BAB I PENDAHULUAN 1. 1.Latar Belakang Meningitis adalah suatu penyakit dengan adanya infeksi selaput meningen. Meningitis dapat disebabkan oleh bakteri, viral, parasit, jamur. 1,2 Meningitis bakterial akut merupakan infeksi selaput meningen oleh bakteri, sering terjadi pada neonatus dan anak-anak. Infeksi ini menyebabkan tingginya morbiditas dan mortalitas pada anak-anak di seluruh dunia. 1,2,3 Pada negara berkembang, 95% kasus meningitis bakterial akut disebabkan oleh meningokokus dan pneumokokous pada anak- anak. Meningitis meningokokus dan pneumokokus terjadi pada 2,5 persen per 100.000 anak berusia di bawah lima tahun per tahun. 1 Menurut studi pustaka oleh Yogev dan Guzman, etiologi meningitis bakterial pada anak-anak adalah Haemophilus influenza type b, Streptokokus pneumoniae, Neisseria meningiditis, dan golongan Streptokokus β hemolitikus. 3 Streptokokus pneumoniae subtipe 80 adalah penyebab terjadinya meningitis pneumokokus sedangkan Neisseria meningiditis subtipe A, B, C, Y, W-135 adalah penyebab terjadinya meningitis meningokokus. 4,5 Anak-anak berusia kurang dari satu tahun dengan meningitis bakterial memberikan gambaran klinis yang nonspesifik seperti demam, hipermi, letargi, iritabel dan asupan gizi yang buruk. Selain hal itu, terdapat gejala dan tanda peningkatan tekanan intrakranial dan inflamasi meningeal. 2 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BAB I
PENDAHULUAN
1. 1. Latar Belakang
Meningitis adalah suatu penyakit dengan adanya infeksi selaput meningen.
Meningitis dapat disebabkan oleh bakteri, viral, parasit, jamur.1,2 Meningitis bakterial
akut merupakan infeksi selaput meningen oleh bakteri, sering terjadi pada neonatus
dan anak-anak. Infeksi ini menyebabkan tingginya morbiditas dan mortalitas pada
anak-anak di seluruh dunia.1,2,3
Pada negara berkembang, 95% kasus meningitis bakterial akut disebabkan
oleh meningokokus dan pneumokokous pada anak-anak. Meningitis meningokokus
dan pneumokokus terjadi pada 2,5 persen per 100.000 anak berusia di bawah lima
tahun per tahun.1
Menurut studi pustaka oleh Yogev dan Guzman, etiologi meningitis bakterial
pada anak-anak adalah Haemophilus influenza type b, Streptokokus pneumoniae,
Neisseria meningiditis, dan golongan Streptokokus β hemolitikus.3 Streptokokus
pneumoniae subtipe 80 adalah penyebab terjadinya meningitis pneumokokus
sedangkan Neisseria meningiditis subtipe A, B, C, Y, W-135 adalah penyebab
terjadinya meningitis meningokokus.4,5
Anak-anak berusia kurang dari satu tahun dengan meningitis bakterial
memberikan gambaran klinis yang nonspesifik seperti demam, hipermi, letargi,
iritabel dan asupan gizi yang buruk. Selain hal itu, terdapat gejala dan tanda
peningkatan tekanan intrakranial dan inflamasi meningeal.2
Dalam menegakkan diagnosis meningitis bakterial, berdasarkan dari tanda-
tanda klinis dan pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan laboratorium
(pemeriksaan cairan serebrospinal dan darah), pemeriksaan CT Scan kranial dan
pemeriksaan PCR cairan serebrospinal.4
Pilihan antibiotik untuk terapi tergantung pada bakteri yang menginfeksi
meningen. Terapi awal untuk meningitis bakterial adalah terapi empiris pada sebagia
besar kasus meningtis, namun tidak menutup kemungkinan pemberian terapi sesuai
dengan bakteri untuk setiap kelompok usia dan tingkat resistensi antibiotik lokal.
Pemilihan antibiotik harus memiliki aktivitas bakterisidal di dalam cairan
serebrospinal.1,4
1
1. 2. Rumusan masalah
2. 1. Kurangnya kepekaan dalam mengenali tanda dan gejala dari meningitis
bakterial
2. 2. Penanganan kegawatdaruratan kasus meningitis bakterial
1. 3. Tujuan penulisan referat
3. 1. Untuk mengetahui gejala awal (klinis) serta pendekatan diagnosis dari
meningitis bakterial
3. 2. Untuk mengtahui tatalaksana definitif dan kegawatdaruratan pada meningitis
bakterial
3. 3. Untuk memenuhi salah satu syarat kepaniteraan ilmu kesehatan anak
2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2. 1. Definisi meningitis baterial
Meningitis adalah inflamasi meningen atau selaput otak. Meningitis dapat
disebabkan oleh bakteri, virus, fungi maupun parasit. Meningitis bakterial merupakan
inflamasi selaput otak yang disebabkan oleh bakteri. Penting untuk mengetahui
etiologi dari meningitis karena tingkat keparahan dan tatalaksana dari masing-masing
penyebab berbeda.6
2. 2. Epidemiologi meningitis bakterial
Faktor risiko utama untuk meningitis adalah respons imunologi terhadap
patogen spesifik yang lemah yang terkait dengan umur muda. Risiko tambahan adalah
kolonisasi baru dengan bakteri patogen, kontak erat (rumah, daycare centre, sekolah,
asrama tentara) dengan individu yang menderita penyakit invasif akibat Neisseria
meningitidis dan Haemophilus influenzae tipe b, penuh sesak, kemiskinan, ras kulit
hitam, jenis kelamin laki-laki. Cara penyebaran dari kontak orang ke orang melalui
sekresi atau tetesan saluran pernapasan (droplet). Risiko terbesar pada bayi antara usia
1-12 bulan; 95% kasus terjadi antara usia 1 bulan dan 5 tahun, tetapi meningitis dapat
terjadi pada setiap usia.1 Insidens meningitis di Amerika Serikat sekitar 2 sampai 10
kasus per 100.000 populasi pertahun. Insidens paling besar terjadi pada populasi anak,
dengan tingkat serangan (attack rate) pada neonatus sekitar 400 per 100.000,
dibandingkan pada dewasa 1 sampai 2 per 100.000, dan 20 per 100.000 pada anak
usia dibawah 2 tahun.7
Agen penyebab meningitis bervariasi tergantung dari usia penderita. Pada bayi
dibawah usia 3 bulan penyebab tersering adalah E.coli, Listeria dan Streptokokus
grup B. Pada anak usia 3 bulan – 18 tahun penyebab tersering adalah S.pneumoniae
dan N.meningitidis. Dalam dekade terakhir ini mikrobiologi dari meningitis
bakterialis di Amerika Serikat telah beribah drastis akibat pengenalan vaksin
Haemophilus influenza.8
3
Tabel 1. Penyebab umum meningitis bakterialis di Amerika Serikat8
2. 3. Etiologi meningitis bakterial
Berbagai agen infeksius dapat menyebabkan terjadinya meningitis, termasuk
bakteri, virus, jamur, dan parasit. Kebanyakan patogen spesifik untuk kelompok umur
tertentu, tergantung musim, letak geografi, dan keadaan umum penderita. Di negara-
negara maju, meningokokus dan pneumokokus merupakan penyebab 95% kasus
meningitis bakterialis akut pada anak-anak. Meningitis karena meningokokus dan
pneumokokus timbul dengan insidens pertahun sekitar 4 sampai 5 per 100.000 anak
usia kurang dari 5 tahun. Streptokokus grup B hingga kini masih merupakan bakteri
patogen terbanyak yang menyebabkan meningitis pada neonatus.2,9
Gambar 1. Agen patogen meningitis bakterial di Amerika Serikat sesuai kelompok
usia2
4
2. 4. Patofisiologi meningitis bakterial
Bakteri yang umumnya menyebabkan meningitis adalah inhabitan di
nasofaring namun faktor predisposisi seperti infeksi saluran napas bagian atas harus
ada sebelum bakteri beredar dalam darah. Meningitis bakterialis juga dapat muncul
akibat infeksi telinga, gigi atau paraspinal (akibat trauma atau neurosurgery yang
merusak barrier anatomis).10
Gambar 2. Anatomi sistem saraf pusat7
Bakteri masuk ke sistem saraf pusat melalui plexus choroideus atau area
dengan perubahan sawar darah otak. Bakteri bermultiplikasi di ruang subarachnoid.
Bakteri atau toksinnya berfungsi sebagai iritan dan menyebabkan reaksi inflamasi di
meninges (piamater dan arachnoid), cairan serebrospinal dan ventrikel. Pembuluh
darah meningeal mengalami perubahan, menjadi hiperemis dan peningkatan
permeabilitas vaskular (vasogenic cerebral edema). Neutrofil bermigrasi ke dalam
ruang subarachnoid, memproduksi eksudat yang mengentalkan cairan serebrospinal
dan mengganggu aliran cairan serebrospinal yang normal di sekitar otak dan sumsum
tulang belakang (cytotoxic cerebral edema).10
Eksudat memiliki potensi untuk mengobstruksi vili arachnoid dan
menyebabkan hidrosefalus serta edema interstitial (interstitial cerebral edema).
Jumlah eksudat purulen meningkat dengan cepat (terutama di sekitar basis otak)
menyebabkan inflamasi lebih lanjut. Eksudat akan menyebar ke selubung saraf
kranial, spinal dan ke ruang perivaskular dari korteks. Sel meningeal menjadi edema.
Eksudat dan edema vasogenik meningkatkan tekanan intrakranial. Arteri, vena kecil
5
dan sedang serta plexus choroideus mengalami perubahan akibat inflamasi dan
menjadi tersumbat, mengganggu aliran darah dan berpotensi menyebabkan
thrombosis. Infeksi sekunder dapat muncul di otak.10
Gambar 3. Patofisiologi meningitis bakterial11
2. 5 Manifestasi klinis meningitis bakterial
Mulainya meningitis akut mempunyai dua pola dominan. Muncul tiba-tiba dan
manifestasi yang berkembang cepat berupa syok, purpura, disseminated intravascular
coagulation (DIC) dan penurunan kesadaran yang sering berakhir pada koma atau
kematian dalam 24 jam. Meningitis, sering didahului oleh demam dan gejala saluran
napas atas atau gastrointestinal beberapa hari sebelumnya, diikuti oleh tanda
nosnspesifik dari infeksi sistem saraf pusat seperti letargi dan iritabel.1
Tanda-tanda nonspesifik seperti demam (90-95%), anoreksia, gejala infeksi
saluran napas atas, mialgia, arthralgia, ataksia, takikardi, hipotensi dan tanda-tanda
kulit (petekie, purpura atau ruam macular eritematosa).1,2
Iritasi meningeal tampak sebagai kaku kuduk, Kernig sign, Brudzinski sign,
fotofobia. Pada beberapa anak terutama usia dibawah 12-18 bulan, Kernig dan
Brudzinski sign bisa tidak muncul. Tanda neurologis berupa penurunan kesadaran,
cranial nerves palsies, deficit neurologis fokal (hemiparesis, hemiplegia, ataksia) dan
6
kejang. Kenaikan tekanan intrakranial ditandai dengan nyeri kepala, muntah, fontanel
cembung atau diastasis (pelebaran) sutura, paralisis saraf okulomotor (anisokor,
ptosis) atau abdusens, hipertensi dengan bradikardi, apnea dan hiperventilasi, sikap
dekortikasi atau deserebrasi, stupor, koma atau tanda-tanda herniasi. Tanda-tanda
neurologis fokal seperti neuropati cranial saraf okuler, okulomotorius, abdusen,
fasialis dan auditorius juga dapat karena radang setempat. Keseluruhan sekitar 10-
20% anak dengan meningitis bakterialis mempunyai tanda-tanda setempat. Kejang
karena serebritis, infark atau gangguan elektrolit ditemukan pada 20-30% penderita
dengan meningitis. Manifestasi tambahan meningitis adalah tache cérébrale yang
diperoleh dengan mengusap kulit dengan objek tumpul dan mengamati corengan
merah yang muncul dalam 30-60 detik.1,12
2. 6. Diagnosis meningitis bakterial
Untuk penegakan diagnosis meningitis bakterial akut, tidak cukup hanya
berdasarkan tanda dan gejala yang mengarah ke proses patologis dari mengingeal atau
intrakranial. Karena terdapat beberapa penyakit yang memiliki tanda dan gejala yang
serupa sehingga untuk menegakkan diagnosis perlu dilakukan pemeriksaan penunjang
seperti pemeriksaan cairan serebrospinal (lumbal pungsi).5
Penegakan diagnosis dan penatalaksaan secara dini dapat mengurangi angka
kematian serta kecacatan dari kasus ini. Oleh karena itu, ahli medis harus segera
melakukan lumbal pungsi pada anak yang memiliki riwayat anamnesis dan
pemeriksaan fisik yang mendukung ke arah diagnosis. Kecuali jika terdapat
kontraindikasi dari tindakan seperti peningkatan tekanan intrakranial, uncorrected
coagulopathy, dan terdapat gangguan kardiopulmoner.2
Jika ada pasien yang memiliki tanda peningkatan tekanan intrakranial, lumbal
pungsi ditunda hingga dilakukan pemeriksaan CT Scan. Hasil dari CT Scan yang
normal belum tentu menyingkirkan adanya peningkatan tekanan intrakranial dan bila
hasil CT scan terdapat kelainan, maka lumbal pungsi ditunda dan terapi antimikrobial
dapat langsung dimulai.2
Dalam pemeriksaan cairan serebrospinal, beberapa komponen yang penting
adalah differential count, konsentrasi glukosa, dan protein. Komponen ini
dinterpretasi berdasarkan usia, karena terdapat perbedaan nilai normal yang signifikan
antara dewasa dan infant.2
7
Meningitis bakterial memiliki karakteristik seperti cairan serebrospinal
pleositosis dimana WBC biasanya > 1000/mcL, dengan predominansi leukosit PMN.
Konsentrasi glukosa biasanya setengah dari glukosa dalam darah dan kadar protein
lebih besar dari 1 g/dL.2
Angka normal cairan serebrospinal pada anak usia 3 bulan atau lebih tua
adalah kurang dari 6 WBCs/mm3. Sembilan puluh lima persen anak yang lebih tua
dari 3 bulan tidak memiliki leukosit PMN di cairan serebrospinal. Jika terdapat
leukosit PMN maka dapat dikatakan sebagai suatu bentuk abnormalitas. Protein pada
cairan serebrospinal harus diukur karena pada meningitis bakterial, nilai protein
biasanya meningkat dan konsentrasi glukosa pada cairan serebrospinal harus
dibandingkan dengan konsentrasi glukosa dalam darah. Pada pasien dengan bakteria
meningitis, penurunan dari glukosa cairan serebrospinal dan ratio antara serebrospinal
dengan glukosa darah (sekitar 66%) adalah acuannya.2
Tabel 2. Analisis cairan serebrospinal2
Serum elektrolit perlu diukur karena SIADH (syndrome of inappropriate
antidiuretic hormone) sering terjadi pada meningitis bakterial walaupun hiponatremia
tercatat hanya terjadi pada 35% kasus. Leukopenia, trombositopenia dan koagulopati
dapat terjadi di infeksi meningococcal dan rickettsial. Pemeriksaan leukosit periferal
pada pneumococcal meningitis dan viral meningitis biasanya masih dalam range
normal namun pada beberapa kasus, terdapat peningkatan.1,2
Kultur cairan serebrospinal merupakan gold standard untuk penegakan
diagnosis meningitis bakterial. Data yang didapat dari kultur cairan serebrospinal
8
penting untuk menentukan terapi yang adekuat serta identifikasi bakteri patogen
spesifik. Pemeriksaan penunjang lainnya dilakukan tergantung dari manifestasi klinis
keadaan pasien dan karakteristik dari pemeriksaan cairan serebrospinal.2
Gambar 2. Algoritma suspek meningitis bakterial2
2. 7. Tatalaksana meningitis bakterial
A. Terapi empiris meningitis bakterial
1. Kultur cairan serebrospinal
Kultur cairan serebrospinal dilakukan sebelum terapi antibiotik empiris
diberikan. Pada pasien dengan kontraindikasi prosedur pungsi lumbal dapat
dilakukan terapi antibiotik empiris terlebih dahulu. Setelah keadaan pasien
stabil, pungsi lumbal dapat dilakukan kemudian dilakukan kultur. Apabila
terdapat pertumbuhan bakteri setelah pemberian antibiotik empiris maka
9
antibiotik harus diganti sesuai dengan hasil kultur. Sedangkan bila tidak
terdapat pertumbuhan bakteri, pemberian antibiotik empiris dilanjutkan hingga
7 sampai 10 hari.1
2. Antibiotik empiris
Pengobatan antibiotik sesuai dengan bakteri terisalasi. Vancomycin
adalah antibiotik empiris yang terpilih karena banyaknya bakteri
S.pneumoniae yang resisten terhadap antibiotik β-lactam. S. pneumoniae, N.
meningitidis, and H. influenzae type b sensitif terhadap Ceftriaxone dan
Cefotaxime (Cephalosporin golongan 3). Chloramphenicol (100 mg/kg/hari,
q6h) diberikan kepada pasien yang berumur lebih dari satu bulan dan alergi
terhadap antibiotik β-lactam.1
Tabel 2. Antibiotik yang spesifik untuk golongan usia tertentu1