5. KOLITIS

Kolitis Infeksi

- Kolitis amebik- Shigellosis- Kolitis tuberkulosa- Kolitis

pseudomembran- Kolitis oleh

parasit/bakteri lain.

Kolitis Non-Infeksi

- Kolitis ulserosa- Kolitis mikroskopik- Penyakit Crohn- Kolitis radiasi- Kolitis iskemik- Kolitis non-spesifik

(simple colitis)

BATASAN Infeksi kolon yang disebabkan oleh protozoa Entamoeba histolytica.

EPIDEMIOLOGI

Prevalensi tertinggi di daerah tropis (50-80%). Manusia merupakan host dan reservoir utama. Penularannya lewat kontaminasi tinja ke

makanan dan minuman, dengan perantara lalat, kecoak, kontak interpersonal, atau lewat hubungan seksual anal-oral.

GEJALA KLINIS

1. Carrier (cyst passer) : ameba tidak mengadakan invasi ke dinding usus, tanpa gejala atau hanya keluhan ringan seperti kembung, flatulensi, obstipasi, kadang-kadang diare. 90% pasien sembuh sendiri dalam waktu satu tahun, sisanya berkembang menjadi kolitis ameba.

2. Disentri ameba ringan : kembung, nyeri perut ringan, demam ringan, diare ringan dengan tinja berbau busuk serta bercampur darah dan lendir, K/U pasien baik.

3. Disentri ameba sedang : kram perut, demam, badan lemah, hepatomegali dengan nyeri spontan.

4. Disentri ameba berat : diare disertai banyak darah, demam tinggi, mual, anemia.

5. Disentri ameba kronik : gejala menyerupai disentri ameba ringan, diselingi dengan periode normal tanpa gejala, berlangsung berbulan-bulan sampai bertahun-tahun, neurastenia, serangan diare biasanya timbul karena kelelahan, demam atau makanan yang sukar dicerna.

DIAGNOSIS Adanya eritrosit dalam tinja, bila positif,

pemeriksaan dilanjutkan (lihat algoritma diagnosis).

Pemeriksaan serologi untuk mendeteksi adanya antibodi terhadap ameba, positif pada 85-95% pasien dengan infeksi ameba yang invasif.

Pemeriksaan endoskopi bermanfaat untuk menegakkan diagnosis pasien amebiasis akut. Pemeriksaan sebaiknya dilakukan dini sebelum dilakukan terapi.

Pemeriksaan radiologi tidak banyak membantu, karena ambarannya sangat bervariasi dan tidak spesifik. Bila terbentuk ameboma tampak sebagai filling defect.

Algoritma Diagnosis Kolitis Amebik

Tes tinja untuk darah tersamar

negatif pemeriksaan bisa dihentikan

positif

Pemeriksaan tinja segar minimal 3 specimen mencari trofozoit, pewarnaan trichome untuk kista; pemeriksaan

serologi anti ameba

positif negatif

Kolonoskopi dan biopsi (utamakan tepi ulkus)

positifLakukan pengobatan dengan

amebisidal

DIAGNOSIS BANDING

Kolitis amebik sangat perlu dibedakan dari kolitis ulserosa atau kolitis Crohn karena pemberian kortikosteroid pada kolitis amebik menyebabkan penyebaran organisma dengan cepat dan dapat menimbulkan kematian pasien.

Diagnosis banding yang lain adalah kolitis karena infeksi Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia, E.coli yang invasif, dan kolitis pseudomembran.

KOMPLIKASI

1. Intestinal Berupa perdarahan kolon, perforasi,peritonitis, ameboma, intususepsi, dan striktur.

2. Ekstraintestinal Dapat terjadi abses hati, amebiasis kulit, amebiasis pleuropulmonal, abses otak, limpa atau organ lain.

PENATALAKSANAAN

1. Asimtomatik atau carrier Iodoquinol (diiodohidroxyquin) 650 mg 3 kali per hari selama 20 hari.

2. Amebiasis intestinal ringan atau sedang : tetrasiklin 500 mg 4 kali selama 5 hari.

3. Amebiasis intestinal berat, menggunakan 3 obat : metronidazol 750 mg 3 kali sehari selama 5-10 hari, tetrasiklin 500 mg 4 kali selama 5 hari, dan emetin 1 mg/kgBB/hari/IM (maks. 60 mg) selama 10 hari.

4. Amebiasis ekstraintestinal, menggunakan 3 obat : metronidazol 750 mg 3 kali sehari selama 5-10 hari, kloroquin fosfat 1 gram perhari selama 2 hari dilanjutkan 500 mg/hari selama 4 minggu dan emetin 1 mg/kgBB/hari/IM (maks 60 mg) selama 10 hari.

Hindari penggunaan emetin bila terdapat kelainan ginjal, jantung, otot, sedang hamil atau pada anak-anak, kecuali bila obat yang lain gagal.

BATASAN Infeksi akut ileum terminalis dan kolon yang disebabkan oleh bakteri genus Shigella.

EPIDEMIOLOGI

Infeksi Shigella mudah terjadi di tempat pemukiman padat, sanitasi jelek, kurang air, dan tingkat keberhasilan perorangan yang rendah.

MIKROBIOLOGI

Shigella termasuk kelompok enterobacteriaceae, yang bersifat gram negatif, anaerob fakultatif dan sangat mirip dengan E.coli, yang membedakan adalah kuman ini tidak bergerak aktif, tidakmemproduksi gas dalam media glukosa dan pada umumnya laktosa negatif.

Dikenal 4 spesies Shigella dengan berbagai serotipenya yaitu : S.dysentriae (12 serotipe), S.flexneri (14 serotipe), S.boydii (15 serotipe) dan S.sonnei (1 serotipe). Keempat spesies itu secara berurutan disebut sebagai golongan A, B, C, D.

PATOFISIOLOGI Semua strain kuman Shigella menyebabkan disentri,

yaitu suatu keadaan yang ditandai dengan diare, dengan konsistensi tinja biasanya lunak (tidak cair) disertai eksudat inflamasi yang mengandung leukosit polymorphonuclear (PMN) dan darah.

Kolon merupakan tempat utama yang diserang Shigella, namun ileum terminalis dapat juga diserang.

Setelah melewati lambung dan usus halus, kuman ini menginvasi sel epitel mukosa kolon dan berkembang biak didalamnya.

S.dysentriae, S.flexneri dan S.sonnei menghasilkan eksotosin antara lain ShET1, ShET2, toksin Shiga yang mempunyai sifat enterotoksik, sitotoksik dan neurotoksik.

Kuman Shigella jarang melakukan penetrasi ke jaringan di bawah mukosa sehingga jarang menyebabkan bakterimia.

GEJALA KLINIS Masa tunas berkisar antara 7 jam sampai 7 hari. Lama gejala rerata 7 hari pada orang dewasa,

namun dapat berlangsung sampai 4 minggu. Disentri basiler yang tidak diobati dengan baik

dan berlangsung lama gejalanya menyerupai kolitis ulserosa.

Pada fase awal pasien mengeluh nyeri perut bawah, rasa panas rektal, diare disertai demam yang bisa mencapai 40oC. Selanjutnya diare berkurang tetapi tinja masih mengandung darah dan lendir, tenesmus dan nafsu makan menurun.

Pada anak-anak mungkin didapatkan demam tinggi dengan atau tanpa kejang, delirium, nyeri kepala, kaku kuduk dan letargi.

DIAGNOSIS Perlu dicurigai adanya Shigellosis pada pasien

yang datang dengan keluhan nyeri abdomen bawah, rasa panas rektal dan diare.

Pemeriksaan mikroskopik tinja menunjukkan adanya eritrosit dan leukosit PMN.

Untuk memastikan diagnosis dilakukan kultur dari bahan tinja segar atau hapus rektal.

Indikasi untuk melakukan sigmoidoskopi adalah bila segera diperlukan kepastian diagnosis apakah gejala yang terjadi merupakan disentri atau manifestasi akut kolitis ulserosa idiopatik. Dalam keadan tersebut biopsi harus dikerjakan dalam waktu 4 hari dari saat gejala.

DIAGNOSIS BANDING

- Salmonellosis- Sindrom diare karena enterotoksin E.coli- Kolera- Kolitis ulserosa

KOMPLIKASI

Dapat berupa komplikasi intestinal dan ekstra-intestinal.

Komplikasi intestinal biasanya berupa megakolon toksik, perforasi intestinal, dehidrasi, renjatan hipovolemik dan malnutrisi.

Sedangkan komplikasi ekstraintestinal berupa batuk, pilek, pneumonia, meningismus, kejang, neuropati perifer, sindrom hemolitik uremik, trombositopenia, reaksi leukemoid dan artritis (sindrom Reiter).

PENATALAKSANAAN

1. Mengatasi ganguan keseimbangan cairan dan elektrolit.

2. Antibiotik Yang dianjurkan adalah : - ampisilin 4 kali 500 mg per hari, atau

- kotromoksazol 2 kali 2 tablet per hari, atau - tetrasiklin 4 kali 500 mg per hari selama 5 hari.

3. Narkotik dan derivatnya. Dapat menghambat motilitas usus, sebaiknya dihindari karena dapat mengurangi eliminasi bakteri dan memprovokasi terjadinya megakolon toksik.

4. Pengobatan simtomatik Diberikan sesuai dengan keadaan pasien antara lain analgetik-antipiretik dan anti konvulsi.

BATASAN Infeksi kolon oleh kuman Mycobacterium tuberculosae.

EPIDEMIOLOGI

Lebih sering ditemukan di negara berkembang dengan penyakit tuberkulosis yang masih menjadi masalah kesehatan masyarakat.

PATOFISIOLOGI

Biasanya lewat tertelannya sputum yang mengandung kuman. Kadang-kadang akibat minum susu yang tercemar M.bovis.

Semua bagian saluran cerna dapat terinfeksi, namun lokasi yang tersering (85-90% kasus) adalah di daerah ileosekal.

GEJALA KLINIS

Keluhan paling sering adalah nyeri perut kronik yang tidak khas. Dapat terjadi diare ringan bercampur darah

atau konstipasi, anoreksi, demam ringan, penurunan BB teraba massa abdomen kanan bawah.

DIAGNOSIS Diagnosis pasti ditegakkan dengan

ditemukannya kuman tuberkulosis di jaringan, baik dengan pemeriksaan mikroskopik langsung atau atas dasar hasil kultur biopsi jaringan.

Pada pemeriksaan barium enema dapat ditemukan penebalan dinding, distorsi lekukan mukosa, ulserasi, stenosis, pseudopolip atau massa mirip keganasan di sekum. Mungkin pula terbentuk fistula di usus halus.

Dengan kolonoskopi didapatkan visualisasi lesi secara langsung sekaligus melakukan biopsi untuk pemeriksaan kultur dan histopatologi.

Tes tuberkulin di daerah endemik kurang bernilai.

DIAGNOSIS BANDING

Penyakit Crohn, Amebiasis, Divertikulitis, Karsinoma kolon.

KOMPLIKASI

Perdarahan, Perforasi, Obstruksi intestinal, Terbentuknya fistula Sindrom malabsorpsi.

Komplikasi yang sering terjadi adalah obstruksi intestinal. Mula-mula berupa obstruksi parsial yang kemudian berkembang menjadi obstruksi total.

PENATALAKSANAAN

Diperlukan kombinasi 3 macam atau lebih obat anti tuberkulosis seperti pada pengobatan tuberkulosis paru.

Obat anti tuberkulosis yang sering dipakai adalah :• INH 5-10 mg/kgBB atau 400 mg sekali sehari.• Etambutol 15-25 mg/kgBB atau 900-1200 mg

sekali sehari.• Rifampisin 10 mg/kgBB atau 450-600 mg

sekali sehari.• Pirazinamid 25-35 mg/kgBB atau 1,5-2 gr

sekali sehari.

BATASAN

ETIOLOGI

Kuman penyebab adalah Clostridium diffiile, toksin-toksin yang dikeluarkan mengakibatkan kolitis.

Adalah peradangan kolon akibat toksin yang ditandai dengan terbentuknya lapisan eksudatif (pseudomembran) yang lekat di permukaan mukosa.

EPIDEMIOLOGI

Bisa mengenai semua tingkatan umur. Penularan bisa secara kontak langsung lewat

tangan atau perantaraan makanan minuman yang tercemar.

Semua jenis antibiotik, kecuali aminoglikosida intra-vena, potensial menimbulkan kolitis pseudomembran, namun yang paling sering adalah ampisillin, klindamisin dan sefalosporin.

PATOGENESIS

C.difficile menimbulkan kolitis dengan cara toxin-mediated. Kuman mengeluarkan 2 toksin utama, toksin A dan toksin B.

Toksin A merupakan enterotoksin yang sangat berpengaruh terhadap semua kelainan yang terjadi

Toksin B adalah sitotoksin dan tidak melekat pada mukosa yang masih utuh.

GEJALA KLINIS

Yang paling sering dikeluhkan adalah diare cair disertai kram perut.

Sebagian besar pasien mengalami demam, walaupun dapat terjadi hiperpireksia, tetapi umumnya suhu tidak melampaui 38oC.

Terdapat leukositosis, sering sampai 50.000/mm3.

Nyeri tekan abdomen bawah, hipoalbuminemia dan edema.

Pada kasus yang berat dapat terjadi komplikasi berupa dehidrasi, edema anasarka, gangguan elektrolit, megakolon toksik atau perforasi kolon.

DIAGNOSIS

Jika ditemukan pasien diare selama atau setelah menggunakan antibiotik perlu dipikirkan terjadinya kolitis pseudomembran.

Diagnosis dapat cepat dibuat dan akurat dengan melakukan kolonoskopi.

C.difficile tumbuh pada 95% biakan tinja pasien yang terdiagnosis secara kolonoskopi.

Sebagai gold standart adalah ditemukannya toksin B di tinja, sehubungan dengan efek sitopatik toksin B pada kultur jaringan. Karena memakan waktu dan mahal biasanya cukup memeriksa terdapatnya toksin A dengan metode ELISA.

DIAGNOSIS BANDING

• Kolitis pseudomembran perlu dibedakan dengan kasus diare akibat kuman patogen lain, efek samping penggunaan obat yang bukan antibiotik, kolitis non-infeksi dan sepsis intraabdominal.

PENATALAKSANAAN

Tindakan awal terpenting adalah menghentikan antibiotik yang diduga menjadi penyebab, juga obat yang mengganggu peristaltik dan mencegah penyebaran nosokomial.

Pada kasus dengan gejala-gejala yang lebih berat seyogyanya dilakukan pemeriksaan deteksi toksin C.difficile dan terapi spesifik per oral menggunakan metronidazol atau vankomisin.

Pada kolitis ringan smpai sedang digunakan metronidazol dengan dosis per oral 250-500 mg 4 kali sehari selama 7-10 hari.

Pada kolitis berat menggunakan vankomisin per oral, dosisnya 125-500 mg 4 kali sehari selama 7-14 hari.

Alternatif pengobatan lainnya menggunakan kolestiramin untuk mengikat toksin yang dihasilkan C.difficile, tetapi obat ini juga mengikat vankomisin, diberikan per oral dengan dosis 4 gram 3 kali sehari selama 5-10 hari.

Dianjurkan setelah pengobatan spesifik diusahakan kembalinya flora normal usus dengan memberikan kuman laktobasilus atau ragi (Saccharomyces boulardii) selama beberapa minggu.

Barium enema pada pasien kolitis amebik. Kolon desendens menyempit, haustra menghilang, dan dinding kolon tampak dengan kontur yang ireguler.

Pada pemeriksaan endoskopi kolon desendens, tampak ulkus bulat dengan tepi undermined dilapisi eksudat putih. Mukosa diantara ulkus tampak halus, seperti beludru dan berwarna merah muda. Tampak pula pseudopolip kecil.

Kasus yang sama, tampak granulasi pada dasar ulkus.

Pemeriksaan endoskopi pada pasien Shigellosis didapatkan seluruh mukosa kolon desenden yang hiperemik, edematus, tertutup oleh mukus dan fibrin serta rembesan darah. Juga didapatkan ulkus dengan berbagai macam ukuran.

Barium enema pada penderita kolitis tuberkulosa. Tampak kolon bagian kanan yang memendek. Sekum dan kolon asenden menyempit, kaku disertai dilatasi prestenotik yang iregular pada ileum terminalis. Tampak dua buah ulkus pada sekum dan ileum terminalis.

Pada pemeriksaan kolonoskopi ditemukan stenosis parsial kolon asenden, dinding kolon kaku dan terinfiltrasi. ta,mpak ulkus yang besar dengan tepi ireguler dan undermined, tertutup eksudat putih. Mukosa sekelilingnya edematus.

Kasus yang sama, menunjukkan adanya benjolan diantara ulkus yang berwarna merah, dengan permukaan yang halus. Hasil pemeriksaan histopatologi dari biopsi benjolan tersebut memastikan adanya proses tuberkulosis.

Pemeriksaan endoskopi pada daerah sigmoid penderita kolitis pseudomembran menunjukkan adanya lapisan pseudomembran yang berwarna putih kekuningan. Dinding kolon hiperemis, edematus dan distensibilitasnya menurun. Bila pseudomembran tersebut dilepaskan maka mukosa dibawahnya menjadi berdarah dan tampak ulserasi.

Kasus yang sama, pemeriksaan endoskopi pada daerah kolon desenden.