PATOLOGIA PATOLOGIA APARATULUI APARATULUI RESPIRATOR RESPIRATOR
PATOLOGIA PATOLOGIA APARATULUI APARATULUI RESPIRATORRESPIRATOR
DATE GENERALEDATE GENERALE• Infecţiile aparatului respirator sunt cele mai
frecvente infecţii ale omului;• VirusurileVirusurile: etiologia cea mai frecventă a
infecţiilor aparatului respirator (70-90%70-90%);• Tehnicile de biologie moleculară au arătat că
virusurile cu tropism respirator produc mult mai frecvent îmbolnăviri la copil comparativ cu adultul;
• Multe infecţii virale se asociază cu un tablou clinic de infecţie respiratorie;
Jeremy Hull, Paediatric Respiratory Medicine, 2008, 151-170
DATE GENERALEDATE GENERALE
• Cele mai frecvente etiologii: VSR, v. gripale tip A, B, Metapneumovirus, v paragripale, adenovirusuri, rhinovirusuri
• La copil, incidenţa infecţiilor respiratorii este estimată la 6-7 episoade/an; la adult 2-3 episoade/an;
• Pneumoniile considerate separat, au o incidenţă de 45 cazuri/1000 la sugari/pe an; (in ţările dezvoltate, sub 5 ani, 40/1000 copii/an, iar peste 5 ani, 20/1000 copii/an)
Jeremy Hull, Paediatric Respiratory Medicine, 2008, 151-170
• Infectiile de tract respirator superior (IRS) sunt definite in termeni generali ca orice boala infectioasaboala infectioasa localizata la nivelul tractului respirator superior
• IRSIRS: raceala, rinita acuta rinofaringita acuta rinosinuzita acuta
otita acuta medie laringitia faringita/amigdalita, laringita
NICE clinical guideline 69; National Institute for Health and Clinical Excellence, 2008 Developed by the Centre for Clinical Practice at NICE
RINOFARINGITA ACUTĂRINOFARINGITA ACUTĂ
Date generale
• Proces infecţios de origine virală, localizat primitiv la mucoasa nasofaringiană
• Proces inflamator mult mai extensiv la copil, comparativ cu adultul, interesând frecvent sinusurile paranazale şi urechea medie.
• Cea mai obişnuită infecţie a copilului
• Etiologie virală: RHINOVIRUSUL• Apare frecvent în sezoanele reci
• Copiii dezvoltă între 3-6 episoade/an; frecvenţa variază direct proporţional cu numărul expunerilor
• Poate apare suprainfecţie bacterină: Strepto.grupA, pneumococ, Haemophilus influenzae, stafilocococcus
• Susceptibilitatea la boală ca şi incidenţa complicaţiilor bacteriene sunt crescute la cei cu MPC
FIZIOPATOLOGIE
Infecţia virală
edem şi vasodilataţie în submucoasă
Infiltrat cu celule mononucleare,
apoi PMN(după 1-2 zile)
Celulele epiteliate superficiale se descuamează
Eliberare crescută de mucus
TABLOU CLINIC
• perioadă de incuaţie: ore-1-2zile
• debut: brusc cu : febră (39-40°C), iritabilitate, agitaţie, strănut
apoi: rinoree cu obstrucţie nazală
la sugar: vărsături, diaree, uneori semne de IRA moderată
la copilul mare: uscăcinea apoi iritarea mucoasei
strănut
rinoree apoasă cu tuse, cefalee, mialgii,
anorexie, febră moderată
• la 2-3 zile secreţii consistente purulente
• durata bolii 3-5 zile
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
• rinofaringita din debutul unor boli infecto-contagioase (rujeolă, varicelă, rubeolă, etc.)
• acutizarea unor boli cronice ale aparatului respirator (adenoidite, rinite cronice, alergice)
• rinoree persistentă (când coexistă cu secreţii sanghinolente: corpi străini)
• rinita alergică: nu prezintă febră, rinoree mucopurulentă
apare prurit nazal şi ocular
mucoasa nazală este palidă
COMPLICAŢIICOMPLICAŢII
Suprainfecţii bacteriene care apar mai ales la sugari:
- - otita medie (precoce, tardiv)otita medie (precoce, tardiv)
- adenita supurată- adenita supurată
- laringită- laringită
- traheobronşită- traheobronşită
- sinuzită (la copilul mai mare)- sinuzită (la copilul mai mare)
TRATAMENT
• Nu există tratament specific;
• Administrarea de antibiotice nu influenţează evoluţia bolii sau incidenţa complicaţiilor;
• Se recomandă: umidifierea aerului atmosferic
hidratarea largă
dezobstrucţia foselor nazale (aspiraţia
secreţiilor, îndepărtarea lor cu ajutorul
tampoanelor umidifiate)
plasarea sugarului în decubit ventral
instilaţii nazale: Efedrină 0,25-0,5% in SF,
3-5 zile (poate produce iritaţie)
antitermice
OTITA MEDIE (OM)
- După infecţiile virale ale CRS, OTITA MEDIE este cea mai frecventă afecţiune pentru care se solicită asistenţă medicală (Philip Fierman, 2003);
-Cea mai frecventă infecţie bacteriană la sugar şi la copilul mic;
-Consumatoare de timp, resurse materiale (31mil.vizite medicale în SUA);
- Costurile pentru îngrijirea copiilor cu OM : 1 miliard $ îngrijire de specialitate şi chirurgicală, 500 mil $ costuri indirecte (Sool SE., 1999)
DEFINIŢIE
ProProces inflamator acut sau cronic, cu ces inflamator acut sau cronic, cu sau fără acumulare de lichid, localizat sau fără acumulare de lichid, localizat la nivelul urechii mediila nivelul urechii medii
ENTITĂŢI CLINICEENTITĂŢI CLINICE
OM congestivă
OM acută (supurată)OM acută (supurată)
OM seroasă
OM recurenta
Otita acuta medieOtita acuta medie AAP 2004AAP 2004
Elementele definitorii pentru OMA sunt urmatoareleElementele definitorii pentru OMA sunt urmatoarele:
1. Debut acutDebut acut, care asociaza semne/simptome de inflamatie a urechii medii si acumulare seroasa la acest nivel
2. Prezenta OM seroasePrezenta OM seroase ilustrata prin unul din urmatoarele:
a. Tumefactia membranei timpanale
b. Absenta sau limitarea mobilitatii membranei timpanale
c. Nivel de aer-lichid in spatele membranei timpanale
d. Otoree
3. Semne si simptome ale inflamatiei urechii mediiSemne si simptome ale inflamatiei urechii medii indicate prin:
a. Eritem evident al membranei timpanale sau
b. Otalgie
Otita medie seroasaOtita medie seroasa Ghiduri1,2 Marea Britanie
• Inflamatia urechii medii, acompaniata de Inflamatia urechii medii, acompaniata de acumularea de fluid in cavitatea urechii acumularea de fluid in cavitatea urechii medii fara seme si simptome de inflamatie. medii fara seme si simptome de inflamatie.
• Frecvent asimptomatica; otalgia este Frecvent asimptomatica; otalgia este relativ rararelativ rara
1.Sign Guidelines http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/66/section; 2.html; 2.BMJ 2008
Otita medie recurentaOtita medie recurenta
• Afecteaza 10-20% din copii pana la varsta de 12 luni Afecteaza 10-20% din copii pana la varsta de 12 luni 11 ; ;
• ≥≥ 3 episoade de OMA in 6 luni cu evidenta de vindecare 3 episoade de OMA in 6 luni cu evidenta de vindecare intre episoadeintre episoade1 1 sau sau ≥≥ 4 episoade de OMA in 12 luni 4 episoade de OMA in 12 luni11
• Pana la implinirea varstei de 7 ani aproximativ 40% Pana la implinirea varstei de 7 ani aproximativ 40% dintre copii au dintre copii au ≥ 6 episoade de OMA≥ 6 episoade de OMA11
1. Cripps et al. Vaccine 2005;23:2304-2310
OMA este una din cele mai frecvente boli ale OMA este una din cele mai frecvente boli ale
copilarieicopilariei 1, 2, 3
Otita Medie Acuta (OMA)
16 milioane de cazuri3
• Aproximativ 83% din copii au prezentat cel putin 1 episod de OMA pana la varsta de 3 ani• Aprox. 84-93% din copii au dezvoltat un episod de OMA in primii 10 ani • 10-20% vor dezvolta otita medie recurenta pana la varsta de 1 an 1
• > 1 milion de timpanostomii (plasare de tub3) la copii <7 ani (datorate OM recurente) in Europa• Peste 50% au avut un episod de OME pana la varsta de 1 an1,2 si 80% au avut un episod in primii 10
ani
1. Klein. Clin Infect Dis 1994;19:82333; .2. American Academy of Family Physicians OME guideline http://www.aafp.org/online/en/home/clinical/clinicalrecs/otitismedia.html; 3. Decision Services, Inc. MR 2000, 4. Medscape 2009
Factori de risc pentru otita medieFactori de risc pentru otita medie
Imaturitate imuna1
Imunitate scazuta1
Alergie1
Disfunctia trompei lui
Eustachian1
Malformatii anatomice1
Predispozitia genetica1
Varsta1,3
Sexul masculin1,3
Etnia1
Utilizarea anterioara de antibiotice5
Frati (mai mari)1,3
Cresa1,2
Absenta alaptarii1,2,3
Utilizarea
tetinei2
Parinti fumatori1,2,3
Anotimpul4
Imagine adaptata dupa: 1. Bluestone Pediar Infect Dis J 1996; 15: 281–291; 2. Uhari et al. Clin Infect Dis 1996; 22:1079–1083;3. Teele et al. J Infect Dis 1989; 160:83–94; 4. Cripps et al. Vaccine 2005; 23: 2304-10; 5. Williamson et al Br J Gen Prac 2006; 56:170-75; 6. Roos et al BMJ 2001;322:210-12
Otita medie Gazda
Imunitate
Social
Mediu externAnatomie &
Fiziologie
Colonizare
bacteriana
Co-infectii
virale
In rosu = cei mai importanti factori de risc
Flora normala,
ex. α Strep este protectiv6
Factori favorizanFactori favorizanţţi ai OMA la copili ai OMA la copil
• Susceptibilitatea crescutSusceptibilitatea crescutăă la ITR la ITR 22 ; ;
• ParticularitParticularităţăţile anatomice ale trompei lui Eustachio ile anatomice ale trompei lui Eustachio la la sugar şi la copilul mic sugar şi la copilul mic ((scurtă,orizontalizată, larga, tonus muscular redus, elemente care predispun la obstructie ) )22 ; ;
• Utilizarea suzetei Utilizarea suzetei 33 ; ;
• Fumatul pasiv Fumatul pasiv 33 ; ;
• Frecventarea Frecventarea colactivităţiicolactivităţii 33 ; ;• Imaturitate imuna (Imaturitate imuna (Sinteza redusa de Ac ) )
1. Agence francaise de securite sanitarie de produits de sante,oct 2005.Revue de la Societe de pathologie infectieuse de langue francaise vol.35,nr.12,dec 2005,p.566-5772.Easton J. Et al.Amoxicillin /clavulanic acid-a review of its use in the management of paediatric patients with AOM.Drugs 2003 ;63(3) :311-3403.Congeni B.L.Acute Otitis Media.Current Treatment Options in Infectious Diseases 2003,5:151-157
Fiziopatologie:Fiziopatologie: nazofaringe, trompa lui
Eustachian si urechea medie • Agentul patogen adera la epiteliul
nazofaringelui 1
• Un eveniment anterior (de obicei infectia virala a cailor respiratorii superioare) determina congestia congestia mucoaseimucoasei din trompa lui Eustachian producand obstructie2
cu stagnare de aer
• Clearance-ul fluidului din urechea medie este impiedicat si ca atare se acumuleaza lichidacumuleaza lichid 2
• Se realizeaza o presiune negativapresiune negativa la nivelul urechii interne care genereaza aparitia unei secretii seroase si migrarea germenilormigrarea germenilor patogeni din nazofaringe2
• Patogenii microbieni se inmultesc rapid in urechea medie 2
1. Visual adapted from Lim et al. Vaccine. 2001; 19 Suppl 1:S17-25;2. Bluestone. Pediatr Infect Dis J 1996; 15: 281–291
ETIOLOGIE (ETIOLOGIE (11))
•Streptococcus pneumoniae (35%) 30-40% rezistenţă
• Haemophilus influentzae (15-20%) 25-45 % dintre tulpini produc beta –lactamaze
• Moraxella catarrhalis (4-13%) 70 până 100% produc beta-lactamaze
• Streptocccocus grup A (3-10%)
• Stafilococus aureus (2%)
1.Agence francaise de securite sanitarie de produits de sante,oct 2005.Revue de la Societe de pathologie infectieuse de langue francaise vol.35,nr.12,dec 2005,p.566-5772.Easton J. Et al.Amoxicillin /clavulanic acid-a review of its use in the management of paediatric patients with AOM.Drugs 2003 ;63(3) :311-3403.Otolaryngology-head and Neck Surgery,Jan 2004,vol 130,nr1,pg 104. Richard Thrasher : Middle ear, otitis media with effusion, Madescape2009
ETIOLOGIE (ETIOLOGIE (22))ETIOLOGIE (ETIOLOGIE (22))
Alte etiologii posibile:Alte etiologii posibile:• Sphylococcus epidemidisSphylococcus epidemidis
• Pseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosa
• Bacterii entericeBacterii enterice
• Mycoplasma pneumoniaeMycoplasma pneumoniae
• Bacilii gram negativiBacilii gram negativi (E.coli(E.coli;Klebsiella);Klebsiella)
30% culturi in care nu au fost identificati germeni30% culturi in care nu au fost identificati germeni
Alte etiologii posibile:Alte etiologii posibile:• Sphylococcus epidemidisSphylococcus epidemidis
• Pseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosa
• Bacterii entericeBacterii enterice
• Mycoplasma pneumoniaeMycoplasma pneumoniae
• Bacilii gram negativiBacilii gram negativi (E.coli(E.coli;Klebsiella);Klebsiella)
30% culturi in care nu au fost identificati germeni30% culturi in care nu au fost identificati germeni
OMAOMA: coinfectia bacteriana si virala este frecventa
27%
4% 4%
66%Bacterii & virusuri
Bacterii
Virusuri
Negative
Ruohola et al. Clin Infect Dis 2006; 43:1417-22
Copii mici cu debut nou de otoree (<48 ore) Prin tubul de timpanostomie (n=79)
Distributia germenilor microbieni recoltati de la copii cu infectie acuta a urechii medii (datorita rotunjirii, totalul este 101%)
S.pneumoniae si H.influenzae sunt cei doi patogeni majori responsabili de otita media
(Europa)CZECH & SLOVAK
(2000 - 2002)1
N = 1267varsta 6,5-24 luni
Marea majoritate a H.influenzae care cauzeaza OMA sunt non-tipabili5,6
58%21%
34%
1. Prymula et al. Lancet 2006; 367:740-48; 2. Del Castillo et al. Pediatr Infect Dis J 1996; 15:541-43 3. Eskola et al. New Engl J Med 2001;344:403-9; 4. Gehanno et al. Pediatr Infect Dis J 2001; 20:570-3; 5. Faden et al. Ann Otol Rhinol Laryngol 1991; 100: 612-5; 6. Arguedas et al. Pediatr Infect Dis 2003; 22: 1063-8
31%
FRANCE(1987 – 1997)4
58%21%
61%
5%11%
22%
31%21%
8%
40%
M. catarrhalisS.pneumoniae H.influenzae Other S.pneumoniae &
H.influenzaeS.Pyogenes (Group A Strep)
N = 306varsta 6,5-27 luni
N = 1862varsta 3-36 luni
FINLAND(1995 – 1999)3
SPAIN(1996 – 1995)2
N = 77varsta 1 luna – 14 ani
33%
30%
23%
14%
43%11%
36%
Streptococcus pneumoniaeStreptococcus pneumoniae (pneumococul):
• Germene prezent in mod normal in nazofaringe1
• Diplococ Gram-pozitiv incapsulatDiplococ Gram-pozitiv incapsulat11
• Capsula polizaharidicaCapsula polizaharidica este un important factor de virulentafactor de virulenta (impiedica opsonizarea prin fagocite)1
• 91 serotipuri91 serotipuri diferentiate pe baza polizaharidelor capsulare 2
• Cele mai frecvente serotipuri izolate din fluidul din urechea medie la copii sunt: 19F, 23F, 6B, 6A, 19A,14, 9V19F, 23F, 6B, 6A, 19A,14, 9V3 , 3 , 3
1. Todor K. Streptococcus pneumoniae. In:Todor’s online textbook of bacteriology. http://textbookofbacteriology.net/S.pneumoniae.html; 2. Hausdorff et al. Lancet Infect Dis 2005; 5:83-93; 3. Hausdorff et al PIDJ 2002;21:1008-16
1. Foxwell et al. Micobiol Mol Biol Rev 1998; 62:294-308; 2. Garcia-Rodriguez et al. J Antimicrobial Chem 2002; 50 (Suppl S2) 59-73; Peerbooms et al., J Clin Micro 2002;40(8):2832-6.; 4. Cripps et al. Vaccine 2005; 23: 2304-2310; 5. CDC http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/downloads/hib.pdf
Haemophilus influenzae:Haemophilus influenzae: caracteristici • Cocobacil aerobic Gram-Cocobacil aerobic Gram-
negativnegativ11
• Parte a florei normale comensale la copii sanatosi2,3
• Doua forme1: – Incapsulata (tipabil)Incapsulata (tipabil) – sase tipuri
diferite in functie de polizaharidele capsulare: a, b, c, d, e, f (Hib)
– Neincapsulata (ne-tipabil, NTHi),Neincapsulata (ne-tipabil, NTHi), definit de inabilitatea de a reactiona cu antiserul polizaharidic specific Hi
• NTHi produce15-30% din OMANTHi produce15-30% din OMA44
– S. pneumoniae 25-50%4
– M. catarrhalis 3-20%4
– Hib 5-10%5
Haemophilus influenzae
Tipabil Hi (incapsulat)(Hi)
Hi Ne-tipabil(NTHi) (ne-incapsulat)
Serotipuria - f (Hib) Tulpini
Colonizarea nazofaringianaColonizarea nazofaringiana• S. pneumoniae, H. influenzae si M.
catarrhalis sunt prezenti in mod normal in nazofaringe1,2
• Prima colonizare a nazofaringelui apare la varsta mica (1- 30 luni)1,2
• Exista o relatie directa intre frecventa colonizarii si frecventa OMA1
• Colonizarea precoce cu S.pneumoniae, H. Influenzae si M.catarrhalis (varsta ≤3 luni) poate creste riscul de aparitie precoce a primelor episoade de OMA2
1. Garcia-Rodriguez et al. J Antimicrobial Chem 2002; 50 (Suppl S2) 59-73; 2. Faden et al. J Infect Dis 1997;175:1440-5;
11
2233
DIAGNOSTICDIAGNOSTIC (AAP 2004)
1)1)Debut acut cu semne si simptome asociateDebut acut cu semne si simptome asociate
2) Prezenta de OM seroasa 2) Prezenta de OM seroasa
3) Semne si simptome de inflamatie ale urechii 3) Semne si simptome de inflamatie ale urechii mediimedii
MANIFESTĂRI CLINICEMANIFESTĂRI CLINICE
Semne Semne şi şi simptome simptome
localizate la localizate la cap/gâtcap/gât
Semne sau Semne sau simptome generalesimptome generale Alte semneAlte semne
OtalgieOtalgie
OtoreeOtoree
CefaleeCefalee
Semne Semne /simnptome de /simnptome de IACRSIACRS
FebrăFebră
IritabilitateIritabilitate
LetargieLetargie
AnorexieAnorexie
Greaţă/vărsăturiGreaţă/vărsături
DiareeDiaree
VertijVertij
HipoacuzieHipoacuzie
Aspect normal al timpanuluiAspect normal al timpanuluiExudat purulent in spatele membranei timpanale care bombează
Dificultati in evaluarea OMDificultati in evaluarea OM
• Acuratetea diagnosticuluiAcuratetea diagnosticului de OM este
de numai ~50% pentru pediatri si de
70% pentru specialistii otolaringologi1,2
• Exista tendinta de a supradiagnosticaExista tendinta de a supradiagnostica OMA in 10-40% dintre copii si de a subdiagnostica OME 1-4
• Diagnostic incertDiagnostic incert55
– Circumstante si echipament frecvent compromis sau neutilizat– Copil mic necooperant si parinti pretentiosi– Simptome nespecifice– Training si educatie neadecvate prinvind diagnosticul
Source of images: Pichichero. Am Fam Physician 2000; 61: 2051-60; Pichichero & Poole Arch Pediatr Adolesc Med 2001;155:1137–42.1,2. Pichechero & Poole Arch Pediatr Adolesc Med 2001&2005; 3. Lyon Arch Fam Med 1998; 4. Blomberg & Pitkaranta Fam Pract 2003; 5. Blomberg & Pitakaranta Int J Ped Otorhinol 2005
Tratamentul otitei medii in UE (1)Tratamentul otitei medii in UE (1)
• Tratamentul OM este in general empiricTratamentul OM este in general empiric – Etiologia este rar investigata1
– Timpanocenteza nu este o procedura de rutina 1
• Manifestarile clinice nu sunt specifice in functie de Manifestarile clinice nu sunt specifice in functie de agentul patogen patogenagentul patogen patogen22
• Presiune mare din partea parintilorPresiune mare din partea parintilor pentru prescriere de antibiotice5
• Diferentierea OMA de OME este dificilaDiferentierea OMA de OME este dificila33
– Antibioticele nu sunt indicate pentru tratamentul OME4
1. Pichichero Am Fam Physician 2000; 61:2051-60; 2. Palmu et al; CID 2008; 38(2):234-42 ; 3. Pichichero & Poole. Arch Pediatr Adolesc Med 2001; 155:1137–42; 4. Subcommittee on Management of Acute Otitis Media Pediatr 2004; 113:1451-1465; 5. Pichichero Am Fam Physician 2000; 61:2051-60;
• In practica clinica atitudinea de asteptare In practica clinica atitudinea de asteptare
(‘watch and wait’ policies(‘watch and wait’ policies) este ) este rarrar aplicata aplicata1,21,2
– 83,3% din medicii din ingrijirea primara considera atitudinea de observare a pacientului ca fiind o optiune rezonabila3
– Numai 15% au utilizat-o in ultimele 3 luni!3
1. Arguedas et al., ICP Athens, 2007; 2. Kvaerner et al. Presented at the 26th Annual Meeting of the European Society for Paediatric Infectious Diseases (ESPID) Graz. 13-17 May 2008; 3. Vernacchio et al., Pediatr 2007;120:281-87
Tratamentul otitei medii in UE (2)Tratamentul otitei medii in UE (2)
STRATEGII TERAPEUTICESTRATEGII TERAPEUTICE
• ANTIBIOTERAPIEANTIBIOTERAPIE
• CHIRURGIECHIRURGIE
• PROFILAXIE PRIN VACCINAREPROFILAXIE PRIN VACCINARE
• EvoluEvoluţia naturală a OM supurată în 30ţia naturală a OM supurată în 30% % din din cazuri este spre vindecare spontană (drenaj);cazuri este spre vindecare spontană (drenaj);
• În absenţa antibioterapiei apar riscuriÎn absenţa antibioterapiei apar riscuri : - Vindecare cu sechele - Supuraţii cronice otice sau otomastoidiene - Supuraţii endocraniene (3%)
Recomandarile de tratament sunt aproximativ Recomandarile de tratament sunt aproximativ
similare in toata Europasimilare in toata Europa
• Copiii intre 0-6 luniCopiii intre 0-6 luni: se recomanda antibioticele
• Copiii intre 6-24 luniCopiii intre 6-24 luni: se recomanda antibiotice dacadaca:
diagnosticul este cert diagnosticul este cert
copilul este grav bolnav copilul este grav bolnav
simptomatologie persistenta >48-72 oresimptomatologie persistenta >48-72 ore
Recomandarile pentru prescrierea de antibiotice variaza Recomandarile pentru prescrierea de antibiotice variaza
in functie de grupa de varsta: in functie de grupa de varsta: < 6 luni; 0-2 ani; >2 ani< 6 luni; 0-2 ani; >2 ani..
Recomandarile de tratament sunt aproximativ Recomandarile de tratament sunt aproximativ
similare in toata Europasimilare in toata Europa
• Copii >24 luniCopii >24 luni: se recomanda antibiotic optionaloptional
daca: copilul este grav bolnav copilul este grav bolnav
sau simptomatic mai mult de 48-72 oresau simptomatic mai mult de 48-72 ore
Recomandarile pentru prescrierea de antibiotice variaza Recomandarile pentru prescrierea de antibiotice variaza
in functie de grupa de varsta: in functie de grupa de varsta: < 6 luni; 0-2 ani; >2 ani< 6 luni; 0-2 ani; >2 ani..
Utilizarea antibioticelor in tratamentul Utilizarea antibioticelor in tratamentul OMAOMA
• OMA este cauza majoracauza majora de prescriere de antibiotice in Germania, Franta, UK, Spania, Italia, Olanda si Belgia2-4
• AmoxicilinaAmoxicilina este in general preferata ca tratament antibiotic de prima-linie1
1. AAP & AAFP guidelines, Pediatr 2004; 113:1451-1465; 2. Schindler et al. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2003; 12:113-120; 3.Godfroid & Moudoulaud ESPID 2008, Graz, Austria [abstract]; 4.Stolk et al. ESPID 2008, Graz, Austria [abstract]
0
5
10
15
20
25
30
35
Pro
cen
t, %
OMA
ICRS
tonsilite
bronsite
altele
scarlatina
pneumonie
ITU
Rata de prescriere de antibiotice la copii intre 0-6 ani2
Alternative terapeuticeAlternative terapeutice
• Tratament de primă linieTratament de primă linieAmoxicilina 80-90 mg/kg/ziAmoxicilina 80-90 mg/kg/zi
• În cazul unui eşec (recidivă, persistenţa
simptomelor peste 48 ore) => tratament de a doua tratament de a doua linielinie
AmoxicilinAmoxicilinăă / clavulanat / clavulanatMacrolideMacrolideCefalosporine de a II-a generaţieCefalosporine de a II-a generaţieCefalosporine de a III-a generaţieCefalosporine de a III-a generaţie
((Ceftriaxon, CeftibutenCeftriaxon, Ceftibuten))
• Date generaleDate generale• DefinitieDefinitie• EpidemiologieEpidemiologie• DiagnosticDiagnostic• TratamentTratament• Evolutie clinica, complicatiiEvolutie clinica, complicatii• Povara boliiPovara bolii• ConcluziiConcluzii
Evolutia clinicaEvolutia clinica
NTHi
S pneumoniae
OMA
OME OMA recurenta (~75% pana la 3 ani2)
Se remit spontan (80%)1
CHIRURGIE(Tub
timpanostomie)
OME pe termen lung (tulburari de auz, de invatare)
+ virus
1. Subcommittee on Management of Acute Otitis Media Pediatr 2004; 113:1451-1465 ; 2. Cripps et al. Vaccine 2005; 23: 2304-10
Complicatii pe termen scurtComplicatii pe termen scurt • Raspandirea infectiei poate duce rareori la
complicatii intracranieneintracraniene sau extracranieneextracraniene
– Complicatiile intracranieneComplicatiile intracraniene • Abces cerebralAbces cerebral11
• MeningitaMeningita11
– Complicatii extracranieneComplicatii extracraniene (~1,1/100 000, Finlanda 1990-2000)2
• Mastoidita*Mastoidita* (1-4/100 000 populatie, EU, Canada, Australia, USA, 0,3/100 000 Danemarca2; 6,0/100 000 Israel3; 3,8/100 000 Olanda)4
• Paralizie facialaParalizie faciala (0,005%, Danemarca)5
1. Migirov et al. Acta Otolaryngol 2005; 125:819-22; 2. Leskinen & Jero Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2004; 68:317-24; 3. Katz et al., Pediatr Infect Dis J. 2003;22(10):878-82; 4. Van Zuijlen et al. Pediatr Infect Dis J 2001; 20:140-44; 5. Ellefsen & Bonding Clin Otolaryngol 1996; 21:393-5;
Complicatii pe termen lungComplicatii pe termen lung
• Desi rare, sechelele potentiale pe termen lung includ1:– Pierderea auzului (in mod tipic temporara)Pierderea auzului (in mod tipic temporara)– Intarzierea vorbirii/limbajuluiIntarzierea vorbirii/limbajului– Probleme de comportament sau abilitati scazute de Probleme de comportament sau abilitati scazute de
socializare socializare – Perforarea timpanuluiPerforarea timpanului– ColesteatomulColesteatomul22
1. Cripps et al. Vaccine 2005; 23: 2304-10; 2. Smith & Danner Otolaryngol Clin North Am 2006; 39:1237-55
SINUZITE/RINOSINUZITESINUZITE/RINOSINUZITESINUZITE/RINOSINUZITESINUZITE/RINOSINUZITE
DEFINIŢIE:DEFINIŢIE:
Inflamaţia mucoasei sinusurilor nazale şi paranazale care persistă 2-4 săptămâni, asociată cu un proces infecţios, cel mai frecvent bacterian.
DEFINIŢIE:DEFINIŢIE:
Inflamaţia mucoasei sinusurilor nazale şi paranazale care persistă 2-4 săptămâni, asociată cu un proces infecţios, cel mai frecvent bacterian.
FORME CLINICEFORME CLINICE
1.1. În funcţie de durată:În funcţie de durată:- acută (10-29 zile)- subacută (29-90 zile)- cronică ( 90 –120 zile)
2.2. Recurentă:Recurentă: se ameliorează după terapie, dar au caracter repetitiv
3.3. Refractară:Refractară: forma clinică fără răspuns la terapia convenţională
(Kenny H. Chan, 2003)
1.1. În funcţie de durată:În funcţie de durată:- acută (10-29 zile)- subacută (29-90 zile)- cronică ( 90 –120 zile)
2.2. Recurentă:Recurentă: se ameliorează după terapie, dar au caracter repetitiv
3.3. Refractară:Refractară: forma clinică fără răspuns la terapia convenţională
(Kenny H. Chan, 2003)
EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE
• Problemă medicală în copilărie;Problemă medicală în copilărie;• 9,3% dintre copiii de 1-5 ani au avut un 9,3% dintre copiii de 1-5 ani au avut un
episod (Aitken M., Taylor JA., 1998);episod (Aitken M., Taylor JA., 1998);• În SUA, sinuzita este a 5 a afecţiune pentru În SUA, sinuzita este a 5 a afecţiune pentru
care se prescrie antibioterapie (Centrul care se prescrie antibioterapie (Centrul Naţional de Statistică medicală din SUA);Naţional de Statistică medicală din SUA);
• Anual, asistenţa medicală pentru această Anual, asistenţa medicală pentru această patologie se triplează.patologie se triplează.
• Problemă medicală în copilărie;Problemă medicală în copilărie;• 9,3% dintre copiii de 1-5 ani au avut un 9,3% dintre copiii de 1-5 ani au avut un
episod (Aitken M., Taylor JA., 1998);episod (Aitken M., Taylor JA., 1998);• În SUA, sinuzita este a 5 a afecţiune pentru În SUA, sinuzita este a 5 a afecţiune pentru
care se prescrie antibioterapie (Centrul care se prescrie antibioterapie (Centrul Naţional de Statistică medicală din SUA);Naţional de Statistică medicală din SUA);
• Anual, asistenţa medicală pentru această Anual, asistenţa medicală pentru această patologie se triplează.patologie se triplează.
SINUZITA ACUTĂSINUZITA ACUTĂ
Meat mediu obstruat
Congestie a meatului inferior si mediu
Îngroşarea mucoasei, opacifierea frontalului, etmoidului şi a sinusurilor maxilare
ETIOLOGIEETIOLOGIE
Copii Adulţi
S.Pneumoniae 35 - 42 % 20 - 43 %
H.Influenzae 21 - 28 % 22 - 35 %
M.Catarrhalis 21 - 28 % 2 - 10 %
Strept.species 3 - 7 % 3 - 9 %
Anaerobes 3 - 7 % 0 - 9 %
Staph. Aureus - 0 - 8 %
David N.F.Fairbanks – ‘Pocket guide to Antimicrobial Therapy in Otolaryngology – head & neck surgery’,2007, 13th edition
MANIFESTĂRI CLINICE LA COPILMANIFESTĂRI CLINICE LA COPILMANIFESTĂRI CLINICE LA COPILMANIFESTĂRI CLINICE LA COPIL
• Tablou clinic de IACRS cu durata de peste 10-14 zile;
• Congestie nazală :rinoree seroasă, purulentă (77%);
• Tuse (80%) diurnă, nocturnă sau mixtă;• Semne asociate: cefalee disconfort facial, sinuzal febră halenă paloare facies încercănat edeme periorbitale
• Tablou clinic de IACRS cu durata de peste 10-14 zile;
• Congestie nazală :rinoree seroasă, purulentă (77%);
• Tuse (80%) diurnă, nocturnă sau mixtă;• Semne asociate: cefalee disconfort facial, sinuzal febră halenă paloare facies încercănat edeme periorbitale
EXAMENE RADIOLOGICEEXAMENE RADIOLOGICEEXAMENE RADIOLOGICEEXAMENE RADIOLOGICE
Colegiul American de RadiologieColegiul American de Radiologie ( McAlister WH.,
Paeker BR., 2000) postulează:postulează:1. Diagnosticul pozitiv de sinuzită acută sau cronică se
stabileşte pe baza tabloului clinic, NUNU pe imaginile radiologice;
2.2. NuNu se recomandă nici o investigaţie radiologică pentru sinuzita acută, exceptând cazurile în care se suspicionează complicaţii sau în cazurile care nu răspund la terapie;
3. Dacă se doreşte o informaţie imagistică, în cazul unui pacient cu sinuzită cronică, se recomandă efectuarea unei TCTC coronară.
Colegiul American de RadiologieColegiul American de Radiologie ( McAlister WH.,
Paeker BR., 2000) postulează:postulează:1. Diagnosticul pozitiv de sinuzită acută sau cronică se
stabileşte pe baza tabloului clinic, NUNU pe imaginile radiologice;
2.2. NuNu se recomandă nici o investigaţie radiologică pentru sinuzita acută, exceptând cazurile în care se suspicionează complicaţii sau în cazurile care nu răspund la terapie;
3. Dacă se doreşte o informaţie imagistică, în cazul unui pacient cu sinuzită cronică, se recomandă efectuarea unei TCTC coronară.
DIAGNOSTIC POZITIVDIAGNOSTIC POZITIVDIAGNOSTIC POZITIVDIAGNOSTIC POZITIV
• Anamneza Anamneza • Examen clinic şi ORLExamen clinic şi ORL• Examen bacteriologic din secreţiile nazaleExamen bacteriologic din secreţiile nazale• Examene radiologice (TC, RMN)Examene radiologice (TC, RMN)
• Anamneza Anamneza • Examen clinic şi ORLExamen clinic şi ORL• Examen bacteriologic din secreţiile nazaleExamen bacteriologic din secreţiile nazale• Examene radiologice (TC, RMN)Examene radiologice (TC, RMN)
COMPLICAŢII Maxilar Etmoidal Frontal Sfenoidal
Osteomielită
Mucocele
Celulită preseptală
Celulită orbitală
Abces subperiostal
Meningită
Abces epi/subdural
Tromboză de sinus cavernos
Abces cerebral
Şoc toxic
COMPLICAŢII
TRATAMENTULTRATAMENTUL(sinuzitei acute infecţioase)(sinuzitei acute infecţioase)
Urmăreşte 3 obiective:Urmăreşte 3 obiective:
• Combaterea infecţiei : antibioterapia
• Dezobstruarea ostiumului şi restabilirea
drenajului sinusal
• Combaterea inflamaţiei şi a durerii
Ghidul Sanford 20072007
TRATAMENT CHIRURGICALTRATAMENT CHIRURGICAL
• Indicaţii:Indicaţii:
- Sinuzitele cronice care nu se ameliorează adecvat după cure repetate de AB;
- Sinuzitele complicate;
- La imunodeprimaţi
• Indicaţii:Indicaţii:
- Sinuzitele cronice care nu se ameliorează adecvat după cure repetate de AB;
- Sinuzitele complicate;
- La imunodeprimaţi
TERAPIA ADJUVANTĂTERAPIA ADJUVANTĂ
• Spălături nazale • Decongestionante (topice, orale);• Antihistamunice (topice, orale);• Agenţi anticolinergici topici;• Corticoterapie (topic, oral)• Antileukotriene
• Spălături nazale • Decongestionante (topice, orale);• Antihistamunice (topice, orale);• Agenţi anticolinergici topici;• Corticoterapie (topic, oral)• Antileukotriene
FARINGITELE SI TONSILITELE ACUTEFARINGITELE SI TONSILITELE ACUTE• Afectiune inflamatorie a mucoasei faringiene şi a
structurilor subiacente; • Se asociază de cele mai multe ori cu disconfort
faringian; • Majoritatea cazurilor de faringite care apar la copii
sunt de etiologie virală, benigne, autolimitate• Streptococcus β-hemolitic grup A reprezintă cel mai
important agent infecţios: Cele mai frecvente dintre infectiile streptococice sunt
faringitele
Cele mai frecvente faringite bacteriene sunt streptococice (90%)
Innes Asher, Grant C, Pediatric Respiratory Medicine, 2008, 455-458
ETIOLOGIEETIOLOGIEAGENTI VIRALIAGENTI VIRALI
Virusuri comuneVirusuri comune• Adenovirus tip 1-7, 7a, 9,14-16
• Coronavirusuri
• Enterovirusuri: coxsackievirus tip A si B, ECHO
• V. Epstein barr
• Influenza tip A si B
Virusuri rareVirusuri rare• CMV
• v. rujeolos
• Herpes simplex
• Polio, Reovirus
• Rhinovirus
• Rotavirus
• V. rubeolei
ALTI AGENTI ETIOLOGICIALTI AGENTI ETIOLOGICI
Cauze bacteriene frecventeCauze bacteriene frecvente• Streptococus pyogenesStreptococus pyogenes
Cauze bacteriene rare Cauze bacteriene rare • Actinomyces spp• Borrelia spp• Corynebacterium diphtheriae, pyogenes• Haemophilus influenzae• Strepto β hemolitic B, C, G• Legionella pneumophila• Leptospira • Neisseria gonorrhoeae, meningitidis• Salmonella typhi• Streptococcus pneumoniae• Treponema pallidum
Alte speciiAlte specii• Candida
• Chlamydia pneumoniae
• Mycoplasma pneumoniae
Innes Asher, Grant C, Pediatric Respiratory Medicine, 2008, 455-458
Tabloul clinic al formelor tipice *Tabloul clinic al formelor tipice * ( 20% - 30% din totalul cazurilor)
IncubaIncubattie : 2 – 5 zileie : 2 – 5 zile
Debut acut cu frison Debut acut cu frison ssi febri febraa 39 – 40 ° 39 – 40 °
Disfagie intensDisfagie intensaa, odinofagie, odinofagie
Stare generalStare generalaa alterat alterataa, cefalee, cefalee
Angina eritematoasAngina eritematoasaa ± pultacee , ± pete ± pultacee , ± petessii pe vii pe vaalul palatinlul palatin
Adenopatie cervicalAdenopatie cervicalaa anterioara, dureroas anterioara, dureroasaa
* Lipsesc : tusea, coriza, semnele de IACRS, laringit, bronsita,
(sugestive pentru etiologia viroticviroticaa))
Cand sunt necesare testarile bacteriologice ?Cand sunt necesare testarile bacteriologice ?
Angina tipica (sau atipica: riscul omisiunii de diagnostic )
Tablou compatibil + varsta de risc , RAA in APP, sau contact confirmat
Context epidemiologic evocator
Contact cunoscut cu RAA sau GNAPS(pozitiv: tratament)
Post terapeutic la cei cu RAA (pozitiv: retratament )
Contact cu infectii streptococice invazive: STSS , fasciita, s.a.
Cand NU sunt obligatorii testarile Cand NU sunt obligatorii testarile bacteriologice?bacteriologice?
Copii < 3 ani (Copii < 3 ani (angina streptococica ca si RAA sunt rare))
Tablou sugestiv de infectie viroticaTablou sugestiv de infectie virotica ( (conjunctivita, coriza, tuse, disfonie, etc. ) )
Contacti asimptomatici in familieContacti asimptomatici in familie
Copii asimptomatici in scoli, in ciuda ratei inalte de portajCopii asimptomatici in scoli, in ciuda ratei inalte de portaj
Metode serologice de diagnosticMetode serologice de diagnostic
Reprezinta argumentul definitiv al diagnosticuluiReprezinta argumentul definitiv al diagnosticului
( ( “Gold standard” : Bartlet J. G. , 2001 ) )
Ofera un diagnostic retroactivOfera un diagnostic retroactiv
Cresterea titrurilor este tardiva
Consta in detectarea anticorpilor antistreptocociciConsta in detectarea anticorpilor antistreptococici
ASLO, Anti – DNA – za B , Anti – NAD – aza , ASK , ASH
Pentru diagnostic are valoare cresterea in dinamica a titrurilorPentru diagnostic are valoare cresterea in dinamica a titrurilor
Valorile unice, chiar crescute au valoare relativa
Determinarea ASLO in serDeterminarea ASLO in ser
Titrul creste la 80% dintre bolnavi (Titrul creste la 80% dintre bolnavi (90% la 2 determinari)
In faza acuta titrurile depasesc 200 – 300 u/ml In faza acuta titrurile depasesc 200 – 300 u/ml ((raspuns anamnestic )
Tratamentul cu AB in primele zile 5 zile intarzie si scade Tratamentul cu AB in primele zile 5 zile intarzie si scade titrul ASLOtitrul ASLO
““Peak” – ul seric este atins dupa 2 – 3 saptamani de la Peak” – ul seric este atins dupa 2 – 3 saptamani de la debutdebut
In dinamica titrul creste de 2 – 4 ori fata de bazalIn dinamica titrul creste de 2 – 4 ori fata de bazal
Scaderea titrului este lenta ( luni ) Scaderea titrului este lenta ( luni ) valori izolat crescute valori izolat crescute
Tratamentul FS si riscul de RAATratamentul FS si riscul de RAA
( artlet J.G., 2001) Majoritatea FS sunt fie nemanifeste fie nu ajung la medicMajoritatea FS sunt fie nemanifeste fie nu ajung la medic
Tratamentul instituit in primele 9 zile, previne RAATratamentul instituit in primele 9 zile, previne RAA
Durata optima a tratamentului cu Penicilina este de 10 zileDurata optima a tratamentului cu Penicilina este de 10 zile
Esecul eradicarii: risc de RAA egal cu cel al bolnavilor Esecul eradicarii: risc de RAA egal cu cel al bolnavilor
netratatinetratati
FS netratate la subiectii cu RAA in APP – FS netratate la subiectii cu RAA in APP – risc de recadere : 5 – risc de recadere : 5 –
50 %50 %
Patru ratiuni pentru a trata FSPatru ratiuni pentru a trata FS ( Bartlet J. G. , 2001 )
Reducerea riscului de RAAReducerea riscului de RAA De la 2,1% la 0,3% De la 2,1% la 0,3% ( (studii pe recruti, datand din anii 1940 ) )
Reducerea riscului de Reducerea riscului de complicatii supurative complicatii supurative
De la 13% ( De la 13% ( in era preantibiotica ) )
pana aproape de zeropana aproape de zero
Reducerea riscului de Reducerea riscului de diseminare a SGAdiseminare a SGA
Sub tratament, contagiozitatea = 24 ore Sub tratament, contagiozitatea = 24 ore
Reducerea severitatii si Reducerea severitatii si duratei simptomelorduratei simptomelor
Confirmat ( studii “ dublu orb “ )Confirmat ( studii “ dublu orb “ )
Tratamentul faringitei streptococice Tratamentul faringitei streptococice ( 1 )( 1 ) (Red Book, 2006)
1)1) Antibiotic de electieAntibiotic de electie : : Penicilina “ V ” p.o.Penicilina “ V ” p.o.
Copii : 400.000 u ( 250 mg ) x 2 – 3 /Copii : 400.000 u ( 250 mg ) x 2 – 3 / zi x 10 zilezi x 10 zile
Adolescenti ; adulti : 500 mg x 2 – 3 /Adolescenti ; adulti : 500 mg x 2 – 3 / zi x 10 zilezi x 10 zile
2)2) Tratament alternativ *Tratament alternativ *
Benzatin – penicilina G. i.m. , in doza unica
( 600.000 u sub 27 Kg. si 1.200.000 u peste 27 Kg )
* Ampicilina , Amoxicilina nu sunt superioare Penicilinei
Sulfonamidele , Cotrimoxazolul , Tetraciclinele si Cloramfenicolul sunt ineficace
Tratamentul faringitei streptococice ( 2 )Tratamentul faringitei streptococice ( 2 ) (Red
Book, 2006)
3) Alergia la Penicilina *Alergia la Penicilina *
Azitromicina : 10 ( 5 ) mg / Kg / zi , doza unica x 5 zile ( aprobat : FDA )Azitromicina : 10 ( 5 ) mg / Kg / zi , doza unica x 5 zile ( aprobat : FDA )
Claritromicina : 15 mg / Kg / zi ( in 2 prize ) x 10 zileClaritromicina : 15 mg / Kg / zi ( in 2 prize ) x 10 zile
Eritromicina : 40 mg / Kg / zi ( divizat in 2 – 4 prize ) x 10 zileEritromicina : 40 mg / Kg / zi ( divizat in 2 – 4 prize ) x 10 zile
* 15% dintre subiectii alergici la Penicilina sunt alergici si la Cefalosporine
( accidentele anafilactice la Penicilina contraindica Cefalosporinele )
Tratamentul recurentelor precoce post-Tratamentul recurentelor precoce post-terapeuticeterapeutice
O noua cura de Penicilina “ V “ p.o. x 10 zile
Sau diferite alternative terapeutice de felul : Benzatin penicilina G , doza unica Cefalosporine orale de generatia I Amoxicilina / clavulanat Clindamicina Macrolide
Portajul faringian cronic de SGAPortajul faringian cronic de SGA
Tratamentul cu antibiotice NU este recomandat de rutinaTratamentul cu antibiotice NU este recomandat de rutina
Exceptiile acceptate de la aceasta regula sunt :Exceptiile acceptate de la aceasta regula sunt :
Context epidemiologic (familie, colectivitati )
Contact RAA, GNAPS, STSS, sau istoric de RAA
Ca aletrnativa fata de optiunea de amigdalectomie
Anxietatea familiei legata de riscurile infectiei streptococice
LARINGITELE ACUTELARINGITELE ACUTE
DEFINIŢIEDEFINIŢIE
Afecţiune caracterizată prin inflamaţie Afecţiune caracterizată prin inflamaţie acută a laringelui determinată de acută a laringelui determinată de virusuri şi/sau bacteriivirusuri şi/sau bacterii. . Caracteristic: Caracteristic:
- incidenţă mare mai ales la copiii mici, - incidenţă mare mai ales la copiii mici, dar şi la copilul mare şi adult; dar şi la copilul mare şi adult;
- gravitatea tabloului clinic- gravitatea tabloului clinic
- necesitatea unui tratament de urgenţă- necesitatea unui tratament de urgenţă
ÎÎn funcţie de localizate, procesul inflamator n funcţie de localizate, procesul inflamator poate să afecteze preponderant poate să afecteze preponderant regiunea regiunea subgloticăsubglotică; ;
Mai rar Mai rar regiunea supragloticăregiunea supraglotică ((Epiglotita acută, Epiglotita acută, laringita acută supraglotică, epiglotita laringita acută supraglotică, epiglotita flegmonoasă)flegmonoasă)
EPIGLOTITA ACUTĂEPIGLOTITA ACUTĂ
Date generaleDate generale:
Urgenţă majoră respiratorie, există un risc major de obstrucţie acută a CAS;
Incidenţă anuală 6/100000 copii, 1/100000 adulţi
ETIOLOGIEETIOLOGIE
1.1. Etiologie infecţioasă:Etiologie infecţioasă:
- - Haemophilus influenzae tip BHaemophilus influenzae tip B- - Rar Rar : streptococ streptococ ββ hemolitic grup A, B, C hemolitic grup A, B, C
streptococus pneumoniaestreptococus pneumoniae
staphilococus aureusstaphilococus aureus
- - La imunodeprimaţi:La imunodeprimaţi: bacili gram negativi bacili gram negativi
2. Etiologie neinfecţioasă2. Etiologie neinfecţioasă- arsură prin ingestie de lichide prea calde- arsură prin ingestie de lichide prea calde
- maladia Stevens –Johnson- maladia Stevens –Johnson
- inhalare de fum, vapori calzi, substanţe caustice- inhalare de fum, vapori calzi, substanţe caustice
- radioterapie- radioterapie
TABLOUL CLINICTABLOUL CLINIC
• Debut:Debut: disfagie, febră, jenă respiratoriedisfagie, febră, jenă respiratorie• Perioada de stare: Perioada de stare:
- bolnav cu - bolnav cu dispnee inspiratorie, anxios, stare de dispnee inspiratorie, anxios, stare de prostraţieprostraţie- - disfagie disfagie ++ ptialism ptialism ( (pacientul nu poate să-şi înghită saliva care curge din gură): aspect de hipersalivaţie): aspect de hipersalivaţie- - poziţie caracteristicăpoziţie caracteristică: capul în poziţie flactată: capul în poziţie flactată
corpul aplecat înaintecorpul aplecat înainte gura întredeschisă cu protruzia gura întredeschisă cu protruzia
limbii cînd inspirălimbii cînd inspiră- - vocea stinsă, înăbuşităvocea stinsă, înăbuşită NU latrătoareNU latrătoare- - dispnee inspiratorie importantădispnee inspiratorie importantă, în cazurile grave poate , în cazurile grave poate să intereseze ambii timpi respiratorisă intereseze ambii timpi respiratoriRapidRapid : tablou dramatic de IRA deseori mortal : tablou dramatic de IRA deseori mortal
CRITERII PARACLINICECRITERII PARACLINICE
• HemogramaHemograma: leucocitoză + neutrofilie + deviere
la stg. a formulei leucocitare; • HemoculturăHemocultură pozitivă în 80% din cazuri ptr. Hib• Test rapidTest rapid (aglutinare)• Rg. căilor respiratorii superioare: Rg. căilor respiratorii superioare: epiglotă
îngroşată, discretă distensie a hipofaringelui;
• Laringoscopie (±): epiglotă edemaţiată, rosie
DIAGNOSTIC DIFERENŢIALDIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
• Laringita subglotică severă, Laringita subglotică severă, • Corp străin faringianCorp străin faringian• Abces retrofaringianAbces retrofaringian: tulburări de deglutiţie
hipersalivaţie
refularea nazală a lichidelor
cap poziţionat în hiperextensie
trismus
vocea este păstrată
COMPLICAŢIICOMPLICAŢII
• Procesul infecţios poate să disemineze:Procesul infecţios poate să disemineze: - pulmon (pneumonii, atelectazii, edem pulmonar)
- meninge (meningite)- auricular (otite)
• Stop respirator (20-80%)Stop respirator (20-80%)• MortalitateMortalitate > 26% dacă nu se practică intubaţie• In prezent mortalitatea s-a redus la 2-3% prin :
- obstrucţie severă- detresă respiratorie acută severă- şoc septic
TRATAMENTTRATAMENT
• Urgenţă medicală: internare obligatorieUrgenţă medicală: internare obligatorie• OxigenoterapieOxigenoterapie• Poziţionare corectă a bolnavului (poziţie şezând); Poziţionare corectă a bolnavului (poziţie şezând); • Evitarea oricăror manevre intrempestive (injecţii) Evitarea oricăror manevre intrempestive (injecţii)
care ar risca producerea unui stop respiratorcare ar risca producerea unui stop respirator
INTUBAŢIEINTUBAŢIE de preferat pe cale nazotraheală (48-72ore) de preferat pe cale nazotraheală (48-72ore)
ANTIBIOTERAPIEANTIBIOTERAPIE (atenţie Hib selectează tulpini (atenţie Hib selectează tulpini producătoare de producătoare de ββ lactamaze): lactamaze):
Cefalosporine IIICefalosporine III (Cefotaxim, Ceftriaxon) (Cefotaxim, Ceftriaxon)
PROFILAXIEPROFILAXIE
• Rifampicină 10-20 mg/kg/zi priză unică 4 zile Rifampicină 10-20 mg/kg/zi priză unică 4 zile la contacţi; la contacţi;
• Vaccinare antiHib: reduce incidenţa infecţieiVaccinare antiHib: reduce incidenţa infecţiei
LARINGITA ACUTA SUGLOTICA (LAS)LARINGITA ACUTA SUGLOTICA (LAS)
Urgenţă pediatrică deoarece edemul inflamator de la nivelul mucoasei laringiene poate să producă asfixie fiind necesară scurtcircuitarea căilor respiratorii superioare prin intubaţie traheală sau traheostomie
ÎÎn funcţie de intensitatea şi extinderea inflamaţiei se n funcţie de intensitatea şi extinderea inflamaţiei se disting următoarele forme de disting următoarele forme de LASLAS: :
1. Laringita acută simplă (lipsesc modificările clinice de obstrucţie laringiană, boala manifestându-se prin : TUSE lătrătoare şi RĂGUŞALĂ);
2. Laringita edematoasă subglotică- CRUP VIRAL (există manifestări clinice de obstrucţie laringiană: STRIDOR, DISPNEE INSPIRATORIE);
3. Laringo-traheo-bronşita (procesul inflamator interesează laringele, traheea, bronhiile);
4. Laringita striduloasă sau spasmodică (reprezintă o formă evolutivă de laringită acută subglotică care se caracterizează prin :
sunt afectaţi copiii mai mari (6luni-3 ani) debut brusc al simptomelor de obstrucţie laringiană
rezoluţie rapidă /ore posibilitatea unor noi recidive rolul spasmului musculaturii laringiene în realizarea obstrucţiei5. Laringotraheobronşita bacteriană: laringită obstructivă severeă de
etiologie bacteriană care începe de la laringe şi se extinde
ETIOLOGIE (LAS)
Boala este cel mai frecvent de etiologie virală:Boala este cel mai frecvent de etiologie virală:• virusuri paragripale I, II, III (impreuna cca 75%);virusuri paragripale I, II, III (impreuna cca 75%);• virusul sincitial respirator (VSR);virusul sincitial respirator (VSR);• adenovirusuri; adenovirusuri; • virusurile gripale A si B; virusurile gripale A si B; • herpes, rujeolos, coxsackie A si B, echovirus.herpes, rujeolos, coxsackie A si B, echovirus.• Mycoplasma pneumoniae produce excepţional Mycoplasma pneumoniae produce excepţional
LAS- la copiii mariLAS- la copiii mari• Candida: imunodeprimaţiCandida: imunodeprimaţi
FRECVENŢĂFRECVENŢĂ
• Nu există date în România despre morbiditatea în laringite;
• Diferite studii întreprinse în SUA: - cea mai frecventă cauză de obstructie a CRS la
copiii intre 3 luni si 6 ani; - incidenţa in SUA 18 /1000 cu un maxim de 60 la
1000 intre 1 si 2 ani; - rata de spitalizare intre 1 si 30 %; - 2% din copii internaţi necesită intubatie endo-
trahealăa (IET) şi ventilaţie mecanică; - costul anual al îngrijirii pacienţilor cu crup în
SUA a fost estimat la aproximativ 60 milioane USD.
TABLOUL CLINICTABLOUL CLINIC
1.1. Faza prodromală :Faza prodromală :• coriza, • odino/disfagie uşoară• febră mică (38 C-38,5C) sau mai mare (39C) însă fără stare
“toxică”.
2. Faza de stare: sindromul laringian2. Faza de stare: sindromul laringian• tuse “lătrătoare”• Stridor, cornaj, tiraj suprasternal• voce răguşită• dispnee inspiratorie mai mult sau mai puţin severă• Febra poate persista, însă fără stare “toxică”. Pot apare
wheezing si raluri bronsice; prezenta acestora nu releva o complicatie.
Evoluţia bolii necomplicate
• La majoritatea copiilor boala evoluează fără obstrucţia căilor aeriene.
• Are o morbiditate scăzută şi mortalitate rară. • Spitalizare 1.5%-15% din cazuri.Faze evolutive:Faze evolutive:• faza prodromalăfaza prodromală durează circa 12-72 de ore • faza de starefaza de stare durează aproximativ 4-7 zile si
atinge un maximum de severitate între 24 de ore şi 5 zile de la debut. Simptomele amintite mai sus sunt mai severe noaptea şi sunt agravate de plâns şi agitaţie.
CRITERII DE SEVERITATECRITERII DE SEVERITATE
• cianozacianoza• paloare foarte recent instalatăpaloare foarte recent instalată• agitaţie nemotivată sau senzoriul alteratagitaţie nemotivată sau senzoriul alterat• stridor şi tiraj în repausstridor şi tiraj în repaus• variaţii ale ritmului respirator şi cardiacvariaţii ale ritmului respirator şi cardiac• puls paradoxalpuls paradoxalNB: oximetria, înregistrată cu pulsoximetru, este un parametru NB: oximetria, înregistrată cu pulsoximetru, este un parametru
irelevant, desaturarea este un element care apare tardiv.irelevant, desaturarea este un element care apare tardiv.• Decizia de internare-externare şi tratamentul se bazează pe Decizia de internare-externare şi tratamentul se bazează pe
criterii de severitatecriterii de severitate, , iar scorurile clinice reprezintă o bună iar scorurile clinice reprezintă o bună modalitate de cuantificare a severitatii.modalitate de cuantificare a severitatii.
Scorul Taussig modificatScorul Taussig modificat
0 1 2 3
Stridor absent usor moderat sever sau absent in obstructiile cvasitotale
Tiraj absent usor moderat sever
Murmur vezicular
normal usor diminuat
moderat diminuat
sever diminuat
Coloratie normala cenusie cianotica in aer atm.
cianotic la FiO2 30%
Constienta normala agitatie letargie/deprimata
obnubilat
Scorul WestleyScorul Westley
01 2 3 4 5
Stridor absentla
agitatiein repaos
Tiraj absent usor moderat sever
Murmurvezicular
normal diminuatfoarte
diminuat
Cianoza (SpO2<92%
in atm.)absenta
la agitatie
in repaos
Senzoriu normal alterat
Westley CR, Cotton EK, Brooks JG. Nebulized racemic epinephrine by IPPB for the treatment of croup: a double-blind study. Am J Dis Child 1978; 132:484-7.
În funcţie de semne şi simptome precum şi în funcţie În funcţie de semne şi simptome precum şi în funcţie
de scorul clinic se descriu 3 forme de severitatede scorul clinic se descriu 3 forme de severitate
1. Forma uşoară, dacă scorul este cuprins intre 0-1: • copilul are stare generală bună• primeste alimentaţia şi lichidele• are uşoară dispnee (cu minim tiraj)• Nu are stridor in repaos.
2. Forma moderată2. Forma moderată, daca scorul este intre 2-7: - obstructie moderată (stridor in repaos, tiraj
moderat, tahipnee);
- tahicardie; - menţine interesul pentru persoane şi
mediul inconjurator.
Dacă un copil cu obstrucţie moderată începe să devină obosit este semn de progresie către forma severa.
3. Forma severă3. Forma severă daca scorul este peste 8: - Îşi pierde interesul pentru persoanele din jur; - Oboseală marcată – epuizare, - Tahicardie susţinută; - Detresa respiratorie poate fi mai puţin marcată
decât în forma moderată din pricina epuizării.- Agitaţia, comportamentul iraţional, paloarea
sau cianoza, hipotonia şi alterarea senzoriului sunt semne târzii, ce premerg stopul respirator.
CaracteristicaCaracteristica EpiglotitaEpiglotita Crup viralCrup viral LTB bacterianaLTB bacteriana
Varsta Sugar, copil, adult 6 luni – 6 ani 3 sapt – 16 ani
Debut Brusc Insidios/Brusc* Insidios, deteriorare brutala
Localizare Supraglotica Subglotica Subglotica, traheo-bronsica
Temperatura Febra mare, stare “toxica”
Febra mica Febra mare, stare “toxica”
Disfagie Severa Usoara / absenta Usoara / absenta
Dispnee Presenta Presenta Presenta
“Drooling” (Sialoree)
Present Absent Absent
Tuse Rara Presenta, caracteristica Presenta, caracteristica
Raluri / Wheezing Nu Posibil Presente
Pozitie Aplecat in fata, cu gura deschisa
Confortabil in diferite pozitii
Confortabil in diferite pozitii
Radiografie Semnul policelui present
Semnul clopotnitei present Semnul clopotnitei present
Raspuns la “terapie standard”
Absent Prezent Absent
Modificat dupa DeSoto H. Epiglottitis and croup in airway obstruction in children. Anesthesiol Clin North Am 1998;16:855. *Crupul spasmodic
CRITERII DE INTERNARECRITERII DE INTERNAREPrezenţa oricăruia dintre factorii de mai jos (dupa aplicarea tratamentului initial) recomandă internarea:
Vârsta sub 6 luni; LAS la un copil care se prezintă a doua oară la camera de garda in
ultimele 24 de ore; Crup sever in antecedente sau istoric de stenoză laringiană; Istoric de obstrucţie laringiană severă înainte de prezentare; Aport hidric inadecvat / deshidratare ; Detresă respiratorie semnificativă (obstructie cel putin moderata); Diagnostic incert; Domiciliu aflat la distaţă de spital / absenţa unui mijloc de transport Probleme sociale Necesitatea administrarii mai multor prize de tratament pentru
ameliorare; Raspuns inadecvat la tratamentul iniţial sau “recăde” rapid Anxietatea parintilor
INVESTIGAŢII PARACLINICEINVESTIGAŢII PARACLINICE
1. Hemograma : neindicata in cazurile usoare sau moderate, tipice In cazurile severe – dupa controlul caii aeriene, impreuna cu alte investigatigatii din sange.2. Radiografia cervicala laterala de parti moi
Neindicata inaintea terapiei in cazurile tipice si in cazurile
severe, in care controlul caii aeriene are intaietate; ulterior se poate efectua.3. Radiografia cervicala postero-anterioara: Neindicata inaintea terapiei
in cazurile tipice si in cazurile severe, in care controlul caii aeriene are intaietate; ulterior se poate efectua.
4. Laringoscopia directa: Neindicata de rutina pentru vizualizarea laringelui in crupul viralIndicata in:
– Suspiciune de Epiglotita / LTB bacteriana– Stridor/disfonie intre episoadele de crup– Episoade de crup frecvente de gravitate progresiva– Istoric de IET in perioada neonatala– Sugari < 4 luni cu istoric indelungat de stridor
6. Puls-oximetria: Utilizata de rutina, Nu inlocuieste examenul clinic atent
7. Analiza gazelor sanghine: Neindicata inaintea controlului caii aeriene
Ulterior este indicata pentru ajustarea ventilatiei mecanice.8. Culturi laringiene: O data cu intubatia traheala.9. Computer-tomografie: De electie in anomaliile de vase
mari si mase laringiene.Indicatii:Indicatii:
- Stridor sub varsta de 6 luni- Stridor la efort- Suspiciune de tumora laringiana la Rx
RECOMANDĂRI: În formele uşoare şi moderate, cu tablou clinic
caracteristic pentru diagnosticul de LAS nu sunt indicate investigaţii paraclinice
Tratamentul laringitei acute subglotice Tratamentul laringitei acute subglotice (crup viral)(crup viral)
Recomandari: Nu se recomandă antibioticoterapia în crupul viral necomplicat bacterian, indiferent de forma de severitate a obstructiei. Formele severe de crup febril pot fi abordate după protocolul de Epiglotita acuta si pot primi în consecinţă antibioticoterapie empirică adecvată până la infirmarea infecţiei bacteriene şi/sau stabilirea diagnosticului de crup viral (culturi negative, tablou inflamator biologic absent Nu se recomandă utilizarea terapiei cu atmosferă umedă
1.Dexametazona pe cale orala este tratamentul de
electie al crupului viral mediu si sever.2.Dozele de dexametazona preferate sunt de 0.15-
0.30mg/kg iar intervalul intre doze de 12 ore.3. Alternativa la dexametazona sunt Prednisonul si
Prednisolonul in doze de 1-2mg/kg administrate la 12 ore.
4. In situatia in care nu se poate utiliza calea orala, pot fi folosite calea inhalatorie sau intramusculara.
5. In absenţa Budesonidului, se poate utiliza pentru nebulizări dexametazona sulfat de sodiu – sol. injectabila – in doza de 160g.
6. In forma uşoară de crup viral, dexametazona orală în priză unică şi doză de 0.6mg/kg s-a dovedit benefică însă decizia de a o administra este o problema de judecata clinica.
Eficienta adrenalinei (epinefrinei) si modul sau de Eficienta adrenalinei (epinefrinei) si modul sau de administrareadministrare
Mecanismul de actiune este putin cunoscut, dar se presupune că produce vasoconstrictie si reducerea permeabilitatii peretului vascular, in acest fel scade edemul cailor aeriene, ceea ce produce cresterea diametrului acestora si amelioreaza fluxul aerian. Debutul actiunii este rapid (in cateva minute), cu ameliorarea scorurilor clinice in aproximativ 30 minute. Durata de actiune este de cca 2 ore.
Nu exista diferente semnificative privind eficacitatea si efectele adverse intre L-adrenalina (L-epinefrina) si
adrenalina racemica (amestec echimolecular de izomeri L si D).
.
Recomandari:Recomandari: In forma severă de crup viral administrarea de
adrenalină se impune, împreuna cu O2. Se recomandă monitorizarea cardiorespiratorie
la pacienţii cu crup sever în timpul administrării de adrenalină.
In forma medie de crup viral administrarea de adrenalina este o chestiune de judecata clinica.
Eficienţa antitusivelor, antihistaminicelor, decongestionantelor nazale sau a altor remedii. Nu exista date care sa ateste utilitatea acestor medicamente in crupul viral
MedicatieMedicatie Grad de Grad de severitateseveritate
DozaDoza ComentariiComentarii
OxigenOxigen Forma severa (SpO<90-92%)
Flux minim 4L/min, masca faciala
Se vor administra de asemenea nebulizari cu adrenalina si corticoizi sistemici
Corticoizi sistemici (oral)
Forma moderata, severa
Dexametazona 0,15-0,13 mg/kg SAU prednisone/prednisolone 1-2 mg/kg
Debutul ,actiunii in 1 ora; doza poate fi repetata dupa 12-24 ore; adminstrarea IM poate fi folosita pentru un copil care refuza sa inghita sau varsa.
Corticoizi in nebulizare umeda (cind copilul varsa repetat la adm. de corticoizi oral.)
Forma moderata, severa.
Budesonide (Pulmicort), 2mg (4 mL), nediluat
Dexametazona 160g
Debutul actiunii in 30 minute; doza poate fi repetata 2 zile la interval de 12 ore.
Nebulizari cu adrenalina 1:1000
Forma moderata, severa
0,5mL/kg, pina la un maxim de 5mg, per nebulizare
Debutul actiunii in citeva minute; se vor administra si corticoizi; pot fi necesare nebulizari repetate.
Tratamentul farmacologic al crupului in departamentul de urgenţă
Afectiune Afectiune Cauze-argumenteCauze-argumenteDeshidratare Hidratare inadecvata. Mucoase uscate
Edem pulmonar Inspir fortat cu glota inchisa. Apare la intubatie. Sputa aerata, rozata pe sonda traheala sau imagine radiologica sugestiva.
LTB bacteriana Suprainfectie. Stare toxica, compromitere brusca a caii aeriene
Otita medie acuta Suprainfectie. Otalgie, otoree, reaparitia febrei
Pneumonia acuta Suprainfectie. Febra, exacerbarea tusei
Aspirarea continutului gastric Detresa respiratorie. Istoric, detereiorare, pneum. de aspiratie
Pneumotorax, pneumomediastin Complicatiile intubatiei. Compromitere resp. Rx
Suprainfectie bacteriana Aparitia starii toxice; reaparitia febrei
COMPLICAŢIICOMPLICAŢII