6. Schizofrenia

SCHIZOFRENIILE

DEFINIŢIE

Schizofreniile sunt caracterizate prin distorsiuni fundamentale şi specifice ale gândirii, percepţiei şi ale afectelor care sunt neadecvate sau tocite. Câmpul de conştiinţă clar şi capacitatea intelectuală sunt de obicei menţinute, deşi unele deficite cognitive se pot instala în decursul timpului. Tulburarea implică funcţiile de bază, care dau unei persoane sentimentul unicităţii, identităţii şi autonomiei sale.

Date etiologice şi fiziopatologice

boală multifactorială similară din acest punct de vedere cu cancerul

Modelul stress-vulnerabilitate - o vulnerabilitate pentru schizofrenie prezentă din copilăria timpurie, are un efect patologic asupra dezvoltării până în adolescenţă şi se exprimă ca boală în jurul vârstei de 20 de ani

Dezvoltarea celulară :Anomalii multiple, subtile la

nivel sinaptic

Sistem nervos:

Anomalii circuitale

GeneAlele ce conferă

suscebilitate, fiecare cu

efecte reduse

Programarea genetică celulară şi expresia

proteinelorAdaptat după Manji and Weinberger, 2002, Freedman 2003

Patogenia schizofreniei

“Factori de mediu” (e.g. traume, toxine)

Factorii posibil implicaţi Genetici Anatomici circuite neuro-funcţionale Electrofiziologici neurochimici şi neurofarmacologici dezvoltarea neuronală Imunologici Endocrini socio-familiali etc

Factorii genetici

Studiile pe gemeni şi cele de adopţii izolarea unei “gene a schizofreniei ”

(sau mai multe gene) cromozomul 5, 6, 11, 18 şi

cromozomul X braţul scurt al cromozomului 6 a fost

cel mai studiat absenţa unor rezultate clare nu

infirmă ipoteza genetică ci demonstrează heterogenitatea genetică a schizofreniei

Prevalenţa schizofreniei în grupuri populaţionale

specifice

PopulaţiaPrevalenţa (%)

Populaţia generală 1,0Rude biologice (în afara gemenilor)

8,0Copil cu un părinte schizofren

12,0Geamăn dizigot al unui schizofren

12,0Copil cu ambii părinţi schizofreni

40,0Geamăn monozigot al unui schizofren

47,0

Cercetările genetice demonstrează o cauză

comună în schizofrenii? Genele implicate în

schizofrenii (NRG1, DTNBP1, G72) codifică o serie de proteine cu potenţial impact, direct sau indirect, în transmitia sinaptică Harrison and Owen, Lancet, 2003.

Atitudine rezervată! Proteinele implicate

sunt insuficient cunoscute

Există mai multe procese implicate în cazul NRG1 and DTNBP1

Factorii neuroanatomici şi neuroimagistica structurală CT

lărgirea ventriculilor cerebrali atrofie cerebeloasă sau îngroşarea

corpului calos RMN

reducere de volum a cortexului frontal reducere a dimensiunilor regiunilor

temporale reducerea de volum a talamusului

Lărgirea ventriculară

Control Schizofrenie

Factorii neurofiziologici (circuitele funcţionale) şi

neuroimagistica funcţională

Tomografia prin emisie de pozitroni cortexul frontal (orbital, dorsolateral,

medial) girusul cingular anterior talamusul unele subregiuni temporale cerebelul

PET – a măsurat nivelul consumului de glucoză şi debitele sangvine cerebrale

Hipofrontalitate

Ipotezele neuropatologice

tulburări care apar în fazele de maturare cerebrală, de la procesul de migraţie neuronală până la cel de apoptoză

dislocări selective ale neuronilor cortexului frontal

o reducere a densităţii celulelor substanţei albe superficiale

o creştere a densităţii în profunzimea substanţei albe

consecinţa migrării defectuoase a neuronilor subiacenţi sau anomaliilor programului de moarte celulară

Alte modificări neuropatologice

anomalii în regiuni cheie cum ar fi talamusul şi cortexul prefrontal

o scădere a densităţii celulare în nucleul dorsal medial din talamus, nucleu cu importanţă crucială în proiecţia prefrontală a impulsurilor

o creştere a densităţii neuronilor la nivelul cortexului prefrontal, cu o scădere a neuropil-ului din jur şi o reducere consecutivă a spaţiului interneuronal

o convergenţă a datelor studiilor rezultată din analiza şi compararea aspectelor imagistice structurale şi funcţionale cu cele oferite de neuropatologie

Studiile electrofiziologice

Traseele EEG relevă variate modificări: vârfuri după deprivarea la somn activitate alfa scăzută activitate theta şi delta crescută

Asemănarea schizofreniei cu tabloul clinic al epilepsiei de lob temporal a condus la ipoteza localizării unei leziuni posibile la acest nivel

Neurodezvoltarea prematuritatea hipoxia travaliul de lungă durată infecţie virală incompatibilitate Rh factorii nutriţionali

o creştere de volum a ventriculilor cerebrali la 7 din 8 pacienţi cu istoric de complicaţii obstetricale sau traumatisme craniene perinatale

Factorii neurochimici şi neurofarmacologici

hiperactivitatea sistemului dopaminergic – neuroleptice vs amfetamine

D1 sunt localizaţi în cortex şi ganglionii bazali D2 predomină în striat D3 şi D4 au o densitate mare în regiunile limbice postmortem - o creştere a receptorilor D2 la nivel caudat şi

în nucleul accumbens a dopaminei şi acidului homovanilic în aceste regiuni precum şi în amigdala stângă la pacienţii schizofreni

serotonina - cercetărilor efectuate cu neurolepticele atipice care au demonstrat o potentă activitate antiserotoninergică

noradrenalina, prin intermediul receptorilor alfa1 şi alfa2, modulează sistemul dopaminergic.

pierderea neuronilor GABA-ergici cu efect inhibitor poate duce la o hiperactivitate dopaminergică şi noradrenergică.

Teoriile imunologice

scăderea producerii interleukinei 2 de către limfocitele T

reducerea numărului şi reactivităţii limfocitelor periferice

existenţa anticorpilor anti-ţesut cerebral

sunt considerate expresia unei infecţii cu un virus neurotrop sau o afecţiune autoimună

nu au valoare diagnostică şi nu pot explica toate cazurile.

Teoriile endocrine testul de supresie cu dexametazonă este

anormal la subgrupuri de schizofreni. o scădere a concentraţiei hormonilor

luteinizant şi stimulant folicular (LH şi FSH)

scăderea secreţiei de prolactină şi a hormonului de creştere în paralel cu stimularea hormonului eliberator de gonadotrofine (GnRH) şi a hormonului eliberator de tirotropină (TRH)

scăderea eliberării hormonului de creştere în paralel cu stimularea apomorfinei, substanţă asociată cu simptomele negative

Factorii socio-familiali şi individuali

mediul socio-familial stresant, dezorganizat, economic defavorizat

S. Freud - defect al ego-ului cu o regresie într-un stadiu inferior al dezvoltării, ceea ce duce la un conflict intrapsihic, consecinţa fiind o slabire a legăturii cu obiectele exterioare

sciziune între părinţi familii “schizofrenogene”

Estimări epidemiologice

o rată de aproximativ 1% a prevalenţei schizofreniei indiferent de zona geografică sau cultură

în prezent criteriile studiului mai sus citat sunt criticate

o prevalenţă a schizofreniei la un anumit moment de 3,2 la 1000

Incidenţa anuală este de 0,2 la 1000 (numărul de cazuri noi diagnosticate într-un an). Se acceptă o proporţie relativ egală a tulburării la ambele sexe.

bărbaţii - 15 şi 24 de ani Femei - 24 şi 34 de ani


Debutul mai tardiv şi evoluţia mai bună raportată la sexul feminin

numărul pacienţilor sub tratament este maximum între 35 şi 44 de ani, aspect ce reflectă cronicizarea bolii

Majoritatea schizofrenilor care depăşesc vârsta de 60 de ani nu mai au nevoie de tratament activ deoarece boala se atenuează cu vârsta


Pacienţii cu schizofrenie au, în general, o situaţie socio-economică defavorabilă, situaţie similară indiferent de populaţia studiată.

Rata mortalităţii este ridicată printre pacienţii schizofreni Deshidratării Tuberculozei infecţiilor intercurente sau malnutriţiei suicidul şi accidentele

Estimări epidemiologiceSuicidul

mortalitatea - de 3 ori mai mare în comparaţie cu restul populaţiei

Riscul cel mai mare - pacienţii cu vârsta sub 40 de ani şi cei aflaţi în primii ani de evoluţie.

Riscul suicidar este foarte crescut în schizofrenie Aproximativ o treime dintre pacienţi prezintă o tentativă

autolitică în antecedente, iar 10% reuşesc suicidul Factorii de risc suicidar sunt:

sexul masculin vârsta sub 30 de ani celibatar care locuieşte singur, fără ocupaţie evoluţie cu frecvente recăderi dispoziţie depresivă pe parcursul ultimului episod Toxicomanie externarea recentă din spital

Estimări epidemiologice pacienţii cu schizofrenie paranoidă şi cei cu nivel

educaţional ridicat au un risc crescut de comportament suicidar

schizofrenii prezintă o rată înaltă a infracţionalităţii şi comportamentului violent.

manifestările violente – de 5 ori mai frecvent întâlnite la schizofreni faţă de persoanele fără tulburări psihice

Pacienţii cu schizofrenie - 40% din cazurile spitalizate în unităţi psihiatrice

Datorită cronicizării şi profundei invalidări a pacientului, schizofrenia este considerată cea mai severă şi invalidantă tulburare psihică, oriunde în lume (mania are un tablou clinic la fel de sever, dar evoluţie episodică, iar demenţa debutează, de obicei, la o vârstă înaintată)

Tablou clinic

Afectarea unor procese psihice:

Perceptie – halucinaţii Ideaţie şi ancorare în realitate – delir Judecata – eronată Procesele gândirii – pierderea asociaţiilor Afect – aplatizare, inversiune Comportament – catatonie, dezorganizare,

manierisme, stereotipii, bizarerii Atenţie – lipsa concentrării Motivaţie – abulie, scăderea intenţionalităţii, lipsa

planificării

Asociată cu:

Afectarea funcţionalităţii sociale şi ocupaţionale până la deteriorare

Exemplu: învăţarea, autoîngrijirea, activitatea lucrativă, relaţii interpersonale, activităţi cotidiene

Creşterea incidenţei bolilor somatice (comorbidităţi) Scăderea expectanţei de viaţă Suicidalitate în creştere Patologia indusă de terapia cu neuroleptice

Schizofrenia

! Nici un simptom nu este patognomonic pentru

schizofrenie

Un grad înalt de heterogenitate individuală

Categorii simptomatice(cel mai frecvent concept)

Simptome pozitive – halucinaţii, delir Simptome negative – aplatizare afectivă, scăderea

productivităţii gândirii şi a limbajului (alogie), anhedonie, abulie

Dezorganizarea – fluxul şi conţinutul gândirii, comportamentul şi atenţia

DSM IV

Subtipurile de schizofrenie sunt definite de predominanţa unei categorii de simptome în momen-tul examinării, deoarece acestea se pot modifica pe parcursul evoluţiei bolii.

Schizofrenie paranoidă Schizofrenie dezorganizată (hebefrenică) Schizofrenie catatonică Schizofrenie nediferenţiată Schizofrenie reziduală

Evoluţia schizofreniei:

Debut – adolescenţă şi adultul tânăr Alternanţă între episoade psihotice acute şi faze de

stabilizare cu remisie parţială sau completă

Simptome reziduale interepisodice Evoluţie cronică cu derularea fazelor acute şi de

stabilizare, fără decelarea unor delimitări clare şi absolute între ele.

3 Faze evolutive – Ţinte terapeutice

Faza acută Intervenţie de urgenţă

Simptome psihiatrice severe Controlul agitaţiei şi secu- rizarea comportamentului

Dezorganizarea severă a Scăderea productivităţii

gândirii psihotice

Accentuarea simptomatolo- Stabilirea unei relaţii

giei negative terapeutice, a

funcţionalităţii si a retragerii în sine


Faza de stabilizare

Scăderea severităţii simptomelor psihotice

Durează cel puţin 6 luni de la debut sau episodul acut

Terapie pe termen mediu

Stabilizarea simptomatologiei pozitive şi negative

Controlul asupra simptomato-logiei depresive

Stabilirea dozei terapeutice a medicaţiei instaurate

Măsuri de suport psiho-social

Menţinerea complianţei la tratament


Faza de stabilitate

Simptome de severitate scăzută

Simptome reziduale

Asimptomatic

Simptome nonpsihotice

Deficit simptomatic

Terapie pe termen lung

Prevenirea recăderilor

Reintegrarea socială, ocupa-ţională, în viaţa cotidiană

Optimizarea calităţii vieţii

Debutul schizofreniei

Abrupt sau Insidios

– polimorfism clinic lipsit de specificitate – Bufeu delirant halucinator – delir polimorf, afect violent, stări

confuziv-oniroide, depersonalizare, derealizare, automatism mental, perplexitate anxioasă

Stări distimice – alternanţe de aspect mixt excitomotor şi depresiv

Scăderea interesului şi activităţii, indiferentism afectiv, comportament imprevizibil, mutism şi izolare progresivă, fixare în preocupări abstracte

Debut medico-legal, pseudonevrotic (obsesivo-fobică, hipocondriacă, conversivă)

Discordanţă ideo-afectivă

Faza prodromală

Apariţia unui simptom caracteristic fazei acute, dar atenuat

Simptome disforice nonpsihotice Comportament idiosincretic

Câteva zile Câteva săptămâni Câteva luni (debut)

Diagnosticul diferenţial

Tulburările afective de intensitate psihotică

Tulburarea schizoafectivă

Reacţiile psihotice de scurtă durată

Tulburarea schizofreniformă

Tulburarea delirantă Tulburarea delirantă

indusă Tulburarea de panică Depersonalizarea

Tulburarea obsesiv-compulsivă

Tulburările de personalitate – schizotipală, schizoidă, paranoidă, borderline

Tulburările de conduită din adolescenţă

Autismul copilăriei Tulburarea factice Simularea

Tulburări psihiatrice


epilepsia de lob temporal, tumori

traumatisme accidente

vasculare cerebrale

boli metabolice - porfiria acută intermitentă, boala Wilson

boli endocrine

carenţe vitaminice – B12, PP

neuroinfecţii – neurosifilis, encefalita herpetică, SIDA

boli autoimune – lupus eritematos sistemic

intoxicaţii cu metale grele sau alte substanţe

Afecţiuni organice


stimulante (amfetamine, cocaină etc.) halucinogene (PCP) Anticolinergice delirium tremens sevraj barbituric cu delirium

Abuzul de droguri

PrognosticFactorul de prognostic Prognostic

bunPrognostic

rezervat

Debut acut insidios

Sexul feminin masculin

Durata episodului scurt cronic

Istoric psihiatric absent prezent

Simptome afective prezent absent

Starea de conştienţă obnubilată clară

Obsesii/compulsii absent prezent

Agresivitate absent prezent

Nivel de adaptare socială premorbidă

bună slabă

Starea civilă căsătorit necăsătorit

Activitatea sexuală bună slabă

Examenul neurologic normal semne minore

Rezultatele testelor psihologice normal anormale

Anomalii structurale ale creierului

absente prezente

Nivel social ridicat scăzut

Istoric familial de schizofrenie negativ pozitiv

Evoluţie

10 20 30 40 50 60

Bună

Funcţionare

Modestă

Vârsta (ani)

Premorbid

Prodromal

Progresie

Decompensări

Elementele specifice ale managementului psihiatric

1. Stabilirea şi menţinerea unei alianţe terapeutice (încredere; complianţă)

2. Monitorizarea status-ului psihiatric al pacientului (colaborare cu familia sau îngrijitorii; identificarea semnelor prodromale)

3. Educarea pacienţilor şi a familiei privind boala, prognosticul şi tratamentul

4. Evaluarea permanentă a necesităţilor terapeutice, incluzând medicaţia psihotropă, intervenţiile psihosociale şi tratamentele specifice (monitorizarea efectelor secundare)

Elementele specifice ale managementului psihiatric

5. Asigurarea aderenţei la planul terapeutic (negarea bolii, efecte secundare, ameliorarea stării psihice)

6. Înţelegerea şi adaptarea la efectele psihosociale ale bolii (probleme emoţionale, sociale, familiale, academice, ocupaţionale şi financiare; demoralizare; stigmatizare)

7. Facilitarea accesului la serviciile medicale psihiatrice, medicale în general, reabilitative şi sociale (medicii de familie, agenţii de servicii sociale; obţinerea pensiei medicale)

Principii terapeutice Planul individual terapeutic se realizează pe două coordonate:

- orizontală – status-ul clinic curent

- longitudinală – frecvenţa, severitatea, tratamentul şi consecinţele episoadelor trecute

Abordare integrată: farmacologic, psihoterapeutică, psihosocială şi de reabilitare

Evaluare periodică în funcţie de răspunsul şi progresul pacientului Obiectivul principal

– scăderea frecvenţei, severităţii şi consecinţelor psihosociale ale episoadelor evolutive

– scăderea morbidităţii şi mortalităţii asociate

– maximizarea funcţionării psihosociale interepisodice Specificitatea terapeutică depinde de faza de evoluţie a bolii şi de

caracteristicile pacientului

Principii terapeutice

Administrarea strategiei terapeutice este facilitată de înţelegerea nevoilor, intereselor, conflictului intrapsihic şi mecanismelor de apărare ale pacientului

Factori biologici, interpersonali, sociali şi culturali Psihiatrul trebuie să se implice în educaţia

pacientului şi a familiei şi să ajute la rezolvarea problemelor practice prin sfaturi şi orientarea unor acţiuni legale

Facilitarea accesului către serviciile sistemului de sănătate

Metode terapeutice

I. Terapie farmacologică

A. Medicaţie antipsihotică

B. Altă medicaţie psihotropă

C. Medicaţie generală

II. Terapie electroconvulsivantă

III. Intervenţii psihosociale specifice (beneficii adiţionale)

A. Psihoterapie individuală şi de grup

B. Intervenţii la nivelul familiei

C. Programe specifice pentru intervenţia de debut

IV. Alte intervenţii comunitare şi sociale

A. Intervenţii comunitare suportive

B. Reabilitare – socială; – vocaţională; – cognitivă

C. Grupuri “self-help”

Amplasament socio-terapeutic

Spital – monoprofilat sau secţie în spitalul general Spital pentru bolnavi cronici Ambulator, spitalizare de zi

Pacienţii pot fi mutaţi de la un amplasament la altul pe baza următorilor factori:

a. Protecţia pacientului sau a celor din jur

b. Capacitatea pacientului de a coopera

c. Necesitatea iniţierii sau schimbării terapiei, ori tratamente specifice (comorbidităţi)

d. Necesitatea unei structuri externe corelată cu disponibilitatea unui suport psihosocial şi/sau familial

e. Preferinţele pacientului sau familiei

30s ‘40s ‘50s ‘60s ‘70s ‘80s ‘90s ‘0030s ‘40s ‘50s ‘60s ‘70s ‘80s ‘90s ‘00

ECT

Chlorpromazine

Haloperidol FluphenazineThioridazine

LoxapinePerphenazine

Prima generaţieAntipsihotice

tipice

A treia generaţie de antipsihotice

AripiprazoleBifuprenox

ZiprasidoneA doua generaţieAntipsihotice

atipice

Clozapine

AmisulprideRisperidone Olanzapine Quetiapine

Reserpine

Evoluţia antipsihoticelor

Fenotiazinele

Antagonişti D2 Chlorpromazina – primul neuroleptic

ChlorpromazinePromethazine Trifluoperazine

Haloperidol

Butyrophenone Aproape folosit exclusiv în anii 70 Fără efect anticolinergic semnificativ

– recomandat şi în delirium Potenţial convulsivant redus

Antipsihotice atipice

Nu induc de obicei EPSE Blochează receptorii D2 şi 5-HT Afinitatea pentru receptorii D2 este

mai redusă comparativ cu antipsihoticele clasice

Receptorii serotoninergici

Afinitatea pentru receptorii 5-HT reduce simptomele negative şi EPSE Mecanismul nu este cunoscut în totalitate Seratonina inhibă eliberarea dopaminei Simptomele pozitive asociate cu modelul

hiperdopaminergic limbic lobe – more D2 receptors here, so D2 blocking prevails

Simptomele negative asociate cu modelul hipodopaminergic din lobul frontal – există mai mulţi receptori 5-HT la acest nivel, aşadar seratonina inhibă eliberarea dopaminei– stabilizează nivelul dopaminei

Clozapina

Primul atipic (1990) risc de agranulocitoză Cel mai eficace în reducerea EPSE,

precum şi asupra simptomatologiei negative Există studii care afirmă un efect direct

asupra populaţiei neuronale prefronatale, cu modificări structurale, efectul fiind reducerea simptomelor negative

Risperidona

6 mg/zi Blochează în special D2, faţă de 5-

HT Capacitate multireceptorială redusă

Fără efecte anticolinergice – bine tolerat atât de tineri cât şi de vârstnici

Atenţie – creşte nivelul prolactinei (nu se va administra la paciente cu cancer de sân)

Olanzapina

A fost mult timp în topul vânzărilor de antipsihotice

Acţiune multireceptorială Control bun asupra simptomelor

afective Atenţie: sedare şi creştere

ponderală, risc de sdr. metabolic

Amisulprid

Situat la graniţa dintre antipsihotice clasice şi atipice

Eficacitate bună pe simptome pozitive şi negative

Atenţie: amenoree, galactoree

Quetiapina

Singurul atipic cu eficacitate mai modestă decât haloperidolul

Numărul 1 în vânzările din USA Atenţie: costuri mari

Ziprasidona

Riscul cel mai mic de creştere în greutate şi de sdr. metabolic

Eficacitate pe simptome pozitive şi negative

Atenţie: doza eficace = 120 – 160 mg/zi, administrată în timpul meselor principale

Aripiprazole (Abilify)

Aripiprazol este un antipsihotic recomandat în:

tratamentul schizofreniei tratamentul tulburării afective bipolare Efecte secundare posibile: cefalee,

anxietate, insomnie, greţuri, vărsături, constipaţie, ameţeli, dispepsie, senzaţie de tensiune

Mecanism de acţiune

Se pare că efectul antipsihotic se datorează agonismului la nivelul receptorilor D2

Este în acelaşi timp un antagonist serotoninergic

Chimia creierului

Dopamină / Serotonina

Niveluri crescute de dopamină în anumite regiuni cauzează simptome cum ar fi halucinaţiile şi delirul

O cantitate redusă de dopamină în alte regiuni este responsabilă de simptomele negative

Schizofrenia

Nu blochează receptorii dopaminergici Nu blochează receptorii serotoninergici Modulează eliberarea de dopamină şi

serotonină – restabileşte activitatea sinaptică în parametrii normali Adaptează funcţionalitatea receptorilor –

moleculă inteligentă

ABILIFY – mecanism de acţiune

Condiţionare

Comprimate - 2mg 5mg 10mg 15m 20mg 30mg

Soluţie orală

- 1mg/ml Forma injectabilă (intramuscular)

- 9.75mg/1.3ml

Farmacocinetică

Peste 99% din substanţă şi metaboliţii activi sunt legaţi de proteinele serice

Metabolizarea primară implică: Dehidrogenare Hidroxilare N-dealkilare

Excreţie urinară şi fecală

Farmacocinetică comparativă

Produs terapeutic

Timp de înjumătăţ

ire (h)

Metabolism

Cale de administra

reClozapina 4-12 Hepatic Oral

Olanzapina 21-54 Hepatic Oral

Abilify(aripiprazole)

75-94 Hepatic Oral, IM

Interacţiuni medicamentoase

Psihotrope Alcool Agenţi care induc sau inhibă CYP450

Informaţii utile

Interferă cu performanţele cognitive şi motorii

Soluţia orală conţine zahăr Este obligatorie informarea

medicului curant privind sarcina sau intenţia de a avea o sarcină (grad C)

Nu este indicată alăptarea

I got a bad disease

Up from my brain is where I bleed

Insanity it seems

Is got me by my soul to squeeze

Red Hot Chili Peppers

6. Schizofrenia

Documents