตดรนแรงทผานการ บาบด ฟนฟดานยาเสพตด

ขนตอนการดาเนนงาน ๑. พยาบาลรวบรวมรายชอเดกและเยาวชนทไดรบการแกไข และฟนฟสมรรถภาพดานยาเสพตดครบและ

รายงานผลการบาบดในระบบรายงานทาง Internet ๒. ดาเนนการตดตามผลการบาบด (After care) โดยตดตามดแล ชวยเหลอเดกและเยาวชนภายหลง

ผานการบาบด ฟนฟดานยาเสพตด รวมทงปองกนการกลบไปเสพยาเสพตดซา จานวน 7 ครง เปนระยะเวลา 1 ป - สาหรบเดกและเยาวชนในสถานควบคม ดาเนนการตดตามโดย พยาบาล นกวชาชพ

จดกจกรรมในระยะตดตามผลการบาบด เดอนละ ๒ ครง โดยมการประเมนผลการเขารวมกจกรรมของเดกและเยาวชน บนทกขอมลการเขารวมกจกรรมของเดกและเยาวชน จดเกบขอมลอยางเปนระบบ และสงตอขอมลใหครทปรกษาเพอรวบรวมผลการเขารวมกจกรรมของเดกและเยาวชน

- สาหรบเดกและเยาวชนทไดรบการปลอยตว ดาเนนการตดตามโดยนกสงคมสงเคราะห ดวยการเยยมบาน โทรศพท หรอจดหมาย ฯลฯ

๓. ใหคาแนะนา สงเสรมหรอใหกาลงใจ เดกและเยาวชนใหสามารถเผชญปญหา อปสรรคตางๆได ๔. ประเมนการหยดยาเสพตดอยางตอเนอง เมอเดกและเยาวชนมโอกาสทจะกลบไปใชยาเสพตด

อกครง เชน การกลบไปเยยมบาน โดยการเกบปสสาวะตรวจหาสารเสพตดโดยวธการสมตรวจ หรอกรณทมการกลบไปใชยาเสพตดซา

๕. บนทกผลการตดตาม หรอผลการตรวจหาสารเสพตดในปสสาวะ (ถาม)

ขนตอนท ๙ เสรมสรางภมตานทานสาหรบเดกและเยาวชนทเกยวของกบยาเสพตด

วตถประสงค ๑. เพอใหเดกและเยาวชนมภมตานทานดานยาเสพตด ๒. เพอปองกนไมใหเดกและเยาวชนกลบไปเสพซา

ขนตอนการดาเนนงาน ๑. นกวชาชพจดกจกรรมการเสรมสรางภมตานทานเพอเตรยมความพรอมเดกและเยาวชนทงดาน

รางกายและจตใจ ตามระยะเวลาการฝกอบรมของเดกและเยาวชน ดงน - เดกและเยาวชนทมระยะการฝกอบรม ๑-๒ ป จดกจกรรมเดอนละ ๑ ครง - เดกและเยาวชนทมระยะการฝกอบรม ๒-๓ ป จดกจกรรม ๒ เดอน/ครง - เดกและเยาวชนทมระยะการฝกอบรม ๓ ปขนไป จดกจกรรม ๓ เดอน/ครง

๒. ประเมนผลการเขารวมกจกรรมของเดกและเยาวชน ๓. บนทกขอมลการเขารวมกจกรรมของเดกและเยาวชน และจดเกบขอมลอยางเปนระบบ ๔. สงตอขอมลใหครทปรกษาเพอรวบรวมผลการเขารวมกจกรรมของเดกและเยาวชน ๔. ครทปรกษาสรปผลการดาเนนการตามแผนการตดตามผลการบาบดและกจกรรมเสรมสรางภม

ตานทานสาหรบเดกและเยาวชนรายบคคล ขนตอนท ๑๐ ปลอยตวเดกและเยาวชน

นกวชาชพเตรยมความพรอมครอบครว/ชมชนเพอการดแลเดกและเยาวชนอยางตอเนองเมอกลบไปอยในสงคม

8

7. เอกสารอางองทเกยวของ - กจกรรมสาหรบเดกและเยาวชนกลมเสยงตอการใชยาเสพตด - กจกรรมสาหรบเดกและเยาวชนทเกยวของกบยาเสพตด(กลมเสพ) - กจกรรมสาหรบเดกและเยาวชนทเกยวของกบยาเสพตด(กลมตด) - กจกรรมระยะตดตามผลการบาบด และการเสรมสรางภมตานทานสาหรบเดกและเยาวชนทเกยวของ

กบยาเสพตด

8. แบบฟอรมทเกยวของ - แบบประเมนสภาวะสขภาพอยางองครวม (HHA) - แบบสมภาษณเพอประเมนความเสยงและความจาเปน (R/N) - แบบคดกรองการใชสารเสพตดในเดกและเยาวชน (WHO-ASSIST) - แบบรายงานการเขารวมกจกรรมสาหรบเดกและเยาวชนกลมเสยงตอการใชยาเสพตด - แบบรายงานการเขารวมกจกรรมแกไขและฟนฟสมรรถภาพเดกและเยาวชน(กลมเสพ) - แบบรายงานการเขารวมกจกรรมแกไขและฟนฟสมรรถภาพเดกและเยาวชน(กลมตด) - แบบรายงานการเขารวมกจกรรมระยะตดตามผลการบาบด - แบบรายงานการเขารวมกจกรรมการเสรมสรางภมตานทาน กจกรรมระยะเวลา 1-2 ป - แบบรายงานการเขารวมกจกรรมการเสรมสรางภมตานทาน กจกรรมระยะเวลา 2-3 ป - แบบรายงานการเขารวมกจกรรมการเสรมสรางภมตานทาน กจกรรมระยะเวลา 3 ปขนไป

9

ภาคผนวก

แบบประเมนสภาวะสขภาพแบบองครวม (Holistic Health Assessment)

ชอ – นามสกล เดก/เยาวชน (ด.ช. /ด.ญ./นาย/นาง/นางสาว).....................................................................................

1.ขอมลสวนบคคล วน เดอน ปเกด..........................................อาย ................ ป เชอชาต......................... สญชาต .................. ศาสนา ...................... ระดบการศกษา....................................... อาชพ ........................................... รายได .................................... บาท/เดอน สทธการรกษา บตรประกนสขภาพ ประกนสงคม ราชการ/รฐวสาหกจ ช าระเงนเอง อนๆ..................................................

เลขประจ าตวประชาชน ---- บคคลทสามารถใหความชวยเหลอ/ตดตอไดในขณะเจบปวย...................................................เบอรโทรศพท...................................... คด............................................................................................................................ครงท...........วนทรบตว....................................... ระยะเวลาทอยในสถานควบคม........................... 2. ขอมลพนฐานดานสขภาพของเดก/เยาวชน 2.1 ประวตการเจบปวย ไมม โรคไมตดตอ ระบ.................... ม โรคตดตอวณโรค ตบอกเสบ อนๆ.................... โรคประจ าตว หอบหด ลมชก หวใจ ธาลสซเมย อนๆ................. อบตเหตทรนแรง.................................................................................................................................... การผาตด ..........................................................................................เมอ ........................................... หมายเหต.................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................

การแพยา/สารอาหาร ไมแพ แพไดแก ยา ....................................................................

อาหาร..................................................................... อน ๆ .....................................................................

ประวตการใชยา/สารเสพตด

ไมม ม ผลจากการคดกรองการใชยา/สารเสพตด ได..........................คะแนน

กลมเสยง/ใชครงคราว กลมเสพ กลมตด

กลมตดรนแรง

2.2 ประวตการเจบปวยในครอบครว ไมม

โรคไมตดตอ เบาหวาน หวใจ ความดนโลหตสง หอบหด อนๆ..................... ม โรคตดตอ วณโรค ตบอกเสบ อนๆ............................................................... โรคประจ าตว หอบหด ลมชก หวใจ ธาลสซเมย อนๆ............................... หมายเหต.................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................

3. การตรวจรางกาย - สภาวะรางกายทวไปทสงเกตเหน……………….............………………………………………………………………………………………………… - ระดบความรสกตว Alert Confusion Drowsiness Stupor อณหภม ........................... องศาเซลเซยส ชพจร ........................... ครง/นาท หายใจ ........................... ครง/นาท ความดนโลหต ............................................................................................. มม.ปรอท น าหนก ............................................ กก. สวนสง ........................................... ซม. การเจรญเตบโตของรางกาย (ประเมนจากกราฟ/BMI)

ต ากวาเกณฑ ตามเกณฑ เกนเกณฑ ศรษะ บาดแผล/แผลพพอง/ฝ ไมพบ พบ.......................................................

อน ๆ .......................................................................................................................................................... ผวหนง ส ปกต ซด เหลอง เขยว ผน ตมหรอจ า ไมพบ พบท .................................................................................... แผลหรอฝ ไมพบ พบท .................................................................................... รอยสก,การเจาะ,การฝง/การฉดสารแปลกปลอม........................................................................................

ไมพบ พบท ....................................................................................................................................................... ……………………………………………………………………………………………………………….…………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….……………………………………….. อน ๆ ................................................................................................................................................................

ใบหนา ไมพบความผดปกต พบความผดปกตท .................................................................... ตา การมองเหน ชดเจน ไมชดเจน ขาง ...........................................................................

ลกษณะ ปกต ตาเหล ตาเข อนๆ...................................... เยอบตา ปกต แดง ซด

อน ๆ .................................................................................................................................................................. ห การไดยน ชดเจน ไมชดเจน ขาง .............................................................................. ม dischargeไหล ไมม พบขาง ........................................................................................

อน ๆ ................................................................................................................................................................... จมก น ามก ไมม ใส ขน ส................................... เยอบจมก ปกต บวมแดง บวมซด

อน ๆ ................................................................................................................................................................... ปากและคอ รมฝปาก ปกต ซด แดง บวม เปนแผล ฟน ปกต ฟนผ............ซ อนๆ................................................................ เหงอก ปกต อกเสบ เปนแผล ลน ปกต ฝาหนา มนเลยน กระพงแกม, เพดานปาก, ลนไกปกต ผดปกตทต าแหนง .........................................................................

๒

เยอบคอ ปกต แดง ฝาขาว ทอนซล ปกต โต เปนหนอง แดง ฝาขาว ตอมไทรอยด ปกต โต ขากรรไกร ปกต ไมปกต ........................................................................................ คอแขง ไมพบความผดปกต พบความผดปกตท ......................................................... คางบวม ไมพบความผดปกต พบความผดปกตท ......................................................... กอนทคอ ไมพบความผดปกต พบความผดปกตท ......................................................... หลอดเลอดทคอ ปกต โปง ............................................................................................. ตอมน าเหลอง ปกต โต พบท............................. ขนาด ................. ซม.

อน ๆ ................................................................................................................................................................... ปอด ลกษณะการหายใจ ปกต ไมปกต........................................................................................... เสยงหายใจ ไมพบความผดปกต พบความผดปกตท ..........................................................

อน ๆ ................................................................................................................................................................... หวใจ จงหวะการเตน สม าเสมอ ................................ ครง/นาท ไมสม าเสมอ ........................... ครง/นาท เสยงการเตน ไมพบความผดปกต พบความผดปกตท..........................................................

อน ๆ ................................................................................................................................................................... ทอง รปราง ปกต ผดปกต ........................................................................................ รอยผาตด ไมพบ พบท ............................................................................................

เสยงbowel sound ปกต มาก นอย ไมไดยนเลย เสยงเคาะ ปกต โปรง ทบ อาการกดเจบ (tenderness) ไมพบ พบท ............................................................

อน ๆ ................................................................................................................................................................... แขนขา ความพการ ไมพบ พบท ............................................................................................ บวม ไมพบ พบ ต าแหนง ................................................................................ ขอ ปกต บวม แดง พบ ต าแหนง.................................... ก าลงกลามเนอ แขงแรง ออนแอ ต าแหนงทพบ.................................................................................................. อมพาต (ยกไมได) ต าแหนงทพบ ................................................................................ นวมอ ปกต ผดปกต ลกษณะ........................................................................... อน ๆ .................................................................................................................................................................... ระบบสบพนธ เพศชาย

ปญหาเกยวกบอวยวะสบพนธ ไมม ม หนอง คน อนๆ..............................................................................................................

เพศหญง ปญหาเกยวกบอวยวะสบพนธ ไมม ม ตกเลอด เปนหนอง ตกขาว คน เตานม กอน / ตม อนๆ..........................

4. ขอมลแบบแผนสขภาพ - การรบรเกยวกบสขภาพและการดแลสขภาพ

การปฏบตตวเพอสงเสรมสขภาพ การรบภมคมกนโรค ไมทราบ ไมเคย เคย ระบ..........................................................................

๓

การดแลตนเองเมอเจบปวย บรการทางสาธารณสข ใชคอ .............................................................................................. บางครง............................................................................................ ไมใช (ท าอยางไร).............................................................................

- การรบประทานอาหารทบาน รบประทานวนละ ...................... มอ ระบมอ................................................................... การดมน า : ชนดของน าดมทบาน................................................... ปรมาณในแตละวน ............... มล.หรอ............ แกว/วน การเปลยนแปลงของน าหนกในชวง 6 เดอนทผานมา ลดลง................. คงเดม เพมขน.............................. - การขบถาย

อจจาระ ปกต ผดปกต......................................วธการแกไข.................................................................... ปสสาวะ ปกต ผดปกต.......................................วธการแกไข....................................................................

- กจวตรประจ าวนและการออกก าลงกาย การชวยเหลอตนเองในกจวตรประจ าวนตางๆ (การท าความสะอาดรางกาย การแตงตว การรบประทานอาหาร การขบถาย การท างานบาน ฯลฯ)

ปฏบตกจกรรมตางๆ ไดดวยตนเอง ไมสามารถปฏบตกจกรรมตางๆ ไดดวยตนเอง ระบ................................................................................................. การออกก าลงกาย(ประเภท ความสม าเสมอ)..................................................................................................................

งานอดเรก...................................................................................................................................................................... - ปญหาเกยวกบการนอนหลบ ไมม ม.......................................วธการแกไข....................................................... - ความสามารถในการอานและการเขยนหนงสอ ไมได ได อนๆ............................................................ - การรบรตอตนเองและอตมโนทศน

ขอด................................................................................................................................................................................. ขอเสย..............................................................................................................................................................................

บทบาทและสมพนธภาพในครอบครวของเดกและเยาวชน............................................................................................. - ดานเพศและการเจรญพนธ พฤตกรรมทแสดงออกเหมาะสมกบเพศ

ตรงตามเพศ ไมตรงตามเพศ................................................................................................................. ประวตการมเพศสมพนธและพฤตกรรมทางเพศ อายทมเพศสมพนธครงแรก.....................ป

การมเพศสมพนธและพฤตกรรมทางเพศ เคย ไมเคย การใชถงยางอนามย

ใชทกครง ใชเปนบางครง ไมไดใช 1. เพศตรงขาม 2. เพศเดยวกน

โรคตดตอทางเพศสมพนธ ไมเคย เคย ระบโรค……………………………………………….………………………………….. การรกษา พบแพทย ซอยามารบประทานเอง ไมไดรบการรกษา อนๆ ระบ……..……………………………… ผลการรกษา รกษาหายแลว เปนๆหายๆ ยงคงมอาการอย ระบ…………………………………...……………………………….

เฉพาะเยาวชนหญง ดานเพศและการเจรญพนธ ประวตการมประจ าเดอน มประจ าเดอนครงสดทายเมอวนท…......….เดอน........................................... พ.ศ ............................

ปกต ไมปกตระบ.......................................................................................... ประวตการตงครรภและมบตร

การตงครรภ ไมเคย เคยตงครรภ จ านวน .................. ครง ก าลงตงครรภ ..................... สปดาห การตงครรภทผดปกต ระบ……………………………………………..…………........................……………

การคลอด คลอดปกต คลอดผดปกต ระบ............................................................... จ านวนบตร……...คน ยงมชวตอย………...คน บตรเสยชวต...……คนระบสาเหต……………….......…....…………

การแทงบตร ไมเคย เคย ............ ครง ระบ.............................................................................. การคมก าเนด ไมเคย เคยระบ(ประเภท ระยะเวลา ปญหาทพบ)

......................................................

๔

-การเผชญความเครยดและความทนตอความเครยด ความวตกกงวล ไมม ม ................................................................................................................... ความทอแทสนหวง ไมม ม ...................................................................................................................

วธการเผชญปญหา/เรองไมสบายใจ....................................................................................................................................... บคคลทเปนทปรกษาเมอมปญหาเกดขน...............................................................................................................................

-คานยมและความเชอ แผนการด ารงชวตในอนาคต ไมม ม.................................................................................................................... ความเชอทางศาสนา เชอเรองบญ-กรรม บาป เคราะห ........................................................................................................

การปฏบตศาสนกจ ไมม ม..................................................................................................................... คานยมและความเชอดานสขภาพของเดก/เยาวชน ไมม ม...................................................................................... 5. สรปการประเมนสภาวะสขภาพเดกและเยาวชน

สขภาพด เสยงตอการเกดปญหาสขภาพ ปวย ฉกเฉน ระบ..................................................................... เรงดวนระบ..................................................................... ไมเรงดวนระบ................................................................. โรคตดตอระบ.................................................................. โรคตดตออนๆระบ..........................................................

ลงชอ........................................................ผประเมน (.......................................................) ต าแหนง……………...………..............……………..

วนทประเมน..................................................... 6. ผยนยอมเขารบการประเมน

(ด.ช. /ด.ญ./นาย/นาง/นางสาว)...................................................................................................................

๕

78

แบบสมภาษณเพอประเมนความเสยงและความจ าเปน

สถานพนจและคมครองเดกและเยาวชน......................................... เลขคด................................................ ขอกลาวหา.................................................................... .................................................................................. วน เดอน ป ทความผดไดเกดขน.....................................................................................เวลา......................... สถานทเกดเหต ……………………………………………………………………....เลขท......................... หมท................... หมบาน/ชมชน………………………………..……………ซอย………………………….……ถนน…………..………………………. ต าบล/แขวง………….............................................อ าเภอ/เขต……………….………………………………....................จงหวด………….................................................................................................................................................. ชอ –นามสกลเดกหรอเยาวชน (ด.ช. /ด.ญ./นาย/นาง/นางสาว)...................................................................... เลขประจ าตวประชาชน สถานภาพ โสด

มคครอง ชอ – นามสกล.............................................อาย.......................ป (ตอบไดมากกวา 1 ขอ)

ไมมบตร คครองก าลงตงครรภ...............เดอน มบตรจ านวน..............คน คครองเสยชวต ระบสาเหต……………………….. มคครองแตเลกราง ระบสาเหต……………………….. อนๆ.............................................................

ดานท 1 : ครอบครว 1. ขอมลเบองตน 1.1 เดกหรอเยาวชนเปนบตรคนท..............ในจ านวนบตร................คน ทรวมบดามารดาเดยวกน ดงน

1. ชอ – นามสกล.............................................อาย.......................ป 2. ชอ – นามสกล.............................................อาย....................... ป 3. ชอ – นามสกล.............................................อาย.......................ป 4. ชอ – นามสกล.............................................อาย.......................ป 5. ชอ – นามสกล.............................................อาย............ ...........ป (ในกรณทมมากกวา 5 คน ใหระบในขอมลเพมเตม)

1.2 เดกหรอเยาวชนมพนอง ตางบดา จ านวน.........คน ดงน 1. ชอ – นามสกล.............................................อาย.......................ป 2. ชอ – นามสกล.............................................อาย.......................ป 3. ชอ – นามสกล.............................................อาย.......................ป 4. ชอ – นามสกล.............................................อาย.......................ป 5. ชอ – นามสกล.............................................อาย.......................ป (ในกรณทมมากกวา 5 คน ใหระบในขอมลเพมเตม)

79

ตางมารดา จ านวน.........คน ดงน 1. ชอ – นามสกล.............................................อาย.......................ป 2. ชอ – นามสกล.............................................อาย.......................ป 3. ชอ – นามสกล.............................................อาย.......................ป 4. ชอ – นามสกล.............................................อาย.......................ป 5. ชอ – นามสกล.............................................อาย.......................ป (ในกรณทมมากกวา 5 คน ใหระบในขอมลเพมเตม)

1.3 เดกหรอเยาวชนมสถานภาพเปนบตรบญธรรมของบคคลอนหรอไม ไมเปน

เปนระบ........................................................................................................… 1.4 สถานภาพของบดามารดาของเดกหรอเยาวชน (ตอบไดมากกวา 1 ขอ) ไมรจกบดา ไมรจกมารดา แยกกนอย…...ป เลกรางกน..…...ป

หยาราง/ทงราง.....ป บดาถงแกกรรม……..ป มารดาถงแกกรรม..…..ป บดามคครองใหม มารดามคครองใหม ตางฝายยงไมมคครอง อยดวยกน อนๆระบ........................................................................

1.5 ปจจบนอาศยอยกบ(ตอบไดมากกวา 1 ขอ) อาศยอยกบบดาและมารดา อยกบมารดา อยกบบดา อาศยอยกบญาตพนอง/ผปกครอง อาศยอยกบนายจาง อาศยอยกบเพอน/ คครอง ไมมทอยเปนหลกแหลง อยตามล าพง อยกบแกงมจฉาชพ อนๆ ระบ..................................................................................................................................

ขอมลเพมเตม…………................................................................................................................ ................................................................................................................ ............................................... .................................................................................... ........................................................................... 2. การท าหนาทของครอบครว 2.1วธการควบคมพฤตกรรมของเดกและเยาวชน

บนทกถอยค า............................................................................................................................... ................................................................................................................ ............................................... .............................................................. ................................................................................................. ................................................................................................................ ............................................... ................................................................................................................ ...............................................

ลกษณะการควบคม ระดบของลกษณะการควบคม นอยทสด มากทสด

1 2 3 4 5 1. ครอบครวมระเบยบกฎเกณฑชดเจน มเหตผล และมการดแลใหปฏบตตาม (มการวางขอก าหนดเพอใหสมาชกในครอบครวปฏบตตามอยางเหมาะสม เชน เขาบานตรงตามเวลาทก าหนด)

2.ความเหมาะสมของการใชวธการควบคม และลงโทษเมอมพฤตกรรมทไมเหมาะสม (ผปกครองมวธควบคมพฤตกรรมทเหมาะสม โดยไมกอใหเกดผลกระทบตอพฒนาการของเดกหรอเยาวชนในภายหลง เชน พดคยดวยเหตผล ไมใชความรนแรง ไมดดาดวยค าหยาบ ชนชมเมอเดกหรอเยาวชนมพฤตกรรมทเหมาะสม)

Rf1….. Nf1…..

Nf1…..

Nf1…..

Rf2…..

Nf1…..

Nf2…..

Nf1…..

Rf3…..

Nf1…..

Nf3…..

Nf1…..

Rf2…..

Nf1…..

Nf2…..

Nf1…..

80

ลกษณะการควบคม ระดบของลกษณะการควบคม นอยทสด มากทสด

1 2 3 4 5 3.ความเสมอตนเสมอปลาย และความสอดคลองกนของผปกครองในการควบคมพฤตกรรม (ครอบครวมการควบคมความประพฤตของเดกหรอเยาวชนอยางสม าเสมอ คงเสนคงวา ไมมการเปลยนแปลง และการควบคมของผปกครองจะเปนไปในทางเดยวกน ไมขดแยงกน)

4.การใหความชวยเหลอตามความเหมาะสม/จ าเปน (ครอบครวสามารถใหการชวยเหลอเดกหรอเยาวชน เมอมปญหาเชน เมอเดกหรอเยาวชนมปญหาการเรยน การคบเพอน ความขดแยง หรอเรองงานอาชพ ครอบครวสามารถใหค าปรกษาและ แนะน า หรอใหความชวยเหลอตางๆ ได)

5.ความสม าเสมอของการดแลเอาใจใส (ครอบครวมการดแลเอาใจใสเดกหรอเยาวชนอยางคงเสนคงวา ตอเนอง)

6.การใชก าลงในการประทษรายเดกหรอเยาวชน

2.2 ลกษณะความสมพนธระหวางบดา มารดา/ผปกครอง บนทกถอยค า...................................................................................................................................

................................................................................................................ ...............................................

......................................................................................... ......................................................................

ความถของการกระท า ไมม 1-2ครง นานๆครง คอนขางบอย บอย 1. การใชก าลงในการประทษรายตอกนของบคคลในครอบครว

2. การทะเลาะเบาะแวงมปากเสยงกน ลกษณะความสมพนธ ไมม นอยมาก นอย คอนขางมาก มาก

3. ความหางเหน มนตง เยนชาตอกน

2.3 ลกษณะความสมพนธระหวางเดกหรอเยาวชนกบบดา มารดา/ผปกครอง บนทกถอยค า..............................................................................................................................

................................................................................................................ ...............................................

.................................................................. .............................................................................................

ลกษณะความสมพนธ ระดบความสมพนธ ไมม มาก

ไมม นอยมาก

นอย คอนขาง มาก

มาก

1.มกจกรรมรวมกน 2.รบฟงความคดเหนซงกนและกน 3.รบฟงปญหา/ใหค าปรกษา 4.การสนบสนนสงเสรมการเรยนรของเดกหรอเยาวชน 5. ความใกลชดสนทสนม

Rf4…..

Nf1…..

Nf4…..

Nf1…..

Rf5…..

Nf1…..

Nf5…..

Nf1…..

81

2.4 แบบอยางทไมดของบคคลในครอบครว 2.4.1 ลกษณะนสย/พฤตกรรมทไมเหมาะสมของบคคลในครอบครว และบคคลทเดกหรอเยาวชนอาศยอย

ดวย ไมม

มจ านวน........คน ไดแก (ในกรณทมมากกวา 3 คน ใหระบรายละเอยดในขอมลเพมเตม) 1.ชอ- นามสกล.............................................................................................................................. เกยวของเปน บดามารดา พ นอง ญาต อนๆ ระบ................................................... ลกษณะทไมเหมาะสมในเรอง………………………………………………………………......………….……… ขอมลเพมเตม …………………………………….......................................................................................... .................................................................................................................................................................. 2. ชอ- นามสกล.............................................................................................................................. เกยวของเปน บดามารดา พ นอง ญาต อนๆ ระบ.................................................. ลกษณะทไมเหมาะสมในเรอง………………………………………………………………......………….……… ขอมลเพมเตม …………………………………….......................................................................................... .................................................................................................................................................................. 3. ชอ- นามสกล.............................................................................................................................. เกยวของเปน บดามารดา พ นอง ญาต อนๆ ระบ..................................................ลกษณะทไมเหมาะสมในเรอง………………………………………………………………......………….……… ขอมลเพมเตม …………………………………….......................................................................................... ..................................................................................................................................................................

2.4.2 ประวตการกระท าผดของบคคลในครอบครว และบคคลทเดกหรอเยาวชนอาศยอยดวย ไมมประวตการกระท าผด มประวตการกระท าผดจ านวน........คน ไดแก (ในกรณทมมากกวา 3 คน ใหระบรายละเอยดในขอมลเพมเตม) 1.ชอ- นามสกล............................................................................................................................... เกยวของเปน บดามารดา พ นอง ญาต อนๆ ระบ..................................................กระท าผดในเรอง……………………………………………………………………………......………….……… ไมถกจบกม เหตผลทไมถกจบกม เนองจาก…………….…………………..........................……………… ถกจบกม ขอมลเพมเตม …………………………………….......................................................................................... .................................................................................................................................................................. 2.ชอ- นามสกล.............................................................................................................................. เกยวของเปน บดามารดา พ นอง ญาต อนๆ ระบ..................................................กระท าผดในเรอง……………………………………………………………......………………………….……… ไมถกจบกม เหตผลทไมถกจบกม เนองจาก…………….………………..........................………………… ถกจบกม ขอมลเพมเตม …………………………………….......................................................................................... ..................................................................................................................................................................

Rf6…..

Nf1…..

Nf6…..

Nf1…..

82

3.ชอ- นามสกล..............................................................................................................................เกยวของเปน บดามารดา พ นอง ญาต อนๆ ระบ...................................................กระท าผดในเรอง……………………………………………………………………......………………….……… ไมถกจบกม เหตผลทไมถกจบกม เนองจาก…………….…………………..........................……………… ถกจบกม ขอมลเพมเตม …………………………………….......................................................................................... .................................................................................................................................................................. 2.4.3 ประวตการเกยวของกบยาเสพตด/ แอลกอฮอล ของบคคลในครอบครวและบคคลทเดกหรอเยาวชนอาศยอยดวย ไมมประวตเกยวของกบยาเสพตด/ แอลกอฮอล มประวตเกยวของกบยาเสพตด/ แอลกอฮอล จ านวน......คน ไดแก (ในกรณทมมากกวา 3 คน ใหระบรายละเอยดในขอมลเพมเตม) 1. ชอ- นามสกล.................................................................................................................... .............เกยวของเปน บดามารดา พ นอง ญาต อนๆ ระบ.................................................. (ตอบไดมากกวา 1 ขอ ) ผเสพ/ผใช ประเภทของยาเสพตด/ แอลกอฮอล............................................................................ ขอมลเพมเตม ……………………………………................................................................................................ .................................................................................................................................................................. ผจ าหนาย ประเภทของยาเสพตด/ แอลกอฮอล........................................................................... ขอมลเพมเตม ……………………………………................................................................................................ .................................................................................................................................................................. 2.ชอ- นามสกล……....................................................................................................... ............. เกยวของเปน บดา มารดา พ นอง ญาต อนๆ ระบ.................................................. ผเสพ/ผใช ประเภทของยาเสพตด/ แอลกอฮอล...................................................................... ขอมลเพมเตม …………………………………….......................................................................................... .................................................................................................................................................................. ผจ าหนาย ประเภทของยาเสพตด/ แอลกอฮอล..................................................................... ขอมลเพมเตม …………………………………….......................................................................................... .................................................................................................................................................................. 3. ชอ- นามสกล................................................................................................................. ............. เกยวของเปน บดามารดา พ นอง ญาต อนๆ ระบ.................................................. ผเสพ/ผใช ประเภทของยาเสพตด/ แอลกอฮอล................................... ขอมลเพมเตม …………………………………….......................................................................................... .................................................................................................................................................................. ผจ าหนาย ประเภทของยาเสพตด/ แอลกอฮอล................................... ขอมลเพมเตม …………………………………….......................................................................................... .................................................................................................................................................................. 3. ความเจบปวยทางสขภาพกายและจตของบคคลในครอบครว 3.1 ความเจบปวยทางกาย/พการของบดา/มารดา หรอบคคลในครอบครว

ไมม ม จ านวน........คน ไดแก (ในกรณทมมากกวา 2 คน ใหระบรายละเอยดในขอมลเพมเตม)

83

1. ชอ- นามสกล.............................................................................................................. ....... เกยวของเปน บดามารดา พ นอง ญาต เจบปวยโรค......................................................เคย/เขารบการรกษาพยาบาลท...................................... อาการปจจบน……………...................................................................................................................

2. ชอ- นามสกล.............................................................................................................. ....... เกยวของเปน บดามารดา พ นอง ญาต เจบปวยโรค......................................................เคย/เขารบการรกษาพยาบาลท...................................... อาการปจจบน……………...................................................................................................................

3.2 ความเจบปวยทางจตประสาทของบดา/มารดา หรอบคคลในครอบครว ไมม ม จ านวน........คน ไดแก (ในกรณทมมากกวา 2 คน ใหระบรายละเอยดในขอมลเพมเตม) 1. ชอ- นามสกล.............................................................................................................. .......

เกยวของเปน บดามารดา พ นอง ญาต เจบปวยโรค......................................................เคย/เขารบการรกษาพยาบาลท...................................... อาการปจจบน……………...................................................................................................................

2. ชอ- นามสกล.............................................................................................................. ....... เกยวของเปน บดามารดา พ นอง ญาต เจบปวยโรค......................................................เคย/เขารบการรกษาพยาบาลท...................................... อาการปจจบน……………...................................................................................................................

3.3 ประวตการฆาตวตาย/พยายามฆาตวตายหรอคลมคลง หรอท ารายตนเอง/ผอนของบดา/มารดา หรอบคคลในครอบครว

ไมเคย เคย จ านวน........คน ไดแก (ในกรณทมมากกวา 2 คน ใหระบรายละเอยดในขอมลเพมเตม)

1. ชอ- นามสกล.......................................................................................................................... เกยวของเปน บดา มารดา พ นอง ญาต ระบสาเหตและวธการ............................................................................................................................ ............................................................................................................................................................

2. ชอ- นามสกล.......................................................................................................................... เกยวของเปน บดา มารดา พ นอง ญาต ระบสาเหตและวธการ............................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ การศกษาและอาชพของบดา มารดา และผปกครอง 4. การศกษาของบดา ไมเคยศกษาเลาเรยนมากอน ออกระหวางศกษาอย ระบ.................................................................................................. จบการศกษาระดบระบ...................................................................................................... . ไมทราบขอมล

84

5.อาชพของบดา ระบ.............................................................................................................................. สมมาชพ มจฉาชพ รายได ไมมรายไดเนองจาก……......................… ระยะเวลาของการขาดรายได.............เดอน

มรายได………………บาทตอเดอน ไมทราบขอมล 6. การศกษาของมารดา ไมเคยศกษาเลาเรยนมากอน ออกระหวางศกษาอย ระบ.................................................................................................. จบการศกษาระดบระบ...................................................................................................... . ไมทราบขอมล 7. อาชพของมารดา ระบ................................................................................................... ...................... สมมาชพ มจฉาชพ รายได ไมมรายได เนองจาก……..........ระยะเวลาของการขาดรายได.............เดอน

มรายได………………บาทตอเดอน ไมทราบขอมล 8. การศกษาของผปกครองปจจบนกรณทไมใชบดามารดา ไมเคยศกษาเลาเรยนมากอน ออกระหวางศกษาอย ระบ.................................................................................................. จบการศกษาระดบระบ....................................................................................................... ไมทราบขอมล 9. อาชพของผปกครอง ระบ……............................................................................................................. สมมาชพ มจฉาชพ รายได ไมมรายได เนองจาก……..........ระยะเวลาของการขาดรายได.............เดอน

มรายได………………บาทตอเดอน ไมทราบขอมล 10. ฐานะของบดา/มารดาส าหรบกรณเดกหรอเยาวชนอยกบบดามารดา ไมมรายไดจนกระทบตอการด ารงชวต

มรายไดไมเพยงพอกบการใชจาย มรายไดเพยงพอกบการใชจาย ไมทราบขอมล

11. ฐานะของผปกครองส าหรบกรณเดกหรอเยาวชนไมไดอาศยอยกบบดามารดา ไมมรายไดจนกระทบตอการด ารงชวต

มรายไดไมเพยงพอกบการใชจาย มรายไดเพยงพอกบการใชจาย ไมทราบขอมล

ขอมลเพมเตม....................................................................................................................................... ....................................................................... .................................................................................... ...........................................................................................................................................................

Nf8…..

85

ดานท 2 : ชมชนและสภาพแวดลอม 12. ลกษณะทอยอาศยระบ.................................................................................................................... ....................................................................... .................................................................................... ........................................................................................................................................................... 13. สภาพแวดลอมของทพกอาศย

เปนแหลงทไมมปญหา เปนแหลงทมปญหา ไดแก (ตอบไดมากกวา 1 ขอ)

แหลงทมการจ าหนายยาเสพตด บอนการพนน แหลงมวสม สถานเรงรมย/คาประเวณ แหลงมการทะเลาะววาท/สงเสยงดง แหลงชมชนแออด

ขอมลสบเสาะ ................................................................................................................................................................. ...................................................................................................................................................... ........... ...................................................................................................................................................... ........... .......................................................................................................................... ....................................... ...................................................................................................................................................... ........... ...................................................................................................................................................... ........... .................................................................................................................................................... ............. ...................................................................................................................................................... ........... ...................................................................................................................................................... ........... ...................................................................................................................................................... ........... ...................................................................................................................................................... ........... .......................................................................................................... ....................................................... ...................................................................................................................................................... ........... ...................................................................................................................................................... ........... .................................................................................................................................... ............................. ...................................................................................................................................................... ........... ...................................................................................................................................................... ........... ...................................................................................................................................................... ........... ...................................................................................................................................................... ........... ................................................................................................................................................................. ...................................................................................................................................................... ........... ...................................................................................................................................................... ........... .................................................................................................................... ............................................. ดานท 3 : ภมหลงทางการศกษา อาชพ และสงคมของเดกและเยาวชน 14. ประวตการศกษา

ไมเคยศกษาเลาเรยน ระบเหตผล......................................................................................... ..... ............................................................................................................................. ....................................

(กรณไมเคยศกษาเลาเรยนใหขามไปท าขอ 19)

Rsb1…..

Nsb1…..

Rce1….

.Nf1…..

Nce1….

.Nf1…..

86

ศกษาเลาเรยน โดยมรายละเอยด ดงน จบภาคบงคบ ไมจบภาคบงคบ ปจจบนก าลงศกษาอยชน................................................................................

ระดบการศกษา สถานศกษา ผลการเรยน สาเหตทออก/ระยะเวลาทออกจากการเรยนครงสดทาย

15. ประวตการเรยนซ าชน ไมเคยซ าชน เคยเรยนซ าชน ระบชน.........................................

16. การท าผดระเบยบรายแรงของโรงเรยน ไมเคย เคย ไดแก

การใชยาเสพตด ดมเครองดมทมแอลกอฮอล สบบหร ทะเลาะววาท หนเรยน ท ารายรางกาย ลกทรพย ชสาว พกพาอาวธปน/อาวธอน อนๆระบ.......................................................................................

17. มาตรการทโรงเรยนใชกรณทเดกหรอเยาวชนท าผดระเบยบในขอ 16 (ตอบไดมากกวา 1 ขอ) ไมเคยใชมาตรการใดๆกบเดกหรอเยาวชน วากลาวตกเตอน ท าทณฑบน เชญผปกครอง ใหออก อน.........................................................................................................................................

18. ปญหาทเกดขนในระหวางการศกษา (ตอบไดมากกวา 1 ขอ)

พฤตกรรม

ไมเคย เคยถกกระท าโดย

เพอนรวมหอง

เพอนตางหอง

คร อนๆ(ระบ)

18.1 พดดาวาใหเสยใจ 18.2 กลนแกลงใหไดรบความอบอาย 18.3 ท าลายสงของสวนตวใหไดรบความเสยหาย

18.4 ใชก าลงท ารายรางกาย 18.5 ถกลวนลาม 18.6 ถกหลอกลอ/บงคบใหมเพศสมพนธ 18.7 อนๆ(ระบ)....................................

Rsb2…..

Nsb2…..

Rsb3…..

Nsb3…..

Rsb4….. Nsb4…..

Rsb5…..

Nsb5…..

87

บนทกขอมลเพมเตมกรณถกกลนแกลง/รงแก/ท ารายในสถานทอนใดทไมใชโรงเรยน ระบ................................. ............................................................................................................................. ................................... ..................................................................... ........................................................................................... ............................................................................................................................. ................................... ................................................................................................................................ ................................ 19. การประกอบสมมาชพ ไมเปนกจจะลกษณะ (ระบอาชพ รายไดและสถานท)................................................. ……….................................................................................................. ............................................... เปนกจจะลกษณะ (ระบอาชพ รายไดและสถานท)..................................................... ……….................................................................................................... ...........................................

นกเรยน/นกศกษา ไมมอาชพเสรม มอาชพเสรม(ระบ).................................................

ไมไดประกอบอาชพ 20. ด ารงชพดวยการประกอบมจฉาชพ ไมใช ใช (ระบ)............................................................................................................... ………....................................................................................................................... ................... 21. การใชเวลาวางดวยการเลนการพนน

ไมใช ใช(ระบ)……........................................................................................................

22. การใชเวลาวางดวยการเสพยาเสพตด ไมใช

ใช (ระบ)............................................................................................................... 23. การใชเวลาวางอนๆของเดกหรอเยาวชน ไดแก.................................................................. ……….......................................................................................... ................................................ ……….............................................................. ............................................................................ ไมเหมาะสม เหมาะสม 24. ลกษณะนสยของเดกหรอเยาวชน ไดแก (ตอบไดมากกวา 1 ขอ) ไมเหมาะสม ไดแก

ดอรน/ชอบโตเถยง/เอาแตใจตนเอง (อยางหนงอยางใดหรอทงหมด) กาวราว/ตอตาน/โมโห และหงดหงดงาย (อยางหนงอยางใดหรอทงหมด) นอยใจงาย/เกบตว (อยางหนงอยางใดหรอทงหมด) เกยจคราน/ขาดความรบผดชอบ/เหนแกตว(อยางหนงอยางใดหรอทงหมด)

เหมาะสม ไดแก……………………………………………………………………………………. 25. พฤตกรรมทางเพศ

25.1 การส าเรจความใคร ไมเคย

เคย โดย มลกษณะปกต มลกษณะผดปกต ระบ…………………………………..........................…..

……….................................................................. ...............................................................................

Rsb6…..

Nsb6…..

Rsb7…..

Nsb7…..

Rsb8…..

Nsb8…..

Rsb9…..

Nsb9…..

Rsb10……..

Nsb10…..

Nsb11… Rsb11…

88

25.2 การมเพศสมพนธ ไมเคย (กรณไมเคยใหขามไปท าขอ 26) เคย(ตอบไดมากกวา 1 ขอ) โดย

ตางเพศ เพศเดยวกน (ระบ).................................................................. ทงสองเพศ(ระบ)............................................. เพศสมพนธหม

เปลยนคนอนในกลมเพอน มเพศสมพนธกบผขายบรการ มเพศสมพนธกบลกคาหรอผมารบบรการ ใชถงยางอนามยทกครง ใชถงยางอนามยเปนบางครง ไมเคยใชถงยางอนามย

25.3 เพศสมพนธครงแรกเมออาย................ป ต ากวา 10 ป 10-18 ป มากกวา 18 ป บคคลทเดกและเยาวชนเคยมเพศสมพนธดวย คอ............................................................................. 25.4 ประสบการณการมเพศสมพนธ ไมสมครใจโดยถกบงคบใหมเพศสมพนธ /ถกลอลวงใหมเพศสมพนธ/ถกลวงละเมดทางเพศ

สมครใจ 25.5 เคยตงครรภ.................ครง เคยแทง...............ครง เคยท าใหผอนตงครรภ.................ครง ขอมลเพมเตม....................................................................................................................................... ....................................................................... .................................................................................... ...........................................................................................................................................................

ดานท 4 : เพอนและบคคลใกลชด 26. เพอนทคบสวนใหญ

อายใกลเคยงกน อายมากกวา อายนอยกวา 27. เพอนสนท

ไมม มคอ (……) ละแวกบาน (......) ทโรงเรยน (......) อนๆ……………………………………

28. สถานภาพของเพอนทคบ/บคคลใกลชดของเดกและเยาวชน สวนใหญ (ตอบไดมากกวา 1 ขอ)

ก าลงเรยน ท างาน วางงาน อยในกลม/แกงมจฉาชพ 29. ภาวะผน าของเดกและเยาวชนในกลมเพอน

มาก ปานกลาง นอย 30. พฤตกรรม/นสยของเพอนทคบ/บคคลใกลชดของเดกและเยาวชนมลกษณะดงน 30.1 นสยความประพฤตไมเหมาะสม เชน หนเรยน เทยวกลางคน ดมสรา ไมม มระบ................................................... 30.2 พฤตกรรมเกยวของกบอบายมข / สงผดกฎหมาย เชน การพนนลกลอบขนสง/คาขายสนคาหนภาษหรอละเมดลขสทธ ไมเกยวของ เกยวของ ระบ...................................................

30.3 ลกษณะเปนอาชญากร อนธพาล เขารวมแกงหรอเกยวของกบยาเสพตด ไมม ม ระบ...................................................

Rp1…..

Np1…..

Rp2…..

Np2…..

89

ดานท 5 : ประวตการเกยวของกบยา/สารเสพตดของเดกหรอเยาวชน 31. ประวตการดมเครองดมทมแอลกอฮอล

ไมเคย เคย โดย

บางครง ชนด.................................................มาเปนเวลา……ป……เดอน.......วน ความถ……………………….….…….ปรมาณ……………………...………..………………..

เปนประจ า/สม าเสมอ ชนด...............................มาเปนเวลา……ป……เดอน.......วน ความถ……………………….….…….ปรมาณ……………………...………..………………..

เคยแตหยดแลว โดยดมชนด.............มานาน……ป……เดอน หยดดมแลวเปนระยะเวลา……ป…เดอน.....วน สาเหตการเขาไปเกยวของและขอมลเพมเตม.............................................................................................................. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………… 32. การใชยาเสพตด

ไมเคย เคย ไดแก (ในกรณทมมากกวา 5 ชนด ใหระบรายละเอยด…………….)

1. ชนด........................................................................................................................ บางครง มาเปนเวลา……ป……เดอน.....วน ความถ…........…… ปรมาณ….....................…… เปนประจ า/สม าเสมอ มาเปนเวลา……ป……เดอน.....วน ความถ…........…… ปรมาณ….....… เคยแตหยดแลว โดยเสพมานาน……ป……เดอน หยดเสพแลวเปนระยะเวลา……ป……เดอน.....วน

สาเหตการเขาไปเกยวของและขอมลเพมเตม........................................................................ ............................................................................................................................................................ ......................................................................... ...................................................................................

2. ชนด........................................................................................................................ บางครง มาเปนเวลา……ป……เดอน.....วน ความถ…........…… ปรมาณ….....................…… เปนประจ า/สม าเสมอ มาเปนเวลา……ป……เดอน.....วน ความถ…........…… ปรมาณ….....… เคยแตหยดแลว โดยเสพ มานาน……ป……เดอน หยดเสพแลวเปนระยะเวลา……ป……เดอน.....วน

สาเหตการเขาไปเกยวของและขอมลเพมเตม.............................................................................. ......................................................................... .......................................................................................... ...................................................................................................................................................................

3. ชนด....................................................................................... ........................................ บางครง มาเปนเวลา……ป……เดอน.....วน ความถ…........…… ปรมาณ….....................…… เปนประจ า/สม าเสมอ มาเปนเวลา……ป……เดอน.....วน ความถ…........…… ปรมาณ….....… เคยแตหยดแลว โดยเสพ มานาน……ป……เดอน หยดเสพแลวเปนระยะเวลา……ป……เดอน.....วน

สาเหตการเขาไปเกยวของและขอมลเพมเตม................................................................................. ......................................................................... ............................................................................................ ......................................................................... ............................................................................................ 4. ชนด............................................. ...........................................................................

บางครง มาเปนเวลา……ป……เดอน.....วน ความถ…........…… ปรมาณ….....................…… เปนประจ า/สม าเสมอ มาเปนเวลา……ป……เดอน.....วน ความถ…........…… ปรมาณ….....…

Rd1…..

Nd1…..

Rd2…..

Nd2…..

90

เคยแตหยดแลว โดยเสพ มานาน……ป……เดอน หยดเสพแลวเปนระยะเวลา……ป……เดอน.....วน สาเหตการเขาไปเกยวของและขอมลเพมเตม.........................................................................

............................................................. ...............................................................................................

......................................................................... ................................................................................... 5. ชนด........................................................................................................................

บางครง มาเปนเวลา……ป……เดอน.....วน ความถ…........…… ปรมาณ….....................…… เปนประจ า/สม าเสมอ มาเปนเวลา……ป……เดอน.....วน ความถ…........…… ปรมาณ….....… เคยแตหยดแลว โดยเสพ มานาน……ป……เดอน หยดเสพแลวเปนระยะเวลา……ป……เดอน.....วน

สาเหตการเขาไปเกยวของและขอมลเพมเตม......................................................................... ............................................................................................................................................................ ......................................................................... ................................................................................... ประวตการไดรบการบ าบดยาเสพตด................................................................................. ............... ......................................................................... ................................................................................... ......................................................................... ................................................................................... ............................................................................................................................................................ ......................................................................... ...................................................................................

การจ าแนกเดกหรอเยาวชนเพอรบการบ าบดยาเสพตด โดยการใชยาเสพตดของเดกและเยาวชนจดอยในกลมดงตอไปน กลมเสยง หมายถง ผทไมเคยเสพยาเสพตดหรอผทไมเขาขายเปนผเสพ ผตด และผตดรนแรง ผเสพ หมายถง ผทใชยาเสพตดเปนครงคราว ไมตอเนอง รวมกบขอใดขอหนง ดงน พฤตกรรมเรมเปลยน แตยงสามารถด ารงชวตไดตามปกต ใชแลวมปญหา แตยงคงใชยา หยดยาแลวไมมอาการถอนยา/อยากยา ผตด หมายถง ผทใชยาเสพตดเปนประจ าและตอเนองตงแต 6 เดอนขนไป รวมกบขอใดขอหนง ดงน ด ารงชวตผดปกต และไมสามารถปฏบตภารกจตางๆ ไดและมผลกระทบตอตนเอง และ บคคลอน หยดยาเสพตดแลวมอาการถอน/อยากยาเสพตด ผตดยาเสพตดรนแรง หมายถง ผตดยาเสพตดอยางตอเนองเปนระยะเวลานานกวา 3 ป ซงสามารถตรวจสอบไดทางการแพทย หรอจากประวตทางสงคม ไมสามารถเลกเสพไดแมผานการบ าบดหลายครง หรอหลายวธ รวมกบขอใดขอหนงดงน

เคยรกษาแบบบ าบดดวยยา มากกวา 3 ครงใน 1 ปหรอบ าบดดวยยาและบ าบดฟนฟรวมกนเกนกวา 3 ครง ไมตงใจหรอไมตองการเลกยาเสพตดอยางจรงจง(จากการประเมนในการบ าบดแตละครง) เคยถกจบหรออยในระหวางการด าเนนคดเกยวกบการเสพยาเสพตดมากกวา 3 ครง

สรปผลจากบสต. : กลมเสยง ผเสพ ผตด ผทตดยาเสพตดรนแรง การรกษา สงตอ ระบหนวยงาน....................................................................................................... รกษาเอง วนทคดกรอง............................................................. วนทสงตอ........................................................ ประวตการสบบหร

ไมเคย เคย โดย

91

บางครง โดยสบมาเปนเวลา……ป……เดอน.....วน ความถ……….….…….ปรมาณ………………… เปนประจ า/สม าเสมอ โดยสบมาเปนเวลา……ป……เดอน.....วนความถ………ปรมาณ…………… เคยแตหยดแลว โดยสบมานาน……ป……เดอน.....วน หยดสบแลวเปนระยะเวลา……ป……เดอน...วน

สาเหตการเขาไปเกยวของและขอมลเพมเตม......................................................................... 33. การจ าหนายยาเสพตด (ยกเวน บหร สรา)

ไมเคย เคย โดย

เคยและยงคงจ าหนายยาเสพตดอย (ในกรณทมมากกวา 5 ชนด ใหระบรายละเอยด…..) ชนด............................... ระยะเวลา……ป……เดอน.....วน ชนด............................... ระยะเวลา……ป……เดอน.....วน ชนด............................... ระยะเวลา……ป……เดอน.....วน ชนด............................... ระยะเวลา……ป……เดอน.....วน ชนด............................... ระยะเวลา……ป……เดอน.....วน เคยแตหยดแลว โดยจ าหนายมานาน……ป……เดอน.....วน หยดแลวเปนระยะเวลา……ป……

เดอน.....วน (ในกรณทมมากกวา 5 ชนด ใหระบรายละเอยด………………..) ชนด............................... ระยะเวลา……ป……เดอน.....วน ชนด............................... ระยะเวลา……ป……เดอน.....วน ชนด............................... ระยะเวลา……ป……เดอน.....วน ชนด............................... ระยะเวลา……ป……เดอน.....วน ชนด............................... ระยะเวลา……ป……เดอน.....วน

สาเหตการเขาไปเกยวของและขอมลเพมเตม........................................................................................... ........................................................................................................................................................... ......................................................................... .................................................................................. 34. การรบฝาก / รบจางซอ และหรอรบจางจ าหนายยาเสพตด(ยกเวน บหร สรา) ไมเคย

เคย โดย รบฝาก/รบจางซอและหรอรบจางจ าหนายยาเสพตด(ในกรณทมมากกวา 5 ชนดใหระบรายละเอยด……..) ชนด............................... ระยะเวลา……ป……เดอน.....วน ชนด............................... ระยะเวลา……ป……เดอน.....วน ชนด............................... ระยะเวลา……ป……เดอน.....วน ชนด............................... ระยะเวลา……ป……เดอน.....วน ชนด............................... ระยะเวลา……ป……เดอน.....วน (ในกรณทมมากกวา 5 ชนด ใหระบรายละเอยด.....................) รบฝาก / รบจางซอ และหรอรบจางจ าหนายยาเสพตดมานาน……ป……เดอน.....วน หยดแลวเปนระยะเวลา……ป……เดอน.....วน (ในกรณทมมากกวา 5 ชนด ใหระบรายละเอยด…………..)

ชนด............................... ระยะเวลา……ป……เดอน.....วน ชนด............................... ระยะเวลา……ป……เดอน.....วน ชนด............................... ระยะเวลา……ป……เดอน.....วน ชนด............................... ระยะเวลา……ป……เดอน.....วน ชนด............................... ระยะเวลา……ป……เดอน.....วน

Rd3…..

Nd3…..

Rd4…..

Nd4…..

92

สาเหตการเขาไปเกยวของและขอมลเพมเตม............................................................................................ ...................................................................... ..................................................................................... ......................................................................... ..................................................................................

ดานท 6: ประวตการกระท าผด 35. เดกหรอเยาวชน ถกด าเนนคดครงน เปนครงท......... 36. ครงนถกด าเนนคดใน

1. ขอกลาวหา........................................................ 2. ขอกลาวหา........................................................ 3. ขอกลาวหา........................................................ 4. ขอกลาวหา........................................................ อตราโทษจ าคกอยางสง ไมเกน 3 ป ไมเกน 5 ป ไมเกน 20 ป เกน 20 ป 37. ประวตการถกด าเนนคด ไมเคยถกด าเนนคดมากอน เคยถกด าเนนคด (ระบ) ครงท 1 ขอหา.................................. .........................อายขณะกระท าผด.......ป.......เดอน.......วน ผลคด เขาพรบ.ฟนฟสมรรถภาพผตดยาเสพตด อยระหวางสอบสวน

สงไมฟองตามมาตรการพเศษ สงไมฟองกรณอนๆ อยระหวางพจารณาคด ยกฟอง ปลอยโดยไมมเงอนไข ปลอยโดยมเงอนไข/คมประพฤต ฝกอบรม จ าคก

ครงท 2 ขอหา...........................................................อายขณะกระท าผด.......ป.......เดอน.......วน ผลคด เขาพรบ.ฟนฟสมรรถภาพผตดยาเสพตด อยระหวางสอบสวน

สงไมฟองตามมาตรการพเศษ สงไมฟองกรณอนๆ อยระหวางพจารณาคด ยกฟอง ปลอยโดยไมมเงอนไข ปลอยโดยมเงอนไข/คมประพฤต ฝกอบรม จ าคก

ครงท 3 ขอหา...........................................................อายขณะกระท าผด.......ป.......เดอน.......วน ผลคด เขาพรบ.ฟนฟสมรรถภาพผตดยาเสพตด อยระหวางสอบสวน

สงไมฟองตามมาตรการพเศษ สงไมฟองกรณอนๆ อยระหวางพจารณาคด ยกฟอง ปลอยโดยไมมเงอนไข ปลอยโดยมเงอนไข/คมประพฤต ฝกอบรม จ าคก

ครงท 4 ขอหา...........................................................อายขณะกระท าผด.......ป.......เดอน.......วน ผลคด เขาพรบ.ฟนฟสมรรถภาพผตดยาเสพตด อยระหวางสอบสวน

สงไมฟองตามมาตรการพเศษ สงไมฟองกรณอนๆ อยระหวางพจารณาคด ยกฟอง ปลอยโดยไมมเงอนไข ปลอยโดยมเงอนไข/คมประพฤต ฝกอบรม จ าคก

ครงท 5ขอหา...........................................................อายขณะกระท าผด.......ป.......เดอน.......วน ผลคด เขาพรบ.ฟนฟสมรรถภาพผตดยาเสพตด อยระหวางสอบสวน

สงไมฟองตามมาตรการพเศษ สงไมฟองกรณอนๆ อยระหวางพจารณาคด ยกฟอง ปลอยโดยไมมเงอนไข ปลอยโดยมเงอนไข/คมประพฤต ฝกอบรม จ าคก

Rc1…..

Rc2…..

93

ในกรณทถกด าเนนคดมากกวา 5 ครง(ระบ)..................................................................................... ……………………………………………………………………………………………..…………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… .............................................................................. ............................................................................ . ......................................................................................................................................................... ................................................................................. ......................................................................... 38. ประวตการฝกอบรม/จ าคก/คมประพฤต/เขาพรบ.ฟนฟสมรรถภาพผตดยาเสพตด

ไมเคย อยระหวาง

เขาพรบ.ฟนฟสมรรถภาพผตดยาเสพตด คมความประพฤต ฝกอบรม จ าคก

เคยเขารบการฟนฟสมรรถภาพผตดยาเสพตดจ านวน............ครงโดย ครงท 1 โดยวธ ควบคมตว (ระบสถานท)....................................................................

ไมควบคมตว (ระบสถานท)................................................................ ผลการฟนฟฯ พงพอใจ ไมพงพอใจ

ครงท 2 โดยวธ ควบคมตว (ระบสถานท).................................................................... ไมควบคมตว (ระบสถานท)................................................................

ผลการฟนฟฯ พงพอใจ ไมพงพอใจ ครงท 3 โดยวธ ควบคมตว (ระบสถานท)....................................................................

ไมควบคมตว (ระบสถานท)................................................................ ผลการฟนฟฯ พงพอใจ ไมพงพอใจ

(ในกรณทมมากกวา 3 ครง ใหระบรายละเอยด.....................) เคยถกคมความประพฤตตามค าพพากษาของศาลจ านวน...........ครง โดย

ครงท 1 ท.......................................... ผลการคมประพฤต พนดวยด ไมปฏบตตามเงอนไข เพกถอน อนๆ ระบ................................ ครงท 2 ท.......................................... ผลการคมประพฤต พนดวยด ไมปฏบตตามเงอนไข เพกถอน อนๆ ระบ................................

ครงท 3 ท.......................................... ผลการคมประพฤต พนดวยด ไมปฏบตตามเงอนไข เพกถอน อนๆ ระบ................................

(ในกรณทมมากกวา 3 ครง ใหระบรายละเอยด.....................) เคยรบการฝกอบรมจ านวน...........ครง โดย

ครงท 1 ท..........................................ระยะเวลา.......ป.......เดอน.......วน ครงท 2 ท.......................................... ระยะเวลา.......ป.......เดอน.......วน ครงท 3 ท...........................................ระยะเวลา.......ป.......เดอน.......วน

(ในกรณทมมากกวา 3 ครง ใหระบรายละเอยด.....................) เคยถกจ าคกจ านวน............... ครง โดย

ครงท 1 ท..........................................ระยะเวลา.......ป.......เดอน.......วน ครงท 2 ท.......................................... ระยะเวลา.......ป.......เดอน.......วน

Rc3…..

94

(ในกรณทมมากกวา 2 ครง ใหระบรายละเอยด.....................) ขอมลเพมเตม………….......………………………………………………………………….......………...… ………………………………......……………………………………………………………….................… 39. อายขณะกระท าผดและถกด าเนนคดครงแรกเมอ.......ป.......เดอน 40. คคดทรวมกระท าผดในครงน

ไมม ม รวม.........คนดงน (ในกรณทมมากกวา 3 คน ใหระบรายละเอยด...............)

1.ชอ- นามสกล....................................................อาย.........ป........เดอน ความสมพนธ................................ ไมรจกคคดทรวมกระท าผด 2.ชอ- นามสกล....................................................อาย.........ป........เดอน ความสมพนธ................................ ไมรจกคคดทรวมกระท าผด 3.ชอ- นามสกล....................................................อาย.........ป........เดอน ความสมพนธ................................ ไมรจกคคดทรวมกระท าผด

ขอมลเพมเตม .............................................................................. ............................................................ ............................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................... .... 41. การกระท าผดครงนมผเสยหายหรอไม

ไมม (ขามไปท าขอ 46) ม (ระบ) (ในกรณทมมากกวา 3 คน ใหระบรายละเอยด................)

ผเสยหายท 1 ชอ - นามสกล............................................................อาย...............ป ทอย..........................................................…………………………….…………………………โทรศพท............................

ไมรจกผเสยหาย ผเสยหายท 2 ชอ - นามสกล............................................................อาย...............ป ทอย..........................................................…………………………….…………………………โทรศพท............................ ไมรจกผเสยหาย ผเสยหายท 3 ชอ - นามสกล.............................................................อาย..............ป ทอย..........................................................…………………………….…………………………โทรศพท............................ ไมรจกผเสยหาย

ขอมลเพมเตม ............................................................................................................. ............................. ..................................................................... .............................................................................................................................................................................................................................................. ................. 42. ความสมพนธกบผเสยหาย (ตอบไดมากกวา 1 ขอ)

ไมรจกไดแก ผเสยหายท .................. คอร ไดแก ผเสยหายท ........................... คนรจก ไดแก ผเสยหายท ................. นายจาง ไดแก ผเสยหายท ..................... เพอน ไดแก ผเสยหายท ................... ครก ไดแก ผเสยหายท ........................... ญาต/พนองไดแก ผเสยหายท ......... บดามารดา ไดแก ผเสยหายท .......................

Rc4…..

95

43. ผลรายทเกดกบชวต รางกายและจตใจของผเสยหาย (ตอบไดมากกวา 1 ขอ) ไมบาดเจบ ไดแก ผเสยหายท.......................................................... ..................... บาดเจบเลกนอยไมตองเขารบการรกษาพยาบาล ไดแก ผเสยหายท........................ บาดเจบ โดยรกษาพยาบาลไมเกน 20 วน ไดแก ผเสยหายท................................... บาดเจบสาหส โดยรกษาพยาบาลเกน 20 วน ไดแก ผเสยหายท.............................. ตาย ไดแก ผเสยหายท.........................................................................................

44. ผลรายทเกดกบทรพยสนของผเสยหาย (ตอบไดมากกวา 1 ขอ) ไมม ไดแก ผเสยหายท…………………................................................................ มความเสยหายมลคาไมเกน 5,000 บาท ไดแก ผเสยหายท.................................... มความเสยหายมลคาเกน 5,000 บาท ไดแก ผเสยหายท.......................................

45. ผเสยหายไดรบการบรรเทา/ชดเชย ความเสยหายครงนหรอไม (ตอบไดมากกวา 1 ขอ) ไมทราบ (เหตผล)……………………………………………….……......................... ยงไมไดรบ(เหตผล).............................................................................. .................. ไดรบ (ระบ)..........................................................................................................

46. ในชนพนกงานสอบสวน เดกหรอเยาวชนใหการ(ตอบไดมากกวา 1 ขอ) ไมใหการ ขอหา...................................................................................................

ปฏเสธ ขอหา........................................................................................................ ภาคเสธ ขอหา...................................................................................................... รบสารภาพ ขอหา.................................................................................................

47. ในชนพนกงานคมประพฤต เดกหรอเยาวชนใหการ(ตอบไดมากกวา 1 ขอ) ปฏเสธ ขอหา........................................................................................................ ภาคเสธ ขอหา...................................................................................................... รบสารภาพ ขอหา.................................................................................................

48. พฤตการณแหงคด...................................................................................................................................................... ........... .................................................................................................................. ............................................... ...................................................................................................................................................... ........... ...................................................................................................................................................... ........... ............................................................................................................................................ ..................... ...................................................................................................................................................... ........... ...................................................................................................................................................... ........... ...................................................................................................................................................... ........... ...................................................................................................................................................... ........... ................................................................................................................................................................. ...................................................................................................................................................... ........... ...................................................................................................................................................... ........... 49. ความส านกในการกระท า 49.1 สาเหตทท าใหกระท าผด/ถกด าเนนคดครงนคอ......................................................................... ...................................................................................................................................................... ........... ...................................................................................................................................................... ...........

Rc5…..

Rc6…..

96

49.2 ผลทตามมาหลงจากกระท าผด/ถกด าเนนคดครงนคอ................................................................ ...................................................................................................................................................... ........... ........................................................................................................................................ ......................... 49.3 ถามโอกาสเดกหรอเยาวชนจะแกไขสงทเกดขนใหดขนโดย........................................................ ............................................................................................................. .................................................... ...................................................................................................................................................... ........... 49.4 สรปความเหนเกยวกบความส านกในการกระท า

ส านก เนองจาก.......................................................................................................... .............................................................................................................................. ...................................

ไมส านก เนองจาก................................................................................ ....................... ................................................................................................................................................................. 50. ความรนแรงของพฤตกรรมในการกระท าผด(เฉพาะกรณทมการใชก าลงประทษราย)

50.1 กระท าโดย ไมเจตนา เจตนา 50.2 การวางแผน ไมมการวางแผน มการวางแผน 50.3 การกระท ามลกษณะทรมาน ทารณโหดราย ไมม ม 50.4อาวธหรอสงเทยมอาวธ ไมม/ไมใช ม/ใช ระบ.......................................

สรประดบความรนแรงของพฤตกรรมในการกระท าผด ไมรนแรง รนแรง

ดานท 7 : สภาวะทางกายและจต 51. เดกหรอเยาวชนมความผดปกตของสภาวะสขภาพในระบบตาง ๆ

ไมพบความผดปกต พบความผดปกตระบ............................................. 52. เดกหรอเยาวชนมโรคประจ าตว

ไมพบโรคประจ าตว พบโรคประจ าตว ระบ............................................. 53. เดกหรอเยาวชนมความพการ ไมพบความพการ พบความพการ ระบ.................................................. 54. ปจจบนเดกหรอเยาวชนมลกษณะสขภาพจต ไมมปญหา

มปญหาไดแก (ตอบไดมากกวา 1 ขอ) มลกษณะซมเศรา/รองไห/เสยใจอยางมาก (อยางหนงอยางใดหรอทงหมด) มการพด/อาการทบงถงความพยายามทจะท ารายตนเอง (อยางหนงอยางใดหรอทงหมด) เครยด/วตกกงวลสง (อยางหนงอยางใดหรอทงหมด) พดจาวกวน มหแวว ประสาทหลอน (อยางหนงอยางใดหรอทงหมด)

55. เดกหรอเยาวชนมประวตเขารบการรกษาทางจต ไมม ม ระบ.................................................................. 56. เดกหรอเยาวชนมประวตการเคยท ารายตนเองหรอพยายามฆาตวตายมากอน

ไมม มระบ..................................................................

ขอมลเพมเตม ................................................................................................................ .......................... ........................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................... .................

Nhm1…

Nhm2….

Nhm3….

Rc7…..

Nhm4….

Nhm5….

Nhm6….

97

ดานท 8 : ปญหาพฤตกรรม 57. ปญหาพฤตกรรมของเดกหรอเยาวชนทผานมา 57.1 มกรงแก ขมข หรอท าใหผอนหวาดกลว

ไมเคย เคยท า โดย ท ากบใคร...............................ดวยวธการ..........................................

สาเหตทท า.......................................................................................................... กอนอาย 10 ป (ระบอาย.....ป) ตงแตอาย 10 ป ขนไป(ระบอาย.....ป)

57.2มกเปนผรเรมการตอส ไมเคย

เคยท าโดย ไมใชอาวธ ดวยวธการ..............................................................................

สาเหตทท า.............................................................................................. กอนอาย 10 ป (ระบอาย.....ป) ตงแตอาย 10 ป ขนไป(ระบอาย.....ป)

ใชอาวธ ไดแก........................ ดวยวธการ................................................. สาเหตทท า.............................................................................................. กอนอาย 10 ป (ระบอาย.....ป) ตงแตอาย 10 ป ขนไป(ระบอาย.....ป)

57.3เคยใชอาวธทเปนเหตใหเกดอนตรายสาหสตอรางกายผอน ไมเคย เคยใช โดยใชอาวธ ไดแก.................... ดวยวธการ...............................................

สาเหตทท า......................................................................................................... กอนอาย 10 ป (ระบอาย.....ป) ตงแตอาย 10 ป ขนไป(ระบอาย.....ป)

57.4เคยท ารายรางกายผอน ไมเคย เคยท า โดยวธการ.........................................................................................

สาเหตทท า......................................................................................................... กอนอาย 10 ป (ระบอาย.....ป) ตงแตอาย 10 ป ขนไป(ระบอาย.....ป)

57.5 เคยท ารายสตว ไมเคย เคยท า โดยท ากบสตวชนด.............ดวยวธการ......................................................

สาเหตทท า......................................................................................................... กอนอาย 10 ป(ระบอาย.....ป) ตงแตอาย 10 ป ขนไป(ระบอาย.....ป)

57.6 เคยขโมยของตอหนาเจาของ ไมเคย เคยขโมย........................โดยวธการ.......................................................................

สาเหตทขโมย........................................................................................................ กอนอาย 10 ป(ระบอาย.....ป) ตงแตอาย 10 ป ขนไป(ระบอาย.....ป)

57.7 เคยขโมยของโดยไมเผชญหนากบเจาของ ไมเคย เคยขโมย........................โดยวธการ.....................................................................

สาเหตทขโมย........................................................................................................

Rdb1….

Ndb1….

Rdb2….

Ndb2….

Rdb4….

Ndb4….

Rdb5….

Ndb5….

Rdb6….

Ndb6….

Rdb7….

Ndb7….

Rdb3….

Ndb3….

98

กอนอาย 10 ป(ระบอาย.....ป) ตงแตอาย 10 ป ขนไป(ระบอาย.....ป) 57.8 บงคบใหผอนมกจกรรมทางเพศดวย

ไมเคย เคยท ากบ.......................................……………………………………………………………

สาเหตทท า........................................................................... ............................... โดย บงคบใหส าเรจความใครให กอนอาย 10 ป (ระบอาย.....ป)

ตงแตอาย 10 ป ขนไป(ระบอาย.....ป) บงคบใหรวมเพศ กอนอาย 10 ป (ระบอาย.....ป)

ตงแตอาย 10 ป ขนไป (ระบอาย.....ป) อนๆ................................... กอนอาย 10 ป (ระบอาย.....ป)

ตงแตอาย 10 ป ขนไป (ระบอาย.....ป) 57.9 จงใจวางเพลงโดยประสงคใหเกดความเสยหายรนแรง

ไมเคย เคยท า ทไหน........................โดยวธการ.............................................................. สาเหตทท า......................................................................................................... กอนอาย 10 ป(ระบอาย.....ป) ตงแตอาย 10 ป ขนไป(ระบอาย.....ป)

57.10 จงใจท าลายทรพยสนผอน ไมเคย เคยท า โดยวธการ.............................................................................................. สาเหตทท า......................................................................................................... กอนอาย 10 ป(ระบอาย.....ป) ตงแตอาย 10 ป ขนไป(ระบอาย.....ป)

57.11 งดแงะเขาบาน อาคาร หรอรถยนตของผอน ไมเคย เคยท า ไดแก

บาน ดวยวธการ..................................................................................... สาเหตทท า......................................................................................................... กอนอาย 10 ป(ระบอาย.....ป) ตงแตอาย 10 ป ขนไป(ระบอาย.....ป) อาคาร ดวยวธการ....................................................................................

สาเหตทท า......................................................................................................... กอนอาย 10 ป(ระบอาย.....ป) ตงแตอาย 10 ป ขนไป(ระบอาย.....ป) รถยนต ดวยวธการ................................................................................

สาเหตทท า......................................................................................................... กอนอาย 10 ป(ระบอาย.....ป) ตงแตอาย 10 ป ขนไป(ระบอาย.....ป)

57.12 มกโกหกเพอใหไดสงของ ความสะดวก หรอหลกเลยงกฎเกณฑ ไมเคย

เคยท า สาเหตทท า.............................................................................................. กอนอาย 10 ป(ระบอาย.....ป) ตงแตอาย 10 ป ขนไป(ระบอาย.....ป)

57.13 ออกนอกบานเวลากลางคนแมวาผปกครองไมอนญาต ไมเคย เคยท า เพอ........................................................................... ................................

Rdb8….

Ndb8….

Rdb9….

Ndb9….

Rdb10….

Ndb10….

Rdb11….

Ndb11….

Rdb12….

Ndb12….

Rdb13….

Ndb13….

99

เรมมพฤตกรรม กอนอาย 13 ป(ระบอาย.....ป) ตงแตอาย 13ป ขนไป(ระบอาย.....ป) 57.14 เคยหนจากบานไปคางทอนอยางนอย 2 ครง ในขณะทอาศยอยกบผปกครองหรอผดแล

ไมเคย เคยท า โดยหนออกจากบาน นาน.....ป.....เดอน.....วน อาศยอยกบ.............................

กอนอาย 10 ป(ระบอาย.....ป) ตงแตอาย 10 ป ขนไป(ระบอาย.....ป) สาเหต.........................................................................................................................

57.15 มกหนโรงเรยน ไมเคย เคยท าโดยเรมหนโรงเรยนในครงแรก กอนอาย 13 ป(ระบอาย.....ป) ตงแตอาย 13ป ขนไป(ระบอาย.....ป) สาเหตทหนโรงเรยน.................... ......................................... ................................

การคดกรองเดกหรอเยาวชนเพอประสานงานคมครองสวสดภาพเดกและเยาวชน

ดานท 9: การคมครองสวสดภาพเดก

สวนท 1 เดกหรอเยาวชนเขาขายไดรบการคมครองตาม พ.ร.บ.คมครองเดกพ.ศ.2546 ไมเขาขายไดรบการคมครองตาม พ.ร.บ.คมครองเดกพ.ศ.2546 เขาขาย โดย (ตอบไดมากกวา 1 ขอ)

เดกเรรอนหรอเดกก าพรา เดกทถกทอดทงหรอพลดหลง เดกทผปกครองไมสามารถอปการะเลยงดได เพราะ(ตอบไดมากกวา 1 ขอ)

ถกจ าคก/ กกขง พการ / ทพพลภาพ เจบปวยเรอรง ยากจน เปนผเยาว หยา / ถกทงราง เปนโรคจต หรอ โรคประสาท

เดกทผปกครองมพฤตกรรมหรอประกอบอาชพไมเหมาะสมอนอาจสงผลกระทบตอพฒนาการทางรางกายหรอจตใจ เดกถกทารณกรรม หรอ ตกอยในภาวะอนใดอนอาจเปนเหตใหเดกมความประพฤตเสอมเสยในทางศลธรรม อนดหรอเปนเหตใหเกดอนตรายแกกายหรอจตใจ เดกถกใชเปนเครองมอในการกระท าหรอแสวงหาประโยชนโดยมชอบ (เชน ขอทาน ขายบรการทางเพศ ถกใช/จางใหขาย/สงสงทผดกฎหมาย เชน ซด ยาเสพตด ฯลฯ) เดกพการ เดกทอยในสภาพยากล าบาก

ขอมลเพมเตม ....................................................................................... ................................................... ............................................................................................................................. .......................................................................................................................................................................................................

Rdb14….

Ndb14….

Rdb15….

Ndb15….

Ncp1….

Nht1….

100

ดานท 10: การคามนษย สวนท 2 เดกหรอเยาวชนเขาขายเปนผเสยหายจากการคามนษย ตามพระราชบญญตปองกนและปราบปรามการคามนษยพ.ศ. 2551

ไมเขาขายเปนผเสยหายจากการคามนษย เขาขาย โดย (ตอบไดมากกวา 1 ขอ)

ถกกระท าในลกษณะขอใดขอหนง ดงน จดหา ซอ ขาย จ าหนาย พามาจาก สงไปยงทใด หนวงเหนยว กกขง จดใหอยอาศย รบไวซงบคคลใด

ถกกระท าตามลกษณะขางตนโดยวธการขอใดขอหนง ดงน ขมข ใชก าลงบงคบ ลกพาตว ฉอฉล หลอกลวง ใชอ านาจโดยมชอบ โดยใหเงนหรอผลประโยชนอยางอนแกผปกครองหรอผดแล เพอใหผปกครองหรอผดแลใหความ ยนยอมแกผกระท าความผดในการแสวงหาประโยชนจากบคคลทตนดแล

เดกหรอเยาวชนมความตองการในการชวยเหลอ............................................................................................ ...................................................................................................................................................... ........... .............................................................................................................................................. ................... ...................................................................................................................................................... ........... ลงชอ..................................................เดกหรอเยาวชนผใหถอยค า ลงชอ..................................................ผใหถอยค า (..........................................................) (..........................................................) วนท.................................................... เกยวของเปน……………………………. วนท.................................................... ลงชอ..................................................ผใหถอยค า ลงชอ..................................................ผใหถอยค า (..........................................................) (.......................... ................................) เกยวของเปน……………………………. เกยวของเปน……………………………. วนท.................................................... วนท....................................................

No ขอคาถาม คาตอบ บหร

สรา

กญชา

ยาบา

ไอซ

ยาอ

สารร

ะเหย

ใบกร

ะทอม

สารผ

สมนา

ตมใบ

กระท

อม

ฝน/เ

ฮโรอ

นยา

กลอม

ประส

าท/ ย

านอน

หลบ

(ซาแ

นกซ/

วาเล

ยม/โ

ดมกม

)

ยาหล

อนปร

ะสาท

(LSD

,PCP

,ยาเ

ค)

โคเค

น

อนๆ

(ระบ

).....

......

...

ใสอายทเรมใชสารเสพตดครงแรก

2 ใน 3 เดอนทผานมา 0 = ไมใช 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

คณใชสารเหลานบอยครงเพยงใด(วงกลมรอบ 2 = ใช 1-2 ครง 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

ตวเลขคาตอบในชองสารเสพตดทเคยใช) 3 = ทกเดอน 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

(ถาใน 3 เดอนทผานมา ไมเคยใชสารใดๆเลย 4 = ทกสปดาห 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

ใหขามไปถามขอ 6 ตอไดเลย) 6 = ทกวน/เกอบทกวน 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6

3 ใน 3 เดอนทผานมา คณมความตองการ หรอม 0 = ไมม 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

แรงผลกดนอยางรนแรงทจะใชสารเหลาน 3 = ม 1-2 ครง 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

บอยครงเพยงใด 4 = ทกเดอน 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 = ทกสปดาห 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

6 = ทกวน/เกอบทกวน 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6

4 ใน 3 เดอนทผานมา การใชสารเหลาน ทาใหคณ 0 = ไมม 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

มปญหาเกยวกบสขภาพ ครอบครว สงคม 4 = ม 1-2 ครง 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

กฎหมายหรอการเงน บอยครงเพยงใด 5 = ทกเดอน 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

6 = ทกสปดาห 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6

7 = ทกวน/เกอบทกวน 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7

5 ใน 3 เดอนทผานมา การใชสารเหลาน ทาใหคณ 0 = ไมใช 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ไมสามารถทากจกรรมทคณควรจะทาไดตามปกต 5 = ใช 1-2 ครง 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

บอยครงเพยงใด 6 = ทกเดอน 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6

7 = ทกสปดาห 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7

8 = ทกวน/เกอบทกวน 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8

6 ในชวตของคณ เพอนฝง ญาต หรอคนอน 0 = ไมเคย 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

เคยแสดงความเปนหวงเกยวกบการใช 6 = เคย ใน 3 เดอนทผาน 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6

สารเสพตดเหลานของคณหรอไม 3 = เคย กอน 3 เดอนทผา 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

7 ในชวตของคณ คณเคยพยายามลด หรอหยดใช 0 = ไมเคย 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

สารเสพตดเหลาน แตไมประสบผลสาเรจหรอไม 6 = เคย ใน 3 เดอนทผาน 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6

3 = เคย กอน 3 เดอนทผา 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

8 ในชวตของคณเคย ฉด ใชสารใดๆเหลานหรอไม ( ) ไมเคย ( ) เคย ใน 3 เดอนทผานมา ( ) เคย กอน 3 เดอนทผานมา

C D D* D** E F G H J K L

ผลการคดกรอง

เสยง

ผใช

เสพ

ตด

หมายเหต 1. ตดรนแรง คอ คะแนน 27+ และตดนานกวา 3 ป

2. การจาแนกใหยดตารางยาเสพตด

สรา

0-10

11-26

27+

5

6

7

0

4 - 26

27+

2 - 3

0

7

8

3

4

5

6

4

0

2

3

4

6

B C

0

0

ถาเคยใหวงกลมลอมรอบอกษรหมวดสารเสพตดดานขวานในชวตของคณ คณเคยใชสารเหลานหรอไม

GD* D**D

แบบคดกรองการใชสารเสพตดในเดกและเยาวชน

I

ชอ - นามสกล.................................................................................. เพศ.................... อาย................ป คด....................................................

สถานพนจฯ จงหวด......................................ครทปรกษา............................................. วน เดอน ป ทประเมน..................................

H1

E FA

5

6

Iถาเคยฉดใหวงกลมลอมรอบอกษรหมวดสารเสพตดทเคยฉดในชองดานขวาน

0

6

3

3. ใหนาเขาขอมลในรายทมคาคะแนนตงแต 2 คะแนนขนไป (ยาเสพตด)

ผลการคดกรอง

รวมคะแนน

ลงชอ.............................................................

ยาเสพตด

0-3

4 - 26

0

6

และ/หรอ ม Co - morbid

3

ตด 27+

LKJ

บหร

เสยง

เสพ

รายละเอยดแบบคดกรองการใชสารเสพตดในเดกและเยาวชน

คาตอบสาหรบคาถามขอท 2 ถง 5: ในชวง 3 เดอนทผานมา

• ไมเคย: ไมไดใชเลยในชวงน 3 เดอนทผานมา

• ครงสองครง: ใช 1-2 ครงในชวง 3 เดอนทผานมา

• ทกเดอน: ใช 1-3 ครงตอเดอนในชวง 3 เดอนทผานมา

• ทกสปดาห: ใช 1-4 ครงตอสปดาหในชวง 3 เดอนทผานมา

• ทกวนหรอเกอบทกวน: ใช 5-7 ตอสปดาหในชวง 3 เดอนทผานมา คาตอบ สาหรบคาถามขอท 6 ถง 8 : ในชวงชวต

• ไมเคยเกดขนเลยในชวต

• เคย และเกดขนภายใน 3 เดอนทผานมา

• เคย แตเกดขนกอนหนา 3 เดอนน วธการดแลชวยเหลอ

คะแนน จดกลม การใหการชวยเหลอ การตดตาม 0-3

คะแนน กลมเสยง/กลมผใช

(users) - การใหคาแนะนาและความร (BA) โดยใชเวลาประมาณ 5-10 นาท/ครง จานวน 1-2 ครง - กจกรรมการสรางภมคมกนดานยาเสพตด

4-26 คะแนน

กลมเสพ (abuser)

ขนท 1 - การบาบดแบบสน (BI) โดยใชระยะเวลา 15-30 นาท จานวน 4 ครงใน 1 เดอนเมอครบ 1 เดอนประเมนไมผานใหสงตอขนท 2 ขนท 2 - การใหการชวยเหลอโดยการ ใหการปรกษาแบบสรางแรงจงใจ(MI) โดยใช ระยะเวลาอยางนอย 15 นาท ถง 1 ชวโมง จานวน 2-4 ครง ใน 1-2 เดอน - กจกรรมการแกไขและฟนฟสมรรถภาพเดกและเยาวชน (กลมเสพ) รวมกบการปรบเปลยนความคดและพฤตกรรม (CBT) - กจกรรมระยะตดตามผลการบาบดและกจกรรมเสรมสรางภมตานทานสาหรบเดกและเยาวชนทเกยวของกบยาเสพตด

ตดตามผลการบาบดหลงครบโปรแกรม 4-7 ครง ใน 1 ป

27+ คะแนน

กลมตด (dependence)

- การใหการชวยเหลอโดยการใหการปรกษาแบบสรางแรงจงใจ(MI) โดยใชระยะเวลาอยางนอย 15 นาท ถง 1 ชวโมง จานวน 2-4 ครง ใน 1-2 เดอน - กจกรรมการแกไขและฟนฟสมรรถภาพเดกและเยาวชน (กลมตด) รวมกบการปรบเปลยนความคดและพฤตกรรม (CBT) - กจกรรมระยะตดตามผลการบาบดและกจกรรมเสรมสรางภมตานทานสาหรบเดกและเยาวชนทเกยวของกบยาเสพตด

ตดตามผลการบาบดหลงครบโปรแกรม 4-7 ครง ใน 1 ป

27+คะแนนและตดนานกวา

3 ป

กลมตดรนแรง - สงตอเพอใหเดกและเยาวชนไดรบการรกษาตามสภาพปญหา - ตดตามผลการรกษา - กจกรรมการแกไขและฟนฟสมรรถภาพเดกและเยาวชน (กลมตด) รวมกบการปรบเปลยนความคดและพฤตกรรม (CBT) - กจกรรมระยะตดตามผลการบาบดและกจกรรมเสรมสรางภมตานทานสาหรบเดกและเยาวชนทเกยวของกบยาเสพตด

ตดตามผลการบาบดหลงครบโปรแกรม 4-7 ครง ใน 1 ป

***หมายเหต หากพบวาเดกและเยาวชนฉดสารเสพตดมากกวา ๔ ครงตอเดอนโดยเฉลย, ฉดเฮโรอนมากกวา ๑ ครงตอสปดาห หรอ ฉดแอมเฟตามน/โคเคนมากกวา ๓ วนตดกน จาเปนทจะตองไดรบการดแลรกษาแบบเขมขน

เยาวชนเขารวมกจกรรมดงน

ดทสด ดมาก ด พอใช ปรบปรง

(๕) (๔) (๓) (๒) (๑)

1 กจกรรมการใหค าแนะน าแบบสน2 กจกรรมปฐมนเทศ3 กจกรรมความรเกยวกบบหร ยาเสนและสรา4 กจกรรมความรเรองเกยวกบยาบาและสารสพตด5 กจกรรม เรอง ทกษะการตดสนใจ6 กจกรรม เรอง ปฏเสธอยางไรไมเสยเพอน7 กจกรรม เรอง สงมคาทสดส าหรบฉน8 กจกรรมดนตร9 กจกรรมศลปะ(คาบท 1)

10 กจกรรมศลปะ(คาบท 2)11 กจกรรมกฬา (คาบท 1)12 กจกรรมกฬา (คาบท 2)13 กจกรรมคณธรรมจรยธรรม (คาบท 1)14 กจกรรมคณธรรมจรยธรรม (คาบท 2)15 ฝกระเบยบวนย (คาบท 1)16 ฝกระเบยบวนย (คาบท 2)17 ฝกระเบยบวนย (คาบท 3)18 กจกรรมจตอาสา19 กจกรรมการวางแผนชวต20 กจกรรมการวางแผนรวมกบครอบครว

เยาวชนเขารวมกจกรรม O ครบตามโปรแกรม คอ......................คาบ

ลงชอ..........................................ครทปรกษา (..........................................) วนท............................................

ระยะเวลาในการเขารวมกจกรรม ระหวางวนท.........................................................................................................................

แบบรายงานการเขารวมกจกรรมส าหรบเดกและเยาวชนกลมเสยงตอการใชยาเสพตดหนวยงาน...................................................................................................................

ชอ.............................................................................................................................ชอเลน.............................................................

ผลการเขารวมล าดบท รายการกจกรรม วนเขารวมกจกรรม ลายมอชอครผสอน

...................................................................................................................................................................................................................

O ไมครบตามโปรแกรม คอ..........คาบ เนองจาก................................................................................................................................

ขอเสนอแนะเพอการบ าบดตอไป.........................................................................................................................................................

O ดทสด O ดมาก O ด O พอใช O ปรบปรง

ผลการเขารวมกจกรรม เยาวชนไดคะแนน............................คะแนน อยในเกณฑ

ดทสด ดมาก ด พอใช ปรบปรง(๕) (๔) (๓) (๒) (๑)

1 กจกรรมปฐมนเทศ2 กจกรรมความรเกยวกบบหร ยาเสน และสรา3 กจกรรมความรเรองเกยวกบยาบาและสารสพตด4 กจกรรมความรเรองสมองตดยา5 กจกรรมผลกระทบอนยงใหญ6 กจกรรมตวกระตน7 ปองกนการเสพซา8 พฤตกรรมทนาไปสการใชยาเสพตด"พฤตกรรมเสยง"9 กจกรรมลกเตาอารมณ

10 กจกรรมทกษะคลายเครยด11 การคดวเคราะหขาวและภาพยนต12 กจกรรมทกษะการตดสนใจ13 กจกรรมทกษะการปฏเสธ14 กจกรรมการกลาแสดงออกในทางทเหมาะสม15 กจกรรมเสรมสรางความภาคภมใจ16 กจกรรมสรางคณคาและความศรทธาในตนเอง(คาบท 1)17 กจกรรมสรางคณคาและความศรทธาในตนเอง(คาบท 2)18 กจกรรมดนตร19 กจกรรมศลปะ(คาบท 1)20 กจกรรมศลปะ(คาบท 2)21 กจกรรมกฬา (คาบท 1)22 กจกรรมกฬา (คาบท 2)23 กจกรรมคณธรรมจรยธรรม (คาบท 1)24 กจกรรมคณธรรมจรยธรรม (คาบท 2)25 ฝกระเบยบวนย (คาบท 1)26 ฝกระเบยบวนย (คาบท 2)27 กจกรรมจตอาสา28 กจกรรมการวางแผนชวต29 กจกรรมการวางแผนรวมกบครอบครว

เยาวชนเขารวมกจกรรม O ครบตามโปรแกรม คอ......................คาบ

ลงชอ..........................................ครทปรกษา (..........................................)วนท................................................

ขอเสนอแนะ..............................................................................................................................................................................................

แบบรายงานการเขารวมกจกรรมแกไข และฟนฟสมรรถภาพเดกและเยาวชนหนวยงาน.................................................................................................................

กลมเสพชอ..................................................................................................ชอเลน...................................................................ระยะเวลาในการเขารวมกจกรรม ระหวางวนท....................................................................เยาวชนเขารวมกจกรรมดงน

กจกรรมแกไข ฟนฟสมรรถภาพเดกและเยาวชนกจกรรมการใหการบาบดแบบสน (Brief Intervention;BI)

ลาดบท

O ดทสด O ดมาก O ด O พอใช O ปรบปรง

รายการกจกรรมวนเขารวมกจกรรม

ลายมอชอครผสอนผลการเขารวม

ผลการเขารวมกจกรรม เยาวชนไดคะแนน............................คะแนน อยในเกณฑ O ไมครบตามโปรแกรม คอ..............คาบ เนองจาก.......................................................................................................................

ดทสด ดมาก ด พอใช ปรบปรง

(๕) (๔) (๓) (๒) (๑)

1 กจกรรมปฐมนเทศ2 กจกรรมความรเกยวกบบหร ยาเสน และสรา3 กจกรรมความรเรองเกยวกบยาบาและสารสพตด4 กจกรรมความรเรองสมองตดยา5 กจกรรมประตแหงกาลเวลา6 กจกรรมผลกระทบอนยงใหญ7 กจกรรมอภปรายตวกระตนเสพซา(คาบท 1)8 กจกรรมอภปรายตวกระตนเสพซา(คาบท 2)9 กจกรรมการคดวเคราะหขาว

10 กจกรรมวเคราะหสถานการณเพอปองกนการเสพซา11 กจกรรมลกเตาอารมณ12 กจกรรมทกษะคลายเครยด13 กจกรรมตนไมลขตชวตตวตน14 กจกรรมทกษะการตดสนใจ (คาบท 1)15 กจกรรมทกษะการตดสนใจ (คาบท 2)16 กจกรรมทกษะการปฏเสธ (คาบท 1)17 กจกรรมทกษะการปฏเสธ (คาบท 2)18 กจกรรมการกลาแสดงออกในทางทเหมาะสม(คาบท 1)19 กจกรรมการกลาแสดงออกในทางทเหมาะสม(คาบท 2)20 กจกรรมภาพปะตด21 กจกรรมเสรมสรางความภาคภมใจ22 กจกรรมสรางคณคาและความศรทธาในตนเอง(คาบท 1)23 กจกรรมสรางคณคาและความศรทธาในตนเอง(คาบท 2)24 กจกรรมสรางคณคาและความศรทธาในตนเอง(คาบท 3)25 กจกรรมสรางคณคาและความศรทธาในตนเอง(คาบท 4)26 กจกรรมดนตร27 กจกรรมศลปะ (คาบท 1)28 กจกรรมศลปะ (คาบท 2)29 กจกรรมกฬา (คาบท 1)30 กจกรรมกฬา (คาบท 2)31 กจกรรมคณธรรมจรยธรรม (คาบท 1)32 กจกรรมคณธรรมจรยธรรม (คาบท 2)33 ฝกระเบยบวนย (คาบท 1)34 ฝกระเบยบวนย (คาบท 2)35 ฝกระเบยบวนย (คาบท 3)36 กจกรรมจตอาสา37 กจกรรมการวางแผนชวต38 กจกรรมการวางแผนรวมกบครอบครว

แบบรายงานการเขารวมกจกรรมแกไข และฟนฟสมรรถภาพเดกและเยาวชนหนวยงาน.................................................................................................................

กลมตดชอ..........................................................................ชอเลน...................................................................ระยะเวลาในการเขารวมกจกรรม ระหวางวนท...................................................................เยาวชนเขารวมกจกรรมดงน

กจกรรมแกไข ฟนฟสมรรถภาพเดกและเยาวชนกจกรรมการสมภาษณเพอเสรมสรางแรงจงใจ(MI)

ลาดบท รายการกจกรรมวนเขารวมกจกรรม

ลายมอชอครผสอนผลการเขารวม

เยาวชนเขารวมกจกรรม O ครบตามโปรแกรม คอ......................คาบ

(.......................................................) วนท........................................................

- 2 -

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

ลงชอ....................................................ครทปรกษา

O ไมครบตามโปรแกรม คอ..............คาบ เนองจาก..............................................................................

ขอเสนอแนะ..............................................................................................................................................................................................

ผลการเขารวมกจกรรม เยาวชนไดคะแนน............................คะแนน อยในเกณฑ

O ดทสด O ดมาก O ด O พอใช O ปรบปรง

การประเมนผลการเขารวมกจกรรมของเดกหรอเยาวชน

การประเมนผลการเขารวมกจกรรมของเดกหรอเยาวชน ครผสอนสามารถประเมนไดจากพฤตกรรมของเดกและเยาวชนในระหวางเขารวมกจกรรม การมสวนรวม และใบงาน โดยประเมนผลการเขารวมกจกรรมไดดงน

การแปลความหมายคะแนน

ดทสด ใหคะแนน 5 คะแนน ดมาก ใหคะแนน 4 คะแนน ด ใหคะแนน 3 คะแนน พอใช ใหคะแนน 2 คะแนน ปรบปรง ใหคะแนน 1 คะแนน

การค านวณคะแนน

คะแนนเฉลยการเขารวมกจกรรมของเดกหรอเยาวชน = . ผลรวมคะแนนทงหมด . จ านวนกจกรรมทเดกหรอเยาวชนไดรบ

เกณฑการใหคะแนน

คะแนนเฉลยของผลการเขารวมกจกรรมของเดกหรอเยาวชน แบงออกเปน 5 ชวงเทาๆ กน โดยใชเกณฑการแบงระดบของเบสท (Best, 1970-190,อางถงในบญม พนธไทย,2546, 60) ดงน

คะแนนเฉลยระหวาง 4.50-5.00 หมายถง ระดบดทสด

คะแนนเฉลยระหวาง 3.50-4.49 หมายถง ระดบดมาก

คะแนนเฉลยระหวาง 2.50-3.49 หมายถง ระดบด

คะแนนเฉลยระหวาง 1.50-2.49 หมายถง ระดบพอใช

คะแนนเฉลยระหวาง 1.00-1.49 หมายถง ระดบนอยทสด

หมายเหต การประเมนผลการเขารวมกจกรรมของเดกหรอเยาวชน สามารถสรปผลการเขารวมกจกรรมไดตลอดทกชวงเวลา แมเดกหรอเยาวชนจะยงเขารวมกจกรรมไมครบตามโปรแกรมกตาม โดยคดตามสตรการค านวณขางตน

ระยะเวลาในการเขารวมกจกรรม ระหวางวนท..................................................................................................

ล าดบท กจกรรม วนทเขารบกจกรรม ลายมอชอครผสอน1 กจกรรมภาพของฉน2 กจกรรมขางหลงภาพ3 กจกรรมสรางบาน4 กจกรรมครอบครวในฝน5 กจกรรมลกเตาอารมณ6 กจกรรมการดอารมณ7 กจกรรมเรยนรชวตจากสงคม8 กจกรรมรอบคอบไว ตดสนใจไมพลาด9 กจกรรมเรยนรชวตจากสงคม

10 กจกรรมรอบคอบไว ตดสนใจไมพลาด11 กจกรรมแมทแสนด12 กจกรรมสอรกจดหมาย13 กจกรรมเปาหมายในชวต14 กจกรรมเปาหมายชวตของฉน15 กจกรรมตกกะตย (3ขน)16 กจกรรมบงโก (มนษย)17 กจกรรม Walk Rally18 กจกรรมหอคอยกระดา19 กจกรรมถนนกบซอย20 กจกรรมเพชฌฆาตความเครยด...มอโปร21 กจกรรมคณคาแหงชวต22 กจกรรมการเรยนรปญหาของชวต23 กจกรรมการรณรงคตอตานยาเสพตด24 กจกรรมตรวจปสสาวะหาสารเสพตด

เยาวชนเขารวมกจกรรม ครบตามโปรแกรม คอ............คาบ ไมครบตามโปรแกรม คอ............คาบ เนองจาก......................................................................

ขอเสนอแนะ.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................

แบบรายงานการเขารวมกจกรรม ระยะตดตามผลการบ าบด

หมายเหต : ครบตามโปรแกรม หมายถง เดกและเยาวชนตองไดรบกจกรรม 24 กจกรรม ตอป

กจกรรมระยะเวลา 1 ป (เดอนละ 2 ครง) จ านวน 24 กจกรรมชอ-สกล...................................................................................................ชอเลน.......................................................

ลงชอ................................................ครทปรกษา (....................................................)

วนท............................................

ระยะเวลาในการเขารวมกจกรรม ระหวางวนท..................................................................................................

ล าดบท กจกรรม วนทเขารบกจกรรม ลงชอผรบผดชอบ1 กจกรรมนแหละตวฉน2 กจกรรมตกตาลมลก3 กจกรรมอณหภมใจ4 กจกรรมเขมขดเสนเดยว5 กจกรรมกระจกวเศษ6 กจกรรมสงสารแม7 กจกรรมกราฟชวต อดต ปจจบน อนาคต 8 กจกรรมสอสารทางเดยวและสองทาง9 กจกรรมรวมสงของ

10 กจกรรมสรางภาพในจนตนาการ11 กจกรรมปญหาเกดไดอยางไร12 กจกรรมการรณรงคตอตานยาเสพตด

เยาวชนเขารวมกจกรรม ครบตามโปรแกรม คอ......................คาบ ไมครบตามโปรแกรม คอ..............คาบ เนองจาก.......................................................................

ขอเสนอแนะ.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................

แบบรายงานการเขารวมกจกรรมการเสรมสรางภมตานทานกจกรรมระยะเวลา 1-2 ป (เดอนละ 1 ครง) จ านวน 12 กจกรรม

ชอ-สกล...................................................................................................ชอเลน.......................................................

หมายเหต : ครบตามโปรแกรม หมายถง เดกและเยาวชนตองไดรบกจกรรม 12 กจกรรม ตอป

วนท............................................

ลงชอ..........................................ครทปรกษา (..........................................)

ชอ-สกล...................................................................................................ชอเลน.......................................................ระยะเวลาในการเขารวมกจกรรม ระหวางวนท..................................................................................................

ล าดบท กจกรรม วนทเขารบกจกรรม ลงชอผรบผดชอบ1 กจกรรมพกผอนคลายจต โดยวธคดอยางสรางสรรค2 กจกรรมผรบเคราะห3 กจกรรมฉนคอใคร อะไรเอย4 กจกรรมจบคคยกน5 กจกรรมครอบครวของเรา6 กจกรรมชวตทพงปรารถนา

เยาวชนเขารวมกจกรรม ครบตามโปรแกรม คอ......................คาบ ไมครบตามโปรแกรม คอ.............คาบ เนองจาก...................................................................

ขอเสนอแนะ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................

กจกรรมระยะเวลา 2-3 ป (2เดอน/ครง) จ านวน 6 กจกรรม

หมายเหต : ครบตามโปรแกรม หมายถง เดกและเยาวชนตองไดรบกจกรรม 6 กจกรรม ตอป

ลงชอ..........................................ครทปรกษา (..........................................) วนท............................................

แบบรายงานการเขารวมกจกรรมการเสรมสรางภมตานทาน

ชอ-สกล...................................................................................................ชอเลน.......................................................ระยะเวลาในการเขารวมกจกรรม ระหวางวนท..................................................................................................

ล าดบท กจกรรม วนทเขารบกจกรรม ลงชอผรบผดชอบ1 กจกรรมบนไดชวต2 กจกรรมมาชวย...กนหนอย3 กจกรรมสงทมคาทสดส าหรบฉน4 กจกรรม ประสบการณทท าใหเกดความภาคภมใจ5 กจกรรมฉนแหละเธอเปนคนพเศษ6 กจกรรมเปนท 1 โดยไมพงยาเสพตด (To be Number One)7 กจกรรมภมใจในตนเอง8 กจกรรมแหงความส าเรจ9 กจกรรมฉนเปนทรก...ฉนรกทจะท า

10 กจกรรมสงใจใหกน11 กจกรรมคณคาแหงจตใจ12 กจกรรมฉนเปนฉนเอง13 กจกรรมถนนชวต14 กจกรรมผรบเคราะห15 กจกรรมสงคมดมสข16 กจกรรมตาบอดหาของ17 กจกรรมโลกสวยดวยมอเรา18 กจกรรมสงคมในฝน19 กจกรรมวาดรปคน20 กจกรรมครสมใจ21 กจกรรมลา22 กจกรรมคนหาขอดของผอน23 กจกรรมหลายคนหลายแบบ24 กจกรรมเหนใจฉนเถด25 กจกรรมถนน26 กจกรรมความรสกพนฐาน27 กจกรรมพายอารมณ28 กจกรรมจกรยานนมขอคด29 กจกรรมปรอทอารมณ30 กจกรรมการแสดงความรสกทเหมาะสม31 กจกรรมสมผสแหงอารมณ32 กจกรรมทกษะการจดการกบอารมณ33 กจกรรมการแสดงความรสกทเหมาะสม34 กจกรรมสมผสแหงอารมณ

กจกรรมระยะเวลา 3 ปขนไป (3เดอน/ครง) แบบรายงานการเขารวมกจกรรมการเสรมสรางภมตานทาน

ล าดบท กจกรรม วนทเขารบกจกรรม ลงชอผรบผดชอบ35 กจกรรมทกษะการจดการกบอารมณ36 กจกรรมเราเสยง สอใจ37 กจกรรมการเผชญผอน38 กจกรรมอปสรรคในชวต39 กจกรรมสมองใสวยเรยน (3 กจกรรมยอย)40 กจกรรมรไวใชปองกน41 กจกรรมแมน าจระเข42 กจกรรมอนตรายของยาบา (2ครง)43 กจกรรมความนากลวของยาบา44 กจกรรมท าอยางไรไมเสพซ า (2ครง)45 กจกรรมทางออก46 กจกรรมทกษะการปฏเสธ47 กจกรรมปฏเสธอยางไรจงไดผล48 กจกรรมเพอนทรจก49 กจกรรมการแสดงความรสกทเหมาะสม50 กจกรรมฉนคอเพอนทดทสดของตวเอง51 กจกรรมคนหาความด52 กจกรรมเมอฉนมคา53 กจกรรมดอกไมของฉน54 กจกรรมสงใจใหกน55 กจกรรมคณคาของตนเอง56 กจกรรมการสรางสมพนธภาพ57 กจกรรมใจเขาใจเรา58 กจกรรมขาพเจา59 กจกรรมขอเทจจรง60 กจกรรมฉนคอใคร61 กจกรรมรจกตนเอง62 กจกรรมพอของฉน63 กจกรรมบานของฉน64 กจกรรมครอบครวในดวงใจ65 กจกรรมความตองการความส าเรจ66 กจกรรม 20 ประการทอยากท า67 กจกรรมความลมเหลวเปนครทด68 กจกรรมจกรยานนมขอคด69 กจกรรมความตองการความส าเรจ70 กจกรรม 20 ประการทอยากท า71 กจกรรมความลมเหลวเปนครทด72 กจกรรมพรายกระซบ

- 2 -

ล าดบท กจกรรม วนทเขารบกจกรรม ลงชอผรบผดชอบ73 กจกรรมวาดรปตามค าบอก74 กจกรรมสอสารอยางสรางสรรค75 กจกรรมขาวลอ76 กจกรรมทางใจ77 กจกรรมชวยฟงฉนหนอย78 กจกรรมภาษาดอกไม79 กจกรรมกระซบรก80 กจกรรมผน าผตาม81 กจกรรมรวมกนเปนหนงเดยว82 กจกรรมตอภาพ83 กจกรรมลาฆาตกร84 กจกรรมการตชมกลม85 กจกรรมปากกาแมงมม86 กจกรรมนทานลอมวง87 กจกรรมผน าผตาม88 กจกรรมรวมกนเปนหนงเดยว89 กจกรรมการรอบรสงตองร และควรร90 กจกรรมบงคบตนเองไดดวยลมหายใจ91 กจกรรมการวางตวของวยรน92 กจกรรมเหตผลและกฎของธรรมชาต93 กจกรรมความรจกและเขาใจความแตกตางระหวางบคคล94 กจกรรมการแสดงออกอยางเหมาะสมของวยรน95 กจกรรมพทธศาสนกชนทด96 กจกรรมพลเมองทด97 กจกรรมคณครทรก98 กจกรรมมารยาทชาวพทธ99 กจกรรมกฎแหงกรรม

100 กจกรรมพระคณของพระคณรตนตรย101 กจกรรมบารมพระมากลนร าพน102 กจกรรมคาน านม103 กจกรรมสตสมปชญญะ104 กจกรรมธรรมะคมครองโลก

หมายเหต : เลอกกจกรรมตามความเหมาะสม

เยาวชนเขารวมกจกรรม จ านวน......................คาบเนองจาก..............................................................................................................................................ขอเสนอแนะ.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................

ลงชอ..........................................ครทปรกษา (..........................................) วนท............................................

- 3 -