STATUS PSIKIATRI I. IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. IY Jenis Kelamin : Laki-laki Usia : 34 tahun Tempat & tanggal lahir : Jakarta, 1977 Bangsa/suku : Indonesia/ Sunda Agama : Islam Pendidikan : SLTA Pekerjaan : Wiraswasta Status Pernikahan : Menikah Alamat : Jl. Ulu Jami Raya No. 18 Rt. 01 Rw. 04 Pesanggrahan Tanggal masuk RSJSH : 16 Maret 2011 Riwayat Perawatan : Pasien pertama kali di rawat di Rumah Sakit Jiwa yakni tanggal 16 Maret 2011 di Rumah Sakit Jiwa Soeharto Herdjan. II. RIWAYAT PSIKIATRI Autoanamnesis : dilakukan pada tanggal 21, 23, 24 Maret 2011 Alloanamnesis : dilakukan pada tanggal 26 maret 2011 A. Keluhan Utama 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
STATUS PSIKIATRI
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. IY
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 34 tahun
Tempat & tanggal lahir : Jakarta, 1977
Bangsa/suku : Indonesia/ Sunda
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Pernikahan : Menikah
Alamat : Jl. Ulu Jami Raya No. 18 Rt. 01 Rw. 04 Pesanggrahan
Tanggal masuk RSJSH : 16 Maret 2011
Riwayat Perawatan :
Pasien pertama kali di rawat di Rumah Sakit Jiwa yakni tanggal 16 Maret 2011 di
Rumah Sakit Jiwa Soeharto Herdjan.
II. RIWAYAT PSIKIATRI
Autoanamnesis : dilakukan pada tanggal 21, 23, 24 Maret 2011
Alloanamnesis : dilakukan pada tanggal 26 maret 2011
A. Keluhan Utama
1
Merusak barang dirumah, bermain dengan benda tajam, berjalan mondar-
mandir tidak bisa tidur, bicara sendiri, tidak mau mandi, sering kali pergi dari
rumah tanpa kabar dan tidak kembali ke rumah.
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien masuk pada tanggal 16 maret 2011 karena kerap kali merusak barang
dirumah, berjalan mondar-mandir dan tidak bisa tidur , berbicara sendiri, tidak
mau mandi dan sering kali pergi dari rumah tanpa kabar dan tidak kembali.
Karena keluarga sudah tidak sanggup menangani maka pasien dibawa ke
RSJSH. Sebelumnya pasien tinggal dengan orang tua di pesanggrahan. Dua
tahun yang lalu ibu kandung pasien meninggal disebabkan oleh jantung.
Hubungan pasien dan ibu kandungnya sangat dekat dikarenakan pasien adalah
anak tunggal sehingga seluruh keinginan pasien selalu dituruti. Semenjak saat
itu pasien menjadi murung, sering kali menyendiri dan berbicara sendiri.
Pasien juga kerap sulit tidur pada malam hari. Selain itu tujuh bulan yang lalu
pasien juga di tinggal pergi oleh istri dan anaknya. Menurut keluarga saat itu
pasien sangat sedih hingga pasien menjadi diam, semakin sering berbicara
sendiri, tidak mau mandi, pergi keluar rumah tanpa kabar dan tidak kembali.
Selain itu pasien kerap tidak tidur dan merusak barang-barang dirumah. Dalam
seminggu terakhir pasien semakin sering merusak barang dan memainkan
benda tajam dirumah yang membuat keluarga takut dan memutuskan untuk
membawa pasien ke RSJSH.
Pada saat dilakukan wawancara pasien menyadari sedang dirawat di rumah
sakit namun tidak mengetahui kalau sedang dirawat di rumah sakit jiwa.
Pasien juga mngatakan bahwa pasien tidak sakit dan diajak pergi oleh ayah
dan dua orang saudaranya. Ketika ditanya siapa saja yang ikut mengantarkan,
pasien mengatakan ayahnya, saudara abdul dan orang yang mirip dengan
saudaranya Aan tapi pasien tidak kenal orang tersebut. Namun ketika
ditanyakan kepada keluarga, memang yang mengantarkan pasien adalah ayah
pasien, Abdul dan Aan. Pasien juga menceritakan tentang ibu tiri pasien,
setelah ditanyakan ke keluarga, tidak ada nama yang disebutkan pasien. Pasien
selalu mengatakan bahwa ibu tiri pasien adalah orang yang jahat dan 2
perhitungan dengan pasien. Pasien mengatakan ibu tiri dan ayah kandungnya
telah lama menikah. Pasien juga menceritakan bahwa ada seseorang yang
jahat pada dirinya dengan mengoleskan telur busuk ke kepala pasien. Namun
saat ditanyakan kekeluarga pasien, pihak keluarga mengatakan saat itu
dibasuhkan air ke kepala pasien saat dilakukan pengobatan alternatif, namun
pasien selalu merasa bahwa yang dibasuhkan adalah telur busuk. Pasien juga
mengatakan ada seseorang yang membunuh ibunya dengan memberi racun
melalui air yang pasien minumkan ke ibunya. Pasien juga mengatakan bahwa
istri dan anak pasien bersalah kepada pasien karena tidak mau menurut setiap
kali diberi tau sesuatu. Pasien mengatakan bahwa pasien menikah sekali dan
memiliki anak laki-laki yang sedang bersekolah di taman kanak-kanak. Pasien
juga mengatakan telah berpisah dengan istrinya sejak lama. Ketika ditanyakan
apakah pasien sering bermain dengan teman-teman sebangsal pasien hanya
menggelengkan kepala dan mengatakan tidak peduli. Saat ditanyakan
pendidikan terakhir pasien, pasien mengatakan pendidikan terakhir pasien
SMP. Pasien juga mengatakan bahwa pasien memiliki adik angkat laki-laki,
namun ketika di tanyakan kekeluarga tidak ada ada anak angkat di keluarga
pasien. Pasien mengetahui bahwa pasien sendang di rawat di rumah sakit, tapi
pasien mengtakan tidak tau nama rumah sakit tempat pasien di rawat, didaerah
jakarta bagian mana grogol berada, dan nama Presiden Republik Indonesia.
Ketika ditanyakan apakah pasien mandi, pasien menolak mandi karena ingin
mandi di rumah pasien saja. Pasien juga kerapkali mengatakan ingin pulang
kerumah dan ingin meminjam telepon kepada pewawancara untuk minta di
jemput, namun ketika ditanyakan nomor telepon saudaranya, pasien hanya
menunduk dengan wajah seperti berpikir keras. Pada upaya bina raport ke dua,
saat diakukan wawancara pasien belum mandi sejak kemarin dan menolak
mandi karena pasien ingin mandi di rumah. Pasien juga kerap kali diam saat
diajukan pertanyaan dan menunduk. Saat ditanyakan apakah ada suara-suara
yang menyuruh atau berbicara selain pewawancara pasien menyangkalnya.
Pasien juga mengatakan kerap melihat setan yang berkeliaran di rumahnya,
namun saat ditanyakan apakah orang lain juga melihatnya pasien
menyangkalnya dan mengatakan hanya pasien yang bisa melihatnya. Pada
bina raport ke tiga, pasien sudah mandi dan hanya mengatakan ingin sekali
bisa kembali kerumah dan mengatakan keluarga pasien menjenguknya pada 3
hari kamis, dan mengatakan akan menjemput pasien pada hari rabu minggu
depan. Saat ditanyakan kepada keluarga apakah ada yang menjenguk pasien,
keluarga pasien mengatakan bahwa memang keluarga menjenguk pasienpada
hari kamis dan akan menjemput pasien pada hari rabu minggu depan.
C. Riwayat gangguan Sebelumnya
a. Riwayat gangguan psikiatri
Pasien pertama kali menunjukkan gejala pada tahun 2006 saat itu
pasien baru saja menikah namun ditinggal pergi oleh istri pertamanya.
Pasien menunjukkan gejala yakni sering kali diam, melamun, kerap
berbicara sendiri, dan sulit tidur. Oleh keluarga pasien dibawa ke
rumah sakit fatmawati untuk diperiksa namun pasien hanya diberikan
obat dan tidak dirawat. Setelah itu pasein menunjukkan perbaikan
namun keluarga lupa nama obat yang diberikan. Kurang dari 7 bulan
setelah ditinggal oleh istri pertama, pasien dinikahkan dengan istri
kedua. Pernikahan berlangsung selama lima tahun dan memperoleh
satu orang anak laki-laki, namun istri pasien meninggalkan pasien dan
membawa serta anaknya. Pada 2 tahun sebelum ditinggalkan oleh istri
pasien, ibukandung pasien meninggal karena penyakit jantung. Pasien
memiliki hubungan yang sangat dekat dengan ibunya. Menurut
keluarga pasien meninggalnya ibu pasien dan kepergian istri serta anak
pasienlah yang membuat pasien sangat sedih dan setelah itu pasien
menjadi semakin pendiam, suka berbicara sendiri, sulit tidur, kerap
merusak barang, pergi meninggalkan rumah dan sering kali tidak
pulang dan tidak mau mandi. Hal tersebut berlangsung lebih kurang 8
bulan yang lalu. Dalam seminggu terakhir sulit tidur dan kebiasaan
merusak barang semakin seringa dan mengganggu. Selain itu pasien
kerap memainkan benda tajam yang membuat keluarga takut. Hal
itulah yang membuat keluarga memutuskan membawa pasien untuk
dirawat di RSJSH.
4
b. Riwayat gangguan medik
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit organik yang serius,
kecelakaan maupun operasi.
c. Riwayat penggunaan obat psikoaktif
Pasien adalah seorang perokok sejak SMA dan mengkonsumsi rokok
kira-kira 2 batang sehari. Pemakaian obat-obatan terlarang dan alkohol
disangkal oleh keluarga pasien.
D. Riwayat Gangguan Pribadi
a. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Semasa hamil, ibu pasien tidak pernah sakit. Pasien lahir cukup bulan,
spontan dan ditolong oleh bidan. Tidak ada trauma lahir dan cacat bawaan.
Pasien merupakan anak tunggal.
b. Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Masa ini dilalui dengan bai, tumbuh kembang pasien normak seperti anak
seusianya. Tidak ada riwayat trauma, jatuh, kejang ataupun kejang demam.
Tidak pernah menderita penyakit yang serius sehingga perlu penanganan
khusus.
c. Masa Kanank pertengahan (3-11 tahun)
Tumbuh kembang baik dan normal seperti anak seusianya. Pasien mulai
bersekolah diusai 6 tahun, prestasi belajar pasien cukup dan tidak pernah
tinggal kelas. Pasien sering bbermain dengan teman-teman di sekolah dan
lingkungan rumah
5
d. Masa Kanak Akhir (Pubertas- remaja)
i. Hubungan Sosial
Pasien cukup supel dalam bergaul
ii. Riwayat Pendidikan
SD : Pasien menjalani pendidikan SD selama 6 tahun di pesantren
Al-Munawaria dan tidak pernah tinggal kelas, dengan prestasi
belajar yang cukup.
SMP : Pasien menyelesaikan SMP dalam waktu 3 tahun di pesantren
Al-Munawaria. Sepengetahuan keluarga, hubungan pasien
dengan guru dan teman baik.
SMA : Diselesaikan tepat waktu di pesantren Al-Munawaria, prestasi
belajar pasien rata-rata.
iii. Riwayat Psikoseksual
Pasien menikah dua kali. Istri pertama pasien meninggalkan pasien
pada malam pernikahan, karena dipaksa menikah oleh keluarga.
Pernikahan dengan istri kedua juga di jodohkan. Pasien memiliki anak
dari pernikahan ke dua, yakni seorang anak laki-laki, namun 7 bulan
yang lalu pasien ditinggal pergi oleh istri dan anaknya.
6
iv. Riwayat Agama
Pasien beragama islam dan taat dalam beribadah.
e. Masa Dewasa
a. Riwayat pekerjaan
Pasien tidak pernah bekerja
b. Riwayat Perkawinan
Pasein telah menikah dua kali. Dari pernikahan pertama pasien tidk
memiliki anak dan dar pernikahan kedua memiliki satu orang anak
laki-laki berusia lima tahun.
c. Riwayat aktivitas sosial
Menurut keluarga, pasien termasuk orang yang pendiam. Namun
masih bergaul dengan keluarga dan orang-orang disekitar rumah
pasien
E. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak tunggal. Pasien berasal dari keluarga yang
berpendidikan. Pasien berasal dari keluarga bersuku sunda. Pasien sudah
menikah dan memiliki satu orang anak laiki-laki berusia lima tahun. Pasien
ditinggal pergi oleh istri dan anaknya tujuh bulan yang lalu, menurut keluarga
disebabkan oleh karena pasien tidak bekerja dan kebutuhan keluarga yang
dulu selalu dicukupi oleh ibu pasien semenjak meninggalnya ibu tidak lagi
dipenuhi seperti dulu. Pasien tinggal bersama orang tua pasien. Pasien
semenjak kecil dimanja oleh ibu dan seluruh kebutuhannya selalu dipenuhi.
7
Keterangan:
: wanita : meninggal
: pria : pasien
F. Riwayat Ekonomi Sekarang
8
Pasien tidak bekerja dan seluruh kebutuhan dipenuhi oleh orang tua pasien.
pasien saat ini di rawat dengan biaya SKTM.
G. Persepsi Pasien Terhadap Diri dan Lingkungan
Pasien sadar sedang dirawat di rumah sakit namun tidak tau nama rumah sakit
dan rumah sakit jiwa. Pasien juga menyangkal kalo saat ini pasien sedang
sakit.
III.STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
a. Penampilan Umum
Pasien laki- laki usia 34 tahun, berpenampilan fisik sesuai dengan
usianya. Bertumbuh pendek dan kurus. Rambut pendek lurus
berwarna hitam, kulit sawo matang, berpakaian kurang rapi dan
tercium bau badan. Saat dilakukan wawancara pasien sedang duduk
sendiri menatap kosong kedepan, saat di wawancara pasien
mengenakan kaos berwarna biru polos, celana pendek coklat tanpa
menggunakan alas kaki. Kebersihan dan kerapihan diri kurang.
Ekspresi wajah tampak serius dan kontak mata dengan pewawancara
cukup baik namun sering kali pasien menunduk setiap kali diajukan
pertanyaan. Terkadang pasien memberikan jawaban yang tidak sesuai
dengan pertanyaan, dengan nada yang pelan seperti bergumam
sehingga sulit didengar. Jawaban yang diberikan pasien sering kali
berbeda bila ditanyakan pada sesi wawancara yang lain.
b. Kesadaran
Kesadaran Neurologis: kompos mentis
Kesadaran Psikologis : terganggu 9
Kesadaran Sosial : terganggu
c. Pembicaraan
Pasien menjawab pertanyaan dengan spotan namun sering kali terdiam
nampak berpikir dengan wajah yang serius dan ketika memberikan
jawaban seing kali tidak berhubungan dengan pertanyaan yang
diajukan oleh pewawancara, jawaban sering kali berubah-ubah, tidak
berhubungan. Kontak mata dengan pewawancara cukup baik, namun
sering kali menunduk saat diberikan pertanyaan.
d. Prilaku dan Aktivitas Psikomotor
• Sebelum wawancara : Pasien sedang
duduk sendirian di bangsal Puri
Nurani, dengan wajah datar tanpa
ekspresi dan tatapan kosong ke satu
arah.
• Selama wawancara : Pasien duduk dan
menjawab pertanyaan dengan spontan.
Kontak mata cukup baik namun sering
kali pasien menunduk ketika diajukan
pertanyaan. Jawaban yang diberikan
seing kali tidak sesuai dengan
pertanyaan pewawancara dan dengan
suara pelan.
• Sesudah wawancara : Pasien duduk
dengan kepala yang ditundukkan.
e. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif
B. Alam Perasaan
10
a. Mood : Euthym
b. Ekspresi afektif
Stabilitas : Stabil
Pengendalian : Cukup
Echt/Unecht : Echt
Empati : tidak dapat diraba rasakan
Dalam/ Dangkal : dangkal
Skala Diferensiasi : menyempit
Keserasian : tidak serasi
C. Gangguan Persepsi
• Halusinasi : Halusinasi visual
• Ilusi : tidak ada
• Depersonalisasi: tidak ada
• Derealisasi : tidak ada
D. Fungsi Kognitif
• Taraf pendidikan : SLTA
Taraf pengetahuan : kurang
Taraf kecerdasan : kurang
• Daya konsentrasi : kurang
• Daya orientasi personal : cukup
Daya orientasi waktu : cukup
11
Daya orientasi tempat : kurang
• Daya ingat jangka panjang : kurang
Daya ingat angka pendek : cukup
Daya ingat sesaat : cukup
• Pikiran abstrak : kurang
• Kemampuan menolong diri : kuramg
E. Proses Pikir
• Arus pikir
i. Produktivitas : cukup
ii. Kontinuitas pikiran : flight of idea
iii. Hendaya berbahasa : tidak ada
• Isi pikir
i. Preokupasi : ada
ii. Waham : curiga, cemburu
F. Pengendalian Impuls : Kurang
G. Daya Nilai
• Daya nilai social : Kurang
• Uji daya nilai : Kurang
• Daya penilaian realitas : Kurang
H. Tilikan : Derajat I12
I. Taraf : Dapat dipercaya
IV. STATUS FISIK
A. Keadaan Umum : Baik
B. Kesadaran : Compos Mentis
C. Tanda Vital :
• Tekanan darah: 110/80 mmHg
• Nadi : 88x/menit
• Suhu : 36,2°C
• Pernafasan : 18x/menit
D. Kepala : Normocephali, rambut hitam, distribusi merata
E. Mata : Pupil bulat, isokor, refleks cahaya langsung +/+,
konjungtiva
anemis -/-, sklera ikterik -/-
F. Telinga : Normotia, serumen -/-
G. Hidung : Bentuk normal, sekret -/-, deviasi septum (-)
H. Mulut : Bibir tidak kering, oral hygiene buruk
I. Tenggorokan : Faring tidak hiperemis, T1/T1 tenang
J. Leher : KGB tidak teraba membesar, trakea lurus ditengah,