4.- Cirugia Pulmonar

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PATOLOGÍA DEL MEDIASTINO . Patología muy poco frecuente.

Lo más frecuente son: los tumores, quistes e infecciones (mediastinitis). Estas últimas, son particularmente graves por su localización y los gérmenes involucrados.

Limites del mediastino: por delante el esternón, por los lados las pleuras parietales, por detrás la columna vertebral, por caudal el diafragma y por craneal el opérculo.

ANATOMIA: Estructuras normales del mediastino: En el mediastino hay tejido adiposo con diferentes estructuras inmersas.

o Corazón, grandes vasos (recordar que la vena ácigos drena la pared torácica hacia la cava), timo, esófago, ganglios linfáticos, tráquea, bronquios, nervios, cadena simpática.

o Hay ganglios linfáticos en todo el mediastino. División del mediastino: Mediastino anterior (anterosuperior): timo, grasa, ganglios.

Mediastino medio: corazón y sus envolturas, aorta ascendente y el cayado, cava, tronco braquicefálico, traquea, bronquios fuentes y cadenas ganglionares.

Mediastino posterior: aorta descendente, esófago, vena ázigos, ganglios y nervios del sistema autonomo, grasa, linfonodos y el conducto torácico.

EPIDEMIOLOGIA Y CLÍNICA:

Cerca de 2/3 de los tumores de mediastino son benignos pero hay 3 hechos que orientan a malignidad: ubicación, edad, presencia de sintomatología.

Según su ubicación el porcentaje de patología maligna es: o Mediastino anterior 59% o Mediastino medio 29%

CIRUGIA ESPECIALIDADES: PULMONAR

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o Mediastino posterior 16%.

Según edad: o Linfomas y tumor de células germinales se dan en alto porcentaje en 2ª-4ª década o Linfomas es la neoplasia más frecuente en mediastino para toda edad.

Síntomas de masas mediastínicas: - Asintomáticas (encontradas por hallazgo): 1/3 de los tumores. - Síntomas de ocupación de volumen (en tumores grandes, generalmente malignos) - Síntomas infiltrativos (Tu malignos, comprometen función de otras estructuras pueden

provocar disfonía, sd Claude Bernard Horner.) - Los síntomas son diferentes según las estructuras que estén comprometidas. - Lo más frecuente es el comprimido del laringeo inferior, de la cava inferior, y del ganglio

estrellado. Se dan por invasión local - Los síntomas sistémicos son más infrecuentes, los más frecuentes son la miastenia gravis, la

fiebre y la sudoración (linfomas). Se dan por mediadores liberados, hormonas, anticuerpos.

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ESTUDIO DE MASA MEDIASTÍNICA:

TAC: muy útil para ver mediastino, tiene una ventana mediastinica y una pulmonar, según lo

que se quiera ver. Permite evaluar: densidad, conformacion y compromiso con estructuras vecinas (diferencia lesiones quisticas de vasculares y solidas).

RxTx: util para localizacion y tamaño

RNM: estudio de masas de origen neurogenico y cuando sospecho compromiso vascular.

Endosonografia: util en dg diferencial de masas quisticas y solidas especialmente esofagicas. Si síntomas lo sugieren puede ocuparse broncoscopio, esofagoscopia y esofagograma para precisar compromiso y colaborar al dg por puncion. El cintigrama puede ser util en patologías especificas.

Estudio histológico: es necesario casi siempre, puede ser por puncion transtoracica o transbronquial, mediastinoscopia, mediastinotomia, videotoracoscopia o cirugía abierta, toracotomia o esternotomia. La via usada dependera de la ubicación de la masa, sospecha de B/M, edad y condicion del paciente y la experiencia del equipo.

TUMORES DEL MEDIASTINO ANTERO SUPERIOR: 1.- Timoma: Ubicación: Se ubica detrás del esternón y delante de grandes vasos.

Tipo de paciente: pacientes jóvenes

Cuadro clínico: Puede encontrarse como hallazgo (completamente asintomatico), con síntomas compresivos, o debutar como Miastenia Gravis. En general es un hallazgo solo 1/3, los mas grandes dan síntomas localizados. Los sd sistemicos son mas frecuentes y se asocian a peor pronostico. 30-50% tiene algun grado de miastenia, mas en mujeres, hipogamaglobulinemia 10% y la aplasia de la serie roja en 5%. Menos frecuentmente se puede asociar a otros síndromes (good pasture, lupus, polimiositis y miocarditis).

o Miastenia Gravis: patología en que por la accion auto anticuerpos antireceptor de Ach, se bloquea la sinapsis neuromuscular y se produce parálisis.

o Los que debutan como Miastenia Gravis pueden llegar con diplopia, disartria, fatigabilidad y si progresa puede comprometer las extremidades.

La relación entre el timoma y la miastenia se desconoce, pero se sospecha que tenga que ver con la maduración de los linfocitos T, que ocurre en el timo.

En RX: Tu bien delimitado, frecuentemente lobulada delante del arco aortico. En el TAC, densidad de partes blandas, ocasionalmente areas de hemorragia, necrosis o involución quistica.

Tratamiento: de la miastenia gravis, si no tiene timoma, es con neostigmina. Si tiene timoma, ha habido casos en que mejora mucho, incluso totalmente con la Resección quirúrgica.

Es difícil diferenciar timoma de cancer, por lo tanto, siempre se opera.

Rx Tx Ap- L Los 2 más importantes. Se puede ver ensanchamiento del mediastinto TAC Tx (difícil de ver) RNM Endoscopía- broncoscopio: útil para toma de biopsias Endosonografía PET: ver actividad metabólica del tu. PET/CT

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La reseccion del timoma debe efectuarse a menos que haya contraindicacion (en ese caso se puede hacer puncion percutanea para comprobar dg)

2.- Carcinoma endotorácico: Tumor maligno poco frecuente, de la 4ª-5ª decada.

Tratamiento Quirúrgico.

Mal pronóstico

Se ven bordes difusos.

3.- Bocio endotorácico: Habitualmente es un hallazgo, se presenta hasta en el 15% de los pacientes operados de

tiroides

El compartimiento anterior del cuello se continua con el mediastino antero superior, sin haber ninguna contención entre medio. Esto permite que si un bocio tiroideo desciende, sea endotorácico.

En TAC se ve y se sabe, por sus caracteristicas que es un bocio, porque muestra masa que se continua con la glándula cervical, si hay dudas, la cintigrafia confirma el dg.

Tratamiento: quirúrgico por vía cervical tiroidectomía total. 4.- Linfomas:

En el mediastino tienen peor pronostico. Puede ser Hodking o no Hodking:

o Enfermedad de Hodking: linfoma más frecuente (70%, incidencia: 2-4 /100.000, en el mediastino es más frecuente en mujeres de 3ª decada) se puede desarrollar en cualquier parte del mediastino (pero es más frecuente en el anterior), puede dar síntomas compresivos o síntomas B (fiebre, diaforesis, baja de peso).. Estudio de imágenes: crecimiento variables de linfonodos, TAC es de alta sospecha dg, la confirmaciones hace por histología del linfonodo mas accesible, por puncion o reseccion qx. En el mediastino, la variedad esclerosante medular es la mas frecuente. Existe una clasificacion especial de la enfermedad de Hodking, las etapas 1 y 2 tiene curacion 90%, de ahí en adelante la curacion disminuye.

o TRATAMIENTO: de la enfermedad de Hodking es QMT (no quirurgico) o Linfoma no Hoking: 25% de los linfomas mediastínicos. Muy parecido al Hodking, de

evolución mas agresiva, sobrevida que no supera el 10%. Se da en personas mayores y es de peor pronóstico. Da iguales síntomas que el Hodking. Hay diferentes tipos, el linfoblastico, muy agresivo compromete est.vecinas y lejanas, dg diferencal con leucemia linfoblastica aguda, el de celulas grandes B es menos agresivo.

En general si al TAC se ve masa (puede ser de un ganglio o más) se opera y ahí se determina de que se trataba. Si era linfoma, se hace QMT.

Sin embargo si hay síntomas B, se sospecha altiro un linfoma, para no hacer una cirugía mediastinica de mas (porque en el linfoma no tiene indicación), se debe tomar una biopsia por videotoracoscopia (la biopsia en mediastino es difícil de tomar, por eso solo se hace en pocos casos, como éste).

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5.- Tumores de células germinales: Ubicación: 15% de las masas mediastinicas anteriores, por mala migración en desarrollo

embrionario. Tipo de paciente: Mas en adulto joven, malignidad es en un 90% en sexo masculino y debe

descartarse en ese caso posible 1ª testicular. Teratoma: siempre benigno, de tratamiento quirúrgico porque puede comprimir. Pueden verse diferentes tipos de tejidos, incluso calcificaciones (son diferente tejidos maduros!). En general son pacientes jóvenes. Seminoma: se ve en pacientes jóvenes, hombres. El tratamiento es con QMT-RT, cirugía ocasional.

Pueden secretar hormonas y dar síntomas como ginecomastia. Este tumor es muy sensible a QMT, en general los pacientes andan muy bien aunque estén en muy malas condiciones. Sobrevida 95% a 5 años.

Puede metastizar al pulmón. Tumor de celulas germinales (TSG) no-seminoma: diversos orígenes (carcinoma embrionario, coriocarcinoma, tumor de saco vitelino). Tumor mas malignos, tratamiento con QMT y luego tto quirúrgico, mal pronóstico. Pueden haber otros tipos de tumor en el mediastino anterior, como el tumor miofibroblastico inflamatorio, que es maligno pero crece lento y es sensible a la QMT.

TUMORES Y LESIONES QUÍSTICAS DE MEDIASTINO MEDIO Y POSTERIOR: Los tumores son menos frecuentes en estas divisiones del mediastino. MEDIASTINO MEDIO: La mayoría de las masas en esta localización son quisticas, por problemas en el desarrollo embrionario. Mas frecuente en niños. Síntomas por compresión. La malignizacion esta descrita pero es poco frecuente. Los más comunes son los quistes de duplicación entéricos (esofagicos: 50% o bronquiales 15%) 1.- Quiste esofágico: Masa bien delimitada, hipodenso. Contenido líquido (por endosonografia). Pueden calcificarse. Dg diferencial con el bronquial es solo se obtiene por histología. Se puede operar o dejar, depende del caso, en general se operan por videotoracoscopia. Puede darse en pacientes de diferentes edades. 2.- Quiste broncogénico: Se ve ensanchamiento tipico del mediastino. La reseccion qx por toracoscopia o abierta es la indicacion mas aceptada. 3.- Quiste de duplicación 4.- Quistes de pericardio: En general por hallazgo, 70% en angulo costofrénico derecho. Cx es el tratamiento más aceptado (en todos los quistes)

Las 4 “T” del mediastino anterior: TIROIDES, TIMO, TERATOMA, “TREMENDO LINFOMA”.

La RNM da diagnostico de certeza de quistes (porque se ve el liquido estatico brillante en T2). En general todos los quistes son asintomáticos y de tto quirúrgico.

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5.- Linfangiomas: Por anormalidades congenitas de vasos linfaticos, raros en el mediastino mas en la infancia. Se relacionan con anormalidades cromosomicas concordantes con linfangiomatosis y esclerosis tuberosa. Tto de elección: reseccion qx+ RT si hay quilotx. MEDIASTINO POSTERIOR: 80% origen nervioso (n. simpaticos, vainas de mielina). 14-20% del total de masas del mediastino. 70-80% benignos y asintomaticos. Tu malignos en niños es 2 veces mas frecuente.

1.- Neurofibromas: Asociados a neurofibromatosis (enfermedad de Von Recklinghausen), son tumores del sistema nervioso. Tratamiento quirúrgico porque algunos son malignos. 2.- Schwanomas: Tumores de la vaina de mielina (celulas de Schwan), es importúnate ver en la RNM que estructuras compromete. Se hace la Cx y ahi se hace el diagnostico (porque la puncion del mediastino posterior es demasiado difícil y riesgosa). 3.- Ganglioneuroma

MEDIASTINITIS: Definición: Infección del mediastino. Muy grave, alta mortalidad a pesar de tratamiento. En general se disemina a todo el mediastino y espacios pleurales, se propaga con rapidez. De evolucion muy agresiva Etiología de la mediastinitis: Se puede clasificar en 3 principales etiologías:

Infecciones bucofaríngeas: Ingestión de cuerpo extraño (25%, espinas, dientes, prótesis, huesos de pollo)

Los tumores del mediastino posterior son generalmente benignos (80%) y asintomaticos. Siempre de tto quirúrgico (en general en conjunto con neurocirujano).

De los nervios intercostales: mas de la mitad de los tu neurogenicos, (neurilemomas y schwanomas ¾). Encapsulados y de consistencia firme. Los neurofibromas con menos frecuentes, de limites menos precisos y de consistencia blanda. En general son chicos y asintomaticos, en ocaciones pueden carcomer la vertebra o la costilla, en esos casos usar RNM como estudio preoperatorio. La reseccion debe hacerse por videotoracoscopia y los tu que comprometen cuerpo vertebral deben ser resecados en bloque. Raramente malignos (en general los malignos son los asociados a neurofibromatosis, probabilidad de malignidad aumenta con edad) en esos casos se hace Cx mas RT y QMT si hay reseccion incompleta o irresecabilidad. Del sistema nervioso autonomo: ganglioneuriomas son de los ganglios simpaticos, asintomaticos, mas frecuente en 2ª-3ª decada. Tratamiento: resección Qx completa Los neuroblastomas se dan en niños, ½ de celulas adrenales, alta agresividad con metas precoces, frecuentemente funcionantes (HTA, diarrea, vasodilatacion). Al estudio se ven masas poco definidas con invasión est vecinas, la RNM es esencial para determinar extensión intraraquidea. Tto si es localizado es reseccion qx, si es irresecable RT y QMT. En enfermedad metastasica el tto es controversial , lo mejor seria RT+QMT y CX para enfermedad residual. Los ganglioneuroblastomas tiene histología de ambos tipos, y el pronostico depende del que predomine. Son raros y se dan 4-6ª decada, ambos sexos.

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Post operados (principalemente cardiacos): Post cirugía cardiaca (5%) estas son muy graves por la condición general del paciente, Descendentes (20%) que son post amigdalitis abscedadas o infecciones dentarias.

Perforación esofagica (causa ¾ casos): perforación iatrogénica (50%, por instrumentalizacion, endoscopia etc.), enfermedad de Böerhave (15%, rotura espontanea del esófago por valsalva, por ejemplo por vomitos), traumatica (arma blanca, de fuego),

Manejo: Diagnostico precoz lo mas importante para el pronostico. Iatrogénica: Esta es la causa más frecuente de mediastinitis. En este sentido, las iatrogénicas son las “mejores”, porque el diagnostico se hace inmediatamente, con un transito con bario (se ve como el bario pasa al mediastino).. Como el Dg es tan precoz, el pronostico es excelente. En las otras causas, en que el dg no es tan precoz ya que es más difícil, puede hacerse hasta 12 horas después porque el paciente llega con fiebre, requiere alto indice de sospecha y el antecedente de vomitos, valsalva, o ingesta de cosas riesgosas; en esos casos como el dg es mas tardio el pronóstico es peor. Cuadro clinico: importante sospechar, pensar en intervenciones, comidas, esfuerzos etc. el dolor toráxico, existencia o persistencia de cuadro séptico, enfisema subcutaneo, aire en el mediastino y derrame pleural dan certeza dg. En perforación esofágica: los antecedentes de vómitos, enfisema subcutaneo o derrame pleural obligan a descartar mediastinitis. En los cuadros tardios: se ven las consecuencias de una sepsis severa muy agresiva. En consulta precoz: los síntomas y signos pueden ser inaparentes por lo que la sospecha clínica y la experiencia es lo más importante. Diagnóstico: estudio radiologico muy importante. Rx simple: puede mostrar enfisema subcutaneo, neumomediastino, niveles hidroaereos (menos de la mitad de los casos), con la misma frecuencia pueden no mostrar hallazgos patologicos si es precoz. Transito con Bario: se debe hacer si persisten las sospechas, util para localizacion de la perforación (hace dg en 68% de los casos). Manejo: Dg Precoz + Tratamiento qx inmediato, adecuado al paciente (puede ser solo para poner un drenaje pleural izquierdo (porque esófago se perfora hacia la izquierda), o para hacer un tratamiento más invasivo, incluso resecar el esófago). Mal pronóstico: 50% de mortalidad. Los objetivos del tratamiento de las mediastinitis por perforación es el detener la filtración, controla y eliminar la infeccion, mantener el estado nutricional y restaurar la integridad del tracto digestivo. Puede hacerse manejo conservador: si tiene síntomas minimos sin evidencias de sepsis, perforaciones contenidas que idealmente drenen al esófago sin patología maligna previa. Se hace reposo de la zona afectada, apoya nutricional, buen esquema Ab, estricta vigilancia.

De > a < gravedad (por tardanza del Dg): 1) Böerhaver 2) Cuerpo extraño 3) Iatrogenia.

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NÓDULO PULMONAR SOLITARIO (NPS) . DEFINICIÓN: lesion intrapulmonar ≤ 3 cms, bordes definidos (no necesariamente regulares), sin complicaciones ni adenopatias. Asintomático, generalmente diagnosticados por hallazgo.

Presente en 1/ 500 RxTx.

Conducta: estudiarlo siempre porque 50% aprox, son malignos, subiendo al 80% en paciente fumador. Por lo tanto se considera maligno hasta que no se demuestre lo contrario.

FACTORES DE RIESGO: orientan a la etiología

Edad: serie HCUCH o No cáncer: promedio 53 a o Cáncer: promedio 63 a. En general se necesitan como 30 años fumando. o Un NPS en < 50 años, es raro que sea cancer.

Internacionalmente: NPS maligno es mas frecuente en hombres que en mujeres.

Antecedente tabáquico (activo o no) canceres con alta relacion con el tabaco: esófago, páncreas, vejiga, pulmón

Antecedentes laborales (manufacturas en fibras metalicas, emision cronica de productos de grandes motores)

Antecedentes genéticos (un gen ligado a Y que en presencia de el tabaco es un facilitador para el cancer pulmonar)

Estos datos orientan a etiología y el más importante es el del tabaco. ETIOLOGÍA: En el HCUCH:

o 39% lesiones malignos o 40% lesiones infecciosas-inflamatorias (mayormente TBC) o 13% lesiones benignas.

No cancer: 63%.

Cancer: pueden ser primarios o metastasis o Metastasis pulmonares: los tumores 1ª más frecuentes son riñon y colon, después viene

el sarcoma, el hepatocarcinoma y otros. o Metastasis en la pleura: ca de mama. o Carcinoide (tu neuroendocrino): en el tumor es muy desgraciado, en general da

metastasis a los ganglios, se considera maligno, por su comportamiento. (el carcinoide puede tener diferentes comportamientos biologicos en diferentes organos).

ESTUDIO: el objetivo es la detección precoz cancer, porque es el unico estadio donde se pueden ofrecer mejores alternativas de tto y mayor sobreviva.

RxTx: si existe una rx antigua, de 2 o más años de antigüedad, y el NPS continua del mismo tamaño en la nueva, o está completamente calcificado, el paciente se exime de mas estudios asumiéndose etiología benigna. En cualquier otra situación se continúa el estudio. Hay que tener ojo en radiografías con secuelas de TBC y hay que tener seguimiento muy estricto con esos pacientes porque el adenocarcinoma es mas frecuente en lesiones pulmonares previas El tamaño no orienta a etiologia. Puede verse poco, pero hay que mirar con mucha detencion, y hay lugares, como las que estan detrás de la proyeccion del esternón, que no se van a ver.

TAC de Tx: permite evaluar con detalles ciertas caracteristicas de la lesion como:

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o Calcificaciones: gruesas y centrales, indican mayor benignidad, pequeñas y perifericas indican mayor malignidad (adenocarcinoma). Otra es la “en pila de monedas” característica del hamartoma.

o Contraste: ganancia de contraste menor a 10% sugiere benignidad, mayor a 40% sugiere malignidad. (hay un tu benigno muy raro el hemangioma (¿?) pulmonar que capta mucho contraste)

o Seguimiento cada 3-6 meses con TAC. Atención con que el Tomógrafo sea de alta definición, porque sino puede que no alcance a ver crecimientos del tumor.

PET: cada vez más usado, se basa en el metabolismo de la glucosa de las celulas tumorales. o 100% de sensibilidad y especificidad en paises desarrollados. o En paises como Chile, las lesiones inflamatorias aun prevalentes (como TBC) dan falsos

+, lo que ha limitado su utilidad. o No descarta 100% si benigno o maligno (por lo tanto no se ocupa mucho para NPS,

además es muy caro, es mas util en estudios de diseminación, en pacientes de alto riesgo).

Punción para Biopsia: Percutánea, confirmación histológica, sirve solo para lesiones periféricas accesibles (cerca de la pared y no muy chicas), las centrales no pueden alcanzarse por este método. 70-90% de concordancia B/M, se usa poco.

o Problema: hay lesiones benignas de histologia no confirmatoria, como el hamartoma (en las lesiones hamartomatosas es necesario retirar mas tejido, cosa que no es posible por este metodo).

Toracospcopía: Gold Estándar, sensibilidad del 100%. Requiere anestesia general monopulmonar. Complicaciones mas frecuente de toracoscopia:…..

ANATOMÍA PATOLÓGICA: Lesiones Benignas (Internacionalmente):

Benigno más frecuente: Hamartomas 76,9%

Otros: histiocitomas, xantomas 5,4%, amiloides, pseudolinfomas, mesotelioma benigno (tumor fibroso solitario) 12,3%.

Mesodérmicos: Fibromas 1,5%, lipomas, leiomiomas 1,5%, condromas, hem. Esclerosante 0,8%.

Tu de celulas claras

Epiteliales: papilomas 0,8%, pólipos

Teratomas 0,8% En HCUCH: 1.- Hamartoma, 2.- TBC, 4.- Tu fibroso solitario (mesotelioma benigno) Lesiones Malignas:

Adenocarcinoma 60%

Espinocelular 30%

Teratomas En HCUCH: 1.- Adenocarcinoma, 2.- Espinocelualr, 3.- Mixto, 4.- Carcinoide.

Para tipificacion: analisis Bayesiano (anamnesis + Rx-TAC): 63-78% de seguridad en distinción benigno/ maligno (pero eso no sirve porque no me puedo quedar con un 22-37% duda).

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TRATAMIENTO: Si es benigno (en biopsia intraoperatoria), basta la resección del nodulo completo via

toracoscopico.

Si es maligno: Cx oncológica

Pronostico: 50% sobreviva a 5 años (lo mejor en ca pulm).

Se hace la toracoscopia, se manda biopsia rapida y si confirma malignidad se convierte la cirugía (a cirugía abierta) y se hace:

o Lobectomia + reseccion de ganglios. o Si no se puede, se hace segmentectomia.

Siempre se empieza con videotoracoscopia, no se abre a menos que sea cancer.

TRAUMA TORÁCICO . EPIDEMIOLOGIA:

- Frecuencia en aumento: por accidentes de tránsito (25%), violencia y guerra. - El 15% de los accidentes de tránsito presentan trauma torácico - Es fundamental la DISFUNCION CARDIO-RESPIRATORIA que se produce. EXIGE

TRATAMIENTO ADECUADO y CORRECCION INMEDIATA. Esto nos indica la gravedad de la lesión

- La intensidad es variable puede ser desde una simple fractura costal hasta una gran disrupción de la jaula torácica con lesión de grandes vasos

- La gravedad debe medirse por la disfunción cardio-respiratoria y no por el daño externo. - El diagnostico y tratamiento son complejos por la gran variedad de anatomía patológica y

fisiopatología. - La mortalidad general es 6%:

o 12% Si se asocia a otra región anatómica o 35% Si se asocia a 2-3 regiones anatómicas.

- Asociación en politraumatizados es: o Con TEC: 21% o Con trauma abdominal: 21% o Con trauma extremidades: 17%

DEFINICIONES: Politraumatizado: 2 o más sistemas Comprometidos con riesgo vital Policontuso: 2 o más sistemas Comprometidos sin riesgo vital

CLASIFICACIÓN: Abierto: por herida arma blanca, arma fuego, o contusa. Por lo general es producida con un

objeto de la vida diaria pero mediante un mecanismo de alta energía, por ejemplo pata de una silla, proyector que se cae, etc. Hay una solución de continuidad con el ambiente. Puede ser:

o Penetrante (rotura pleura produce neumotórax): estas son las más frecuentes, sin importante si son complicadas o no complicadas. Complicado: según qué tan en peligro está la vida del paciente. No complicado

o No penetrante

Cerrado: no hay comunicación con el exterior. Puede ser contusión torácica, de las cuales 15% se operan:

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o Complicada: corresponde al segundo en frecuencia. o No complicada

DATO:

Toda herida abdominal se explora

Heridas tórax no se exploran porque puede aumentar daño, lesiones se ven por clínica y rayos. Acurre un fenómeno llamado traumatopnea que es la dificultad de respirar del paciente.

Herida en sedal: bala entra, viaja por borde costilla y sale por el otro lado, sin penetrar nunca a jaula torácica.

ATLS (advanced trauma life support): Clasifica lesiones en:

Inminentes con riesgo vital. Ej: tórax volante, neumotórax a tensión, neumotórax abierto, taponamiento cardiaco, obstrucción vía aérea, hemotórax masivo.

Lesiones que pueden ser evaluadas en segunda oportunidad. Ej: rotura (disección) aortica SÍNDROMES: 1) HEMOTÓRAX: La progresión o estabilización depende del flujo hematico (>250ml hora), medido con drenaje

basal (7 u 8 espacio intercostal línea media axilar).

Colección sangre en pleura. Se distingue por pleurocrito o Comparo Hto del liquido pleural/Hto sérico y relación debe ser mayor a 0,5 (> al 50% del

hematocrito).

Cuando hay derrrame siempre hay atelectasia subyacente.

Derrame pleural neoplasico podria dar también un liquido hemático, en ese caso el dg diferencial con hemotórax es con el pleurocrito (+) de éste último.

En casos normales la sangre dentro del pulmon no se coagula, porque los movimientos respiratorios drenan y hacen que no se fibrine. Si es que ocurre en pacientes con otro tipo de complicaciones puede ser que este se fibrine y coagule, dando posteriormente un empiema.

Clasificación: Se evalúa con:

- Rx tx: evaluo cantidad de sangre que está en la imagen. - Poner un tubo pleural y así puedo saber cuanta sangre está saliendo.

Lo más importante es evaluar los signos que reflejen que tanta sangre ha perdido: taquicardia, hipotensión y ortostatismo. Estos dan el pronostico.

Mínimo: escaso volumen (<600ml), sin repercusión HD), clínica y radiología casi ausentes, organismo compensa sin problema. Tratamiento medico (reposo, observación).

Mediano: volumen mayor ( >750ml) sin ser masivo, hay síndrome de derrame, radiología evidente (en AP y especialmente lateral). Hago toracocentesis (se hace por la espalda en el lugar donde haya liquido) y confirmo derrame; pongo tubo pleural conectado a trampa de agua y evalúo la evolución viendo si es progresivo o no.

Progresivo: flujo hemático es >250ml/hr. No remonta la PA, paciente sigue taquicardico. Tratamiento es quirurgico.

No progresivo: flujo hemático es 750-800 ml de una vez. Paciente se estabiliza con drenaje. Tratamiento es médico.

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Grande: >1500 ml, masivo, grave, compromiso HD, poco tiempo de evolución, shock hipovolémico, síndrome de derrame importante. Si ocupa un hemmitorax entero, puede haber hasta 5 lts. Tratamiento quirúrgico inmediato, sin pérdida de tiempo en exámenes complementarios. Se puede llegar a hacer pleurotomía de urgencia en box y así se puede dar masaje a corazón abierto, se puede comprimir aorta antes que pase por diafragma.

En radiografía, si hay hemotórax y neumotorax a la vez, el derrame se ve más horizontalizado porque se forma fase. Puedo ver nivel hidroaereo. Solución: tubo pleural en apical anterior y tubo pleural basal. DATO: Todos los tubos pleurales, para drenar lo que sea, se ponen en el 5 espacio intercostal, línea media axilar, por sobre la costilla, y se orientan según lo que se quiera drenar (hacia arriba si es aire, hacia abajo si es liquido). Todos se conectan a trampa de agua. Se ocupa el 5 espacio ya que en espiración el hígado puede subir hasta este lugar, para asi tener menos posibilidades de lesionar la porción hepática. Es en la línea media axilar ya que es de fácil acceso y casi no hay musculatura. Complicaciones:

Infección: es variedad de empiema pleural, poco frecuente. Conducción y tratamiento propios de la progresión.

Hemotorax coagulado: precozmente hay coagulación intrapleural, lo que es poco frecuente. Normalmente la sangre se desfibrina con los movimientos de la respiración. Al disminuir el movimiento, la sangre se coagula porque se deposita fibrina. Diagnostico: clínico-radiológico. Tratamiento: quirúrgico, con video cirugía

Fistula bronco pleural: rara, compleja, tratamiento es de especialidad.

Hemotórax crónico: resultado de mal tratamiento, se deposita fibrina en pleura, pulmón no puede expandirse (incarcerado), fibrosis al cabo de 8 semanas. Tratamiento: quirúrgico, decorticación pleura pulmonar.

Puede operarse por videocirugia (videolaparoscopía), para esto requiere que ventilación sea unipulmonar, para que asi haya un pulmon colapsado. Paciente debe estar estabilizado (si no está estable se hace toracotomía de urgencia en el box, es decir, se abre 4 espacio intercostal línea anterior izquierda asociado a masaje cardiaco y comprimir la aorta abdominal) 2) NEUMOTORAX: Aire llega a cavidad pleural por 2 vías: del exterior (por herida) y del árbol traqueo bronquial. Clasificación:

ESPONTÁNEO: o Primario: frecuente, más en hombres, jóvenes, longuilineos, en reposo. Se produce por

ruptura bulas subpleurales en vértices del pulmon. Luego este se retrae y se produce una atelctasia, pared costal se expande, puede haber hipoxemia, puede progresar y llegar a cortcirucuito. Clínicamente hay dolor pleural subito y disnea. Examen físico: hay aumento de volumen hemitorax, hipersonoridad, disminución

MP y vibraciones vocales. Diagnostico: por radiografía. Clasificacion:

Grado 1 (10-20%, se reabsorbe solo

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Grado 2 (21-40%) se trata con trampa de agua

Grado 3 ( >40%) se trata con trampa de agua. Si salida de aire persiste por más de 4 días debe considerarse tratamiento

quirúrgico (ligadura parenqeuima pulmonar dañado y sellamiento pleural). o Secundario: complicación de enfermedad preexistente, en >40años, más frecuente en

hombres, patologías más frecuentes son EPOC, enfermedades del tejido conectivo, asma, fibrosis quistica, fibrosis pulmonar, cancer pulmnoar, neumonía necortizante, hidatidosis, drogas, pneumocistis.

IATROGENICO O TRAUMÁTICO: o Abierto: herida aspirante de torax, hay perdida pared toraxica, signo patognomónico es

traumatopnea (asfixia parcial por herida). El iatrogénico lo puede causar una toracocentesis, biopsia transbronquial, cateter subclavio, ventilación mecánica. Debe hacerse drenaje por tubo pleural y debe cerrase la brecha si es >20%. Cierro con un parche con 3 puntas pegadas y una abierta para que salga el aire.

o Cerrado: se divide en:

Cerrado propiamente tal: anatomopatológicamente existe comunicación con exterior, pero fisiopatologicamente se comporta como cerrado. Se produce cuando se lesiona pleura visceral, muy frecuente, buen pronóstico. Se determina cuantía por radiografía. Si es >20% se drena (2° espacio intercostal, línea medio clavicular.

A tensión: grave urgente. Debido a mecanismo de producción lesión pulmonar se produce un efecto de válvula, aire entra en inspiración y no sale. Cuando presión intrapleural (que se ha hecho positiva) sobrepasa los 20 cm de agua los vasos venosos del mediastino, especialmente vena cava se angulan, lo que disminuye el llene cardiaco y lleva a falla cardiaca con asistolia y muerte.

Radiografia: casi no se ve parenquima pulmonar porque está muy colapsado, el mediastino se ve desplazado hacia contralteral, lo que puede llevar a colapso HD brusco.

Manejo: Se debe puncionar segundo espacio intercostal línea medio clavicular con aguja gruesa (o una bránula), así se transforma a neumotorax abierto, luego con aguja in situ se pone tubo pleural. (cuidado con arteria torácica interna que está cerca de esternón, por eso hacerlo en línea medio clavicular).

Neumotorax a tensión bilateral: poco frecuente. Se ponen 2 agujas y 2 tubos. Después de poner la aguja, se pone el tubo en el 5 espacio intercostal izquierdo (poner tubo pleurostomia), recién ahí se puede sacar la aguja.

Enfisema subcutáneo: aire bajo dermis, crepitación característica. Se debe averiguar causa de origen para así tratar sitio de origen:

En pared toracica: viene de área pulmonar

En hueco supraesternal y cuello: viene de mediastino, generalmente por daño en esófago.

3) FALLA PARED TORÁCICA: Daño masivo de la pared, son infrecuentes.

Fractura costal única:

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o Diagnostico: clínico y radiológico (radiografía parrilla costal oblicua y lateral, rx AP para descartar hemo o neumotórax, por lo que no siempre sirve la Rx).

o Importante en pacientes con reserva respiratoria disminuida ya q pueden evolucionar a disfunción respiratoria.

o Tratamiento es médico + analgesia. Soportes parciales y telas adhesivas solo usadas en deportistas. Ojo en pacientes mayores; mejor hospitalizar.

Diastasis condrocostal y/o cóndor esternal: cirugía solo por razones estéticas. Lesión no se ve en Rx. Produce gran dolor.

Fractura esternon: o Se asocia a lesiones intratorácicas graves, puede haber contusión cardiaca (lo que

determina una alta mortalidad de 30-40%), o pulmonar. o Exámenes: ECG, Eco cardiograma, enzimas cardiacas, etc (para ver si hay contusion

cardiaca). o Tratamiento: la fractura se cura en 6-8 semanas, si está desplazada se hace fijación

quirurgica. Herida aspirante de torax: es neumotorax abierto

Torax volante: Es muy grave. Hay una doble fractura costal de 3 o más costillas, generalmente lateral o bilateral con compromiso esternon.

o Diagnostico: clínico, se aprecia inspiración paradojal (un segmento de la pared se hunde al respirar), se confirma por radiografía.

o Gravedad depende de: cuantía lesión ( nº de fracturas costales) y contusión pulmonar (mas importante), estos 2 factores convergen en insuficiencia respiratoria.

o Tratamiento: si prima contusión torácica es médico, si hay lesión pared es quirúrgica (osteosíntesis), la tracción costal (fijación externa) no sirve, se usa ventilación mecánica en casos de gran contusión con insuficiencia respiratoria severa.

Rotura diafragma: en 4-5% traumas torácicos., 90% son en hemidiafragma izquierdo (debido a que hígado protege el hemidiafragma derecho), y se acompañan de lesiones toraco abdominales graves.

o Mecanismos: aumento presión initraabdominal brusco (contusión) o lesión directa penetrante.

o Cuadro clínico: se ve dolor, disnea, desviación mediastino, compresión contralateral, ruidos intestinales en torax, abdomen excavado, puede presentarse asintomática. Para diagnóstico se usa eco torax, rx trx AP y lateral.

o Tratamiento: es quirúrgico, en las recientes derechas es por torax, en las recientes izquierdas por torax o abdomen y en las antiguas por via torácica.

o Neumoperitoneo: diagnostico se puede realizar para ver la indemnidad del diafragma en caso de no tener una RNM

4) ROTURA VÍA AÉREA: Síntoma cardinal es flujo aéreo a planos vecinos

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Fractura de laringe: por mecanismo directo, hay restricción vía aérea, alteración voz (por edema de cuerdas vocales), hemoptisis, enfisema intersticial.

o Tratamiento: traqueostomía de urgencia, reparación definitiva laringe Sección traquea cervical: mecanismo directo (degollados), rara sobrevida, segmento distal se

retrae hacia mediastino. o Tratamiento: intubar de urgencia segmento distal, el tratamiento definitivo se hace

una anastomosis termino-terminal

Fractura bronquio principal: por traumatismo cerrado en región antero superior toácica con fractura segunda costilla. Puede aparecer neumomediastino. En el 50% casos hay neumotorax masivo que lleva a toracotomía inmediata, en el otro 50% debe buscarse este cuadro por traqueobroncoscopia. Evoluciona a estenosis bronquial, atelectasia e infección pulmonar.

o Tratamiento: con ananstomosis bronquial termino-terminal, si el pulmón no es recuperable se hace neumonectomía.

Desgarro pulmonar: muy frecuente, se ve en heridas penetrantes también en las cerradas con fractura costal. Hay escape de aire y sangre escaso. Se sella la brecha por elasticidad del parénquima. El diagnóstico es fácil. Si neumotorax es importante se hace drenaje pleural.

Contusión pulmonar: hay descaceleración brusca en parénquima producto de trauma no penetrante, aparece en minutos. Se localiza en segmento o lóbulo uni o bilateral. En rx se ve edema y hemorragia intraalveolar. Lleva a insuficiencia respiratoria por disminución de parenquima útil.

o Tratamiento: diuréticos, plasma o albumina, restricción de liquidos, ventilación mecánica solo si es necesario, se usan corticoides si hay inhalación humo, embolia grasa, aspiración contenido gástrico o insuficiencia respiratoria. Se resuelve en 2-6 días.

Hematoma pulmonar: sangre en espacio creado por disrupción del parénquima, se produce por mecanismo directo. Hay hemoptisis, hemoneumotorax q en general es minimo. En rx se ve condenscación localizada.

o Tratamiento: es conservador, se hace cirugía solo si hay escape aéreo incontrolable o hemotórax persistente. Se resuelve en mas de 6 semanas.

Lesiones por estallido (blast): por cambios de presión ambiental muy brusco, explosión o caídas. Hay contusión difua pulmonar. También hay daño en esófago,oido medio, recto sigmoides.

o Tratamiento: mantención basal, analgésicos, antibióticos, nutrición parenteral, ventilación mecánica difícil por rotura alveolar multiple.

5) LESIÓN DE CORAZÓN Y GRANDES VASOS: La más importante de las lesiones es la del ventrículo que sangra hacia el pericardio hace taponamiento. Estos son los únicos pacientes que pueden ser salvados.

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Corazón: 1) No penetrantes:

a) Contusión miocardio: i) En 20% contusiones torácicas. ii) Puede ser asintomático o simular IAM. iii) Diagnostico: por ecocardiografía, ECG, cintigrafía miocardica, enzimas cardíacas. iv) Tratamiento: similar a IAM.

b) Rotura miocarido o septum: generalmente mortal. Lesión septum produce un shunt de izquierda a derecha. Tratamiento: quirúrgico

c) Rotura de valvular: lleva a insuficiencia cardiaca. Tratamiento: quirurgico d) Lesión coronaria: rara, se compromete la descendente anterior izquierda. Hay cambios ECG

persistentes. Tratamiento: quirurgico ( bypass aorto-coronario).

2) Penetrantes: por bala o arma blanca. Mayoría muere por hemotórax masivo. a) Taponamiento cardiaco:

i) Rapida acumulación de sangre en saco pericárdico, con lo que se produce brusco aumento presión intrapericárdica.

ii) Actúa primero sobre venas y aurículas, luego hay disminución repleción diastólica ventrículos, hay aumento presión venosa periférica, disminución GC, disminución presión diferencial.

iii) Cuadro clínico: hay pulso filiforme, hipotensión, taquicardia, ingurgitación yugular,ruidos cardiacos apagado.

iv) Diagnostico: al eco se ve corazón quieto. v) Tratamiento: el definitivo es toractomía, pericardiotomía, miocardiorrafia, la

pericardiocentesis es tratamiento de urgencia. Grandes vasos: 1) Penetrantes: las lesiones intrapericardicas cuando sobreviven es por taponamiento cardiaco, las

extrapericárdicas solo las muy pequeñas sobreviven y se presentan como hemotórax masivo. 2) No pentrantes: 1/8 muertes de trauma cerrado torax es por rotura aorta. Se desengancha del

ventrículo o de los vasos del cayado aortico. 95% muere al instante, 5% vive porque rotura es parcial. Los que hacen pseudoaneurisma aórtico alcanzan a ser intervenidos.

PATOLOGÍA PLEURAL . GENERALIDADES: Las estructuras toracicas están cubiertas por pleura.

La pleura: es una serosa de origen mesodermico, se divide en parietal y visceral. o Pleura parietal: se irriga por las arterias intercostales. Presenta “estomas” 2-12 micrones

comunicados con la red linfática. Hay que saber que la pleura que duele es la parietal. o Pleura visceral: tiene irrigación bronquial.

Cavidad pleural “virtual”: liquido pleural normal es 0.1 -0.2 ml/kg, al día hay un recambio de 1-2 litros. Se reabsorbe en vasos linfáticos de pleura parietal. Si este espacio se ocupa por solido, liquido o gas pasa a ser espacio real.

El liquido pleural normal tiene un composición de 1000-5000 celulas, proteínas de 1-2gr/dl (albumina en 50%), glucosa igual al suero, LDH menor a un 50% del plasma.

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La acumulación de liquido pleural puede ser consecuencia de: o Extravasación de liquido corporal (sangre, quilo, liquido peritoneal, pus) o Aumento de la producción (trasudado, exudado) o Disminución de la reabsorción (bloqueo linfático, hipertensión venosa sistemica) o Ocupación sólida por parte de los mesoteliomas

DIAGNÓSTICO:

Clínica:

Disnea: por liquido, dolor, expansión tórax y retracción pulmón

Tos seca

Dolor pleurítico: por irritación y roce se estimulan receptores de la pleura parietal, esto está localizado

Si afecta zona diafragmatica se refiere al hombro, en colecciones muy grandes de liquido, desaparece.

Limitación ipsilateral al decúbito

Fiebre

Frotes: en derrames pequeños, es cuando esta porosa y deslustrada

Por acumulación de fibrina

Examen físico:

Abombamiento hemitorax

Matidez desplazable

Disminución murmullo pulmonar y vibraciones vocales (en solido están aumentadas y en el liquido están disminuidos)

Egofonía: transición del aire al líquido

Soplo neurítico

RX Torax PA – L: se hace evidente en rx cuando es >200ml, se ve primero en rx lateral. Se debe buscar: borramiento seno costofrénico, opacidad de limites clasros con concavidad superior, separación de burbuja gástrica, desvio de traquea a mediastino.

Ecotomografía torácica: para diagnosticar derrames pequeños, da el espesor y profundidad, indicando el sitio de punción

TAC Torax: dg diferencial para ver si imagen es de alteración pleura o parenquima. Con medio de contraste, se puede ver si hay inflamación pleura, ya q se produce aumento de captación.

PROCEDIMIENTOS: 1) Toracocentesis: es fundamental para saber que es el líquido que está ocupando la pleura.

Se realiza por la espalda, ya que los recesos pleurales posteriores son hasta la 11° costilla, mientras que por anterior son hasta 7° costilla, por lo tanto hay mayor probabilidad de puncionar en zona donde está liquido.

Una referencia anatómica es vértice escapular que está a nivel de la 7° costilla. Antes de puncionar se debe percutir y auscultar para saber donde está liquido, derrame

también se puede delimitar por eco.

Contraindicacioines toracocentesis: En tratamiento anticoagulante (si tiempo de protrombina es menor a 50 hay riesgo de

sangrado), se le puede dar plasma fresco congelado, vit K Ventilación mecánica ( por presión positiva hay mayor riesgo de neumotorax) Empiema: se ve un derrame loculado. Se debe hacer video cirugía Infección piel

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Posición paciente: sentado, inclinado hacia delante, brazos cruzados adelante. Esto permite separa la escapulas y tener un mejor acceso.

Marcar con lapiz sitio punción, en donde es importante no entrar cerca de columna por riesgo se pasar a llevar raices nerviosaso vasos.

Antes de puncionar se hace papula con lidocaína, que se realiza ingresando de forma tangencial o realizando previamente un pliegue. Puede ser al 2% o diluida un poco con suero fisiológico.

Se entra con aguja en el borde superior de la costilla inferior (habitualmente es la 7º, 8º y 9º). Al entrar a pleura se siente chasquido, luego se aspira. Después se monta bránula y se entierra 2,5 cm, luego se hace presión hacia atrás y se va retirando liquido. La posición es siempre hacia abajo ¿?

La cantidad de líquido que se necesita para hacer estudio son idealmente 30ml.

la toraconcentesis puede ser: o Diagnostica: para distinguir entre exudado y transudado o Terapéutica: evacuar máximo 800ml

Complicaciones: 1) Neumotorax: después de procedimiento se debe hacer rx a pacientes con disnea, dolor pleural,

tos, para descartar 2) Hemotórax 3) Embolismo aéreo 4) Trauma abdominal 5) Edema evacuo: ya que cuando retiro produzco un cambio de las presiones, hace un EPA 6) En pacientes con ventilación mecánica debido a la presión que estos realizan, hay más

probabilidad de hacer un neumotórax y este podrá ser masivo. Dato: Nunca conectar drenaje a aspiración central 2) Pleurostomía: instalación tubo pleural

PATOLOGÍA PLEURAL QUIRÚRGICA: 1.- Hemotórax: Clasificación: I. Mínimo (medico)

II. Mediano Estabilizado (medico) o Progresivo (quirúrgico) III Gran Hemotorax (quirúrgico) 2.- Empiema: - Tiene un pH<7,2, glucosa<40, LDH<1000. El liquido es turbio y purulento por acumulación de

piocitos y germenes. Antibióticos sistémicos tienen poco efecto. - En 6 hrs el empiema puede locularse por lo que es una emergencia - Se clasifica en agudo (3-6 semanas) , cronico (>6 semanas) - Estadios de la progresión del empiema (ATS) :

I. Exudado: PMN, LDH<600

A VECES AL PUNCIONAR PLEURA SE PUEDE PRODUCIR UN REFLEJO VAGAL, IMPORTANTE TENER ATROPINA A MANO

Criterios de Light: transudado Proteína pleura/proteína plasma < 0,5 LDH pleura/ LDH plasma < 0,6 LDH pleural < 2/3 limite superior normal Causas: IC, cirrosis, insuficiência renal

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II. Fibrinopurulento:PMN, Ph<7,2, glucosa<40, LDH>600-1000 III. Organizado: “piel pleural”, piel engrosada q atrapa pulmón

- Bases del manejo del empiema (Graham-Bell): 1. Drenaje adecuado de la cavidad pleural. 2. Reexpansión pulmonar: que debido a la película de fibrina que se quede, debe ser tratada

con fibrinoliticos y esto puede ser cierre del espacio pleural por videotoracospía asistida. 3. Antibioticoterapia.

- Tratamiento: o Drenaje (pleurostomia obligatoria en etapa II o III) o Aseo y decorticacion por VATS. o Toracotomía mínima. o Fenestracion (comunicación pleura exterior, se usa en empiempa cronico de larga data)

3.- Neumotorax: - Clasificación: Espontáneo 1º - 2º Traumático Iatrogénico

- Grados: I. 10-20 %

II. 21-40 % III. Mayor a 40 %

- Tratamiento: o Pleurostomia o Durante el segundo episodio ó recidivante (quirúrgico) :Ligadura de bulas y

pleurectomía por VATS 4.- Neoplasias de la pleura: Mesotelioma pleural maligno: - Tumor fibroso localizado - Raro. - Localmente agresivo. - Relacionado con exposición a asbesto. - Clínica: dolor torácico, tos, disnea, CEG. - El liquido es exudativo, si tiene acido hilauronico es un fuerte indicador. - No existe tratamiento adecuado. Pleuroneumonectomia,tiene impacto limitado en la

supervivencia. - Qt y Rt , tienen efectos limitados. Tumor fibroso localizado: muy raro, se ve como masa en radiografía, requiere cx. Generalidades: Las estructuras toracicas están cubiertas por pleura.

La pleura es una serosa de origen mesodermico,se divide en parietal y visceral. Pleura parietal presenta “estomas” 2-12 micrones comunicados con la red linfática. Pleura visceral tiene irrigación bronquial.

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Cavidad pleural “virtual”,liquido pleural normal es 0.1 -0.2 ml/kg, al día hay un recambio de 1-2 litros. Se reabsorbe en vasos linfáticos de pleura parietal. Si este espacio se ocupa por solido, liquido o gas pasa a ser espacio real.

La acumulación de liquido pleural puede ser consecuencia de: -Extravasación de liquido corporal (sangre, quilo, liquido peritoneal) -Aumento de la producción (trasudado, exudado) -Disminución de la reabsorción (bloqueo linfático, hipertensión venosa sistemica)

El liquido pleural normal tiene un composición de 1000-5000 celulas, proteínas de 1-2gr/dl (albumina en 50%), glucosa igualal suero, LDH menor a un 50% del plasma.

Diagnóstico: Clínica: - Disnea: por liquido, dolor, expansión torax y retracción pulmón - Tos seca - Dolor pleurítico: por irritación y roce se estimulan receptores de Pleura parietal. Es localizado, si afecta zona diafragmatica se refiere A hombro. En colecciones muy grandes de liquido, desaparece. - Limitación ipsilateral al decúbito -Fiebre -Frotes: en derrames pequeños, es cuando esta porosa y deslustrada Por acumulación de fibrina

Exámen físico: -abombamiento hemitorax -matidez desplazable - disminución murmullo pulmonar y vibraciones vocales -egofonía -soplo neurítico

RX Torax PA – L: se hace evidente en rx cuando es >200ml, se ve primero en rx lateral. Se debe buscar: borramiento seno costofrénico, opacidad de limites clasros con concavidad superior, separación de burbuja gástrica, desvio de traquea a mediastino.

Ecotomografía torácica: para diagnosticar derrames pequeños, da el espesor y profundidad, indicando el sitio de punción

TAC Torax: dg diferencial para ver si imagen es de alteración pleura o parenquima. Con medio de contraste, se puede ver si hay inflamación pleura, ya q se produce aumento de captación.

Procedimientos: 3) Toracocentesis: Se realiza por la espalda (xq recesos pleurales posteriores son hasta la 11° costilla, mientras que por anterior son hasta 7° costilla, por lo tanto hay mayor probabilidad de puncionar en zona donde está liquido). Una referncia anatómica es vértice escapular que está a nivel de la 7° costilla. Antes de puncionar se debe percutir y auscultar para saber donde está liquido,derrame también se puede delimitar por eco. -Contraindicacioines toracocentesis:

i. En tto anticoagulante (si tiempo de protrombina es menor a 50 hay riesgo de sangrado), se le puede dar plasma fresco congelado, vit K

ii. Ventilación mecánica ( por presión positiva hay mayor riesgo de neumotorax)

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iii. Empiema: se ve un derrame loculado. Se debe hacer video cirugía iv. Infección piel

- posición paciente: sentado, inclinado hacia delante, brazos cruzados adelante -.marcar con lapiz sitio punción, importante no entrar cerca de columna por riesgo se pasar a llevar raices nerviosaso vasos. -antes de puncionar se hace papula con lidocaína -se entra con aguja hacia abajo de lado por borde superior costilla. Al entrar a pleura se siente chasquido, luego se aspira. Después se monta bránula y se entierra 2,5 cm, luego se hace presión hacia atrás y se va retirando liquido - A veces al puncionar pleura se puede producir un reflejo vagal, importante tener atropina a mano -el liquido que se necesita para hacer estudio son 30ml. -toraconcentesis puede ser dg ( para distinguir entre exudado y transudado) o terapeutica ( evacuar maximo 1000ml) -complicaciones:

(i) Neumotorax: después de procedimiento se debe hacer rx a pacientes con disnea, dolor pleural, tos, para descartar

(ii) Hemotórax (iii) Embolismo aéreo (iv) Trauma abdominal

- nunca conectar drenaje a aspiración central!! 4) Pleurostomía: instalación tubo pleural Criterios de Light: (transudado) Proteína pleura/proteína plasma < 0,5 LDH pleura/ LDH plasma < 0,6 LDH pleural < 2/3 limite superior normal Causas: IC, cirrosis, insuficiência renal PATOLOGÍA PLEURAL QUIRÚRGICA: 1.- Hemotórax: Clasificación: I. Mínimo (medico) II. Mediano Estabilizado (medico) o Progresivo (quirúrgico) III Gran Hemotorax (quirúrgico) 2.- Empiema: Tiene un pH<7,2, glucosa<40, LDH<1000. El liquido es turbio y purulento por acumulación de

piocitos y germenes. Antibióticos sistémicos tienen poco efecto.

En 6 hrs el empiema puede locularse por lo que es una emergencia

Se clasifica en agudo (3-6 semanas) , cronico (>6 semanas)

Estadios de la progresión del empiema (ATS) : I Exudado: PMN, LDH<600 II Fibrinopurulento:PMN, Ph<7,2, glucosa<40, LDH>600-1000 III Organizado: “piel pleural”, piel engrosada q atrapa pulmón

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Bases del manejo del empiema (Graham-Bell): 1.- Drenaje adecuado de la cavidad pleural. 2.- Reexpansión pulmonar - cierre del espacio pleural por videotoracospía asistida. 3.- Antibioticoterapia.

Tratamiento: - Drenaje (pleurostomia obligatoria en etapa II o III) - Aseo y decorticacion por VATS. - Toracotomía mínima. - Fenestracion (comunicación pleura exterior, se usa en empiempa cronico de larga data) 3.- Neumotorax: Clasificación: espontáneo 1º - 2º traumático iatrogénico

Grados: I. 10-20 % II. 21-40 %

III. Mayor a 40 %

Tratamiento: -Pleurostomia. -2do episodio ó recidivante (quirúrgico) :Ligadura de bulas y Pleurectomía por VATS 4.- Neoplasias de la pleura: Mesotelioma pleural maligno:

Tumor fibroso localizado

Raro.

Localmente agresivo.

Relacionado con exposición a asbesto.

Clinica: dolor torácico, tos, disnea, CEG.

El liquido es exudativo, si tiene acido hilauronico es un fuerte indicador.

No existe tratamiento adecuado. Pleuroneumonectomia,tiene impacto limitado en la supervivencia.

Qt y Rt , tienen efectos limitados. Tumor fibroso localizado: muy raro, se ve como masa en radiografía, requiere cx.