Mes Mujer Año Hombre A Día AM Nº: Formulario IVC de INTERPOL - Persona desaparecida (amarillo) nte Mortem Se desconoce Apellido(s): Nombre(s): Fecha de nacimiento: Edad Otros Datos administrativos 100 Fecha del la catástrofe: Lugar de la catástrofe: Tipo de catástrofe: Año Mes Día c = Más información en pág. de información adicional (700) b = Elementos adjuntos a = Datos no disponibles c a b DATOS ADMINISTRATIVOS 100 Organismo responsable Estado / País Código postal / Ciudad Calle / Nº Tel. / e-mail OCN de INTERPOL: Expediente policial n°: 105 Estado / País Código postal / Ciudad Tel. / e-mail Calle / Nº Datos facilitados por Parentesco Fecha: Nombre Punto de contacto 110 Nombre Tel. / e-mail Código postal / Ciudad Estado / País Parentesco 1 véase 105 Calle / Nº 115 Pareja 1 Soltero/a - De lo contrario, Nombre Segundo nombre Apellido(s) de la pareja Si no es soltero/a, véase 230 / / 120 Toma de huellas dactilares 01 Fuente Fecha: 1 No 2 Sí Dónde: Precise: 125 01 Dirección Si no, ¿pueden obtenerse huellas dactilares en el domicilio / trabajo / otros? 2 Sí 1 No Véase también 480 Especifique otros médicos en la página de datos complementarios (700) Información adicional (campos 7xx) No disponible Observaciones Se adjunta completa LISTA DE DATOS Datos nominales (campos 2xx) Datos odontológicos (campos 6xx) Descripción física (campos 4xx) Datos patológicos (campos 5xx) Anexo (campos 8xxx) (opcional) Info. administrativa (campos 1xx) Efectos personales (campos 3xxx) 1 de 12 [(ES) Versión 2018]
18
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A M Formrio IV e INTERPOL - Person esrei INTERPOL DVI Form ... · Fecha de nacimiento Da Mes Ao Localidad: Pas: Nombre(s) Apellido: Nacionalidad Pas: Mltiple nacionalidad: Lugar de
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Month FemaleYear Male
A
Day
AM No:
INTERPOL DVI Form - Missing Person(yellow)nte Mortem
Unknown
Family name:
First name(s):
Date of birth:
Age Other
Administrative Data 100's
Date of disaster:
Place of disaster:
Nature of disaster:
YearMonthDay
c = Further info on page Sup. Info. (700's)b = Attachmenta = Data not available
ca bADMINISTRATIVE DATA
100 Responsible agency
State / Country
Postcode / Town
Street / No.
Phone / Email
INTERPOL NCB:
Police file No:
105
State / Country
Postcode / Town
Phone / Email
Street / No.
Information given by
Relationship
Date:
Name
Point of contact110
Name
Phone / Email
Postcode / Town
State / Country
Relationship
1 see 105
Street / No.
115 Partner1Single - If not, First- Middle- Family name of partner:
If not single see 230
/ /
120 Fingerprinted
01 Source
Date:
1 No 2 Yes Where:
Specify:
125
01 Address
If not, are fingerprints
obtainable from
residence/workplace/
other
2 Yes1 No
See also 480 Specify elimination print sources on page Sup. Info. (700's)
Supporting information (fields 7xx)
Not
availableRemarks
Enclosed
completeCHECKLIST OF CONTENTS
Nominal data (fields 2xx)
Odontology (fields 6xx)
Body description (fields 4xx)
Pathology (fields 5xx)
Appendix (fields 8xx) (optional)
Administrative Data (fields 1xx)
Effects (fields 3xx)
1 of 12[(EN) Version 2018]
Mes MujerAño Hombre
A
Día
AM Nº:
Formulario IVC de INTERPOL - Persona desaparecida(amarillo)nte Mortem
Se desconoce
Apellido(s):
Nombre(s):
Fecha de nacimiento:
Edad Otros
Datos administrativos 100
Fecha del la catástrofe:
Lugar de la catástrofe:
Tipo de catástrofe:
AñoMesDía
c = Más información en pág. de información adicional (700)b = Elementos adjuntosa = Datos no disponibles
ca bDATOS ADMINISTRATIVOS
100 Organismo responsable
Estado / País
Código postal / Ciudad
Calle / Nº
Tel. / e-mail
OCN de INTERPOL:
Expediente policial n°:
105
Estado / País
Código postal / Ciudad
Tel. / e-mail
Calle / Nº
Datos facilitados por
Parentesco
Fecha:
Nombre
Punto de contacto110
Nombre
Tel. / e-mail
Código postal / Ciudad
Estado / País
Parentesco
1 véase 105
Calle / Nº
115 Pareja 1Soltero/a - De lo contrario, Nombre Segundo nombre Apellido(s) de la pareja
Si no es soltero/a, véase 230
/ /
120 Toma de huellas
dactilares
01 Fuente
Fecha:
1 No 2 Sí Dónde:
Precise:
125
01 Dirección
Si no, ¿pueden obtenerse
huellas dactilares en el
domicilio / trabajo / otros?
2 Sí1 No
Véase también 480 Especifique otros médicos en la página de datos complementarios (700)
Información adicional (campos 7xx)
No
disponibleObservaciones
Se adjunta
completaLISTA DE DATOS
Datos nominales (campos 2xx)
Datos odontológicos (campos 6xx)
Descripción física (campos 4xx)
Datos patológicos (campos 5xx)
Anexo (campos 8xxx) (opcional)
Info. administrativa (campos 1xx)
Efectos personales (campos 3xxx)
1 de 12[(ES) Versión 2018]
Month FemaleYear Male
A
Day
AM No:
INTERPOL DVI Form - Missing Person(yellow)nte Mortem
Unknown
Family name:
First name(s):
Date of birth:
Age Other
200'sNominal Data
c = Further info on page Sup. Info. (700's)b = Attachmenta = Data not available
cbaNOMINAL DATA
200 Family name at birth Mother's maiden name:
205 Nicknames
210 Aliases01 Alias
Name
Birthplace
Date of birthDay Month Year
Place: Country:
First name: Family name:
Nationality215 Multiple nationality:Country:
Country:Birthplace Place:220
National ID number225
Issuing country
Number
Enter ISO 3166-1 alpha-3 code (e.g. AUS for Australia)
1Engaged (date)Marital status230
3Married (date)
4Divorced
2Cohabiting
If single see 115
5Widowed
Occupation235
Home address238
Street / No.
Postcode / Town
State / Country
Current physical address,
e.g. hotel
240
Street / No.
Postcode / Town
State / Country
Mobile/cell phone
number(s)
241
243 Online presence
02 Social media
01 Email addresses
Details such as platform, profile name and account details.
Religion2451No
2Yes (specify):
:
:
:
Signature / DateCollected byName
Address
Phone / Email
Duty Title :
[(EN) Version 2018] 2 of 12
Mes MujerAño Hombre
A
Día
AM Nº:
Formulario IVC de INTERPOL - Persona desaparecida(amarillo)nte Mortem
Se desconoce
Apellido(s):
Nombre(s):
Fecha de nacimiento:
Edad Otros
200Datos nominales
c = Más información en pág. de información adicional (700)b = Elementos adjuntosa = Datos no disponibles
cbaDATOS NOMINALES
200 Apellido(s) de origen Apellido(s) de soltera de la madre:
205 Apodos
210 Otros nombres01 Otros nombres
Nombre
Lugar de nacimiento
Fecha de nacimientoDía Mes Año
Localidad: País:
Nombre(s) Apellido:
Nacionalidad215 Múltiple nacionalidad:País:
País:Lugar de nacimiento Localidad:220
N° del documento de
identidad
225
País de expedición
Número
Indíquese el código ISO 3166-1 alfa-3 (p. ej. AUS para Australia)
1Prometido/a (fecha):Estado civil230
3Casado/a (fecha):
4Divorciado/a
2Otros
Si soltero/a, véase 115
5Viudo/a
Profesión235
Domicilio238
Calle / Nº
Código postal / Ciudad
Estado / País
Dirección postal actual240
Calle / Nº
Código postal / Ciudad
Estado / País
Teléfono móvil241
243 Usuario Internet
02 Redes sociales
01 Direcciones de correo
electrónico
Datos como cuenta, plataforma y nombre del perfil
Religión2451No
2Sí (especifique):
:
:
:
Firma / fechaRecogidos porNombre
Dirección
Tel. / e-mail
Cargo :
[(ES) Versión 2018] 2 de 12
Month FemaleYear Male
A
Day
AM No:
INTERPOL DVI Form - Missing Person(yellow)nte Mortem
Unknown
Family name:
First name(s):
Date of birth:
Age Other
c = Further info on page Sup. Info. (700's)b = Attachmenta = Data not available
300'sEffects
SizeMaterial4Brand/make 53Clothing Items No:300 Type/style1 2 Main colour
Head
and neck
101 Headcover
102 Scarf
103 Tie
199 Other
Upper part of the
body and arms
201 Blouse
202 Braces
203 Brassiere
204 Cardigan
205 Coat
206 Gloves
207 Overcoat
208 Pullover
209 Shirt
210 T-shirt
211 Undershirt
212 Waistcoat
299 Other
Lower part of the
body and legs
301 Belt
302 Shorts
303 Skirt
304 Socks
305 Stockings
306 Swimming attire
307 Tights
308 Trousers
309 Underpants
399 Other
The whole of the
body
401 Body suit
402 Dress
403 Religious/Cultural/
Traditional
404 Uniform
499 Other
In case of using "x99 Other"
describe the kind of item in
column "1 Type".
Size54Brand/make Material305 3No:Footwear 1 Type/style 2 Main colour
01 Boots
02 Open footwear
03 Shoes
99 Other
Describe the kind of footwear in
column "1 Type", e.g. sports
shoes, sandals
Only use these colours: Black, Blue, Brown, Green, Grey, Orange, Pink, Purple, Red, White, Yellow, Unknown.
a b cEFFECTS (possibly carried on person or in luggage)
:
:
:
Signature / DateCollected byName
Address
Phone / Email
Duty Title :
[(EN) Version 2018] 3 of 12
Mes MujerAño Hombre
A
Día
AM Nº:
Formulario IVC de INTERPOL - Persona desaparecida(amarillo)nte Mortem
Se desconoce
Apellido(s):
Nombre(s):
Fecha de nacimiento:
Edad Otros
c = Más información en pág. de información adicional (700)b = Elementos adjuntosa = Datos no disponibles
300Pertenencias
TallaMaterial4Marca 53Ropa Nº:300 Tipo/estilo1 2 Color predominante
Cabeza
y cuello
101 Tocado
102 Bufanda
103 Corbata
199 Otra prendas
Parte superior del
cuerpo y brazos
201 Blusa
202 Tirantes
203 Sujetador
204 Chaqueta
205 Abrigo ligero/Chaquetón
206 Guantes
207 Abrigo
208 Jersey
209 Camisa
210 Camiseta sport
211 Camiseta (ropa interior)
212 Chaleco
299 Otras prendas
Parte inferior del
cuerpo y piernas
301 Cinturón
302 Pantalón corto
303 Falda
304 Calcetines
305 Medias
306 Traje de baño
307 Leotardos
308 Pantalones
309 Ropa Interior
399 Otras prendas
Todo el cuerpo
401 Body
402 Vestido
403 Religioso/cultural/
tradicional
404 Uniforme
499 Otros
Si marca "99 otros", describa el tipo de
artículo en la columna 1 "Tipo/estilo"
Talla54Marca Material305 3Nº:Calzado 1 Tipo/estilo 2 Color predominante
12 Mano izquierda Nº: 4 Marcas 5 Malformaciones 6 Amputaciones
Miembros inferiores
13 Muslo derecho
14 Muslo izquierdo
15 Rodilla derecha
16 Rodilla izquierda
17 Parte inferior pierna
dcha.
18 Parte inferior pierna
izqda.
19 Pie derecho
20 Pie izquierdo
pulg
Talla408cm /
Mín Máx MáxMín
cm pies/pies pulg
Peso412 Máx
kg
Mín
/ kg libr
MáxMín
libr/Complexión416
1Delgada
3Corpulenta
2Media
Cabello4201Natural
3Postizo
01 Tipo 2Extensiones
02 Longitud 1Corto < 6 cm / 2,4 pulg
2Media < 12 cm / 4,7 pulg
4Rapado
3Largo >12 cm / 4,7 pulg
4Castaño
3Rubio
04 Color natural
5Negro
8Blanco
7Gris
6Pelirrojo
9Entrecano
1Ninguno/desconocido
03 Color del tinte
3Frontal
2Total
05 Calvicie 4Lateral
5Coronilla
06 Rasgo(s) distintivo(s)
1Parcial
Describa (y utilice la pág. de información adicional (700) para más detalles):
2Mechas
4Peluca
5Implantes
3Negro
6Blanco
5Gris
1Rubio
2Castaño
8Otro (precise):
4Pelirrojo
7Entrecano
10Otros (precise):
a b cDESCRIPCIÓN FÍSICA (apariencia)
:
:
:
Firma / fechaRecogidos porNombre
Dirección
Tel. / e-mail
Cargo :
[(ES) Versión 2018] 6 de 12
Month FemaleYear Male
A
Day
AM No:
INTERPOL DVI Form - Missing Person(yellow)nte Mortem
Unknown
Family name:
First name(s):
Date of birth:
Age Other
c = Further info on page Sup. Info. (700's)b = Attachmenta = Data not available
400'sBody Description
a b cBODY DESCRIPTION (external + fingerprint)
Eyebrows4241No
2Yes (describe and use page Sup. Info. (700's) for details):
01 Distinctive feature(s)
Eyes42801 Colour
2Squint-eyed02 Distinctive feature(s)
3Artificial eye
4Other (specify):
8Pink
7Maroon
4Brown
6Hazel
3Green
1Blue
2Grey
(Left and Right)
1Cross-eyed
5Black
L R
L RL RL R
L RL RL RL R
L RL RL R
432 Nose01 Distinctive feature(s) 2
Yes (describe and use page Sup. Info. (700's) for details):1No
Facial hair4362Moustache
1Shaved
5Full beard
01 Type 4Whiskers
3Goatee
2Brown
02 Colour 1Blond
3Black
6White
5Grey
4Red
7Mixed grey
6Other (specify on
8Other (specify):
page 700's)
3Pierced - specify number of piercings
1AttachedEars440
2Yes (describe and use page Sup. Info. (700's) for details):
02 Distinctive feature(s) 1No
No 2 Yes 4 Right01 Ear lobes/pierced Left
Mouth/teeth2Yes (describe and use page Sup. Info. (700's) for details):
1No
01 Distinctive feature(s)
444
Lips4481No
2Yes (describe and use page Sup. Info. (700's) for details):
01 Distinctive feature(s)
Chin4521No
2Yes (describe and use page Sup. Info. (700's) for details):
01 Distinctive feature(s)
456 Neck2Yes (describe and use page Sup. Info. (700's) for details):
1No
01 Distinctive feature(s)
Hands/nails4601No
2Yes (describe and use page Sup. Info. (700's) for details):
01 Distinctive feature(s)
Feet/nails4642Yes (describe and use page Sup. Info. (700's) for details):
1No
01 Distinctive feature(s)
Body/pubic hair4682Yes (describe and use page Sup. Info. (700's) for details):
1No
01 Distinctive feature(s)
Circumcision4722Yes
1No
Ancestry4761European
3Asian
2African
4Other (specify):
5Mixed (specify):
White Black
Fingerprint480
1Lifts
2Digital photo
335mm photo
02 Format
No:
2Chemicals
3Other (specify):
4Other (specify):
1Powder
01 Number retrieved
03 Development
technique
:
:
:
Signature / DateCollected byName
Address
Phone / Email
Duty Title :
[(EN) Version 2018] 7 of 12
Mes MujerAño Hombre
A
Día
AM Nº:
Formulario IVC de INTERPOL - Persona desaparecida(amarillo)nte Mortem
Se desconoce
Apellido(s):
Nombre(s):
Fecha de nacimiento:
Edad Otros
c = Más información en pág. de información adicional (700)b = Elementos adjuntosa = Datos no disponibles
400Descripción física
a b cDESCRIPCIÓN FÍSICA (apariencia + huellas dactilares)
Cejas4241No
2Sí (describa y utilice la pág. de información adicional (700) para más detalles):
01 Rasgo(s) distintivo(s)
Ojos42801 Color
2Estrab. divergente02 Rasgo(s) distintivo(s)
3Ojo artificial
4Otro (precise):
8Rosa
7Rojo oscuro
4Castaño
6Avellana
3Verde
1Azul
2Gris
(Izqdo. y dcho.)
1Estrab. converge
5Negro
I D
I DI DI D
I DI DI DI D
I DI DI D
432 Nariz01 Rasgo(s) distintivo(s)
2Sí (describa y utilice la pág. de información adicional (700) para más detalles):
1No
Vello facial4362Bigote
1Afeitado
5Barba y bigote
01 Tipo 4Patillas
3Perilla
2Castaño
02 Color 1Rubio
3Negro
6Blanco
5Gris
4Pelirrojo
7Entrecano
6Otros (especifique en
8Otro (precise):
pág. 700)
3Con agujeros - especifique núm. de agujeros
1PegadoOrejas440
2Sí (describa y utilice la pág. de información adicional (700) para más detalles):
02 Rasgo(s) distintivo(s) 1No
No 2 Sí 4 Dcho.01 Lóbulos/con agujeros Izdo.
Boca/dientes2Sí (describa y utilice la pág. de información adicional (700) para más detalles):
1No
01 Rasgo(s) distintivo(s)
444
Labios4481No
2Sí (describa y utilice la pág. de información adicional (700) para más detalles):
01 Rasgo(s) distintivo(s)
Mentón4521No
2Sí (describa y utilice la pág. de información adicional (700) para más detalles):
01 Rasgo(s) distintivo(s)
456 Cuello2Sí (describa y utilice la pág. de información adicional (700) para más detalles):
1No
01 Rasgo(s) distintivo(s)
Manos/uñas4601No
2Sí (describa y utilice la pág. de información adicional (700) para más detalles):
01 Rasgo(s) distintivo(s)
Pies/uñas4642Sí (describa y utilice la pág. de información adicional (700) para más detalles):
1No
01 Rasgo(s) distintivo(s)
Vello corporal/púbico4682Sí (describa y utilice la pág. de información adicional (700) para más detalles):
1No
01 Rasgo(s) distintivo(s)
Circuncisión4722Sí
1No
Ascendencia4761Europea
3Asiática
2Africana
4Otro (precise):
5Mixta (precise):
Blanco Negro
Huellas dact.480
1Impres.
2Foto digital
3Foto 35 mm
02 Formato
Nº:
2Química
3Otro (precise):
4Otro (precise):
1Polvo
01 Núm. huellas dactilares
tomadas
03 Técnica de
revelado
:
:
:
Firma / fechaRecogidos porNombre
Dirección
Tel. / e-mail
Cargo :
[(ES) Versión 2018] 7 de 12
Month FemaleYear Male
A
Day
AM No:
INTERPOL DVI Form - Missing Person(yellow)nte Mortem
Unknown
Family name:
First name(s):
Date of birth:
Age Other
c = Further info on page Sup. Info. (700's)b = Attachmenta = Data not available
500'sPathology
General practitioner500
Postcode / Town
State / Country
Phone / Email
Name
Street / No.
Specify additional practitioners on page Sup. info. (700's)
Specify1No:Medical record lists505
01 Diagnoses
02 Findings
03 Fractures
04 Hospitalizations
05 Operation scars
06 Organs missing
07 Prescriptions
08 Ref. to specialist
09 Symptoms
10 Treatments
11 Other scars
12 Other
Addicted to
20 Alcohol
21 Drugs
22 Narcotics
23 Tobacco
Infectious diseases
30 AIDS/HIV
31 Hepatitis
32 Tuberculosis
33 Other
In women
40 Births
41 Hysterectomy
42 Intrauterine contra-
ceptive devices
43 Pregnancy
2 Serial No.Specify1No:Implants515
01 Breast
02 Pacemaker
03 Insulin pump
04 Other surgical implants
5201No
2Yes (specify):Prostheses
a b cPATHOLOGY
5251No
2Yes (specify):Other artificial aids
5301No
2Yes (specify):Organs removed
:
:
:
Signature / DateCollected byName
Address
Phone / Email
Duty Title :
[(EN) Version 2018] 8 of 12
Mes MujerAño Hombre
A
Día
AM Nº:
Formulario IVC de INTERPOL - Persona desaparecida(amarillo)nte Mortem
Se desconoce
Apellido(s):
Nombre(s):
Fecha de nacimiento:
Edad Otros
c = Más información en pág. de información adicional (700)b = Elementos adjuntosa = Datos no disponibles
500Datos patológicos
Médico de cabecera500
Código postal / Ciudad
Estado / País
Tel. / e-mail
Nombre
Calle / Nº
Especifique otros médicos en la página de datos complementarios (700)
Especifique1Nº:Historial médico505
01 Diagnósticos
02 Resultados
03 Fracturas
04 Hospitalizaciones
05 Cicatrices quirúrgicas
06 Órganos ausentes
07 Prescripciones
08 Envío a especialista
09 Síntomas
10 Tratamientos
11 Otras cicatrices
12 Otros
Adicciones
20 Alcohol
21 Medicamentos
22 Drogas
23 Tabaco
Enfermedades infecciosas
30 SIDA/VIH
31 Hepatitis
32 Tuberculosis
33 Otras
En mujer
40 Partos
41 Histerectomía
42 Dispositivos anticoncep-
tivos intrauterinos
43 Embarazos
2 Nº de serieEspecifique1Nº:Implantes515
01 Mamarios
02 Marcapasos
03 Bomba de insulina
04 Otros implantes
quirúrgicos
5201No
2Sí (especifique):Prótesis
a b cPATOLOGÍA
5251No
2Sí (especifique):Otras piezas artificiales
5301No
2Sí (especifique):Órganos extirpados
:
:
:
Firma / fechaRecogidos porNombre
Dirección
Tel. / e-mail
Cargo :
[(ES) Versión 2018] 8 de 12
Month FemaleYear Male
A
Day
AM No:
INTERPOL DVI Form - Missing Person(yellow)nte Mortem
Unknown
Family name:
First name(s):
Date of birth:
Age Other
c = Further info on page Sup. Info. (700's)b = Attachmenta = Data not available
500'sPathology
a b cPATHOLOGY (DNA related information)Laboratory referenceDate of sample 3Specify1No:Reference555 2
01 DNA-profile
02 Bio bank
03 Personal belonging
FAMILY TREE OF BIOLOGICAL RELATIONSHIPS
Add a Ref-No. of the relative on tree. Add any information, not represented on biological relationships family tree, on page Sup. Info. (700's).
Note: DNA samples of close relatives, especially the mother, both parents or children are more useful than DNA samples from distant relatives.
:
:
:
Signature / DateCollected byName
Address
Phone / Email
Duty Title :
[(EN) Version 2018] 9 of 12
Mes MujerAño Hombre
A
Día
AM Nº:
Formulario IVC de INTERPOL - Persona desaparecida(amarillo)nte Mortem
Se desconoce
Apellido(s):
Nombre(s):
Fecha de nacimiento:
Edad Otros
c = Más información en pág. de información adicional (700)b = Elementos adjuntosa = Datos no disponibles
500Datos patológicos
a b cDATOS PATOLÓGICOS (información relacionada con el ADN)Referencia de laboratorioFecha de la muestr 3Especifique1Nº:Referencia555 2
01 Perfil de ADN
02 Biobanco
03 Efectos personales
ÁRBOL GENEALÓGICO (PARENTESCOS BIOLÓGICOS)En el árbol genealógico de parentescos biologicos asigne un nº de ref. a cada pariente. Utilice la pág. de información adicional (700) para añadir los datos que no
figuran en el árbol.
NOTA: las muestras de ADN de parientes cercanos, en particular los progenitores e hijos, son más útiles que las muestras de parientes lejanos
:
:
:
Firma / fechaRecogidos porNombre
Dirección
Tel. / e-mail
Cargo :
[(ES) Versión 2018] 9 de 12
Month FemaleYear Male
A
Day
AM No:
INTERPOL DVI Form - Missing Person(yellow)nte Mortem
Unknown
Family name:
First name(s):
Date of birth:
Age Other
c = Further info on page Sup. Info. (700's)b = Attachmenta = Data not available
500'sPathology
Family Reference
Name(s):Family Reference
Type of sample:
Laboratory reference:National ID-number:
Date of sample:(Please mark the reference of the
family tree)
Relationship
No:
Name(s):
Type of sample:
Laboratory reference:National ID-number:
Date of sample:(Please mark the reference of the
family tree)
Relationship
No:
Name(s):
Type of sample:
Laboratory reference:National ID-number:
Date of sample:(Please mark the reference of the
family tree)
Relationship
No:
No:
Relationship
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Date of sample:
National ID-number: Laboratory reference:
Type of sample:
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Name(s):Family Reference
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Laboratory reference:National ID-number:
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Relationship
No:
Name(s):Family Reference
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Laboratory reference:National ID-number:
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Relationship
No:
Family Reference
Family Reference
No:
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Family Reference Name(s):
No:
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National ID-number: Laboratory reference:
Type of sample:
Family Reference Name(s):
cbaPATHOLOGY (DNA related information)
560
:
:
:
Signature / DateCollected byName
Address
Phone / Email
Duty Title :
[(EN) Version 2018] 9 of 12
Mes MujerAño Hombre
A
Día
AM Nº:
Formulario IVC de INTERPOL - Persona desaparecida(amarillo)nte Mortem
Se desconoce
Apellido(s):
Nombre(s):
Fecha de nacimiento:
Edad Otros
c = Más información en pág. de información adicional (700)b = Elementos adjuntosa = Datos no disponibles
500Datos patológicos
Nº de ref. familiar
Nombre(s)Nº de ref. familiar
Tipo de muestra:
Referencia de laboratorio:N° de identificación nacional:
Fecha de la muestra:(Indique la ref. del árbol genealógico)
Parentesco
Nº:
Nombre(s)
Tipo de muestra:
Referencia de laboratorio:N° de identificación nacional:
Fecha de la muestra:
(Indique la ref. del árbol genealógico)
Parentesco
Nº:
Nombre(s)
Tipo de muestra:
Referencia de laboratorio:N° de identificación nacional:
Fecha de la muestra:
(Indique la ref. del árbol genealógico)
Parentesco
Nº:
Nº:
Parentesco
(Indique la ref. del árbol genealógico)
Fecha de la muestra:
N° de identificación nacional: Referencia de laboratorio:
Tipo de muestra:
Nombre(s)
Nombre(s)Nº de ref. familiar
Tipo de muestra:
Referencia de laboratorio:N° de identificación nacional:
Fecha de la muestra:(Indique la ref. del árbol genealógico)
Parentesco
Nº:
Nombre(s)Nº de ref. familiar
Tipo de muestra:
Referencia de laboratorio:N° de identificación nacional:
Fecha de la muestra:(Indique la ref. del árbol genealógico)
Parentesco
Nº:
Nº de ref. familiar
Nº de ref. familiar
Nº:
Parentesco
(Indique la ref. del árbol genealógico)
Fecha de la muestra:
N° de identificación nacional: Referencia de laboratorio:
Tipo de muestra:
Nº de ref. familiar Nombre(s)
Nº:
Parentesco
(Indique la ref. del árbol genealógico)
Fecha de la muestra:
N° de identificación nacional: Referencia de laboratorio:
Tipo de muestra:
Nº de ref. familiar Nombre(s)
cbaDATOS PATOLÓGICOS (información relacionada con el ADN)
560
:
:
:
Firma / fechaRecogidos porNombre
Dirección
Tel. / e-mail
Cargo :
[(ES) Versión 2018] 9 de 12
Month FemaleYear Male
A
Day
AM No:
INTERPOL DVI Form - Missing Person(yellow)nte Mortem
Unknown
Family name:
First name(s):
Date of birth:
Age Other
c = Further info on page Sup. Info. (700's)b = Attachmenta = Data not available
600'sOdontology
4Other (specify):
Dentist/clinic600
To:From:
Postcode / Town
Street / No.
Phone / Email
Name
State / Country
2Casts
1Radiographs
3Photos
1Records
01 Period covered
02 Enclosed
605 Dentist/clinic
4Other (specify):
2Casts
State / Country
Name
1Radiographs
1Records
3Photos
To:From:
Phone / Email
Street / No.
Postcode / Town
01 Period covered
02 Enclosed
615 Dental images available
06 Photographs
01 PA
02 BW
03 OPG
04 CT
05 Other radiographs
Digital State number of State number ofNon digital1 2 3 4
21
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
620 Further material
a b cODONTOLOGY
:
:
:
Signature / DateCollected byName
Address
Phone / Email
Duty Title :
[(EN) Version 2018] 10 of 12
Mes MujerAño Hombre
A
Día
AM Nº:
Formulario IVC de INTERPOL - Persona desaparecida(amarillo)nte Mortem
Se desconoce
Apellido(s):
Nombre(s):
Fecha de nacimiento:
Edad Otros
c = Más información en pág. de información adicional (700)b = Elementos adjuntosa = Datos no disponibles
600Datos odontológicos
4Otro (precise):
Odontólogo/entidad600
Hasta:Desde:
Código postal / Ciudad
Calle / Nº
Tel. / e-mail
Nombre
Estado / País
2Moldes
1Radiografías
3Fotos
1Historiales médicos
01 Periodo abarcado
02 Arch. adjunto
605 Odontólogo/entidad
4Otro (precise):
2Moldes
Estado / País
Nombre
1Radiografías
1Historiales médicos
3Fotos
Hasta:Desde:
Tel. / e-mail
Calle / Nº
Código postal / Ciudad
01 Periodo abarcado
02 Arch. adjunto
615 Imágenes dentales
disponibles
06 Fotografías
01 Periapical
02 Interproximal
03 Ortopantomograma
04 Tomografía
computarizada
05 Otras radiografías
Digitales Núm. de imágenes Núm. de imágenesNo digitales1 2 3 4
21
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
620 Otra documentación
a b cDATOS ODONTOLÓGICOS
:
:
:
Firma / fechaRecogidos porNombre
Dirección
Tel. / e-mail
Cargo :
[(ES) Versión 2018] 10 de 12
Month FemaleYear Male
A
Day
AM No:
INTERPOL DVI Form - Missing Person(yellow)nte Mortem
Unknown
Family name:
First name(s):
Date of birth:
Age Other
c = Further info on page Sup. Info. (700's)b = Attachmenta = Data not available
600'sOdontology
14
15
18
13
21
23
22
27
16
17
Dental findings (for primary teeth change specific FDI code)