BAB I PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang Hipoglikemia ialah suatu penurunan abnormal kadar glukosa darah 1 . Kadar glukosa darah yang normal terjadi karena adanya keseimbangan antara penyediaan glukosa dalam darah dengan pemakaiannya oleh tubuh. Bila terjadi gangguan pada keseimbangan ini, maka dapat terjadi penurunan kadar glukosa darah (hipoglikemia) atau sebaliknya peningkatan kadar glukosa darah (hiperglikemia) 2 . Glukosa merupakan sumber utama energi untuk menjalankan fungsi organ sebagaimana mestinya. Walaupun semua organ tubuh menggunakan glukosa, otak manusia menggunakannya hampir secara eksklusif sebagai substrat untuk metabolisme energi. Oleh karena penyimpanan glikogen otak terbatas, pengiriman glukosa yang adekuat ke otak merupakan fungsi fisiologis tubuh yang esensial. Sekitar 90 % dari glukosa darah total dikonsumsi oleh otak. Meskipun bahan bakar lain seperti asam laktat dan badan keton dapat digunakan sebagai substrat untuk memproduksi energi, akan 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BAB I
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Hipoglikemia ialah suatu penurunan abnormal kadar glukosa darah1. Kadar glukosa darah
yang normal terjadi karena adanya keseimbangan antara penyediaan glukosa dalam darah dengan
pemakaiannya oleh tubuh. Bila terjadi gangguan pada keseimbangan ini, maka dapat terjadi
penurunan kadar glukosa darah (hipoglikemia) atau sebaliknya peningkatan kadar glukosa darah
(hiperglikemia)2.
Glukosa merupakan sumber utama energi untuk menjalankan fungsi organ sebagaimana
mestinya. Walaupun semua organ tubuh menggunakan glukosa, otak manusia menggunakannya
hampir secara eksklusif sebagai substrat untuk metabolisme energi. Oleh karena penyimpanan
glikogen otak terbatas, pengiriman glukosa yang adekuat ke otak merupakan fungsi fisiologis
tubuh yang esensial. Sekitar 90 % dari glukosa darah total dikonsumsi oleh otak. Meskipun
bahan bakar lain seperti asam laktat dan badan keton dapat digunakan sebagai substrat untuk
memproduksi energi, akan tetapi respon yang masih imatur dari neonatus membuat penggunaan
dari molekul-molekul tersebut tidak memungkinkan. Dengan demikian, neonatus sangat rentan
terhadap kondisi-kondisi yang mengganggu pemeliharaan homeostasis glukosa selama masa
transisi dari intrauterin ke kehidupan mandiri di luar rahim3.
Hipoglikemia erat kaitannya dengan kelompok usia tertentu dan tahap perkembangannya.
Berbagai sindrom hipoglikemik ada kecenderungan terdapat pada umur-umur khusus1.
Hipoglikemia merupakan salah satu gangguan metabolik yang sering terjadi pada bayi dan
anak1,4,5. Dalam perbandingannya, hipoglikemia lebih sering terjadi pada neonatus daripada anak
1
yang lebih besar2. Meskipun hipoglikemia merupakan gangguan yang paling sering terjadi,
namun belum ada definisi yang diterima secara universal untuk gangguan ini1,4,5. Kerancuan
timbul berdasarkan fakta bahwa rentang normal glukosa darah pada setiap neonatus berbeda dan
bergantung pada beberapa faktor yaitu berat badan lahir, usia gestasi, body stores, riwayat
makan, dan juga ada tidaknya penyakit lain5.
Hipoglikemia telah dihubungkan dengan outcome perkembangan neurologis yang buruk5.
Terdapat bukti bahwa hipoksemia dan iskemia yang diakibatkan hipoglikemia, menyebabkan
kerusakan otak yang mungkin mengganggu perkembangan neurologis secara permanen2. Ketika
kadar glukosa darah rendah, sel-sel dalam tubuh terutama otak, tidak menerima cukup glukosa
dan akibatnya tidak dapat menghasilkan cukup energi untuk metabolisme. Sel-sel otak dan saraf
dapat rusak dan menyebabkan palsi serebral, retardasi mental, dan lain-lain6. Hipoglikemia pada
manifestasi klinisnya yang ekstrim selain dapat mengarah pada terjadinya sekuele yang
permanen juga dapat menyebabkan kematian7.
Penyebab hipoglikemia seringkali sangat kompleks4. Hipoglikemia terjadi pada beberapa
macam kondisi neonatus antara lain prematuritas, retardasi pertumbuhan, dan diabetes
gestasional5. Hipoglikemia dapat berdiri sendiri atau disertai oleh kelainan endokrin misalnya
diabetes melitus1. Hipoglikemia merupakan salah satu komplikasi akut yang paling sering terjadi
pada diabetes tipe I7. Penyebab hipoglikemia pada neonatus sedikit berbeda daripada bayi dan
anak-anak. Hiperinsulinisme atau persistent hyperinsulinemic hypoglycemia of infancy (PHHI),
adalah penyebab tersering dari hipoglikemia pada 3 bulan pertama kehidupan (ini biasa terjadi
pada bayi dengan ibu yang menderita diabetes). Penyebab lainnya mencakup sepsis, syok, inborn
error of metabolism, defisiensi hormon, puasa, kelaparan,dan lain-lain8.
2
Oleh karena hipoglikemia mungkin saja asimptomatik, pemeriksaan yang rutin terhadap
kondisi ini pada situasi yang berisiko tinggi direkomendasikan5. Penilaian yang teliti terhadap
catatan glukosa darah akan membantu prognosis untuk kejadian hipoglikemia setidaknya sekitar
50 persen7.
Pemberian ASI dengan supervisi dapat saja menjadi salah satu pilihan terapi pada
hipoglikemia yang asimptomatik. Akan tetapi, hipoglikemia simptomatik harus selalu diterapi
dengan preparat dextrose parenteral5.
Pada neonatus, prognosis tergantung dari berat, lama, adanya gejala-gejala klinik dan
kelainan patologik yang menyertainya, demikian pula etiologi, diagnosis dini dan pengobatan
yang adekuat6.
Dalam referat ini dibicarakan mengenai masalah hipoglikemia pada bayi dan anak,
beberapa penyebabnya, evaluasi dan pengobatannya, serta prognosis sesuai dengan morbiditas
dan mortalitasnya sehingga dapat memberikan sumbangan pada pendekatan klinis untuk
penatalaksanaan hipoglikemia pada bayi dan anak.
3
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
II.1. Definisi dan Klasifikasi
II.1.1. Definisi
Hipoglikemia adalah suatu sindrom klinik dengan penyebab yang sangat luas, sebagai
akibat rendahnya kadar glukosa plasma yang akhirnya menyebabkan neuroglikopenia. Definisi
hipoglikemia pada neonatus masih tidak ada kesesuaian, baik dalam buku teks maupun dalam
jurnal, sehingga definisinya dibuat dari berbagai sudut pandang4.
Secara statistik, disebut nilai rendah bila di bawah 2 SD dari rerata populasi sehat.
Dengan pendekatan ini ternyata banyak kendala bila diterapkan untuk menentukan hipoglikemia.
Pertama, hasil tergantung pada asal sampel darah, dan metode pemeriksaan. Kedua, jadwal
menyusui dini sangat berpengaruh pada kadar gula darah. Ketiga, 72 persen bayi baru lahir
mempunyai satu atau lebih faktor risiko terjadi hipoglikemia. Keempat, tidak memungkinkan
untuk dilakukan penelitian longitudinal dalam menentukan rentang normal kadar gula darah
karena alasan etika4.
Pendekatan berdasarkan manifestasi klinis sering menimbulkan interpretasi yang salah
karena banyak manifestasi klinis yang sama dengan problem neonatus yang lain. Pendekatan
berdasarkan epidemiologi dapat juga menyebabkan kesalahan interpretasi karena hipoglikemia
menggambarkan kelainan biologis yang dapat terjadi dalam rentang ringan sampai berat serta
data yang diambil hanya dalam kelompok kecil. Sedangkan pendekatan berdasarkan keluaran
neurologik sangat terbatas karena kurangnya kasus kontrol, pemeriksaan patologi, dan kasus
hipoglikemia asimptomatik yang diamati4.
4
Cornblath dan Reisner (1965) pertama kali yang mempublikasikan kadar gula darah pada
bayi normal, mereka mendapatkan 95% bayi cukup bulan lebih dari 30 mg/dL dan 98,4% bayi
prematur lebih dari 20 mg/dL. Mereka mendefinisikan hipoglikemia untuk bayi cukup bulan bila
kadar gula darahnya kurang dari 30 mg/dL dalam 48 jam pertama dan 40-50 mg/dL setelah usia
48 jam setelah lahir. Bayi kecil masa kehamilan tidak termasuk dalam kelompok ini. Untuk bayi
berat badan lahir rendah, didefinisikan hipoglikemia bila kadar gula darah < 20 mg/dL.
Penelitian lain menunjukkan bahwa kecuali pada jam pertama kehidupan, baik pada bayi
prematur maupun genap bulan yang diberikan minum susu seawal mungkin sangat jarang kadar
gula darahnya kurang dari 40 mg/dL4.
Berdasarkan pendapat dari beberapa ahli dapat dikemukakan angka-angka nilai kadar
glukosa darah/plasma atau serum untuk diagnosis hipoglikemia pada berbagai kelompok anak
seperti terlihat pada tabel 11.
Berdasarkan tabel di atas, sebagai batasan hipoglikemia pada bayi aterm dengan berat
badan 2500 gram atau lebih, kadar glukosa plasma darah lebih rendah dari 30 mg/dl dalam 72
jam pertama dan 40 g/dl pada hari berikutnya, sedangkan pada berat badan lahir rendah di bawah
25 mg/dl1,9.
5
Banyak penulis menganjurkan kriteria hipoglikemia untuk bayi dan anak bila kadar gula
darah kurang dari 40 mg/dL, beberapa penulis dengan kriteria yang lebih tinggi, 47 mg/dL.
Sehingga pendekatan yang aman pada bayi dan anak dengan kadar glukosa kurang dari 50
mg/dL harus dipantau dengan baik, bila kadar glukosa kurang dari 40 mg/dL, maka harus
dimulai tindakan untuk menegakkan diagnosis dan mulai diberikan terapi. Bila pengukuran kadar
glukosa digunakan glukometer, maka harus dikonfirmasi dengan pemeriksaan yang lebih akurat,
karena kadar glukosa pada whole blood lebih rendah 15% bila dibandingkan kadar dalam serum
atau plasma4.
Pada neonatus, tidak selalu terdapat korelasi yang jelas antara konsentrasi glukosa darah
dan manifestasi klinis klasik dari hipoglikemia. Tidak adanya gejala bukan mengindikasikan
bahwa konsentrasi glukosa normal dan bukan berarti pula nilainya kurang dari nilai optimal yang
diperlukan untuk mempertahankan metabolisme energi di otak. Terdapat bukti bahwa
hipoksemia dan iskemia dapat meningkatkan potensi hipoglikemia dalam kerusakan otak yang
permanen. Karena kekhawatiran terhadap kemungkinan sekuele neurologik, intelektual, atau
psikologis pada tahun-tahun berikutnya, banyak praktisi/klinisi yang menetapkan nilai glukosa
darah kurang dari 50 mg/dL pada neonatus harus dicurigai dan ditatalaksana dengan agresif.
Nilai ini dapat diterapkan setelah 2-3 jam pasca kelahiran, ketika glukosa secara fisiologis
mencapai titik nadir. Untuk selanjutnya, tingkat glukosa mulai meningkat dan mencapai nilai 50
mg/dL atau lebih setelah 12-24 jam. Pada bayi yang lebih besar dan anak-anak, konsentrasi
glukosa whole blood kurang dari 50 mg/dL (10-15% lebih tinggi pada serum/plasma)
menunjukkan kondisi hipoglikemia10.
Di samping itu, belum ada kesepakatan mengenai definisi hipoglikemia pada anak
dengan diabetes. Namun demikian, nilai glukosa darah kurang dari 3,3 – 3,9 mmol/L (60 – 70
6
mg/dL) dianggap dapat menempatkan seorang individu berisiko mengalami hipoglikemia berat
oleh karena glukosa darah pada rentang ini berhubungan dengan gangguan pada mekanisme
umpan balik hormon yang esensial untuk menekan kondisi hipoglikemia. Untuk kepentingan
klinis, nilai kurang dari 3,6 mmol/L (65 mg/dL) seringkali dipakai sebagai nilai untuk
menggambarkan kondisi hipoglikemia pada anak. Namun, American Association (ADA) Working
Group, merekomendasikan nilai 3,9 mmol/L (70 mg/dL) sebagai nilai batas pada semua
kelompok usia untuk tujuan penelitian dalam mengevaluasi terapi yang dilakukan dalam
manajemen hipoglikemia. Oleh karena itu, dalam upaya untuk mencegah hipoglikemia dan
mempertahankan konsistensi dalam pelaporan kasusnya, nilai 3,9 mmol/L (70 mg/dL)
merupakan nilai yang direkomendasikan sebagai batas minimum glukosa darah bagi anak-anak
dan dewasa dengan diabetes yang tergantung insulin7.
Kadar glukosa plasma pada bayi, anak, dan dewasa normalnya 70 – 100 mg/dL,
ditemukan tanda hipoglikemia neurofisiologik pada kadar 50 – 70 mg/dL, definisi hipoglikemia
berat bila kadar kurang dari 40 mg/dL, dan terapi berhasil bila kadar glukosa lebih dari 60
mg/dL4.
II.1.2. Klasifikasi
Berdasarkan patofisiologi dapat dikelompokkan dalam 4 golongan anak dengan risiko
terjadinya hipoglikemia. (1) bayi dari ibu diabetes atau diabetes waktu hamil, dan bayi dengan
eritroblastosis fetalis berat; bayi demikian cenderung menderita hiperinsulinisme. (2) bayi berat
badan lahir rendah yang mungkin mengalami malnutrisi intrauterin; pada golongan ini dapat
terjadi penurunan cadangan glikogen hati dan lemak tubuh; BBLR yang termasuk rawan adalah
bayi kecil menurut kehamilan, salah satu bayi kembar yang lebih kecil (berat badan berbeda 25%
7
atau lebih, berat badan lahir kurang dari 2000 g), bayi yang menderita polisitemia, bayi dari ibu
toksemia, dan bayi dengan plasenta yang abnormal. Faktor lain yang menyebabkan hipoglikemia
pada golongan ini adalah respon insulin yang abnormal, glikoneogenesis yang terganggu, asam
lemak bebas yang rendah, rasio berat otak: hati yang meningkat, kecepatan produksi kortisol
yang rendah, mungkin kadar insulin yang meningkat, serta respon keluaran epinefrin yang
menurun. (3) bayi sangat kecil atau sakit berat yang mengalami hipoglikemia karena
meningkatnya kebutuhan metabolisme yang melebihi cadangan kalori, dan bayi berat badan lahir
rendah dengan sindrom gawat napas, asfiksia perinatal, polisitemia, hipotermia dengan infeksi
sistemik, dan kelainan jantung bawaan sianotik yang menderita gagal jantung. Penghentian
mendadak infus glukosa terutama yang hipertonik dapat menimbulkan hipoglikemia. (4) bayi
dengan kelainan genetik atau gangguan metabolik primer (jarang terjadi) seperti galaktosemia,
penyakit cadangan glikogen, intoleransi fruktosa, asidemia propionik, asidemia metilmalonik,
tirosinemia, penyakit sirup mapel, sensitivitas terhadap leusin, insulinoma, nesidioblastosis sel
beta, hiperplasia sel beta fungsional, panhipopituitarisme, sindrom Beckwith, dan bayi raksasa9.
Hipoglikemia dapat dibagi menurut usia yaitu hipoglikemia neonatus dan hipoglikemia
pada balita atau anak yang lebih besar2.
Hipoglikemia pada neonatus
1. Bersifat sementara.
Biasanya terjadi pada bayi baru lahir, misalnya karena masukan glukosa yang kurang
(starvasi, kelaparan), hipotermia, syok, dan pada bayi dari ibu diabetes.
2. Bersifat menentap atau berulang.
8
Terjadi akibat defisiensi hormon, hiperinsulinisme, serta kelainan metabolisme
karbohidrat dan asam amino, gangguan metabolisme yang bersifat herditer (misalnya, glycogen
storage diseases, disorders of gluconeogenesis, fatty acid oxidation disorders).
Hipoglikemia pada balita atau anak yang lebih besar
Hipoglikemia dapat terjadi karena akibat starvasi terutama bila cadangan glikogen
rendah, pre diabetes, obat-obatan misalnya insulin pada pasien diabetes mellitus tipe 1, penyakit
sistemik berat, dan pada gangguan endokrin dan metabolisme.
Tabel 2. Klasifikasi Hipoglikemia Pada Bayi dan Anak2,4
9
II.2. Epidemiologi
Frekuensi hipoglikemia pada bayi/anak belum diketahui pasti. Di Amerika dilaporkan
sekitar 14000 bayi menderita Hipoglikemia. Gutberlet dan Cornblath melaporkan frekuensi
hipoglikemia 4,4 per 1000 kelahiran hidup dan 15,5 per 1000 BBLR. Hanya 200 – 240 penderita
hipoglikemia persisten maupun intermitten setiap tahunnya yang masuk rumah sakit. Angka ini
berdasarkan observasi bahwa penderita hipoglikemia berjumlah 2 – 3 per 1000 anak yang masuk
rumah sakit, sedangkan anak yang dirawat berjumlah 80.000 pertahun1. Sedangkan di Indonesia
masih belum ada data4.
Perkiraan insidensi hipoglikemia pada neonatus bergantung pada definisi operasional dan
metode pemeriksaan glukosa darah yang dilakukan. Insidens secara umum diperkirakan antara 1-
5 per 1000 kelahiran hidup, namun angka tersebut meningkat pada populasi dengan risiko tinggi.
Sebagai contoh, sebesar delapan persen dari bayi besar masa kehamilan (umumnya bayi dari ibu
dengan diabetes) dan lima belas persen dari bayi prematur serta bayi dengan retardasi
pertumbuhan intrauterin dilaporkan mengalami hipoglikemia. Angka kejadian baru dari total
seluruh total populasi bayi dengan risiko tinggi sebesar 30%3.
Hipoglikemia lebih sering terjadi pada neonatus yang lahir pada kurang dari 37 minggu
dan lebih dari 40 minggu usia kehamilan, dengan tingkat kejadian 2,4% pada neonatus lahir
pada 37 minggu usia kehamilan, 0,7% pada neonatus lahir pada 38-40 minggu dari usia
kehamilan. Selain itu, 1,6% dan 1,8% pada neonatus yang lahir pada usia kehamilan 41 dan 42
minggu10.
Insiden dari hipoglikemia simptomatik pada neonatus bervariasi dari 1.3-3/1000
kelahiran. Prematur, hipotermia, hipoksia, ibu yang menderita diabetes/gestasional diabetes
10
(1:1000 wanita hamil menderita diabetes insulin-dependen dan gestasional diabetes muncul pada
2% wanita hamil), dan pertumbuhan janin terhambat meningkatkan insidens hipoglikemia.
Gambar 1. Insidensi hipoglikemia berdasarkan berat lahir, umur gestasi, dan
pertumbuhan intrauterine. (Dari Lubchenco LO, Bard H: Incidence of hypoglycemia in
newborn infants classified by birthweight and gestational age. Pediatrics 1971; 47:831–838)
Insiden dari inborn errors of metabolism sangat jarang tapi bisa dihitung; Carbohydrate