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EVALUACIÓN PRE QUIRÚRGICA EN CIRUGÍA NO PULMONAR
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Evaluacion quirurgica en cirugia no pulmonar

Feb 08, 2017

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Page 1: Evaluacion quirurgica en cirugia no pulmonar

EVALUACIÓN PRE QUIRÚRGICA EN CIRUGÍA

NO PULMONAR

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• Identificar pacientes con alto riesgo de complicaciones significativas pulmonar postoperatoria, por lo que en las intervenciones adecuadas pueden proporcionar reducir al mínimo ese riesgo.

• En la mayoría de los casos, incluso en pacientes de alto riesgo, el procedimiento Puede ser realizado de manera segura como estaba previsto

• Otras veceses:

• Aplazado

• Modificado o

• Cancelado.

EL OBJETIVO DE LA EVALUACIÓN PULMONAR PREOPERATORIA

Hulzebos EH, PJ Helders, Favie NJ, et al. Preoperatorio intensivo entrenamiento muscular inspiratorio para prevenir complicaciones pulmonares postoperatorias en pacientes de alto riesgo sometidos a cirugía de bypass coronario: un ensayo clínico aleatorizado. JAMA . 18 de octubre 2006; 296 (15) :1851-7.

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• Resumen

• Antecedentes: La importancia de los factores clínicos de riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias y el valor de las pruebas preoperatorias para estratificar el riesgo son objeto de debate.

• Propósito: Revisar sistemáticamente la literatura sobre la estratificación de riesgo preoperatorio antes de la cirugía pulmonar nocardiotoracica

• Fuentes de datos: búsqueda en MEDLINE de 01 de enero 1980 hasta el 30 de junio de 2005 y búsqueda manual de las bibliografías de los artículos recuperados.

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• Síntesis de los datos: Los autores determinaron efectos aleatorios posibilidades combinada estimaron las razones y, en su caso, recortar y llenar las estimaciones para el paciente y los factores de riesgo relacionadas con el procedimiento de los estudios que utilizan análisis multivariable. Asignaron fuerza resumen de las puntuaciones de pruebas para cada factor.

• Buena evidencia apoya los factores de riesgo relacionados con el paciente

• Para las complicaciones pulmonares postoperatorias, incluyendo la edad avanzada, la American Society of Anesthesiologists clase 2 o superior, la dependencia funcional, enfermedad pulmonar obstructiva crónica e insuficiencia cardíaca congestiva.

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• Buena evidencia apoya los factores de riesgo relacionadas con el procedimiento de complicaciones pulmonares postoperatorias, incluyendo la reparación de aneurisma de aorta, cirugía torácica noresectiva, cirugía abdominal, neurocirugía, cirugía de urgencia, la anestesia general, cirugía de cabeza y cuello, cirugía vascular y cirugía prolongada.

• Entre los predictores de laboratorio, hay pruebas sólo para el nivel de albúmina sérica inferior a 30 g / L. Pruebas insuficientes apoya espirometría preoperatoria como una herramienta para estratificar el riesgo

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• Complicaciones pulmonares postoperatorias, tan importantes para el riesgo de la cirugía y la anestesia.

• Las más importantes complicaciones pulmonares postoperatorias son:

• Atelectasia, neumonía, insuficiencia respiratoria, y exacerbación de enfermedad pulmonar crónica subyacente.

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Flow chart for article selection process.

Smetana G W et al. Ann Intern Med 2006;144:581-595©2006 by American College of Physicians

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• Apéndice Tablas

• Los archivos en este Suplemento de datos:

• Cuadro Anexo 1 - Características de los Estudios de Estudios univariante de factores de riesgo clínicos

• Cuadro Anexo 2 - Características de los Estudios de Estudios multivariado de predictores clínicos

• Cuadro Anexo 3 - Los predictores clínicos significativos en los estudios multivariados

• Cuadro Anexo 4 - Resultados detallados del estudio univariante sobre la influencia de la edad sobre las tasas de complicaciones postoperatorias pulmonares

• Cuadro Anexo 5 - Resultados detallados del estudio univariado de la influencia de la Sociedad Americana de Anestesiólogos de la clase 'en las tasas de complicaciones postoperatorias pulmonares

• Cuadro Anexo 6 - Resultados detallados del estudio univariado de la influencia de la obesidad y la diabetes en el postoperatorio tasas de complicación pulmonar

• Cuadro Anexo 7 - Resultados detallados de univariado Tarifas complicación pulmonar postoperatoria clasificados por sitio quirúrgico

• Cuadro Anexo 8 - Características de los estudios de laboratorio predictores

ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO PULMONAR PREOPERATORIA PARA LA CIRUGÍA NOCARDIOTHORACICA: REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA AMERICAN COLLEGE OF PHYSICIANS

18 de abril 2006 vol. 144 no. 8 581-595

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PREOPERATIVE PULMONARY EVALUATION:

IDENTIFYING AND REDUCING RISKS FOR PULMONARY

COMPLICATIONSGERALD W. SMETANA, MD

CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE VOLUME 73 • SUPPLEMENT 1 MARCH 2006

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PREPARACIÓN PARA LA CIRUGÍA

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Cirugía General

• Cirugía de bajo riesgo en general que son sometidos a procedimientos menores y no tienen otros factores de riesgo tromboembólico, recomienda en contra del uso de determinadas tromboembólicos . otras medidas profilácticas que la ambulación sea temprano y frecuente am (Grado 1A) .

• Por riesgo moderado cirugía general pacientes que se someten a un procedimiento importante por una enfermedad benigna, se recomienda tromboembólicos la profilaxis con HBPM, HNF en dosis bajas (LDUH), o fondaparinux (Cada grado 1A) .

• Cirugía general de alto riesgo que se someten a un procedimiento importante para cancer, se recomienda la tromboprofilaxis con HBPM, LDUH tres veces al día, o fondaparinux (Cada grado 1A)

WWW.CHESTJOURNAL.ORG / 133 / 6 / JUNIO DE 2008 SUPLEMEN

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• Profilaxis de la TVP

Geerts WH, D Bergqvist, Pineo GF, et al. Prevención del tromboembolismo venoso: Colegio Americano de Médicos Torácicos guías de práctica clínica basadas en la evidencia (8 ª edición). Pecho . Junio 2008; 133 (6 Suppl): 381S-453S.

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• Deambulación precoz

DE BAJO RIESGO 3 %

Autor: Mark A Yoder, MD, Profesor Asistente, Pulmonar y Medicina Intensiva, Rush University Medical Center, Chicago Coauthor(s): Sat Sharma, MD, FRCPC, Professor and Head, Division of Pulmonary Medicine, Department of Internal Medicine, University of Manitoba; Site Director, Respiratory Medicine, St. Boniface General HospitalUpdated: Mar 11, 2009 Actualizado: 11 de marzo 2009

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• La heparina no fraccionada: 5.000 U por vía subcutánea (SC) 2 h antes de la operación dada y cada 12 horas después de la operación

RIESGO MODERADO 29%

Autor: Mark A Yoder, MD, Profesor Asistente, Pulmonar y Medicina Intensiva, Rush University Medical Center, Chicago Coauthor(s): Sat Sharma, MD, FRCPC, Professor and Head, Division of Pulmonary Medicine, Department of Internal Medicine, University of Manitoba; Site Director, Respiratory Medicine, St. Boniface General HospitalUpdated: Mar 11, 2009 Actualizado: 11 de marzo 2009

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Heparina de bajo peso molecular (HBPM):

• Dalteparina, 2500 U 1-2 h antes de la cirugía, a continuación, una vez al día

• Enoxaparina, 2000 U antes de la cirugía, a continuación, una vez al día.

• Nadroparina 3100 U 2 h antes de la cirugía, a continuación, una vez al día.

• Tinzaparina 3500 U 2 h antes de la cirugía, a continuación, una vez al día

RIESGO MODERADO 29%

Autor: Mark A Yoder, MD, Profesor Asistente, Pulmonar y Medicina Intensiva, Rush University Medical Center, Chicago Coauthor(s): Sat Sharma, MD, FRCPC, Professor and Head, Division of Pulmonary Medicine, Department of Internal Medicine, University of Manitoba; Site Director, Respiratory Medicine, St. Boniface General HospitalUpdated: Mar 11, 2009 Actualizado: 11 de marzo 2009

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• Heparina no fraccionada: 5000 U SC dado 2 h antes de la intervención y cada 8 horas después de la operación

• HBPM:

• Dalteparina, 5000 U 10-12 h antes de la cirugía, a continuación, una vez al día

• Enoxaparina, 4000 U 10-12 h antes de la cirugía, a continuación, una vez al día

ALTO RIESGO 39 %

Autor: Mark A Yoder, MD, Profesor Asistente, Pulmonar y Medicina Intensiva, Rush University Medical Center, Chicago Coauthor(s): Sat Sharma, MD, FRCPC, Professor and Head, Division of Pulmonary Medicine, Department of Internal Medicine, University of Manitoba; Site Director, Respiratory Medicine, St. Boniface General HospitalUpdated: Mar 11, 2009 Actualizado: 11 de marzo 2009

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• Heparina no fraccionada en 5000 U SC dado 2 h antes de la intervención y cada 8 horas después de la operación,

• Dalteparina en 2500 U 2 h antes de la operación

y la compresión con vendas elasticas intermitente aplicada durante la operación.

• Dalteparina a 5000 U 10-12 h antes de la cirugía, a continuación, una vez al día

• Enoxaparina a 4000 U 10-12 h antes de la cirugía, a continuación, una vez al día

• Warfarina perioperatoria para mantener la relación normalizada internacional (INR) de 2-3

RIESGO MUY ALTO 80%

Preoperative intensive inspiratory muscle training to prevent postoperative pulmonary complications in high-risk patients undergoing CABG surgery: a randomized clinical trial. JAMA . Oct 18 2006;296(15):1851-7. Incidence of and risk factors for pulmonary complications after nonthoracic surgery. Am J Respir Crit Care Med . Mar 1 2005;171(5):514-7. Predicting pulmonary complications after nonthoracic surgery: a systematic review of blinded studies. Am J Med . Feb 15 2002;112(3):219-25.

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• La evaluación preoperatoria y la intervención es la clave del éxito manejo del paciente con asma.

• Cuando el asma está bien controlada, probablemente no confiere ningún riesgo adicional para complicaciones perioperatorias;

• cuando no está bien controlada, lo hace casi siempre. Por desgracia, la naturaleza y el alcance de la práctica anestésica es tal que la plazo para la intervención preoperatoria es con demasiada frecuencia corta.

• Por otra parte, el profesional puede ser engañado por la naturaleza variable de la enfermedad.

• Los síntomas pueden ser totalmente ausente antes de la operación con no menos un potencial de broncoespasmo intraoperatorio. Anti-inflamatorios La terapia puede ser deficiente, aún cuando el diagnóstico está bien establecido.

ASMA

Smetana, MV Conde. Preoperatoria pulmonar actualización. Geriatr Med Clin (2008) 24:607-24. vii

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BRITISH JOURNAL OF ANESTESIA 2009 103 (SUPLEMENTO 1): I57-I65; DOI: 10.1093/BJA/AEP271• Factores de Disparo de broncoespasmo

• El aumento de las secreciones

• El tono vagal-simpático desequilibrio

• La infección respiratoria aguda

• Ejercicio Ambiental

• El polen y el polvo

• Caspa de animales (perro, gato, los ácaros s)

• Látex ,Productos invasivos de sistemas ventilatorio

• Limpieza y productos químicos industriales

• Tabaco La contaminación del aire

• El aire frío

• Los medicamentos

• Los agentes bloqueadores neuromusculares

• Antibióticos β-bloqueantes

• Protamina opioides no sintéticos

• Drogas conservantes

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•El paciente debe ser informado para dejar de fumar al menos 2 meses antes de la cirugía.

• optimización de los medicamentos y el cumplimiento, o considerando un curso corto de corticosteroides orales. Metilprednisolona oral 40 mg durante 5 días antes de la cirugía se ha demostrado que disminuye después de la intubación sibilancias en el recién diagnosticado o mal con los pacientes adherentes obstrucción reversible de las vías.

• .

PREPARACIÓN PREOPERATORIA

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• Supresión inducida por esteroides de la función suprarrenal perioperatoria es poco probable a menos el paciente ha estado tomando esteroides sistémicos durante más de 2 semanas en el transcurso los 6 meses anteriores y está pasando por el estrés o cirugía.

• Estos pacientes deben prescribirse una acción corta esteroide, como la hidrocortisona (por ejemplo, 100 mg iv cada 8 h) durante el perioperatorio período.

• Tratamiento broncodilatador de acción corta de forma profiláctica tiene ventajas que se espera; MDI o nebulizador de entrega es equivalente si se utiliza la técnica apropiada. La cirugía electiva no debe ser realizado en presencia de broncoespasmo activa, y hacer que el (Por ejemplo una infección respiratoria nuevo) y los síntomas deben estar activamente tratados hasta que el paciente está de vuelta de los niveles basales

British Journal of Anestesia 2009 103 (Suplemento 1): i57-i65; doi: 10.1093/bja/aep271

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• La cirugía electiva no debe ser realizado en presencia de broncoespasmo activa, y hacer que el (Por ejemplo una infección respiratoria nuevo) y los síntomas deben estar activamente tratados hasta que el paciente está de vuelta de los niveles basales.

• Una ansiedad óptima alivia premedicación, mejora el trabajo de la respiración, y, posiblemente, evita la inducción de broncoespasmo, al tiempo que evitamos

sedación y depresión respiratoria. No existe un medicamento ideal o de drogas

existe para esta combinación.

British Journal of Anestesia 2009 103 (Suplemento 1): i57-i65; doi: 10.1093/bja/aep271

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• Intraoperatoria

Broncoespasmo puede ser provocado por la intubación laringoscopia, la tráquea, aspiración vías respiratorias, el gas frío inspirados, y la extubación traqueal. tono de las vías respiratorias se incrementa por la estimulación vagal causado por endoscopia, estiramiento peritoneal o visceral. La aplicación de niveles excesivos de la PEEP puede empeorar o aumentar la incipiente entrada de aire.

British Journal of Anestesia 2009 103 (Suplemento 1): i57-i65; doi: 10.1093/bja/aep271

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• El propofol parece ser superior al tiopental y el etomidato en un aumento en la resistencia limitando las vías respiratorias, pero se han informes de casos de su asociación con broncoespasmo en sensibles pacientes.

• La lidocaína puede prevenir el broncoespasmo, atenuando las respuestas sensoriales las vías respiratorias de instrumentación o la irritación. Sin embargo, la inhalación de lidocaína en sí es irritante y puede desencadenar o empeorar

broncoespasmo.17 La inyección intravenosa de la lidocaína rápidamente alcanza

anestesia adecuada vía aérea, pero incluso cuando se administra por esta tono bronquial ruta puede ser aumentada.

British Journal of Anestesia 2009 103 (Suplemento 1): i57-i65; doi: 10.1093/bja/aep271

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• Las claves para minimizar las complicaciones pulmonares postoperatorias son

• La vigilancia de broncoespasmo y sus causas;

• Buen control del dolor.

• Tratamiento broncodilatador

• Espirometría incentiva

• Respiración profunda ejercicios y

• Movilización precoz.

• Control del reflujo gastro-esofágico

• Presión positiva no invasiva

• La ventilación es una opción en algunos asmáticos persistentes que hacen

broncoespasmo después de la extubación traqueal.

BRITISH JOURNAL OF ANESTESIA 2009 103 (SUPLEMENTO 1): I57-I65; DOI: 10.1093/BJA/AEP271

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• Optimizar el control del asma antes de la cirugía.

• Corticosteroides sistémicos perioperatoria son recomendados para los síntomas persistentes si la tasa de flujo espiratorio máximo y el FEV 1 es inferior al 80% del predicho o mejor anteriores.

• Este tratamiento disminuye el riesgo de broncoespasmo.

ASMA

Silvanus MT, Groeben H, Peters J. Corticosteroids and inhaled salbutamol in patients with reversible airway obstruction markedly decrease the incidence of bronchospasm after tracheal intubation. Anesthesiology . May 2004;100(5):1052-7.

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• La seguridad de los corticosteroides perioperatoria está bien establecida en pacientes con asma, y su uso no se asocia con la muerte

• las infecciones serias o supresión adrenal. hipotalámico-pituitario-adrenal-supresión del eje se debe asumir que estar presentes en pacientes que han recibido esteroides sistémicos durante más de 3 semanas en los últimos 6 meses.

• Estos pacientes deben recibir la cobertura de esteroides postoperatorio de dosis (100 mg cada 8 horas de hidrocortisona IV, con un rápido disminución después de 24 h).

ASMA

Silvanus MT, Groeben H, Peters J. Corticosteroids and inhaled salbutamol in patients with reversible airway obstruction markedly decrease the incidence of bronchospasm after tracheal intubation. Anesthesiology . May 2004;100(5):1052-7.

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• Tratamiento agresivo para lograr la función de base lo mejor posible.

• Broncodilatadores

• Dejar de fumar

• Antibióticos, y

• Fisioterapia

• Puede ayudar significativamente a reducir las complicaciones pulmonares.

• Tratar a los pacientes que tienen una respiración sibilante persistente, limitación funcional, o la obstrucción severa del flujo aereo con esteroides perioperatorio.

EPOC

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Estudios diferentes.

• Prednisolona 20 mg diarios durante 10 días antes de la cirugía y continuó hasta el alta hospitalaria.

• La media del FEV 1 antes del tratamiento fue de aproximadamente 55% del valor teórico.

• Los pacientes tratados con una duración de estancia en unidad de cuidados intensivos más cortos (UCI).

EPOC

Bingol H, Cingoz F, Balkan A, Kilic S, Bolcal C, Demirkilic U, et al. The effect of oral prednisolone with chronic obstructive pulmonary disease undergoing coronary artery bypass surgery. J Card Surg . May-Jun 2005;20(3):252-6.Starobin D, Kramer MR, Garty M, Shitirt D. Morbidity associated with systemic corticosteroid preparation for coronary artery bypass grafting in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a case control study. J Cardiothorac Surg . Jun 4 2007;2:25. Silvanus MT, Groeben H, Peters J. Corticosteroids

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• La apnea obstructiva del sueño aumenta el riesgo del paciente de complicaciones intra y postoperatorias .

• Los pacientes con un diagnóstico de la apnea obstructiva del sueño suelen tener aparatos bucales o los equipos de vía aérea presión positiva continua y debe recordar a llevar los aparatos o equipos del día operatorio, para su uso durante la recuperación de la anestesia o sedación.

• Algunos pacientes pueden no tener un diagnóstico de la apnea obstructiva del sueño confirmado por estudios de polisomnografía, pero se presume que la apnea obstructiva del sueño sobre la base de la historia y la exploración física preoperatoria

APNEA DEL SUEÑO

Evaluación preoperatoria. Evaluación preoperatoria. Bloomington (MN): Instituto para el Mejoramiento de los Sistemas Clínicos (ICSI); 2008 julio 32 p. Bloomington (MN

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Cuando sea posible:

• Consejería

• Terapias de reemplazo de nicotina, bupropión y vareniclina

• Mejoran la tasa de abandono y deben ser utilizados de manera agresiva.

PARA DEJAR DE FUMAR

Theadom A, Cropley M. Effects of preoperative smoking cessation on the incidence and risk of intraoperative and postoperative complications in adult smokers: a systematic review. Tob Control . Oct 2006;15(5):352-8.

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• El uso indiscriminado de antibióticos profilácticos no conduce a una reducción de las complicaciones pulmonares.

• Estos medicamentos pueden ser utilizados en pacientes con una infección respiratoria clínicamente aparente.

• Cancelar la cirugía electiva si el paciente tiene una infección activa.

ANTIBIÓTICOS PREOPERATORIOS

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• A pesar de la mala nutrición es un factor de riesgo para complicaciones pulmonares postoperatorias,

• El uso rutinario de la nutrición parenteral total demuestra ningún beneficio sobre la nutrición enteral o hiperalimentación no, salvó quizá en pacientes con desnutrición severa (> 10% pérdida de peso de más de 6 meses) o prolongada ( 10-14 d) la alimentación enteral insuficiente.

LA NUTRICIÓN PARENTERAL TOTAL

Lawrence VA, Cornell JE, Smetana GW. Estrategias para reducir las complicaciones pulmonares postoperatorias después de la cirugía noncardiothoracic: revisión sistemática de la American College of Physicians. Ann Intern Med . 18 de abril 2006; 144 (8) :596-608.

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• Se creía que el mejor enfoque para definir el paciente de alto riesgo debe basarse en la fisiología aguda y crónica puntuación de valoración de la salud, pérdida de peso, desnutrición, y el nivel bajo de albúmina.

NUTRICIÓN

chest.115.suppl_2.48S COFRE Mayo 1999 vol. 115 no. suppl 2 48S-49S .

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• Los pacientes que ya están demostrando compromiso del estado nutricional (definido por la pérdida de peso> 10% y el nivel de albúmina sérica <2,5 g / dL) deben ser considerados para un mínimo de 7 a 10 días de repleción nutricional antes de la cirugía.

• El uso generalizado de la nutrición parenteral total en pacientes no seleccionados no se justifica, en realidad puede empeorar el resultado, y debe reservarse para el soporte nutricional preoperatorio sólo en los pacientes con desnutrición severa en los que el tracto gastrointestinal no está disponible.

• En comparación con la vía parenteral, el uso de alimentación enteral perioperatoria ha demostrado proporcionar resultados más consistentes y beneficiosos, y se puede esperar para promover las ventajas específicas de la morbilidad a largo plazo.

• chest.115.suppl_2.64S COFRE 05 1999 vol. 115 no. suppl 2 64s-70S plazo y la mortalidad.

NUTRICIÓN

Page 39: Evaluacion quirurgica en cirugia no pulmonar

• Una persona bien alimentada debe tener un

• 7 – 10 días la energía y reserva de proteínas, en ausencia de lesión grave o enfermedad debe ser bien tolerada.

• La malnutrición proteico calórica afecta el resultado del paciente no se produce hasta después de 12 a 14 días de hambre.

NUTRICIÓN

Cómo cambia la intervención nutricional conseguir lo que significa estar enfermo. JPEN parenteral J Nutr enteral 1990;

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• El estrés y hipermetabolismo crítica de la enfermedad y cirugía mayor acortar este período de tiempo de 5 a 7 días. Sin embargo, otros se refieren a una ventana de 72-h de oportunidades, coincidiendo con la transición de las fluctuaciones de flujo de la fase de lesiones, tras lo cual los beneficios de la ruta de la alimentación enteral se ha perdido.

NUTRICIÓN

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• Los pacientes desnutridos significativamente definida por los parámetros de pérdida de peso> 10% y el nivel de albúmina sérica <2,5 g / dL, con la espera de una cirugía mayor, se debe considerar por lo menos 7 días de suplumentos nutricionales preoperatorio y postoperatorio inmediato.

NUTRICIÓN

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• Los estudios realizados en pacientes sometidos a todo operaciones de alto riesgo.

• Especialmente aneurisma aórtico abdominal (AAA)

• Han mostrado un beneficio de un régimen preoperatorio destinadas a aumentar la fuerza muscular inspiratoria.

• Esta intervención, que consiste en ejercicios realizados con regularidad durante 2-4 semanas antes de la cirugía, la disminución de la frecuencia de atelectasias en pacientes sometidos a reparación de AAA.

ENTRENAMIENTO MUSCULAR INSPIRATORIO

[Best Evidence] Dronkers J, Veldman A, Hoberg E, van der Waal C, van Meeteren N. Prevention of pulmonary complications after upper abdominal surgery by preoperative intensive inspiratory muscle training: a randomized controlled pilot study. Clin Rehabil . Feb 2008;22(2):134-42.

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• Un pequeño estudio demostró que una tolerancia de 4 semanas de rehabilitación pulmonar programa de hospitalización ejercicio mejoró y permitió a 8 pacientes que anteriormente no cumplieron con los criterios para la resección pulmonar por cáncer de pulmón a someterse a la cirugía.

REHABILITACIÓN PULMONAR

Cesario A, L Ferri, Galetta D, et al. Preoperatoria de rehabilitación pulmonar y cirugía para el cáncer de pulmón. Cáncer de pulmón . Julio 2007; 57 (1) :118-9.

Page 44: Evaluacion quirurgica en cirugia no pulmonar

EDUCACIÓN DEL PACIENTE

• Expansión de los pulmones

• Respiración profunda y tos y

• la espirómetro de incentivo

• Se enseñan mejor con el paciente antes de la cirugía y son útiles para la reducción de postoperatorio de la atelectasia.

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ESTRATEGIAS INTRAOPERATORIA

Page 46: Evaluacion quirurgica en cirugia no pulmonar

• Estrategia intraoperatoria

• Tipo de anestesia

• Tipo de bloqueo neuromuscular

• Duración y tipo de cirugía

ESTRATEGIAS INTRAOPERATORIA

Page 47: Evaluacion quirurgica en cirugia no pulmonar

• Agentes de acción más corta (por ejemplo, vecuronio, rocuronio) se prefieren, porque el bloqueo neuromuscular residual de los agentes de acción prolongada puede contribuir a complicaciones pulmonares.

TIPO DE ANESTESIA

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• El manejo con líquidos y la sangre y las transfusiones de componentes sanguíneos.

INTRAOPERATORIA

Page 49: Evaluacion quirurgica en cirugia no pulmonar

• Para el paciente de bajo riesgo, la recomendación para la monitorización intraoperatoria es aprobar las normas ASA.

• La misma recomendación se hace para el intermedio y los pacientes de alto riesgo con la adición de una supervisión adecuada invasivas y estudios de laboratorio como se indica en cada caso concreto.

MONITOREO INTRAOPERATORIO

Page 50: Evaluacion quirurgica en cirugia no pulmonar

• Intraoperatoria gestión de fluidos, se consideró. Para los pacientes de bajo riesgo, la recomendación es administrar líquidos por vía intravenosa en cantidades de mantenimiento para mantener la euvolemia paciente con fluidos que se esperaría para mantener el estado normal de electrolitos.

• Por intermedio y de pacientes de alto riesgo, la misma recomendación que para los pacientes de bajo riesgo se recomienda que se siga con la siguiente:

MONITOREO INTRAOPERATORIO

Page 51: Evaluacion quirurgica en cirugia no pulmonar

• líquidos adicionales debe administrarse para tratar la pérdida de sangre y los cambios de líquidos.

• Esto debería basarse en una evaluación del volumen intravascular y la perfusión tisular y en respuesta a los valores de laboratorio, deben seguirse que rigen la cantidad a usar por un periodo de 24 h.

• Dextrosa que contienen líquidos no deben utilizarse de forma rutinaria a menos que haya evidencia o riesgo de hipoglucemia.

MONITOREO INTRAOPERATORIO

Page 52: Evaluacion quirurgica en cirugia no pulmonar

• La sangre intraoperatoria Componente Terapia

• sangre intraoperatoria Componentes Sanguíneos se consideró que viene.

• Las recomendaciones son las mismas para bajo, intermedio, y los pacientes de alto riesgo. No parece haber ningún nivel mínimo nivel de hemoglobina o hematocrito requerido para la cirugía.

• Se debe considerar a la función cardiaca y respiratoria del paciente y la demanda de oxígeno.

• Los determinantes pueden ser el gasto cardíaco, saturación de oxígeno y la demanda de oxígeno.

MONITOREO INTRAOPERATORIO

Page 53: Evaluacion quirurgica en cirugia no pulmonar

El uso de factores de coagulación

• Las recomendaciones son las mismas para bajo, intermedio, y los pacientes de alto riesgo. Hay guías por el Colegio Americano de Patología y por la ASA.

• Estos deberían ser aprobados.

• La única indicación para el plasma fresco congelado, plaquetas, crioprecipitado o se sabe o se sospecha coagulopatía. los estudios pertinentes de laboratorio para evaluar el estado de la coagulación se debe iniciar antes de la administración.

MONITOREO INTRAOPERATORIO

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Estrategias post operatorio

Maniobras de expansión pulmonar

• Maniobras de expansión pulmonar incluyen inspirómetro de incentivo

• Ejercicios de respiración profunda

• Drenaje postural,

• Percusión y la vibración

• La tos

• La aspiración

• La movilización

• la respiración a presión positiva intermitente (IPPB), y CPAP.

• Aplicación de profiláctica continua nasal.

ESTRATEGIAS POSTOPERATORIO

Overend TJ, CM Anderson, Lucy SD, et al. El efecto de la espirometría de incentivo en las complicaciones pulmonares postoperatorias: una revisión sistemática. Pecho . Septiembre 2001; 120 (3) :971-8.

Page 55: Evaluacion quirurgica en cirugia no pulmonar

• La movilización temprana era equivalente a la más bien la espirometría de incentivo o la respiración profunda después de la cirugía cardíaca. espirometría incentivada, respiración profunda, y

• IPPB es equivalentes, y superior a ningún tratamiento, después de la cirugía abdominal.

ESTRATEGIAS POSTOPERATORIO

Overend TJ, CM Anderson, Lucy SD, et al. El efecto de la espirometría de incentivo en las complicaciones pulmonares postoperatorias: una revisión sistemática. Pecho . Septiembre 2001; 120 (3) :971-8.. JL sordo, sordo WL. Son ejercicios de respiración máxima inspiratoria o espirometría incentiva mejor que la movilización precoz después de un bypass cardiopulmonar?. Hay Phys. . Mayo de 1983; 63 (5) :655-9.

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• El dolor es un proceso muy complejo que implica fibras especializadas nociceptores en los tejidos periféricos, los neurotransmisores y neuromoduladores en todos los niveles del neuroeje, la integración de la información en el sistema nervioso central, y el comportamiento aprendido, el afecto y estado cognitivo.

• El control adecuado del dolor postoperatorio ayuda a minimizar las complicaciones pulmonares mediante el fomento de deambulación más precoz y la realización de maniobras de expansión pulmonar.

CONTROL DEL DOLOR

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• Narcóticos y administrados periféricamente en el espacio epidural o intratecal.

• La administración intratecal de drogas se asocia con una mayor duración de la analgesia (15-22 h)

• Depresión respiratoria y cefalea.

• Bloques del nervio intercostal también se han demostrado ser beneficiosas en la cirugía del abdomen superior.

CONTROL DEL DOLOR

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CONTROL DEL DOLOR• Narcóticos epidural: la morfina, fentanilo, sufentanilo y hydroxymorphine.

• los anestésicos locales utilizados para la analgesia epidural se bupivacaína y ropivacaína.

• Adición de pequeñas dosis de anestésicos locales a los narcóticos es un método preferido. Esto potencia el alivio del dolor, reduce al mínimo el bloqueo nervioso, y reduce los efectos adversos de ambos agentes.

Cuschieri RJ, CG Morran, JC Howie, CS McArdle. Dolor postoperatorio y las complicaciones pulmonares: Comparación de tres regímenes analgésicos. Br J Surg . Junio 1985; 72 (6) :495-8.

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• El uso perioperatorio de medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE) puede complementar otras estrategias para controlar el dolor. agentes antiinflamatorios no son conocidos por reducir el requisito de estupefacientes en el período postoperatorio.

• El ketorolaco agente puede ser administrado por vía intramuscular, según sea necesario.

• Otros agentes antiinflamatorios no se dan por vía oral o rectal. Se recomienda precaución en pacientes con riesgo de sangrado, con una historia de enfermedad ulcerosa péptica Y disfunción renal establecida.

CONTROL DEL DOLOR

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• Operativamente, los opioides más analgesia se cree que son mejores que los opiáceos solos, y los que están mejor que la anestesia local. La habilidad y la experiencia de los médicos y los equipos de enfermería se consideran importantes. Además, el dolor fue un factor determinante en pacientes que acuden a la UCI.

CONTROL DEL DOLOR

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• El control glucémico se asoció con una reducción en la duración de la ventilación mecánica en una población mixta médico-quirúrgicas, pero el impacto de esta intervención específicamente en complicaciones pulmonares postoperatorias no está claro.

• Además, el óptimo de la glucosa sanguínea rango meta sigue siendo motivo de debate.

CONTROL DE LA GLUCEMIA

Van den Berghe G, Wouters P, F Weekers, et al. Terapia intensiva de insulina en los pacientes críticamente enfermos. N Engl J Med . 8 de noviembre 2001; 345 (19) :1359-67.

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• No hipoglucemiantes Orales en El Día de la Cirugía

• Por lo general, 01/03 y 1 / 2 de la dosis de rutina de la mañana insulina del paciente se puede administrar.

Evaluación preoperatoria. Bloomington (MN): Instituto para el Mejoramiento de los Sistemas Clínicos (ICSI); 2008 julio 32 p. Evaluación preoperatoria. Bloomington (MN): Instituto para el Mejoramiento de los

Sistemas Clínicos (ICSI); 2008 julio 32 p.

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• El uso rutinario de sondas nasogástricas hasta que se recupere la función intestinal después de la cirugía abdominal se asocia con tasas más altas de neumonía y atelectasia en relación con el uso selectivo de la sonda nasogástrica en pacientes que desarrollen náuseas o vómitos postoperatorios, incapacidad para tolerar la ingesta oral, o distensión abdominal sintomático.

• El uso selectivo nasogástrica se asoció con un menor tiempo de ingesta oral sin un aumento en el riesgo de aspiración.

DESCOMPRESIÓN NASOGÁSTRICA

Lawrence VA, Cornell JE, Smetana GW. Estrategias para reducir las complicaciones pulmonares postoperatorias después de la cirugía noncardiothoracic: revisión sistemática de la American College of Physicians. Ann Intern Med . 18 de abril 2006; 144 (8) :596-608.

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• La insuficiencia renal trae consigo un aumento del riesgo de las drogas y toxinas y puede ser subdividida en alta y riesgo intermedio, y los pacientes con insuficiencia renal conocida o antes frente a la nueva aparición.

• Se recomendó que los pacientes con insuficiencia renal crónica se debe mantener en un volumen suficiente antes de la cirugía y, después de la cirugía, el mantenimiento estricto del balance de líquidos es muy importante.

• Insuficiencia renal aguda después de la operación, se consideró que se produzca lo más probable en la cara de los factores codependiente otros como la septicemia.

PROTECCIÓN RENAL EN EL PACIENTE POSTOPERATORIO

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• La diálisis ayuda estaría supeditada a las condiciones comunes.

• La diabetes es un riesgo especialmente alto en pacientes mayores de 60 años y con niveles creatinines> 2,0.

• En conclusión, fue el consenso de que en pacientes de alto riesgo, las cuestiones más importantes son el volumen, pre y postoperatorio, y evitar o eliminación de toxinas en los pacientes de bajo riesgo. La mayoría de esto fue el volumen.

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• Asistencia en la UCI se observó que se incluyen las siguientes: los factores del paciente (es decir,, Su estado preoperatorio del paciente, si la cirugía fue electiva o de emergencia), y

• Factores del hospital, que incluyen habilidades disponibles y los niveles de atención, la cirugía y la anestesia intraoperatoria y la presencia de personal de enfermería postoperatoria, personal de la casa, y el apoyo internista.

UCI DISCUSIÓN

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• En esta discusión, la colocación de los pacientes en la UCI se considera esencial para los subgrupos que incluyen

• la cirugía cardiotorácica (injerto de bypass coronario, toracotomía) para los que se dispone de evidencia, neurocirugía (parte posterior y craneal), y cirugía vascular (endarterectomía carótida y la aorta abdominal aneurismectomía, electivas y / o emergentes.

• Covariables significativas: los factores del paciente (es decir,, Su estado preoperatorio del paciente, si la cirugía fue electiva o de emergencia), y factores del hospital, que incluyen habilidades disponibles y los niveles de atención, la cirugía y la anestesia intraoperatoria y la presencia de personal de enfermería postoperatoria, personal de la casa, y el apoyo internista.

UCI

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• Tres grupos fueron discutidos, incluyendo bajo riesgo (sanos), de riesgo medio (enfermos crónicos), y de alto riesgo (enfermedad aguda).

• Métodos para determinar el riesgo comprendido intraoperatoria:• Volúmenes pulmonares

• Temperatura,

• Estado neurológico (dolor y el estado despierto), y

• La auto-protección de las vías respiratorias.

• El riesgo medio incluye a los enfermos crónicos y aquellos cuyos estados no permiten la extubación inmediata de una serie de razones, como problemas neuromusculares y respiratorias, la edad y la falta del órgano.

POSTOPERATORIO VENTILACIÓN

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• En cuanto a la ventilación, no hay consenso sobre los modos de ventilación, nuevos o viejos, aunque hay pruebas de que el uso de protocolo de destete se apresura la retirada del soporte ventilatorio.

UCI

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GRACIAS…..