BAB I : PENDAHULUAN
Melalui scenario yang didapat, terdapat pasien Tuan A 55 tahun
datang ke poli Penyakit Dalam ingin memeriksakan kesehatannya.
Pasien merasa dirinya terlalu gemuk dan sulit menurunkan berat
badannya sejak usia 30 tahunan. Pekerjaan pasien adalah sebagai
karyawan suatu kantor swasta. Sbeleumnya pasien sangat jarang
memeriksakan dirinya ke fasilitas kesehatan karena diraskan dirinya
tidak memiliki keluhan seputar kesehatannya. Pasien menambahkan
bahwa dirinya agak sering lelah dan mudah haus pada1 tahun
belakangan ini. Pasien menyatakan ayahnya menderita hipertensi dan
ibunya sudah 10 tahun mengidap peyakit kencing manis. Pada
pemeiksaan fisik : keadaan umum baik; kesadaran:CM; BB:88 kg;
TB:169 cm; waist hip ratio:1.5; lingkar perut:118 cm. TD: 160/90;
N:80x/menit; Suhu 36.5C; mata: konjungtiva tidka anemis; sclera
tidak ikterik. Hasil laboratorium GDP:108 mg/dL; GD 2PP:180 mg/dL.
Profil lipid Cholesterol total:362 mg/dL; LDL Choleserol:266 mg/dL;
HDl Cholesterol:36 mg/dL; TG:300 mg/dL.Pada makalah ini akan
dibahas mengenai keluhan pasien tersebut berdasarkan data-data yang
telah dipaparkan di scenario dalam Problem Based Learning dalam
blok 21: Sistem Metabolik Endokrin 2.
BAB II : ISI
A. ANAMNESISPada anamnesis, dapat kita tanyatkan khususnya untuk
pasien yang menderita gangguan metabolic dan endokrin yaitu tentang
sebagai berikut.1,21. Riwayat keluarga dan penyakit sebelumnya.2.
Riwayat adanya perubahan berat badan.3. Aktifitas fisik
sehari-hari.4. Asupan makanan sehari-hari
B. PEMERIKSAANa. Pemeriksaan FisikPada pemeriksaan fisik
khususnya bagi mereka yang diduga menderita Sindrom Metabolic,
selain inspeksi, perkusi,palpasi, dan auskultasi dapat dilakukan
beberapa hal berikut.1,21. Pengukuran tinggi badan, berat badan dan
tekanan darah 2. Pengukuran Indeks Massa Tubuh (IMT) , dengan
menggunakan rumus :Berat badan (kg)Tinggi Badan2 (m2)3. Pengukuran
lingkaran pinggang merupakan prediktor yang lebih baik terhadap
risiko kardiovaskular daripada pengukuran waist-to-hip ratio.2
TABEL 1 :Kriteria lingkar perut dan rasio lingkar perut-pinggul
normal untuk populasi Asia Tenggara2Jenis kelaminLingkar perut
(cm)Rasio lingkar perut-pinggul
Pria 900,99
Wanita 800,89
TABEL 2 : Kriteria Hipertensi2Klasifikasi tekanan darah
TDS(mmHg) TDD(mmHg)
Normal < 120 dan 39,9Obese III
b. Pemeriksaan Penunjang Pada pemeriksaan penunjang, dapat kita
periksa khususnya bagi pasien yang di duga Sindrom Metabolic ialah
sebagai berikut.31. Kadar glukosa plasma dan profil lipid puasa. 2.
Pemeriksaan klem euglikemik atau HOMA (homeostasis model
assessment) untuk menilai resistensi insulin secara akurat biasanya
hanya dilakukan dalam penelitian dan tidak praktis diterapkan dalam
penilaian klinis.3. Highly sensitive C-reactive protein 4. Kadar
asam urat dan tes faal hati dapat menilai adanya NASH. 5. USG
abdomen diperlukan untuk mendiagnosis adanya fatty liver karena
kelainan ini dapat dijumpai walaupun tanpa adanya gangguan faal
hati.3
C. WORKING DIAGNOSISMelalui scenario yang didapati, ditemukan
tanda-tanda dari pasien obesitas, dislipidemia, dan hipertensi maka
dapat kita katakan bahwa pasien tersebut menderita Sindrom
Metabolik. Metabolic syndrome (Mets) merupakan faktor risiko
multipleks yang timbul dari resistensi insulin atas deposisi lemak
abnormal dan fungsi. Ini adalah faktor risiko penyakit jantung
koroner (PJK), serta diabetes, hati berlemak, dan beberapa kanker.
Manifestasi klinis dari sindrom ini mungkin termasuk hipertensi,
hiperglikemia, hipertrigliseridemia, mengurangi high-density
lipoprotein kolesterol (HDL-C), dan obesitas perut. Berdasarkan
pedoman saat ini, direvisi pada tahun 2005 oleh National Heart,
Lung, dan Darah Institute (NHLBI) dan American Heart Association
(AHA), sindrom metabolik didiagnosa ketika pasien memiliki
setidaknya 3 kondisi berikut sebagai berikut.4 1. Puasa glukosa 100
mg / dL (atau menerima terapi obat untuk hiperglikemia) 2. Tekanan
darah 130/85 mm Hg (atau menerima terapi obat untuk hipertensi) 3.
Trigliserida 150 mg / dL (atau menerima terapi obat untuk
hipertrigliseridemia) 4. HDL-C 130/85 mmHgDalam pengobatan
antihipertensi atau TD sistolik 140 mmHg dan diastolic 90 mmHgTD
> 130/85 mmHgTD sistolik 130 mmHg TD diastolic 85 mmHg atau
dalam pengobatan
DislipidemiaPlasma TG > 150 mg/dL atau HDL-C pada < 35
mg/dL < 40 mg/dLPlasma TG > 150 mg/dL atau HDL-C pada < 40
mg/dL < 50 mg/dLPlasma TG > 180 mg/dL atau HDL-C < 40 atau
dalam pengobatanPlasma TG > 150 mg/dL atau HDL-C pada < 40
mg/dL < 50 mg/dLPlasma TG > 150 mg/dL atau HDL-C pada < 40
mg/dL < 50 mg/dL
ObesitasIMT > 30 kg/m2 dan / rasio perut pinggul > 0,90
> 0,85Lingkar perut pada > 102 cm > 88 cmLingkar perut
pada > 94 cm > 80 cmLingkar perut Asia pada > 90 cm >
80 cm (tergantung etnis)
Gangguan Metabolisme GlukosaDM tipe 2 / TGT (toleransi glikosa
terganggu)GDP > 110 mg/dLGDP 110 mg/dLGDP 110-125 mg/dL; 2 jam
PP 140-200 mg/dLGDP 100 mg/dL atau diagnosis DM tipe 2
DiagnosisDM tipe 2 atau TGT dan disertai 2 kriteriaMinimal 3
kriteriaDM tipe 2 atau disertai 2 kriteriaObesitas sentral disertai
2 kriteria di atas
D. DIFFERENTIAL DIAGNOSISDalam kasus ini yang berupa working
diagnosis Syndrom Metabolik, tidak ditemukan differentidal
diagnosisnya, dimana merupakan kumpulan berbagai gejala metabolic
yang meliputi adanya obesitas, hipertensi, dislipidemia, dan
peningkatan kadar gula puasa sesuai criteria yang telah disepakatai
oleh AHA.
E. ETIOLOGIEtiologi Sindrom Metabolik belum dapat diketahui
secara pasti. Suatu hipotesis menyatakan bahwa penyebab primer dari
sindrom metabolik adalah resistensi insulin. Resistensi insulin
mempunyai korelasi dengan timbunan lemak viseral yang dapat
ditentukan dengan pengukuran lingkar pinggang atau waist to hip
ratio. Hubungan antara resistensi insulin dan penyakit
kardiovaskular diduga dimediasi oleh terjadinya stres oksidatif
yang menimbulkan disfungsi endotel yang akan menyebabkan kerusakan
vaskular dan pembentukan atheroma. Hipotesis lain menyatakan bahwa
terjadi perubahan hormonal yang mendasari terjadinya obesitas
abdominal. Suatu studi membuktikan bahwa pada individu yang
mengalami peningkatan kadar kortisol didalam serum (yang disebabkan
oleh stres kronik) mengalami obesitas abdominal, resistensi insulin
dan dislipidemia. Para peneliti juga mendapatkan bahwa
ketidakseimbangan aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal yang terjadi
akibat stres akan menyebabkan terbentuknya hubungan antara gangguan
psikososial dan infark miokard.1,2,4,5
F. EPIDEMIOLOGIPrevalensi Sindrom Metabolik bervariasi
tergantung pada definisi yang digunakan dan populasi yang diteliti.
Berdasarkan data dari the Third National Health and Nutrition
Examination Survey (1988 sampai 1994), prevalensi sindrom metabolik
(dengan menggunakan kriteria NCEP-ATP III) bervariasi dari 16% pada
laki2 kulit hitam sampai 37% pada wanita Hispanik. Prevalensi
Sindrom Metabolik meningkat dengan bertambahnya usia dan berat
badan. Karena populasi penduduk Amerika yang berusia lanjut makin
bertambah dan lebih dari separuh mempunyai berat badan lebih atau
gemuk , diperkirakan Sindrom Metabolik melebihi merokok sebagai
faktor risiko primer terhadap penyakit kardiovaskular. Sindrom
metabolik juga merupakan prediktor kuat untuk terjadinya DM tipe 2
dikemudian hari.6,7Pasien didiagnosis menderita sindrom metabolik,
jika paling tidak memiliki tiga dari faktor risiko berikut
ini.2,41. KegemukanKegemukan adalah kondisi lemak tubuh berlebihan.
Seseorang didiagnosis kegemukan jika berat badannya adalah lebih
atau sama dengan 20% berat badan idealnya. Kegemukan menyebabkan
resistensi insulin, yaituk ketidakmampuan untuk merespon insulin
secara normal. Seseorang yang sebagian besar lemak tubuhnya
terdapat pada bagian perut dikenal dengan istilah memiliki bentuk
badan apel (kelebihan lemak sebagian besar di daerah abdomen).
Orang tersebut memiliki risiko terhadap berbagai penyakit serius
yang terkait dengan sindrom metabolic. 2. Kadar gula darah tinggi
Gula merupakan sumber kalori dan energi bagi tubuh. Secara normal,
gula yang dikonsumsi akan dikeluarkan dari darah dan disimpan
sebagai energi. Jika gula tetap berada dalam darah akan menyebabkan
kondisi kadar gula darah tinggi. Glukosa dalam darah akan mencapai
seluruh organ tubuh dan sistem, seperti arteri jantung dan vena,
ginjal, dan sistem syaraf. Seseorang dengan kadar gula darah tinggi
memiliki risiko beberapa penyakit, seperti serangan jantung,
stroke, kebutaan, dan amputasi. Kadar gula darah tinggi seringkali
berkembang menjadi penyakit diabetes melitus (DM) tipe 2.
3. Tekanan darah tinggi Tekanan darah adalah tekanan yang
membantu aliran darah ke pembuluh darah. Tekanan darah tinggi
adalah kondisi ketika tekanan darah di arteri terlalu tinggi.
Tekanan darah tinggi akan merusak pembuluh darah. Jika tekanan
darah tinggi berlangsung dalam jangka waktu yang lama, pembuluh
darah akan menebal, dan menjadi kurang fleksibel. Hal ini disebut
dengan arteriosklerosis, dan dapat mempengaruhi arteri yang
memberikan darah ke jantung. Faktor risiko metabolik sindrom adalah
ketika tekanan darah lebih dari 130/85 mmHg. 4. Kadar kolesterol
tidak normalKolesterol adalah jenis lemak dalam darah anda.
Kolesterol dapat diproduksi oleh hati anda atau dapat juga berasal
dari makanan yang anda makan. Kolesterol ditemui di seluruh sel
tubuh anda. Terdapat jenis kolesterol baik dan kolesterol jahat.
Terlalu banyak kolesterol jahat (trigliserida dan LDL) dan kurang
kolesterol baik (HDL) dapat meningkatkan risiko penyakit jantung
koroner. Trigliserida dan kadar HDL merupakan indikator penting
metabolic sindrom.5. TrigliseridaKadar trigliserida tinggi di dalam
tubuh dapat menyebabkan penimbunan lemak di arteri yang disebut
dengan plag, yang menyebabkan darah yang mengandung oksigen sulit
untuk mencapai jantung. Kadar trigliserida tinggi (lebih dari 150
mg/dl) meningkatkan risiko serangan jantung. 6. Kolesterol
HDLKolesterol HDL membantu menghilangkan timbunan lemak dalam
pembuluh darah. Semakin banyak kadar HDL dalam darah anda, semakin
baik untuk jantung anda. Ketika kadar kolesterol HDL rendah,
terdapat risiko serangan jantung hingga stroke.2,4
G. PATOFISIOLOGIAsam lemak bebas / Free fatty acids (FFAs)
dilepaskan dalam jumlah besar dari sebuah massa jaringan adiposa
yang mengembang. Di dalam hati (liver), FFAs menimbulkan
peningkatan produksi glukosa, triglycerid dan sekresi VLDLs (very
low density lipoproteins). Abnormalitas hubungan lipid/lipoprotein
termasuk penurunan HDL kolesterol (high-density lipoprotein) dan
peningkatan LDLs (low-density lipoproteins). FFAs juga menurunkan
sensitifitas insulin di otot dengan menghambat pengambilan glukosa
yang diperantarai insulin. Defek yang berhubungan termasuk
penurunan rasio glukosa terhadap glikogen and peningkatan akumulasi
lipid di TG (triglyceride). Peningkatan glukosa di sirkulasi, dan
sejumlah FFA, peningkatan sekresi insulin pankreas, menimbulkan
hyperinsulinemia. Hyperinsulinemia dapat menyebabkan meningkatnya
reabsorpsi sodium and meningkatkan aktivitas sistim saraf simpatis
/ SNS (sympathetic nervous system) dan memberi andil pada
hipertensi, seperti dapat meningkatnya level dari FFAs di dalam
sirkulasi.2,4Komponen pro inflamasi sangat berpengaruh terhadap
resistensi insulin yang dihasilkan dari produksi FFAs yang
berlebihan. Adanya Interleukin 6 (IL-6) dan Tumor Necrosis Factor
(TNF) yang dihasilkan oleh jaringan adipose dan monosit-makrofag
yang menyebabkan meningkatnya resistensi terhadap insulin,lipolisis
menyebabkan FFAs beredar di sirkulasi draah. IL-6 dan sitokin lain
juga dapat mempengaruhi produksi glukosa, VLDL oleh hati, dan
resistensi insulin di otot. Sitokin dan FFAs juga meningkatkan
produksi fibrinogen oleh hati dan produksi plasminogen avtivator
oleh adiposity inhibitor 1 (PAI-1),dan tahapan prothrombotic.
Meningkatnya sirkulasi dari sitokin menstimulasi produlsi C-rective
Protein (CRP). 2,4Berbagai penelitian mengindikasikan bahwa pada
sindrom metabolik terjadi peningkatan berbagai faktor pro-inflamasi
dan terjadinya penurunan faktor protektif dan anti inflamasi yang
diketahui memiliki fungsi untuk meningkatkan efek vasodilatasi
endotel, menekan ekspresi molekul adhesi, menghambat produksi TNF-,
mengurangi efek pertumbuhan dari sel otot polos, menghambat efek
LDL teroksidasi, menekan, proliferasi, menghambat proliferasi dan
migrasi sel endotel, dan mengurangi penebalan tunika intima dan
proliferasi, sel otot polos. Keseimbangan tersebut merupakan
komponen penting pada patobiologi atherosklerosis. Oleh sebab itu,
dapat dikatakan bahwa semua komponen pada sindrom metabolik dapat
muncul bilamana terjadi suasana, inflamasi pada tingkat
molekuler-jaringan hingga sistemik yang berkepanjangan. Penurunan
komponen anti inflamasi (dan insulin sensitizing cytokine
adiponectin, berhubungan dengan sindrom metabolic. 2,4
GAMBAR 3 : PATOFISIOLOGI SINDROM METABOLIK2
Sintesis aktif sel Sekresi insulin respon GLUT 2u/ tranpor
glukosa di sel Kelelahan sel Efek periferHiperinsulinemiaDown
regulation insulinResistensi insulinSindroma MetabolikFactor
genetik-hiperglikemia-DM- dislipidemia-mikroalbumiuria-
hipertensi-acanthosis nigricans- Fase 2 berkepanjang TGTFase 1
mencukupiRespon insulinGlukosa darah Sekresi adipositadiponektin
resistinPAI-1 TNF LeptinFaktor lingkunganFaktor genetikObesitas
tipe 1Perkembangan lemak viseralTGT
GAMBAR 4 : ALUR PATOFISIOLOGI SINDROM METABOLIK2H.
PENATALAKSANAANPenatalaksanaan sindrom metabolic terutama bertujuan
untuk menurunkan risiko penyakit kardiovaskular aterosklerosis dan
risiko diabetes mellitus tipe 2 pada pasien yang belum diabetes.
Apabila kondisi tersbut ada maka perlu diajukan pengobatan untuk
sindrom metabolic. Penatalaksanaan sindrom metabolic terdiri atas 2
pilar, yaitu tatalaksana penyebab (berat badan lebih/obesitas dan
inaktivitas fisik) serta tatalaksana factor risiko lipid dan non
lipid.1 Saat ini belum ada studi acak terkontrol yang khusus
tentang penatalaksanaan Sindrom Metabolik. Berdasarkan studi
klinis, penatalaksanaan agresif terhadap komponen-komponen Sindrom
Metabolik dapat mencegah atau memperlambat onset diabetes,
hipertensi dan penyakit kardiovaskular. Semua pasien yang
didiagnosis dengan Sindrom Metabolik hendaklah dimotivasi untuk
merubah kebiasaan makan dan latihan fisiknya sebagai pendekatan
terapi utama. Penurunan berat badan dapat memperbaiki semua aspek
Sindrom Metabolik, mengurangi semua penyebab dan mortalitas
penyakit kardiovaskular. Namun kebanyakan pasien mengalami
kesulitan dalam mencapai penurunan berat badan. Latihan fisik dan
perubahan pola makan dapat menurunkan tekanan darah dan memperbaiki
kadar lipid, sehingga dapat memperbaiki resistensi insulin.2,8
GAMBAR 5 : STRATEGI PENGOBATAN SINDROM METABOLIK2a. Non-Medika
Mentosa1. Latihan Fisik :Otot rangka merupakan jaringan yang paling
sensitif terhadap insulin didalam tubuh, dan merupakan target utama
terjadinya resistensi insulin. Latihan fisik terbukti dapat
menurunkan kadar lipid dan resistensi insulin didalam otot rangka.
Pengaruh latihan fisik terhadap sensitivitas insulin terjadi dalam
24 48 jam dan hilang dalam 3 sampai 4 hari. Jadi aktivitas fisik
teratur hendaklah merupakan bagian dari usaha untuk memperbaiki
resistensi insulin. Pasien hendaklah diarahkan untuk memperbaiki
dan meningkatkan derajat aktifitas fisiknya. Manfaat paling besar
dapat diperoleh bila pasien menjalani latihan fisik sedang secara
teratur dalam jangka panjang. Kombinasi latihan fisik aerobik dan
latihan fisik menggunakan beban merupakan pilihan terbaik. Dengan
menggunakan dumbbell ringan dan elastic exercise band merupakan
pilihan terbaik untuk latihan dengan menggunakan beban. Jalan kaki
dan jogging selama 1 jam perhari juga terbukti dapat menurunkan
lemak viseral secara bermakna pada laki2 tanpa mengurangi jumlah
kalori yang dibutuhkan.2,32. Diet Sasaran utama dari diet terhadap
Sindrom Metabolik adalah menurunkan risiko penyakit kardiovaskular
dan diabetes melitus. Review dari Cochrane Database mendukung
peranan intervensi diet dalam menurunkan risiko penyakit
kardiovaskular. Bukti-bukti dari suatu studi besar menunjukkan
bahwa diet rendah sodium dapat membantu mempertahankan penurunkan
tekanan darah. Hasil-hasil dari studi klinis diet rendah lemak
selama lebih dari 2 tahun menunjukkan penurunan bermakna dari
kejadian komplikasi kardiovaskular dan menurunkan angka kematian
total.2,3 The Seventh Report of the Joint National Committee on
Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood
Pressure (JNC 7) merekomendasikan tekanan darah sistolik antara 120
139 mmHg atau diastolik 80 89 mmHg sebagai stadium pre hipertensi,
sehingga modifikasi gaya hidup sudah mulai ditekankan pada stadium
ini untuk mencegah penyakit kardiovaskular. Berdasarkan studi dari
the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH), pasien yang
mengkonsumsi diet rendah lemak jenuh dan tinggi karbohidrat
terbukti mengalami penurunan tekanan darah yang berarti walaupun
tanpa disertai penurunan berat badan. 2,3 Penurunan asupan sodium
dapat menurunkan tekanan darah lebih lanjut atau mencegah kenaikan
tekanan darah yang menyertai proses menua. Studi dari the Coronary
Artery Risk Development in Young Adults mendapatkan bahwa konsumsi
produk2 rendah lemak dan garam disertai dengan penurunan risiko
sindrom metabolik yang bermakna. Diet rendah lemak tinggi
karbohidrat dapat meningkatkan kadar trigliserida dan menurunkan
kadar HDL kolesterol, sehingga memperberat dislipidemia. Untuk
menurunkan hipertrigliseridemia atau meningkatkan kadar HDL
kolesterol pada pasien dengan diet rendah lemak, asupan karbohidrat
hendaklah dikurangi dan diganti dengan makanan yang mengandung
lemak tak jenuh (monounsaturated fatty acid = MUFA) atau asupan
karbohidrat yang mempunyai indeks glikemik rendah. Diet ini
merupakan pola diet Mediterrania yang terbukti dapat menurunkan
mortalitas penyakit kardiovaskular. Suatu studi menunjukkan adanya
korelasi antara penyakit kardiovaskular dan asupan biji-bijian dan
kentang. Para peneliti merekomendasikan diet yang mengandung
biji-bijian, buah-buahan dan sayuran untuk menurunkan risiko
penyakit kardiovaskular. Efek jangka panjang dari diet rendah
karbohidrat belum diteliti secara adekuat, namun dalam jangka
pendek, terbukti dapat menurunkan kadar trigliserida, meningkatkan
kadar HDL-cholesterol dan menurunkan berat badan. 2,3 Pilihan untuk
menurunkan asupan karbohidrat adalah dengan mengganti makanan yang
mempunyai indeks glikemik tinggi dengan indeks glikemik rendah yang
banyak mengandung serat. Makanan dengan indeks glikemik rendah
dapat menurunkan kadar glukosa post prandial dan insulin. 2,3 3.
Edukasi Dokter-dokter keluarga mempunyai peran besar dalam
penatalaksanaan pasien dengan Sindrom Metabolik, karena mereka
dapat mengetahui dengan pasti tentang gaya hidup pasien serta
hambatan2 yang dialami mereka dalam usaha memodifikasi gaya hidup
tersebut. Dokter keluarga juga diharapkan dapat mengetahui
pengetahuan pasien tentang hubungan gaya hidup dengan kesehatan,
yang kemudian memberikan pesan-pesan tentang peranan diet dan
latihan fisik yang teratur dalam menurunkan risiko penyulit dari
Sindrom Metabolik. Dokter keluarga hendaklah mencoba membantu
pasien mengidentifikasi sasaran jangka pendek dan jangka panjang
dari diet dan latihan fisik yang diterapkan. Pertanyaan-pertanyaan
seperti : Bagaimana pendapat anda apakah diet dan latihan fisik
yang diterapkan dapat mempengaruhi kesehatan anda ? atau
Permasalahan apa yang anda hadapi dalam mencoba menerapkan
perubahan diet atau aktifitas fisik ? , dapat membantu dokter
keluarga dalam menerapkan langkah2 berikutnya terhadap masing2
pasien. Jawaban pasien hendaklah dicatat dalam rekam medik dan
direview pada kunjungan berikutnya. Hal ini dapat membantu dokter
mengidentifikasi adanya hambatan-hambatan dalam menerapkan
perubahan gaya hidup.2,8Dalam refrensi lain terdapat 10 cara untuk
menuju hidup sehat atau sering disebut dengan Ten Practicial
Guidelines for Healthy Life yaitu yang sering disebut dengan
GULOH-CISAR (Glucose, Uric acid, Lipid, Obesity, Hypertension,
Cigarette, Inactivity, Stress, Alcohol, Regular check up). Metode
ini dapat menurunkan staging dari penyakit yang berkaitan dengan
gaya hidup (Tjokropawiro,2007).2
GAMBAR 6 : Ten Practicial Guidelines for Healthy Life2
b. Medika MentosaTerhadap pasien-pasien yang mempunyai faktor
risiko dan tidak dapat ditatalaksana hanya dengan perubahan gaya
hidup, intervensi farmakologik diperlukan untuk mengontrol tekanan
darah dan dislipidemia. Penggunaan aspirin dan statin dapat
menurunkan kadar C-reactive protein dan memperbaiki profil lipid
sehingga diharapkan dapat menurunkan risiko penyakit
kardiovaskular. Intervensi farmakologik yang agresif terhadap
faktor2 risiko telah terbukti dapat mencegah penyulit
kardiovaskular pada penderita DM tipe 2. Drug of choice dari
sindrom metabolik adalah sebagai berikut.41. Metformin2. Glitazone
(TZDs)3. Sibutramines4. Orlistat5. Rimonabant
1. MetforminMetformin diperkenalkan sejak tahun 1995, mempunyai
efek menurunkan kadar glukosa darah tanpa meningkatan sekresi
insulin dan meningkatkan beratbadan. Mekanisme utamanya adalah
densgan menurunkan glukoneogenesis pada tingkat mitokondriadi
hepatosit yang berakibat terjadinya penurunan produksi glukosa di
hati, dengan demikian menurunkan kadar gula darah puasa. Metformin
juga berkhasiat meningkatkan up take glukosa perifer. Efek tersebut
diduga multiple efek yang meliputi peningkatan afinitas ikatan
insulin dengan reseptor insulin, baik pada sel otot dan sel
eritrosit. Terdapat 7 kelebihan dari metformin pada sistem
cardiovascular yaitu sebagai berikut.4a) Menurunkan resistensi
insulinb) Efek homeostasis dan fungsi pembuluh darahc) Potensial
terhadap terapi sindrom metabolik pada DM tipe II d)
Antiartherogenike) Menghambat proses glikasif) Proteksi pembuluh
darahg) Mencegah komplikasi cardiovasculair disease pada DM tipe II
dengan faktor resiko tinggi.
Selain itu, metformin memiliki 21 kelebihan lain yaitu sebagai
berikut.4I. Metabolisme Karbohidrat1. Penurunan absorpsi glukosa2.
Penurunan Gula Darah Puasa3. Penurunan GD2PP4. Peningkatan
glikogenesis5. Peningkatan insulin reseptor binding6. Peningkatan
GLUT-5 di usus7. Aktivasi post reseptor8. Penurunan degradasi
GLP-19. Mencegah sel beta dari gluko dan lipotoksis.II. Modifikasi
Lipid1. Penurunan kolesterol total, LDL2. Penurunan trigliserida3.
Peningkatan HDLIII. Efek Vasoprotektif1. Penurunan
hiperinsulinemia2. Penurunan agregasi platelet3. Peningkatan
deformitas eritrosit4. Peningkatan fibrinolisis (penurunan
fibrinogen, F-VII, PAI-1, F-XIIIa)5. Peningkatan perfusi arteri
perifer6. Penurunan permeabilitas kapiler7. Penurunan carbonyl
stress8. Penurunan sel otot polos dan poloferasi fibroblas9.
Penurunan neovascularisasi retina
GAMBAR 7 : METFORMIN2 Metformin tradisional juga sangat efektif
sebagai obat anti-hiperglikemia. Metformin bekerja secara
independen di pankreas, menghemat insulin. Obat ini menurunkan
pengeluaran glukosa hati dan memiliki bukti terbaik dalam hal
efektivitasnya terhadap kardiovaskular. Tapi metformin memiliki
efek yang tidak begitu kuat terhadap resistensi insulin, penanda
inflamasi, dan fungsi vaskular dibandingkan TDZs. Tetapi manfaatnya
yang bisa menghambat laju penambahan berat badan merupakan
keuntungan tersendiri.42. Glitazones (TDZS)Aktivitas utama obat
golongan ini adalah mengaktifkan reseptor PPARgamma pada jaringan
adipose dan mengubah metabolisme serta distribusi adipose. TDZs
juga memodulasi pembebasan adiokine. Efek ganda obat golongan TDZs
pada metabolisme jaringan adipose, juga terhadap liver dan otot
skeletal sama baiknya seperti pada sel-sel beta pankreas dan
endotelium vaskular, membuat obat ini sangat bermanfaat untuk
sindrom metabolik, ujar Stumvoll (International Diabetes
Federation, 2007).4TZDs (glitazones) telah diterima sebagai terapi
adjuvan pada DM tipe II; obat ini menurunkan resistensi insulin.
Rosiglitazone adalah pioglitazone adalah dua obat golongan
glitazones yang tersedia di Indonesia. Kerja Rosiglitazone ialah
sebagai berikut.4a. Meningkatkan kontrol glikemik pada pasien DM
tipe2 dengan meningkatkan glukosa uptake di jaringan perifer
(melalui aktivasi PPAR-) dan, sedikit lebih luas dengan menghambat
produksi glukosa di hepar.b. Meningkatkan sensitivitas insulin,
menjaga fungsi sel , dan menurunkan insulin plasma puasa,
proinsulin, and memecah konsentrasi proinsulin.c. Menurunkan
ekskresi albumin.d. Memperbaiki steatohepatitis pada pasien dengan
NASH.e. Mengurangi PAI-1 seperti halnya inflamasi ringan.f.
Meningkatkan agen anti inflamasi adipokine adiponecting. Profil
lipid:i. meningkatkan LDL tetapi menurunkan LDL densitas rendahii.
meningkatkan HDL2-Cholesterol4Pengguunaan TDZs di Indonesia dapat
digunakan sebagai monoterapi, maupun terapi kombinasi dengan
sulfonilurea atau metformin pada pasien DM tipe II yang tidak
terkontroldengan terapi monoterapi. Dan tidak dianjurkan
penggunaannya pada pasien dengan gangguan faal hati yang berat.4 3.
SibutraminesSibutramine, yang merupakan serotonin dan nor
adrenaline reuptake inhibitor (SNRI) dapat memperbaiki profil
metabolisme atherogenik pada sindrom metabolik melalui beberapa
efek menguntungkan seperti sebagai berikut.4a) Perbaikan lingkar
pinggang, berat badan, dan menjaga berat badan (hal ini dapat
berpotensi memberikan andil untuk mengatasi salah satu komponen
yaitu lingkar pinggang atau BMI sebagaimana disebutkan pada
kriteria sindrom metabolik berdasarkan WHO (1998) atau ATP III
(2001). b) Perbaikan pada atherogenic dyslipidemia (20.7% terjadi
peningkatan HDL-C and 25% penurunan level triglyceride dapat
memperbaiki faktor resiko kardiovaskular secara keseluruhan pada
sindrom metabolik).c) Perbaikan sensitivitas insulin (efek ini
memberikan keuntungan pada masalah resistensi insulin dan
intoleransi glukosa yang terjadi pada sindrom metabolik).4
I. PROGNOSISJika ditangani dengan baik, dapat bertahan hidup
seperti orang normal. Jika tidak ditangani dengan baik akan
mengalami gagal ginjal kronik, penyakit kardiovaskuler, stroke, dan
meninggal lebih cepat.4
J. KOMPLIKASIBerikut ini merupakan beberapa komplikais yang akan
terjadi pada penderita Sindrom Metabolik jika tidak di tangani
dengan baik.41) Komplikasi metabolik akut, termasuk hiperglikemia
dan hipoglikemia parah 2) Angina 3) Infark miokard 4) Stroke 5)
Serangan iskemik transien 6) Penyakit vaskular perifer 7) Penyakit
ginjal 8) Komplikasi okular
K. PREVENTIFThe US Preventive Services Task Force merekomendasi
konsultasi diet intensif terhadap pasien-pasien dewasa yang
mempunyai faktor-faktor risiko untuk terjadinya penyulit
kardiovaskular. Para dokter keluarga lebih efektif dalam membantu
pasien menerapkan kebiasaan hidup sehat. The Diabetes Prevention
Program telah membuktikan bahwa intervensi gaya hidup yang ketat
pada pasien prediabetes dapat menghambat progresivitas terjadinya
diabetes lebih dari 50% ( dari 11% menjadi 4,8%).2,4,8
BAB III : PENUTUP
Melalui pembahasan makalah ini dengan scenario yang
didapat,dapat kita ketahui mengenai beberapa hal yang menjelaskan
mengenai Sidrom Metabolik. Suatu kumpulan gejala tersebut merupakan
keadaan gabungan dari obesitas, hipertensi, dislipidemia, dan
dengan kadar gula puasa sesuai kriteria-kriteria yang telah disusun
oleh AHA. Pada penderita Sindrom Metabolik ini atau Sindrom X jika
ditangani dengan baik, dapat bertahan hidup seperti orang normal.
Jika tidak ditangani dengan baik akan mengalami gagal ginjal
kronik, penyakit kardiovaskuler, stroke, dan meninggal lebih
cepat.
24
FIGURE 1 - "The Widened Metabolic Syndrome: The Widened
MetS
A Cluster of 10 Metabolic-Cardiovascular Risk Factors
(Visceral Obesity is the Key Player)
(Summarized : Tjokroprawiro 2003, 2004)
Atherogenic Dyslipidemia
Fasting Triglycerides
HDL-Cholesterol
HDL-C /Chol. Ratio
"Normal" LDL
Apolipoprotein-B
Small-dense LDL : < 1.2
Post Prandial Hyper-TG
LDL
Apo-B
3
*
Remnant Lipoproteinemia
Abdominal Obesity
"The Black Goat"
1
*
Vascular Abnormalities
- Urinary Albumin Excretion
(ACR >
30 mg/g)
- Endothelial Dysfunction
7
Hyperuricemia
8
Adrenal Incidentaloma
ACTH, Cortisol
( Salivary Cortisol)
9
Fatty Acid Deposition
Liver Steatosis
10
Insulin Resistance
Hyperinsulinemia
IGT-IFG T2DM
2
*
LVH, CHF
Prolonged QT Syndrome
Raised Blood Pressure
4
*
Proinflammatory State
CRP, TNF
, IL - 1,
IL - 6, Fibrinogen
5
*
Prothrombotic State
PAI-1 (Esp. Omental Fat)
Factor VII
Fibrinogen
vWF
Adhesion Molecules
6
*
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Fasting FFA
9.
The MetS (IDF 2005) :
WC (INA) : > 90 cm () or > 80 cm ()
Plus Any 2 of the Following 4 Factors
Waist Circumference = WC
> 90 cm
> 80 cm
3 Blood Pressure
> 130/85 mmHg
4 Fasting Glucose
> 100 mg/dl
1 Triglyceride
> 150 mg/dl
2 HDL-Chol
< 40 mg/dl
< 50 mg/dl
Healthy Lifestyle
Metabolic Syndrome
Clinical Diseases
"Westernized"
Obesity
Unhealthy Lifestyle
(Abdominal Obesity)
ASCVD, T2DM, Stroke, etc
Pre DM, Adolescent T2DM
STAGE 1
STAGE 2
STAGE 3
STAGE 4
STAGE 0
IDF : International Diabetes Federation
WC : Waist Circumference
MetS : Metabolic Syndrome
INA : Indonesia
Strategies for Treatment
Metabolic Syndrome (MetS) - Insulin Resistance Syndrome (IRS)
(Summarized : Tjokroprawiro 2003, 2004)
A
Improving Insulin Sensitivity
1
Healthy Lifestyle Modifications
- Weight Loss 5-10%
- Aerobic Exercise
+
30-40 minutes,
4 x/week
2
Pharmacological Treatment
- Metformin
- Glitazones
- Sibutramine (R/ Reductil)
- Orlistat (R/ Xenical)- Rimonabant (CB1-Rec. Antagonist)
+
o
o
B
Treating Metabolic Risk Factors
1
Lifestyle Modifications
- MNT = Medical Nutritional Therapy
- Regular Exercise
2
Recommended Treatment Goals
(mg/dl, mmHg) : B, H, D, L
Reduced BW by 5-10% (6-12 Months)
BP < 130/85; BP < 130/80 for DM (H)
FPG < 100; 2h-PG < 140 (D)
LDL < 100, TG < 150 (L)
HDL > 40 ( ), HDL > 50 ( ) (L)
*
*
*
*
*
S
Weight Reduction
(Summarized : Tjokroprawiro 1994-2007)
FIGURE-5. METFORMIN WITH 23 MECAR EFFECTS
AHA/NHLBI-2005: Criteria for Clinical Diagnosis of the Metabolic
Syndrome( Grundy et al 2005 )
Measure (any3 of 5
constitute diagnosis of metabolic syndrome)
Categorical Cutpoints
Elevated Waist Circumference
Elevated Triglycerides
Elevated Blood Pressure
Reduced HDL-C
Elevated Fasting Glucose
120 cm ( 40 inches) in men
88 cm ( 35 inches) in women
150 mg/dl (1.7 mmol/L) or
On drug treatment for elevated
Triglycerides
< 40 mg/dl (1.03 mmol/L) in men
< 50 mg/dl (1.3 mmol/L) in women or
On drug treatment for reduce HDL-C
130 mmHg systolic blood pressure or
85 mmHg diastolic blood pressure or
On antihypertensive drug treatment in
a patients with a history of hypertension
100 mg/dl or
On drug treatment for elevated glucose
Some US adults of non-Asian origin (eg, white, black, hispanic)
with marginally increased waist circumference (eg. 94-101 cm [37-39
inches] in men and 80-87 cm [31-34 inches] in women) may have
strong genetic contribution to insulin resistance and should
benefit from change in lifestyle habits, similar to men with
categorical increases in waist circumference. Lower waist
circumference cutpoint (eg, 90cm [35 inches] in men and 80cm [31
inches] in women) appears to be appropriate for Asian Americans.
Fibrates and nicotinic acid are the most commonly used drugs for
elevated TG and reduced HDL-C. Patients taking one of these drugs
are presumed to have high TG and low HDL