Hak Anak (UNICEF 1989) : Hak hidup Hak tumbuh kembang Hak perlindungan Hak partisipasi Prinsip medical ethics : do no harm (non-maleficence) do good (beneficence) legal justice respect for rights (autonomy) truth telling Kebutuhan dasar anak : Asah (fisik/biomedis) Asih (emosi/kasih sayang) Asuh (stimulasi mental) Kebutuhan dasar manusia (Mary D Sheridan) : 1. Shelter & protective care 2.Food 3. Warmth & clothing 4. Fresh air & sunlight 5. Activity & rest 6. Prevention of illness & injury 7. Training in habits & skills to maintenance of life HELP : History – Examination – Logical deduction – Plan of action • Infeksi akut : pneumonia, diare, campak, meningitis, dsb • Masalah kronis : malnutrisi, gagal tumbuh, TBC • BBL dg kelainan congenital • Ggn tumbuh kembang • Ggn perilaku 3 tk pencegahan (Fletcher) : 1. Pencegahan primer – upaya sebelum timbul penyakit, dg mengurangi faktor resiko (promotif, preventif) 2. Pencegahan sekunder – mencegah penyakit mjd simtomatik, dg deteksi dini & pengobatan (kuratif) 3. Pencegahan tersier – mencegah komplikasi (rehabilitatif) 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Hak Anak (UNICEF 1989) : Hak hidup Hak tumbuh kembang Hak perlindungan Hak partisipasi
Prinsip medical ethics : do no harm (non-maleficence) do good (beneficence) legal justice respect for rights (autonomy) truth telling
Kebutuhan dasar anak : Asah (fisik/biomedis) Asih (emosi/kasih sayang)
Asuh (stimulasi mental)
Kebutuhan dasar manusia (Mary D Sheridan) :1. Shelter & protective care2. Food3. Warmth & clothing4. Fresh air & sunlight5. Activity & rest6. Prevention of illness & injury7. Training in habits & skills to maintenance of life
HELP : History – Examination – Logical deduction – Plan of action • Infeksi akut : pneumonia, diare, campak, meningitis, dsb• Masalah kronis : malnutrisi, gagal tumbuh, TBC• BBL dg kelainan congenital• Ggn tumbuh kembang• Ggn perilaku
3 tk pencegahan (Fletcher) :1. Pencegahan primer – upaya sebelum timbul penyakit, dg mengurangi faktor resiko (promotif, preventif)2. Pencegahan sekunder – mencegah penyakit mjd simtomatik, dg deteksi dini & pengobatan (kuratif)3. Pencegahan tersier – mencegah komplikasi (rehabilitatif)
We are guilty of many errors and many faults,but our worst crime, is abandoning the children,
neglecting the fountain of life.Many of the things we need can wait, the child cannot.
Right now is the time his bones are being formed,his blood is being made, and his senses are being developed.To him we cannot answer ‘tomorrow’, his name is ‘TODAY’.
(Gabriela Mistral)
1
Pertumbuhan janin intrauterinUSIA JANIN
BB PB LK LD
8 mgu 1 g 2,5 cm12
mgu15 g 7,5 cm
16 mgu
100 g 17 cm
20 mgu
500 g
28 mgu
1000 g 35 cm
32 mgu
1500 g
34 mgu
2000 g
36 mgu
2500 g 47 cm 33 cm
29 cm
38 mgu
3000 g
40 mgu
3250 g 50 cm 34 cm
32 cm
Kenaikan BB bayi selama tahun pertamaTriwulan I 700-1000
g/blTriwulan II 500-600
g/blTriwulan III 350-450
g/blTriwulan IV 250-350
g/bl
Laju pertumbuhan 10 hr
BBL 1 th 1,5xTBL
5 bl 2xBBL
4 th 2xTBL
1 th 3xBBL
6 th 1,5xTB 1th
2 th 4XBBL
13 th
3Xtbl
Dws 2xTB 1 th
Ukuran lingkar kepalaLKL 34 cm LKL 351,5
cm6 bl 44 cm 0-3 bl + 2 cm/bln1 th 47 cm 3-6 bl + 1 cm/bln2 th 49 cm 6-12 +0,5
2
bl cm/bln3 th 50 cmdws 55 cm
Besar kepala saat lahir = ¼ PB, dws = 1/8 TB
Ukuran lingkar lengan atasLLAL 11 cm1-5 th 13,5-16 cm
Cairan III D10¼NS + NaBic 7 mEq/l + KCl 5 mEq/l (u/ neonatus < 3 bln BB < 4 kg ½ dosis)
- Koloid Dextran, Plasma, Albumin, HES
Koreksi hipoalbuminemia : a = 0,8 x BB x Alb (1 g/kg/x) Alb 20% (ax100)/20 = 5a cc Alb 25% (ax100)/25 = 4a cc Alb 3% (FFP) (ax100)/3 = 33,33a cc Max 10-20 cc/kg/hr (kec 1 ml/mt) Pre : Furosemid 1-2 mg/kg iv
Resusitasi cairan : Syok hipovolemik
RL/NS 20-30 ml/kg bolus dlm 1 jam
RL/NS 20-30 ml/kg bolus dlm 1 jam
RL/NS 20-30 ml/kg bolus dlm 1 jamatau
Plasma/PRC + NS 10 ml/kg bolusAtau
WB 20ml/kg bolus(dpt diulang tiap 20-30 mnt)
TD TD N
Tx cairan Tx cairan
Epinefrin Dobutamin0,1-1 g/kg/mnt 2-20 g/kg/mntatau atau
Dopamin Dopamin5-10g/kg/mnt 2-20 g/kg/mnt
atau atau Norepinefrin Epinefrin
0,1-2 g/kg/mnt 0,05-0,3 g/kg/mnt
Lanjutan / defisit : HSD 70-80 ml/kg dlm 6-8 jam Keb Na = 0,6 x BB x Na Keb K = 0,4 x BB x K jk tdk ada gx klinis, tunda s/d prod urine +, berikan slm 3-4 hr
(kec max 3 meq/kg/24 jam)
Rumatan / maintenance : HSD dlm 36-48 jam 10 kg 4 ml/kg/jam 10-20
Komposisi cairan tubuh : air, elektrolit & non elektrolitElektrolit tdd : ion kuat anorganik (Na, K, Mg, Ca, Cl) & organik (laktat, keton, dsb) ion lemah volatil (CO2, HCO3) & non volatil = A (Hb, albumin, fosfat) Asidosis yg dikoreksi adalah asidosis ok ion anorganik, jk asidosis ok ion organik tx py primer (kec jk pH < 7.0)SID = [Na + K + Ca + Mg] – [Cl + anion kuat lain], N 40 mEq/LAnion gap = [Na + K] – [Cl + HCO3] mEq/L, N 8-16 mEq/LSID < asidosis, SID > alkalosis, AG unmeasured anion
obeys to verbal command localise pain stimuliflexion with painflexion abnormalextensionno response
obeys to verbal command localize pain stimuliwithdraws in response to painflexion abnormal (decorticate)extension abn (decerebrate)no response
Skor GCS N : < 6 bln ≈ 9 2-5 th ≈ 13 Cedera kepala : ringan 13-15 6-12 bln ≈ 11 > 5 th ≈ 14 sedang 9-12 1-2 th ≈ 12 berat 3-8
Blantyre Coma Scale (for preverbal young children)
E 10
Watches or follows face or objectFail to wacth or follow
V
210
Cries appropriately with painful stimulus or speaksMoan or abnormal cry with painful stimulusNo vocal response to painful stimulation
M210
Localizes painful stimulusWithdraws limb from painful stimulusNo response or inappropriate response
Clinical appearance Well appearing : smiles, playful, not irritable, alert quickly, feeds
well, cries strongly but easily consoled by a caregiverno sign of dehydrationextremities pink and warm
Ill appearing : brief smile, irritable with crying and sobbing, still responsive to a caregiver, less playful or active than usual, poor feedingsigns of mild or moderate dehydrationgood peripheral perfusion
14
Toxic appearing : irritable & not easily consolable, poor or absent eye contact, failure to interact with parents or object in environment, lethargic or unresponsive, too weak to feed, seizure or sign of meningeal irritationpetechie, purpurasigns of severe dehydrationpoor perfusion, mottled, cool extremitiespale, thready pulsesRR >60x/mnt, retractions, grunting, apnea, cyanosis, respiratory failure
Yale Observational Score
Normal1
Moderate impairement
2
Severeimpairment
3
Quality of cry Strong or none
Whimper or sob
Weak or moaning, high piched, continous cry or hardly response
Reaction to parent’s stimulation
Cries brief or no cry and content
Cries on and off
Persistent cry with little response
State variation
If awake stays awake, or if asleep awakens quickly
Eyes close briefly when awake or awakens with prolonged stimulation
No arousal and falls asleep
Color Pink
Pale extremities or acrocyanosis
Pale or cyanotic or mottled or ashen
Hydration Normal turgor
Skin & eyes normal, mouth slighty dry
Skin doughy or tented, dry mucous membranes, sunken eyes
Response to social overtures
Smiles or alerts(consistenly)
Brief smile or alert
No smile, anxious, dull, no alerting to social overtures
Skor : < 11 <3% probability of serious illness 11-15 26% probability of serious illess > 15 >92% probability of serious illness
SIRS ≥2 kriteria : Demam : suhu > 38.5ºC atau < 36ºC Takikardi : HR > 2SD (½-4 j tanpa stimulus eksternal)
atau bradikardi (<1 th) : HR < P10 (>½ j tanpa CHD) Takipneu : RR > 2SD Lekositosis atau lekopeni atau St >10%
Infeksi suspek atau bukti inf (kultur +, pengecatan, PCR)
15
Sepsis infeksi dg manifestasi SIRS Sepsis berat sepsis dg ggn fgs ≥2 organ Syok septis sepsis dg ggn fgs multiorgan
Gap suhu sentral-perifer > 3ºC- Resp PaO2/FiO2 < 300 (ALI) atau <200 mm Hg (ARDS) PaCO2 > 65 torr atau 20 mmHg dr N Tx >50% FiO2 agar SaO2 ≥ 92%- Neuro GCS ≤ 11 atau > 3 poin - Hemato Tro < 80000/mm3 atau > 50%- Ginjal Sc > 2xN- Hepato Bili total > 4 mg/dL atau SGOT > 2xN
6-12 th >130 >18 <105 >13500 atau <4500 13-18 th >110 >14 <117 >11000 atau <4500
DC : Eo/Ba/St/Sg/Ly/Mo : 1-4/0-1/2-5/36-66/22-40/4-8 Leukositosis (bakteri) | Leukopeni (virus) IT ratio = St/(St+Sg) sepsis jk >20% ANC = (St+Sg)xLeukosit/100 sepsis jk <1500 atau >8000
Kriteria DIC : (DIC jk skor ≥ 5)0 1 2 3
Trombosit > 100.000
50.000 -100.000
< 50.000
FDP/D-Dimer
< 500 500-1000 > 1000
PTT < 3 dtk 4-6 dtk > 6 dtkFibrinogen > 100 < 100
FIRS ≥2 kriteria : RR > 60x/mnt atau < 30x/mnt atau apneu retraksi dan desaturasi O2
T < 30 C atau > 37,5 C
16
CRT > 3 dtk Leukosit < 4000 atau > 34000
Sepsis ≥ 1 kriteria FIRS + gx klinis infeksiSepsis berat sepsis + hipotensi atau disfungsi organ tunggalSyok sepsis sepsis berat + hipotensi dg resusitasi cairan & obat inotropikMODS disfungsi multiorgan pd px yg mdpt tx optimalGx klinis infeksi :
Klinis
Suhu tbh tdk stabil (<36 C atau > 37 C)HR >180x/mnt atau < 100x/mntRR > 60x/mnt atau < 30x/mnt atau apneu retraksi dan desaturasi O2LetargiIntoleransi glukosa (GDA > 170 mg/dl atau < 45 mg/dl)Intoleransi minum
Hemodinamik
TD >2SD sesuai usia bayiTDs < 50 mmHg (usia 1 hr)TDs < 65 mmHg (usia 1 bln)
Perfusi jaringan
CRT > 3 dtkAsam laktat plasma > 3 mmol/l
Inflamasi
Leukositosis > 34000Leukopenia < 4000Netrofil muda > 10%I/T rasio >0,216 S RNA gene pCR : +Trombositopenia < 100000CRP > 10 mg/dlProcalcitonin > 8,1 mg/dlIL5 atau IL8 > 70 pg/ml
Early onset sepsis Late onset sepsisUmur 72 j > 72 j
Faktor resiko
Prematuritas, amnionitis, infeksi maternal
Prematuritas
Sumber Genital/ jalan lahir Lingkungan/ nosokomial
Pen V 7,5-12,5 mg/kg/x po qidPen Procain 100000-250000 unit/ kg/hr im bid
Ampicillin 25-50 mg/kg/x iv } <7 hr bid, >7 hr tid12,5-25 mg/kg/x po qid
Amoxicillin 7,5-15 mg/kg/x po tidCo-amox 10-25 mg/kg/x tidCloxacilin 25-50 mg/kg/x iv/po qidCefadroxil Staforin 15-25 mg/kg/x po bidCefalexin Tepaxin 10-25 mg/kg/x po tidCefazolin Biozolin 25-100 mg/kg/hr tidCefuroxim Oxtercyd 50-150 mg/kg/hr iv tidCefoperazon Sulprzn 25-100 mg/kg/x iv/im bidCefotaxim Claforan 50-180 mg/kg/hr iv bidCeftriaxon Broadced 50-100 mg/kg/hr iv bidCeftazidim Fortum 30-50 mg/kg/x im bidCefepime Maxipime 25-50 mg/kg/x iv bidCefixim Cefspan 4 mg/kg/x po bidMeropenem 20-40 mg/kg/x iv tid
Gentamisin 1-2,5 mg/kg/x im } <7 hr bid, >7 hr tid
Amikasin 5-7,5 mg/kg/x im } <7 hr bid, >7 hr tid
Netilmisin < 6 mgu : 3-4 mg/kg/x im bid > 6 mgu : 2-3 mg/kg/x im tid
Eritromisin 7,5-12,5 mg/kg/x po qidKlindamisin 2-10 mg/kg iv/po qidAzitromisin 5-12 mg/kg/hr poSpiramisin 50-100 mg/kg/hr po tidTetrasiklin 6,25-12,5 mg/kg/x qid Kloramfenikol 12,5-25 mg/kg/x qid Tiamfenikol 30-50 mg/kg/hr qidCiprofloxasin 10-15 mg/kg/x po bidColistin 30000-6000 U/kg/x po tid
20
Kotrimoksazol 4-10 mg/kg/x TMP po bidVancomisin 10-12,5 mg/kg/x iv qidFosfomisin 100-200 mg/kg/hr iv drip bidMetronidazol 7,5 mg/kg/x iv/po qidAciclovir 5-20 mg/kg/x iv/po tidGanciclovir 5 mg/kg/x iv bidMebendazol 100 mg po 3 hr atau 500 mg po 1 hrFluconazol 3-6 mg/kg/hr poGriseofulvin 10-15 mg/kg/hr po IVIG Gamavenin P 1-3 ml/kg iv
Krugman’s Infectious Diseases of Children 2004
PERINATOLOGIDeteksi dini bayi resiko tinggi
Kondisi ibuIbu > 40 thIbu < 16 thPerokokDiabetesGangguan tiroidKelainan jantungHipertensiPolihidramnionOligodramnionAPBKPDBOH
CP/ RM, ICH tjd iskemia periventrikel porencephali edema cerebri ggn tirocalcitonin release hipo Ca kejang s/d koma ~ indikasi USG kepala serial (1-3-6 bln)
SHAKE TEST1. Aspirasi 0,5 cc cairan retensi bayi prematur < 1 jam 2. Dimasukkan dlm tabung reaksi berisi 0,5 cc PZ & 1 cc alcohol3. Tabung diletakkan tegak lurus pd rak & dibiarkan 15 mt4. Perhatikan byk gelembung udara pd permukaan cairan : a. tdk ada gelembung negatif (paru matang < 60% : resiko tjd RDS) b. 1/3 permukaan tertutup gelembung negatif c. 1/3-2/3 permukaan tertutup gelembung positif
Indikasi relatif apnea intermittent pd neonatus yg mendptkan derivat metilxanthin untuk mengantisipasi memburuknya pertukaran gas untuk membantu usaha bernafas px dg kesulitan bernafas
Manifestasi gagal nafas pd neonatus : RR /, usaha nafas , episode apnea , sianosis tdk hlg dg tx O2, takikardia, TD , pucat, syok, bradikardia - Gangguan oksigenasi, di mana PaO2 < 40-50 mmHg (dg O2 100%)- Gangguan ventilasi, di mana PaCO2 > 60-65 mmHg (BBLSR > 50 mmHg)
Setting awal (pdu) : - FiO2 90-95% (konsentrasi O2 21-100%)- PEEP 4-5 cmH2O (pd bayi dg paru kolaps dpt diberi tek max 6 cmH2O) - PIP 20-25 cmH2O (dg PIP + PEEP beda tek I-E, TV, PaCO2)- Frek 40-60/mt (dg RR yg MV (COxRR), ekskresi CO2, PaCO2)- I : E 1:1 s/d 1:3 (rasio insprasi-ekspirasi)- IT 0,3 dt (IT jk ada atelektasis luas, ET jk ada pneumothorax)- Flow 5 lt/mt (aliran O2/mt)- MAP 10-12 cm H2O (BBLR < 8, dpt dikan dg : PIP, PEEP, Flow, I:E)
* FiO2 sesuai keb untuk mempertahankan PaO2 50-80 mmHg & SaO2
: 90-95% ** PIP tekanan rendah tetapi cukup untuk mengangkat dinding thorax (BB by <1000 g PIP : 12-14, 1000–2000 gr PIP : 15-20, >2000 g PIP : 20–25)
Indikator awal MV : ekspansi dada konfirmasi dg CVR (posisi ET tepat, diafragma normal, kedua paru mengembang baik) + PaCO2 proporsional thd minute ventilation ( MV PaCO2) - MV dg PIP atau rate
30
- MV dg PIP atau rate+ PaO2 proporsional thd FiO2 & MAP ( FiO2 atau MAP akan oksigenasi) MAP adalah proporsional terhadap PIP, PEEP, IT dan I : E ratio - Jk PaCO2 normal FiO2, PEEP ( IT, cara ini jarang digunaka) - Jk PaCO2 tinggi PIP (akan PaO2 dan PaCO2) - Jk PaCO2 rendah FiO2, PEEP, IT
Panduan perubahan setting :1. Parameter yg dpt menaikkan MAP diturunkan pertama kali MAP = [(PIPxTi) + (PEEPxTe)]/(Ti+Te)2. Tekanan tinggi lbh berbahaya drpd konsentrasi oksigen yg tinggi3. PIP diturunkan 2-3 cmH2O tiap kali baru FiO2 diturunkan 2-10% tiap kali PEEP pdu tetap dipertahankan agar alveoli tetap terbuka4. Penurunan konsentrasi oksigen hrs lh cepat jk PaO2 > 100 mmHg
5. Perubahan setting ventilator hrs diikuti analisa gas darah 15-30 menit setelah pemasangan/perubahan setting ventilator (TcPCO2 atau SaO2) dan monitoring status klinis penderita
6. Jika analisa gas darah memburuk kembali ke setting semula atau setting disesuaikan dg keadaan penderita
7. Penyapihan : jk BGA 12 j terakhir baik, CXR baik, PCV > 40%, RR 20-25/mt, FiO2 < 50%, PIIP/PEEP 22/3 beri Methylxantine 12-24 j sbl disapih, FiO2 dikan 10% slm 20-30 mt (spy tdk tjd transient hipoksia), rate 5-10 x/mnt, jk px dpt mentoleransi s/d 1 j CPAP endotracheal dg PEEP 3-4 slm 2-4 j, FiO2 dikan 5% cek BGA stl CPAP ½ j, jk tdk ada distress napas & BGA dbN ekstubasi O2 head box (BB >1500 g) / nasall CPAP (BB <1500 g) PPEP 4-5 , disertai fisiotx napas 3-4 j/x, stop oral feeding slm 12-24 j, CXR jk timbul stridor neb adrenalin 0,5-1 ml (1/10000 dlm 1 ml PZ) atau inj dexametason 0,25 mg/kg iv dg rumatan 0,1 mg/kg iv 6 &
12 j berikutnya
Pengaruh perubahan setting pd BGA :- FiO2 PaO2 - PEEP PaO2 , PaCO2 - PIP PaO2 , PaCO2 - RR PaCO2 - IT PaO2 - ET PaCO2
Perubahan setting bdsr hsl BGA :PaO2 PaCO2 Anjuran
GANGGUAN SALURAN CERNADD gangguan saluran cerna pada bayi baru lahir
KELAINAN FISIK DIAGNOSIS BANDINGPerut buncit saat lahirPerut sangat tegangMuntah-muntahDiareObstipasiObstipasi dg diareDiare dgn darah
Tumor abdomenObstruksi saluran cerna bag bawah Obstruksi saluran cerna bagian atasSepsis, enteritisMalformasi anorektal, sindrom mekoneum plugPenyakit HirsprungSepsis, enterokolitis nekrotikans, intussusepsi
Ax : Apakah bayi muntah ? Ya muntah segera stl minum pertama :
striktura esophagus, ggn diatas papilla vateri, muntah berulang, warna
kehijauan & peristaltik : pilorik stenosis, atresia duodeni/ileum Apakah bayi sudah BAB dlm 24 jam pertama ? Belum atresia
ani Bagaimana fesesnya (frekuensi, konsistensi) ? Berkali-kali
cair dg lendir : diare/GE, sepsis Apakah ada darah dlm fesesnya ? Ya infeksi, NEC,
intussusepsi
33
Apakah bayi cenderung letargis, cowong, turgor turun ? Gx dehidrasi
Adakah air liur berlebihan ? Ya : atresia esofagus, TEF Jk pertanyaan tsb terjawab negatif indikasi rujuk
SEPSIS NEONATORUMDx dini : poor feeding, not doing well/letargi, berak hijau + lendir+ bau khas, instable temperature/GDA, apneu (tut by aterm)Tx : Resiko inf Ampi-sulbactam 100 mg/kg/hr iv bid Ket keruh/mekoneal/ibu febris Ampi-sulbactam 100 mg/kg/hr iv Netilmisin 5-7,5 mg/kg/hr im
3-5 hr t’ada perub ganti AB, w/u sepsis
Pneumonia spt ket keruh 3-5 hr t’ada perub Cloxa 50 mg/kg/hr iv tid Genta 5-7 mg/kg/hr im Diare Kloramfenikopl 25 mg/kg/hr atau Cefalexin 30 mg/kg/hr po Sepsis Ampi-sulbactam 200 mg/kg/hr iv Kloramfenikol 25-50 mg/kg/hr iv 3-5 hr t’ada perub Meronem 30-40 mg/kg/hr iv atau
TETANUS NEONATORUMTx : - Diazepam 0,5 mg/kg supositoria/im/iv bila masih kejang Fenobarbital 30 mg im/iv (dosis max 120 mg/hr) rumatan : Diazepam 8-10 mg/kg/hr iv pump atau 0,5 ml/kg/x bolus tiap 3 jam (dosis maks 40 mg/kg/hr) - ATS 5000 UI im + TIGH 500 UI im + TT 0,5 ml im - PP 100000 IU/kg/hr im slm 10 hari
BAYI DARI IBU HEPATITIS BDx : HBsAg umur 0-1-2 bln & IgM anti HBc umur 3-4 blnTx : Vaksin Hep B 0,5 ml im (<12j) + HBIG 200 U im (<24j)
BAYI DARI IBU TBCDx : CXR & Mtx umur 0-1-4-6 bln (BCG tunda s/d 2 mgu stl tx INH selesai)Tx : profilaksis INH 5 mg/kg/hr po slm 6 bln (8 mgu evaluasi)
BAYI DARI IBU MALARIADx : ikterus, hepatosplenomegali, anemia, demam, malas minnum, muntah (gx timbul 14 j s/d 8 mgu stl lahir) HDT tiap 2 mgu slm 8 mguTx : Klorokuin basa 10 mg/kg po 5 mg/kg/x qid
BAYI DARI IBU SIFILISDx : edema, ruam kulit, lepuh telapak tangan/kaki, kondiloma anus, rinitis, hidrops fetalis, hepatosplenomegali (observasi slm 4 mgu)Tx : PP 50000 IU/kg im 1x
BAYI DARI IBU HIV (BIHA)Penularan vertikal 14-40% gx AIDS umur 1 th 23%, umur 4 th 40%Gx : BBLR, inf sal nafas berulang, PCP, sepsis, moniliasis, FUO, hepatosplenomegali, ensefalopatiDx : DL, LFT, Sel T CD4 < 2500-3500/ml PCR HIV DNA umur < 48j – 14 hr - 1-2-3-6-12-18 bln jk + konfirmasi dg PCR HIV RNA ( 100000/ml) IgG anti HIV umur 18 bln (ELISA-blot) < 18 bln = transfer Ab ibu IgM/IgA anti HIVTx : - PMTCT : TMP 4 mg/kg/hr sejak umur 4-6 mgu s/d status - (OIP PCP) INH 5 mg/kg/hr selama 6 bulan jk kontak TB + (OIP TB) - Ziduvudin 2 mg/kg/x qid 6 mgu atau Nevirapin 2 mg/kg po (<12j)KI : ASI, imunisasi BCG
PruritusMorfologi & distribusi typicalLesi yg melibatkan muka & ekstensor slm bayiFlexural lichenification & linearity by adolescensDermatitis kronik/kambuhan
Kriteria minor XerosisIktiosis/palmar hyperlinearity/keratosis pilarisIgE reactivity ( serum IgE, RAST, prick test +)Hand/foot dermatitis, cheilitisDermatitis kulit kepala (cradle cap)
37
Peka thd infeksi kulit (S aureus, HSV)Perifollicular accentuation
Dx : Bayi 2 kriteria mayor atau 1 kriteria mayor + 1 kriteria minor Anak 3 kriteria Kriteria Rajka dan Langeland :
Ikan air laut & tawar, udang, kepiting, kerang, dsb tmsk bhn makanan yg mengandung ikan/ udang : petis, terasi, krupuk
Daging sapi/kambing boleh digoreng/disate dg bumbu kecap
Kacang tanah & kacang hijau tmsk kecambah & bhn makanan yg mengandung kacang tanah/hijau : hunkwe, su’un, bumbu pecel/gado²
Kedelai, buncis, kacang panjang, kacang merahMie dr beras (bihun)
JADUAL IMUNOTERAPII 0.1ml VIII 0.1ml XV 0.1ml XXII 0.1ml XXIX 0.1mlII 0.15ml IX 0.15ml XVI 0.1ml XXIII 0.1ml XXX 0.1mlIII 0.22ml X 0.22ml XVII 0.1ml XXIV 0.1ml XXXI 0.1mlIV
0.32ml XI 0.32ml XVIII 0.1ml XXV 0.1ml XXXII 0.1ml
V 0.48ml XII 0.48ml XIX 0.1ml XXVI 0.1ml XXXIII 0.1mlVI
0.72ml XIII 0.72ml XX 0.1ml XXVII 0.1ml XXIV 0.1ml
VII 1.0ml XIV 1.0ml XXI 0.1ml XXVIII 0.1ml XXXV 0.1ml
RINITIS ALERGIRinitis alergi musiman (seasonal allergic rhinitis) sepanjang tahun (perenial allergic rhinitis) akibat kerja (occupational allergic rhinitis)Gx : pilek tanpa ISPA, hidung gatal/buntu, bersin maloklusi gigi, allergic gape (mulut selalu terbuka agar bisa bernafas), allergic shiners (kulit kelopak mata kehitaman), edema konjungtiva,
40
mata gatal & kemerahan, transverse nasal crease (lipatan tranversal pd hidung), sekret hidung jernih, mukosa edema, basah & kebiru-biruan (boggy and bluish)Tx : - Edukasi : penghindaran alergen - Imunoterapi - Farmakoterapi : Antihistamin : Difenhidramin 0,5 mg/kg/x tid CTM 0,09 mg/kg/x tid Kromolin 5,2 mg/puff tid Setirizin umur 2-5 th : 2,5 mg/dosis umur > 6 th : 5-10 mg/dosis Loratadin umur 2–5 th : 2,5 mg/dosis umur > 6 th : 10 mg/dosis Feksofenadin umur 6-11 th : 30 mg/hr bid umur > 12 th : 60-180 mg/hr bid/qid Azelastine umur 5–11 th : 1 puff bid umur > 12 th : 2 puff bid Pseudoefedrin umur 2-6 th : 15 mg/hr qid umur 6-12 th : 30 mg/hr qid umur > 12 th : 60 mg/hr qid Ipratropium bromide 0.03% 2 puff bid/tid Kortikosteroid intranasal : Fluticasone umur > 4 th : 1-2 puff Mometasone umur 3-11 th : 1 puff umur > 11 th : 2 puff Budesonide umur > 6 th : 1-2 puff Leukotrien antagonis : Zafirlukast 20 mg/x bid
DC : Eo/Ba/St/Sg/Ly/Mo : 1-4/0-1/2-5/36-66/22-40/4-8 Leukositosis (bakteri) | Leukopeni (virus) IT ratio = St/(St+Sg) sepsis jk >20% ANC = (St+Sg)xLeukosit/100 sepsis jk <1500 atau >8000
ANEMIAAnemia = penurunan volume RBC
Umur Hb Ht6-23 bln 10,3 g/dl 31
%24-59 bln 10,6 g/dl 32
%60-83 bln 11,0 g/dl 33
%Harga normal kadar Hb : > 10 g/dl umur 6-24 bln
> 11 g/dl umur 2-5 th > 12 g/dl umur 5-12 th Anemia WHO : < 6 th Hb < 11 g% > 6 th Hb < 12 g%Index eritrosit MCV 80-96 fl (PCV/Eri x 10) MCH 27-31 pg (Hb/Eri x 10)
MCHC 32-36 g/dl (Hb/PCV x 100) absolut retikulosit 1-1,5% RBC mencerminkan aktifitas sistem Eritropoitik sutul, shg dpt digunakan u/ menentukan anemia def Fe atau hemolitik, dan u/ memperkirakan respon thd pengobatan Eritrositosis RBC mass
Primer tjd pd Polisitemia Vera, Eritremia, Sekunder tjd ok hormon eritropoeitin (pd
Klasifikasi AKB :1. Iron sufficiency2. Iron deficiency cad besi< (ferritin )3. Iron deficient erythropoiesis RBC abN (MCV , RDW , FEP )4. Iron deficiency anemia anemia (Hb )- Dpt tjd ok : ∙ Kebutuhan - masa pertumbuhan cepat, haid (fisiologis) ∙ Intake < - diet rendah Fe, malabsorbsi Fe (sprue, gastrektomi) ∙ Fe loss – perdarahan sal cerna/sal kemih, cacingan (ankylosis), perdarahan lain (epistaksis, ulkus, dsb)- Jarang pd bayi < 6 bln (ok depo Fe dari ibu), kec pd premature, gemelli, ibu px AKBDx : Hb , indeks eritrosit (MCV, MCH, MCHC) , HDT hipokromik mikrositer retik , SI , TIBC , feritin , FEP , BMA aktifitas eritropoitik Tx : - Diet, obat cacing, tx hemoroid - Sulfas ferosus 4-6 mg/kg/hr tid dc 2-3 bln atau ferous fumarat 6-24 bln : 30 mg/hr (2,5 cc) 2-5 th : 45 mg/hr (7,5 cc) 5-10 th : 60 mg/hr (12,5 cc) > 10 th : 75 mg/hr (17,5 cc) - Vit C 100 mg/15 mg Fe - Diet seimbang ANEMIA OK INFEKSI KRONIK & KEGANASAN Pem metabolisme Fe : hipoferemia, serum transferin , saturasi SI , sideroblast sutul N/Patogenesis blm jelas : monosit & makrofag memproduksi interleukin-1
44
yg memblokade pelepasan Fe oleh jar RES ke sutul shg tjd hipoferemia
ANEMIA MEGALOBLASTIKTx : - Asam folat 5 mg/hr - Vitamin C 200 mg/hr - Vitamin B12 - Jk gagal asam folat 15–30 μg im 3–5 x/mgu s/d Hb normal
ANEMIA APLASTIKDx : Pansitopenia tanpa hepatosplenomegali Kriteria anemia aplastik yang berat granulosit < 500/mm3
trombosit < 20.000/mm3
retikulosit < 1,0% sutul hiposeluler < 25%
PF : - Defek sel induk hematopoetik - Defek lingkungan mikro sumsum tulang - Proses imunologiTx : - Transfusi PRC/WB/TC a/i - Steriod anabolik testosteron propionat 1–2 mg/kg/hr sl testosteron enantat 4-7 mg/kg/mgu im oksimetolon 3-5 mg/kg/hr po nandrolon dekanoat 1-2 mg/kg/mgu im 8-12 mgu - Kortikosteroid prednison 2 mg/kg/hr 4-6mgu ( fragilitas kapiler) - GMCSF pd keadaan gawat/infeksi berat (memacu eritropoesis) - Transplantasi sutul
ANEMIA HEMOLITIK KONGENITALTx : - Transfusi PRC a/i - Hilangkan/hindari pencetus (kacang kara, infeksi, obat pd def G6PD, suhu terlalu dingin pd cold paroxysmal hemoglobinuria) - Splenektomi a/i hipersplenisme
ANEMIA HEMOLITIK AUTOIMUNTx : - Hindari pencetus hemolisis - Transfusi WE a/i - Prednison 2 mg/kg/hr s/d Hb normal tap off - Splenektomi jk prednison gagal - Siklofosfamid/Imuran (imunosupresif) jk splenektomi gagal
TRANSFUSI DARAHTransfusi darah = pemindahan darah donor ke dlm sirkulasi resipien sbg upaya pengobatanTransfusi darah mrp tx yg paling berbahaya, shg : tdk perlu diberikan jk tdk terpaksa a/I dx yg tepat, u/ mengurangi resiko imunisasi sebaiknya hanya diberikan komponen darah yg hilang, WB
45
hanya digunakan sbg transfusi pengganti (hipovolemia) atau exchange transfusion
Jenis komponen darah : - Whole Blood - Packed Red Cells - Washed Red Cells - Red Blood Cells, Leucocyte Reduced - Frozen-thawed-deglycerolized RBC - Irradiated RBC - Platelet Rich Plasma - Fresh Plasma - Fresh Frozen Plasma - Trombocyte Concentrate - Cryoprecipitate - Factor VII Concentrate (anti hemofilia A) - Factor IX Complex (anti hemofilia B) - Albumin 5% - Imunoglobulin - Autologous Blood Transfusion - Leucocyte Concentrate = Granulocyte
Perdarahan ok def factor pembekuan yg belum jelas (mis : sirosis dg hematemesis melena)Transfusi tukarDef antitrombin III HaemophiliaDef protrombin kompleks ImunodefisiensiDef faktor V Protein loos enteropati pd bayi
CP
Haemophilia A (def factor VIII), Von Willebrand’s diseaseDef factor XIII, HipofibrinogenemiaAcquired def fact VIII (DIC, dilution in massive transf)
Komponen Daya pakai
Penyimpanan
PRC 12 jam 2-6CWRC 6 jam 2-6C
Plasma 2 bln 4-10CFFP 12 bln -30CPRP 72 jam 20-24CTC 72 jam 20-24C
Cryo-P 12 bln -30CLC segera
Dosis tranfusi untuk anakKompone
nDosis
WB BB x 6 x Hb (1 ml/kg/jam)PRC BB x 3 x Hb (1 ml/kg/jam)TC 4 unit/LPB (1 unit/13 kb tro 5000/mm²)FFP 10-20 ml/kg/x (1 ml/kg/jam)CP 40-50 unit/kg 20-25 unit/kg/12 jamF VII 20-30 unit/kgF IX 80-100 unit/kgAlb BB x 0.8 x alb (1-3 g/kg)Ig 1-3 ml/kg/x
Rutzky role (An gravis) : Hb 3 g/dl 3 x 2 x BB /12j Hb 4 g/dl 4 x 2 x BB /12j Hb 5 g/dl 5 x 2 x BB /12j Hr I 6 cc/kg/hr hr II 8 cc/kg/hr hr III 10 cc/kg/hr (selang 12 jam) Pre : Furosemid 1-2 mg/kg iv Post : Ca gluc 10% 0,5-1 ml/kg/100 cc drh bolus aa pelan
47
WHOLE BLOODWB mdg materi multiantigenik : leukosit, trombosit, protein plasmaIndikasi : 1. Perdarahan profus > 25% EBV (EBV = 65-70 ml/kg) dlm 24 j gx : hipovolemia, hipoksia, Hb < 6 g/dl Perdarahan < 25% dpt diatasi dg pemberian cairan, ttp jk > 30% dpt diganti dg cairan elektrolit + PRC2. Px cito operasi dg Hb < 8 mg/dlDosis : jk transfusi diberikan berturut-turut dlm bbrp hari berikan Ca glukonas 10% 1 cc/100 cc darah (u/ mencegah intoksikasi citrat)
PACKED RED CELLSWB centrifuge & sedimented diambil sebagian plasmanya PRC = Hct (70-80%), leukosit, trombosit, plasma (15-25 ml), antikoagulan (10-15 ml)Tujuan : memperbaiki oksigenasi jaringan (dpt tercapai jk Hb > 8)Indikasi : 1. Anemia kronik (GGK, perdarahan kronik)2. Thalassemia, Anemia Aplastik, LeukemiaDosis : makin anemis makin sedikit darah & makin lambat tetesan 1 cc/kg/jam (agar tdk decomp) target Hb 8-10 g/dl An gravis Rutzky role (3-4-5) : Hb 3 g/dl 3 x 2 x BB /12j
Hb 4 g/dl 4 x 2 x BB /12j Hb 5 g/dl 5 x 2 x BB /12j
Praktis : hr I 6 cc/kg hr II 8 cc/kg hr III 10 cc/kg (selang 12 j)
pre : Furosemid 1-2 mg/kg iv post : Ca gluc 10% 0,5-1 ml/kg/100 cc drh bolus aa
pelan
Hati-hati : jk tjd Hb 1-2 hr post transf Auto Immune Hemolytic AnKeuntungan : - kemungkinan overload circulation minimal- rx transfusi ok plasma komponen minimal- rx transfusi ok antibodies donor minimal- ES ok volume antikoagulan yg berlebihan minimal- meningkatkan efisiensi pemakaian darah ok sisa plasma dpt dibuat komponen yg lain
WASHED RED CELLSPRC dicuci 3x dg NS aa u/ menghilangkan antibodies WRC = leukosit + trombosit, tanpa plasma (hrs diberikan dlm 6 jam stl dibuat, hanya dpt disimpan slm 4 jam pd suhu 4C)Indikasi : 1. Anemia hemolitik (ok proses imunologi), Thalassemia2. Px yg sblnya ada rx transfusi non hemolitik3. Px yg membthkan transfusi berulang4. Px dg antibodi protein plasma5. Hemoglobinuria nokturnal paroksismalKeuntungan : - pembentukan antibodies thd leukosit/trombosit dpt dihindarkan - rx IgA dr plasma donor thd anti IgA dr plasma px dpt dihindarkan - semua allo antibodies anti A, anti B dan komplemen tdk ada- kemungkinan penulatan Hepatitis ec transfusi minimal- hasilnya ckp baik u/ yg sblnya ada xr transfusi non hemolitik dan px yg membthkan transfusi berulangKerugian : ok pembuatannya mrp proses terbuka, shg kemungkinan kontaminasi bakteri cukup besar
THROMBOCYTE CONCENTRATEPRC dicuci 3x dg NS aa WRC = leukosit + trombosit, tanpa plasma (ok itu hrs diberikan dlm 6 jam stl dibuat)Indikasi : 1. Perdarahan ok trombositopenia (< 20000 mm) 2. Perdarahan ok trombositopatia (glanzmann trombastenia,
disproteinemia, uremia, ES Aspirin)3. Leukemia, Anemia Aplastik, Demam Berdarah DengueDosis : diberikan s/d perdarahan berhenti / BT < 2x harga normalHati-hati : alloimunisasi (proses imunologik yg menyebabkan refrakter thd transfusi trombosit selanjutnya, shg trombosit tdk bertambah)
WB centrifuge terus-menerus & terputus-putus memisahkan & mengumpulkan buffy coat yg banyak mdg granulosit, limfosit & platelet dicampur dg lar citras (antikoagulan) dilarutkan dlm plasma granulosit (0,9-3,1 x 1010) + eritrosit + limfosit + platelet sisa komponen lain dikembalikan ke donorPooling buffy coat dlm plastic bag + lar HES 3% aa dlm 20-30 m tjd sedimentasi sisa-sisa eritrosit dipisahkan dr eritrosit & komponen lain granulositIndikasi : 1. Neutropenia berat (granulosit < 200 /ul)2. Febris tinggi /sepsis yg gagal dg antibiotika adekuat > 48 jam (granulosit < 500 /ul)3. Neonatus < 2 mgu dg sepsis (granulosit < 3000 /ul)4. Anemia Aplastik dg leukosit < 2000/ml5. Penyakit keganansan lainnyaEfek pemberian transfusi : suhu tubuh 1-3 jam post transfusi
CRYOPRECIPITATE / AHF CONCENTRATEFresh Plasma/FPP centrifuge & dicairkan pd temp 4C supernatan (30-40 ml) Cryoprecipitate (15-20 cc) = factor VIIIc (50-75 U) + fibrinogrn (40-125 mg) + plasma protein + factor XIIICryoprecipitate dpt disimpan slm 12 bln pd temp -30C, jk akan diberikan hrs dicairkan dulu dg waterbathIndikasi : 1. Haemophilia A (def factor VIII)2. Von Willebrand’s disease3. Hipofibrinogenemia4. Acquired def factor VIII (DIC, dilution in massive transfusion)5. Def factor XIIIDosis : tgt klinis, 40-50 unit/kg 20-25 unit/kg setiap 12 jam
TRANFUSI PD NEONATUSNeonatus dpt kehilangan darah ok :- Perdarahan fetomaternal/fetoplacental- Perdarahan akibat amniosintesis- Fetofetal transfusi pd gemelli
51
- Penyulit tali pusat- Partus sulit- HemolisisAnemia pd neonatus dg Hb < 13 g/dl pd neonatus berumur < 7 hari juga membutuhkan transfusi darah (hrs dilakukan sangat hati-hati ok batas keamanan sempit)Keb sedimented WB : Hb/Hb target (s/d Hb 15 g/dl) x 2 x BB max transfusi 10 cc/kg/hr + ca glukonas 10% 0,1 cc/kg tiap 100 cc drhPerhatikan : BB (EBV = 85 ml/kg), umur kehamilan & maturitas bayiScreening : inkompatibilitas gol darah (jk dipakai gol drh O, hrs yg
titer anti-A & anti-B rendah jk titer tdk diketahui, gunakan PRC gol O yg disuspensikan dlm plasma donor gol AB)
bebas virus Hepatitis, HIV, CMV plasma K normal, pH 7.2, Hct ≤ 65%, kadar 2.3-DPG normal
2. Hemolytic Disease of the NewbornHct < 45%, kadar bilirubin > 0.6 mg%/jam pd Rh inkompatibel, kadar bilirubin > 1.0 mg%/jam pd ABO inkompatibel
3. Neonatal alloimune trombositopenia4. Anemia berat dg gagal jantung5. Kadar Hb umbilicus < 14 mg% & Coomb’s test +6. Severe septicemia + sclerema neonatorum7. Leukemia akut (tdk perlu 2x EBV, cukup 1x = partial ET dpt
leukosit)Darah yg dipakai :
52
- WB yg disimpan < 72 jam (agar masih mdg 2.3-DPG lbh banyaj & kadar plasma K lebh sedikit)
- u/ HDNB Rh inkompatibel dipakai gol darah ibu & neonatus dg Rh (-) yg tdk mdg antigen
- u/ HDNB ABO inkompatibel dipakai gol darah ibu (low titer O)Volume darah :- Transfusi tukar double volume (T) = EBV x 2 = (BB x 85) x 2 cc
untuk mendapat Hb (H) = T : 2 kebutuhan PRC (P) = H : 0,7 kebutuhan FFP (F) = T – P
- Transfusi tukar pd anemia volume darah = (EBV x Hb) : (Hb donor – Hb) cc
limfositosisIgA Normal RendahLama gx 2-6 mgu Bulan s/d tahunPrognosis 80% sembuh
spontanTrombosit naik turun
HOMEOSTASISKaskade koagulasi :
FaktorI FibrinogenII ProtrombinIII Tissue tromboplastinIV CalciumV Pro calcelerin/labile factorVI VII Pro convertin/stable
factorVIII Anti hemophilic factorIX Christmas factorX Stuart Prower factorXI Tromboplastin
antecedentXII Hageman/Contact
factor XIII Fibrin stabilizier factor
Interpretasi FH :
PPT PT TT Afibrinogenemia, DIC, efek
heparinTT N Py hati, def vit K, efek kumarin
PT N Def F XII, XI, IX, VIII, efek heparin
PPT NPT Def F XIIPT N Def F XIII
Def vit K Py hati DIC
Eritrosit N Sel target Sel target, sel burr, sferosit
PTT PT FSP N N/
55
Trombosit
N N
Fakt yg tgg
II, VII, IX, X I,II,V,VII, IX, X I, II, V, VIII, XIII
HEMOFILIAHemofilia A : defek faktor VIII (AHF)Hemofilia B : defek faktor IXHemofilia C : defek faktor XIHemofilia A : B : C = 5-8 : 1 : jarangDx : PPT , APTT N, SPT , BT N, fibrinogen N
BT PPT APTT
Hemofilia N NVon Willebrand’s
N
Defisiensi Vit K
N
HEMOFILIA ADx : F VIII < 1 % hemofilia berat F VIII 1-5% hemofilia sedang F VIII 5-25% hemofilia ringanTx : Pengobatan dasar R-I-C-E (rest-ice-compress-elevation) Perawatan komprehensif : - Transfusi FVIII (FFP, cryoprecipitate, konsentrat AHF)
Human AHF conc dosis tinggi proplex (faktor II, VIII, IX, X) AHF sapi / babi
Siklofosfamid iv atau oral, plasmapheresis
* retropharyngeal, dasar mulut, leher, mata, telinga, daerah yg mudah menekan saraf ** periksa urin sebelum menggunakan EACA (e-aminocaproic acid) jk ada perdarahan di sal kemih, EACA dpt menyebabkan jendalan dlm ginjal *** mulai 24 jam sblm operasi dan diteruskan smp luka sembuh, infus diberikan tiap 8 jam pada hari operasi, setelah itu tiap 12 jam **** dosis FFP 10-15 ml/kg interval 8-12 jam (1 cc plasma = 0,6-0,7 U FVIII) - Transfusi darah / plasma segar jk efek preparat AHF kurang memuaskan- Kortikosteroid dpt mengurangi keb faktor VIII, berkat efek resistensi kapliler dan reaksi radang, bermanfaat pd hematuria - Tx profilaksis : AHF 20-40 U/kg/tiap 48 j mempertahankan faktor VIII >1% shg perdarahan spontan terhindarkan- Tx komplikasi : rehabilitasi fisik, mental, sosial- Inhibitor F VIII- Deteksi karier & diagnosis prenatal
Umbilikus, hidung, tempat suntikan, bekas sirkumsisi, intrakranial
Intrakranial (30-60%), kulit, hidung, tempat suntikan, umbilikus, GIT, UGT, intratorakal
Pencegahan
penghentian obat penyebab
Vit K profilaksis
Vit K profilaksis
Vitamin K diperlukan untuk :- sintesis prokoagulan faktor II, VII, IX dan X (kompleks protrombin)- sintesis protein C & S yg berperan sbg antikoagulan - konversi faktor pembekuan tidak aktif mjd aktif Dx : BT >, PPT >, PTT >, TT N USG, CT scan/MRITx : - Vitamin K1 1-2 mg/hr im slm 1-3 hr - Transfusi FFP 10-15 ml/kg
Protokol WK-ALL 2000 - SR/HR : fase induksi, konsolidasi, (reinduksi), lanjutan - Kriteria ALL HR : leu > 50000/μl, massa mediastinum, leukemia otak- LPB (mm²)= √[TB (cm) x BB (kg)] : 3600- Sebelum masuk sitostatika ECG, LFT, RFT, S prot
Fase induksi (mgu 0-6 – px MRS)0 1 2 3 4 5 6
MTX itDexa poVCR ivDNR ivL-ASP ivBMP
++
+
+++
+++
++
++
+
++
+
+
+
Fase konsolidasi (mgu 7-11)7 8 9 10 11
MTX itL-ASP iv6-MP po +
+++
+++
+++ +
Fase reinduksi (mgu 12-17 - hanya HR)12 13 14 15 16 17
MTX itDexa poDNR ivL-ASP iv
++++
+ +++
+++++
+
Fase lanjutan I (mgu 18-65 - dimulai jk leu > 2000, tro > 100000)17 19 25 27 29 33 41 43 49 51 57 59
MTX itVCR ivDexa po6-MP poMtx po
+++
++
+++
++
+++
++
+++
++
+++
++
+++
++
Fase lanjutan II (mgu 65-113)65 67 73 75 81 83 89 91 97 99 105 107 113
0.5 ml im HBVax, Engerix B, Euvax BBayhep B (HBIg)
DPT> 6 mgu, DTwP/DtaP atau kombo dg Hep B/Hib12 th TT BIAS
0.5 ml im Infanrix, Tripacel, Tritanrix HB, Infanrix Hib, Tetract Hib
Polio Saat bayi dipulangkanJk bayi dirwt > 2 bln IPV
2 gtt poImovax Polio
Campak
6 th BIAS 0.5 ml sk
Hib > 2 bln0.5 ml im Act Hib, Hiberix, Pedvax Hib
MMR 12 bln jk campak (-) 0.5 ml sk MMR-II, Trimovax
PCV > 1 th 2x interval 2 bln2-5 th 1x
Prevenar, Pneumo 23
Influenza < 8 th 2x interval 4 mgu Vaxigrip
Tifoid > 2 th diulang tiap 3 th Typhim Vi, Typherix im Vivotif po alt day
Hep A > 2 th 3x interval 0-1-6 bln
Havrix, Avaxim
Varisela
10-12 th > 13 th 2x interval 4-8 mgu
0.5 ml sk Varilrix, Okavax
Sistem imun :1. Innate fisik : kulit (1st barrier) biokimia : lisosim, mukus, silia, asam lambung2. Adaptive humoral (AB mediated) :limfosit B sel plasma seluler (cell mediated) :limfosit T CD8 – Tc, CD4 – Th1 Th2INFEKSI VIRUS DENGUE (DD A 90/DBD A 91)Kriteria WHO 1997 :Klinis - Demam mendadak tinggi, tanpa sebab jelas, terus-menerus slm 2-7 hr & flu like syndrome (myalgia, headache, mual-muntah-anoreksia,
67
flushing) - Rumple Leede + (dg/tanpa perdarahan) - HepatomegaliLaboratorium - trombositopenia < 100000/mm², PCV > 20%DBD gr I : RL +, Tro < 100000, PCV 20%DBD gr II : perdarahan spontan, Tro < 100000, PCV 20%DBD gr III : kegagalan sirkulasi (TD , tek nadi < 20 mmHg, N , CRT , RR , gelisah, akral dingin, diuresis <)DBD gr IV : syok (TD ttu, N ttb, kesadaran )Plasma leakage efusi pleura, asites, hipoalbuminDx : DL, hapusan (LPB 15%), HI, IgG/IgM anti dengue (hr 5) Ro thorax, USG abd
DBD gr III/IV : RL/NS/D5RL/D5RA 10-20ml/kg/½-1 jam
Follow up : PCV, VS Baik Tidak baik PCV PCV KU stabil Nadi cepat & lemah TD (Ts & Td menyempit)7 ml/kg/jam Prod urine 5 ml/kg/jam Baik Tidak baik PCV PCV tetap 3 ml/kg/jam Hb 24-48 jam Darah
Plasmadiharapkan 10 ml/kg/1 jam 10 ml/kg/1 jam sembuh dpt diulang dpt diulang
sesuai keb 3x/hr Koreksi gas darah
& elektrolit Obat inotropik
Psg : kateter, CVPDBD gr I-II : D5RL/D5RA 7ml/kg/jam
perut sekeras papan, kejang umum (rangsang, spontan, status epileptikus)
- Luka tusuk/patah tulang terbuka, luka bernanah, otitis media purulenta, karies gigi, gigitan binatang
- Imunisasi DT/TT (berapa kali & kapan yang terakhir) - Kapan mulai gejala klinik pertama (incubation period 5-14 hr) - Selang waktu antara trismus/spasme lokal dengan kejang yang
pertama (period of onset) - Tetanus neonatorum siapa penolong persalinan, tempat
persalinan, alat pemotong tali pusat, cara perawatan tali pusat, apakah ibu sudah diimunisasi TT, mulai kapan bayi tidak bisa menetek (incubation period), berapa lama selang waktu antara tidak dapat menetek dengan kejang yang pertama (period of onset)
Gx : Tetanus ringan trismus 2 cm, kaku kuduk, opistotonus, tanpa kejang rangsang Tetanus sedang trismus (< 1 cm), kaku, timbul kejang
rangsang, tanpa kejang spontan, takipnea, disfagia
ringan Tetanus berat trismus berat, otot spastis, kaku, timbul kejang spontan, takipnea, takikardia, apneic spell, disfagia berat, aktifitas otonom Tetanus terminal ggn otonom, hipertensi berat + takikardia, hipotensi berat + bradikardiaDD : meningitis/meningoensefalitis/ensefalitis kesadaran, analisis
Dx : HDT tetes tebal & tipis tiap 6 j slm 3 hr berturut-turut, HRP-2, p-LDHTx : - antimalaria u/ P. falciparum · Artesunat 4 mg/kg/x + Amodiakuin 10 mg basa/kg/x po 3 hr + Primakuin 0,75 mg basa/kg/x po hr-3 · Kina 30 mg/kg/hr tid + Tetrasiklin 50 mg/kg/hr qid (KI : < 12 th) atau Doksisiklin 2 mg/kg/hr bid (KI : < 8 th) + Primakuin 0,75 mg
73
basa/kg/x po (KI : < 1 th) hr-1 Kina + Tetra/Doksisiklin hr-2 s/d 7 - antimalaria u/ P. Falciparum resisten klorokuin · Kuinin sulfat 10 mg/kg/x po tid 7 hr ( bayi : 10 mg/umur-bln tid) + · Tetrasiklin 25 mg/kg/hr qid 7 hr - antimalaria u/ P. vivax/ovale · Klorokuin sulfat 25 mg/kg po 3 hr (hr-1 s/d 3 : 10 – 10 - 5 mg/kg) + · Primakuin 0,25 mg/kg/hr po 14 hr - antimalaria u/ P. vivax/ovale resisten klorokuin · Kina dihidroklorid 30 mg grm/kg/hr iv drip 4 j dlm D5/PZ tid 7 hr + · Primakuin 0,25 mg/kg/hr po 14 hr - antimalaria u/ P. vivax/ovale relaps · Klorokuin sulfat 10 mg/kg/x po 1x/mgu 8-12 mgu + · Primakuin 0,75 mg/kg/x po 14 hr 1x/mgu 8-12 mgu - regimen alternatif · Kuinin sulfat po/ Kuinin dihidroklorid iv + · Pirimetamin sulfadoksin (fansidar) po - profilaksis relaps · Primakuin fosfat po Malaria vivax/ovale : 0,25 mg/kg 5-14 hr Malaria falciparum : 0,5-0,75 mg basa/kg hr-1 tx - profilaksis daerah endemis (2 mgu pre – durante – 8 mgu post) · Klorokuin basa 5 mg/kg/mgu · Pirimetamin sulfadoksin (fansidar) 0,5-0,75 mg/kg/mgu · Sulfadoksin 10-15 mg/kg/mgu (umur > 6 bl)
HIV BIHA : penularan vertikal 14-40% gx AIDS umur 1 th 23%, umur 4 th 40%Gx : BBLR, inf sal nafas berulang, PCP, sepsis, moniliasis, FUO, hepatosplenomegali, ensefalopatiKI : ASI, imunisasi BCGDx : DL, LFT, Sel T CD4 <2500-3500/ml PCR HIV DNA umur <48j – 14 hr - 1-2-3-6-12-18 bln jk + konfirmasi dg PCR HIV RNA (100000/ml) IgG anti HIV umur >18 bln (ELISA-blot) <18 bln = transfer Ab ibu IgM/IgA anti HIVHIV neg : BIHA 6-8 mgu ASI 6 mgu HIV DNA/RNA - Umur >18 bln/9-12 bln ASI 6 mgu Ab HIV -Dx presumtif : min 1 gx – PCP, kandidiasis esofagus, toxoplasmosis, KEP berat min 2 gx – kandidiasis oral, pneumonia berat, sepsis, ibu HIV +, CD4 <20%
74
Gx klinis : Stadium 1 – Asimtomatik, PGL (limfadenopati >1 cm & >2 lokasi
AIDS : gx klinis std 4/imunosupresi kategori 3 Indikasi ARV pd anak : Dx inf HIV + (2 tes virologi + dg IgG anti HIV + >18 bln) Gx klinis kategori A-B-C
Imunosupresi kategori 2 atau 3 BIHA dg dx HIV + <12 bln Umur 1 th asimtomatik & status imun normal jk resiko progresivitas klinis > ( perkembangan gx kllinis cepat, rasio CD4 , RNA HIV )
ASDx : AS valvular (71%) – obstruksi pada katup AS subvalvular (23%) – obstruksi sebelum katup AS supravalvular (6%) - obstruksi di atas katGx : - pdu asimptomatik - mdh lelah, pusing, dispneu, nyeri substernal/abd, sinkop
AV BLOKTx : Jk HR 40-60x/mnt, hemodinamik stabil observasi Jk HR < 40x/mnt SA 0,01 mg/kg/x tiap15 mnt s/d HR 60
jk gagal pace maker
81
jk berhasil Alupent ½ amp dlm 500 cc drip s/d
jk VT/VF precardial tumb HR 80-120
SVT Dx : HR 180-300 x/mt, dg QRS kompleks normalTx : - Manuver vagal (massage sinus karotikus, stimulasi nasogastrik) - Adenosine 50 g/kg iv bolus dosis tiap 2 mt s/d 250 g/kg - Synchronized DC shock 0,5-2 joule/kg - Digitalisasi cepat (KI : WPW) rumatan 3-6 bln - Fenilefrin 10 mg dlm 200 cc cairan drip cepat - Propanolol atau Verapamil - Amiodaron 5 mg/kg drip slm 10 mt (dpt diulang 3x) 10 mg/kg/hr iv continous drip/po bid 5-10 hr 5-7 mg/kg 2-5 mg/kg
GAGAL JANTUNGDx : DL, SE, BGA, Rö thoraks, ECG. echo Kls I tdk ada pembatasan aktifitas fisik Kls II kelelahan, dispneu, palpitasi pd aktifitas fisik biasa Kls III gx timbul pd aktifitas fisik sedang Kls IV gx timbul pd saat istirahatEtio : - PJB : saat lahir hyploplastic left heart syndrome, TR berat, PHT berat, AV fistel besar
mgu 1 TGA, PDA besar pd prematur, TAPVD mgu 1-4 AS berat, PS berat, koarktasio aorta mgu 4-6 L to R shunt mgu 6-20 VSD besar, PDA besar
Digitalisasi awal ~ ½ dosis total (iv 75% dosis po) 8 j ~ ¼ dosis total 8 j ~ ¼ dosis total 12 j ~ dosis rumatan 2 hr
Mo : SE, ECG awas : int PR >, aritmia ! KI : AV blok total, tamponade jtg, kardiomiopati
hipertropik Dopamin 5-15 g/kg/mt iv drip Dobutamin 2-8 g/kg/mt iv drip
- Diuretik : Furosemid 1-2 mg/kg/x iv 2-3 hr 2-5 mg/kg/hr tid po Spironolakton 2-5 mg/kg/hr tid po - Vasodilator : Captopril 0,1-0,5 mg/kg/x tid po Enalapril 0,08 mg/kg/x bid poMo : balans cairan, BB
- EI : kriteria patologi bukti inf ECG/echo kriteria klinis 2 kriteria mayor atau
1 kriteria mayor + 3 kriteria minor atau 5 kriteria minor
- probable EI : temuan mengarah ke EI, tp tdk memenuhi kriteria definitif- bukan EI : manifestasi endokarditis hilang stl tx AB > 4 hr
Tx : - AB : Benzantin penisilin G 200000 U/kg/hr qid im 4-6 mgu Ceftriaxon 100 mg/kg/hr iv + Gentamisin 3 mg/kg/hr im Vankomisin 40 mg/kg/hr iv + Gentamisin 3 mg/kg/hr im Eritromisin 40 mg/kg/hr tid po 10 hr Profilaksis 1 j pre op : Amoksisilin 50 mg/kg po
Cefadroxil/Cefalexin 50 mg/kg po
85
Azitromisin/Klaritromisin 15 mg/kg po atau 30 mnt pre op : Ampisilin 50 mg/kg iv
Cefazolin 25 mg/kg 1v Klindamisin 20 mg/kg/iv
op kotor (GIT/UGT) : 30 mnt pre op : Vankomisin 20 mg/kg iv +
Gentamisin 1,5 mg/kg im - Op u/ mengatasi vegetasi/abses & insufisiensi katupKx : ggl jtg, embolisasi, aneurisma mikotik, gx neurologis
Profilaksis endokarditis lentaResiko tinggi Resiko sedang Resiko rendah
Penyakit katup mitral, obstruksi ventrikel kiri, penyakit miokard ventrikel kiri
RVH
RAD atau R>N di V4R, V1, R>S di V1S>N di V6 (15-10-7-5 mm umur 0-1-6-12 bln)R> di V4R atau R< di V5, V6T prominen di V1, V4R, R>S di V1R> di V4R, V1, WRS > 0.09”, T inversi di V4R, V1
Stenosis Pulmonal, HT Pulmonal, TOF, TGA
LVHS di V1/V2 + R di V5/V6 > 30-40 mmQRS > 0,1” di V5,V6 atau T datar di V5.V6T inversi di V5,V6, LBBB
Umur > 2 th 6 bln - 2 thSesak berulang ya tidak Onset sesak akut insidiousISPA atas + / - selalu +Atopi keluarga sering jarangAlergi lain sering tdk adaRespon bronkodilator cepat lambatEosinofil meningkat normal
Total 17Skor > 15 distres nafas berat < 3 distres nafas ringanTx : - O2 + nebulisasi 2 agonis tiap 4-6 jam - Steroid iv tiap 6-8 jam - AB spektrum luas - E/C/D k/p
BRONKITIS AKUTGx : batuk pilek 3-4 hr, didahului ISPA, KU baik
Antiflu : Paracetamol 10-15 mg/kg/x qidEfedrin 0,5-1 mg/kg/x tid
DMP 3-7,5 mg/x tid (<5 th)7,5-15 mg/x tid (>5 th)
89
CTM 0,09 mg/kg/hr tidDifenhidramin 0,5 mg/kg/x tid
Tx : 1. Rehidrasi 2. Vit A 50000-200000 IU im 1500-5000 IU po + Vit Bc, C, E 3. AB : Kotrim/Nalidic acid (shigella), Neomycin/Colistin (E coli), Metro (amoeba), Eritro (campylobacter) Tetra (kolera) 4. Probiotik 2x1 sachet 5. ASI/PASI diencerkan 60% k/p LLM/FLM/MCT (ECDF) Diet lunak rendah serat
92
Mo : VS, intake-outputTatalaksana rehidrasi standar (isohipernatremi)
DERAJAT DEHIDRASI
KEBUTUHAN CAIRAN
JENIS LAR
CARA PEMB
Plan C
Berat 10%
+ 30 ml/kg/1 jam(10 tts/kg/mt)
RL/NS iv dlm 1 jam
Plan B
Sedang6-9%
+ 70 ml/kg/3 jam (5 tts/kg/mt)
RL/NS/ HSD
iv/ig/podlm 3 jam
Ringan 5%
+ 50 ml/kg/3 jam (3-4 tts/kg/mt)
HSDOralit
po/ig/ivdlm 3 jam
Plan A
Non dehidr
+ 10-20 ml/kg tiap kali diare
OralitCRT
Po
Untuk neonatus (< 3 bln) :Plan C : 30 ml/kg/2 jam dg cairan neonatusPlan B : 70 ml/kg/6 jam dg cairan neonatus Untuk diare dg py penyerta :Plan C : 30 ml/kg/2 jam dg cairan ½ DarrowPlan B : 70 ml/kg/6 jam dg cairan ½ DarrowUntuk dehidrasi hipernatremi :Plan B : (70 +100) ml/kg + 2 hr on going losses = 320 ml/kg/48 j (2-3 tts/kg/mt) cairan ½ DarrowUntuk malnutrisi berat rehidrasi dg Resomal po/ps, IVFD hanya jika ada indikasi : diare/muntah/dehidrasi, syok, letargis Kx : Ggn keseimbangan cairan, elektrolit, asam basa, Intoleransi KH & lemak, diare berkepanjangan, diare kronik
DIARE BERKEPANJANGANEtio : infeksi, sindr malabsorbsi (intoleransi, enteropati CMPSE)Dx : - DL, UL, FL, SE, GDA, BGA - Kultur feses (TDC jk berak darah), kultur urine - pH, Clinitest, Sudan III, Rosipal/floating test, V de Kramer - Eliminasi-profokasi CMPSEKx : diare intraktabel
DIARE KRONIKEtio : infeksi, sindroma postenteritisDx : - DL, UL, FL, SE, GDA, BGA - Kultur feses (TDC jk berak darah), kultur urine - pH, Clinitest, Sudan III, Rosipal/floating test, V de Kramer - Ro Thorax, BOF, Ba inloop, biopsi usus serial - Eliminasi-profokasi CMPSEKx : sepsis, FTT
DIARE PD KEPFaktor-faktor yang berinteraksi timbal balik menimbulkan lingkaran setan, yang memperberat kerusakan mukosa serta menghambat rehabilitasi mukosa pada KEP : Berlanjutnya paparan infeksi Infeksi intestinal sekunder
93
Infeksi parenteral sebagai komplikasi atau penyakit penyerta Bakteri tumbuh lampau di usus halus Gangguan gizi, kurangnya masukan, bertambahnya kebutuhan,
serta kehilangan berlebihan (elektrolit, vitamin, trace element) Menurunnya imunitas akibat defisiensi makronutrien (protein)
dan mikronutrien (vitamin A, zinc, cuprum), memungkinkan faktor non infeksi dan kuman fakultatif patogen dapat mencetuskan diare
Malabsorbsi terutama intoleransi laktosa, lemak Alergi yang sering terhadap protein susu sapi, protein kedelaiPerbedaan gejala klinis dehidrasi dan syok sepsis pada KEP berat :
Gejala Dehidrasi sedang
Dehidrasi berat
Impending syok
Syok sepsis
Diare Ya Ya Ya/tidak
Ya/tidak
Haus Rakus minum
Malas minum
Tidak Tidak
Hipotermi Tidak Tidak Ya/tidak
Ya/tidak
Mata cowong
Ya Ya Tidak Tidak
Denyut nadi Kuat Lemah Lemah LemahAkral Hangat Dingin Dingin Dingin Produksi urin Ada Tidak ada Ada Tidak adaStatus mental
Gelisah, rewel
Letargi, koma
Apatis Letargi
Hipoglikemi
MUNTAHDx : - DL, UL - RFT, LFT, SE, BGA - BOF, USG, IVP, CT/MRITx : - Atasi py primer - Antiemetik simtomatik Metoklopramid 0,1-0,2 mg/kg/x tid
HEPATOLOGIHEPATITIS VIRUS AKUTDx : DL, UL, Bili D/I, SGOT/PT, Alb/Glob, GDA, FH IgM anti HAV + HepA HbsAg + IgM anti HBc + Hep B akut IgM anti HBc - Hep B kronis Anti HCV + Hep C Anti HDV + Hep D IgM leptospira, kultur urine USG hepar & sal bilier, kultur darah-empedu Rasio OT/PT <1 proses akut, >1 proses kronis Tx : 1. Suportif : pembatasan aktivitas, diet TKTP, KI obat hepatotoksik2. Medikamentosa : - Ursedeoksikolikasid (UDCA) 10-20 mg/kg/hr bid - Antiviral : interferon, lamivudin, ribavirin
2. Prednison : diberikan sjk 14 hr stl dx tegak, jk dlm 14 hr tjd remisi spontan tdk perlu prednison SN srgn I - Induksi : Prednison 60 mg/m²/hr (2 mg/kg/hr) tid 4 mgu - Rumatan : Prednison 40 mg/m²/48 jam pagi alt day 4 mgu SN relaps tdk srg kambuh < 2x dlm 6 bln atau > 4x dlm 1 th - Induksi : Prednison 60 mg/m²/hr (2 mg/kg/hr) tid 3 mgu - Rumatan : Prednison 40 mg/m²/48 jam pagi alt day 4 mgu SN relaps sering kambuh 2x dlm 6 bln atau 4x dlm 1 th - Induksi : Prednison 60 mg/m²/hr (2 mg/kg/hr) tid 3 mgu - Rumatan : Prednison 60 mg/m²/48 jam pagi alt day 4 mgu 40 mg/m²/48 jam 1 mgu 30 mg/m²/48 jam 1 mgu 20 mg/m²/48 jam 1 mgu 10 mg/m²/48 jam 6 mgu stop Saat fase rumatan, diberikan Siklofosfamid 2-3 mg/kg/hr po pagi hari 8-12 mgu (KI: leukosit <3000/mm³) SNRS - Metilprednisolon 30 mg/kg/iv bolus 2 mg/kg po : alt day 2 mgu tiap mgu 8 mgu alt week 8 mgu tiap bln 9 bln alt mo 6 bln - Prednison 30 mg/m²/hr 1 bln alt day 5 bln jk proteiuria tdk m’baik stl 2 mgu/rasio protein:kreatin >2 pd mgu ke-10, tx ditambah dg : - Siklofosfamid 2-2.5 mg/kg/hr po pagi hari 6-12 mgu - Siklosporin 150-200 mg/m²/hr po bid (5-6 mg/kg/hr) - Azatioprin 2 mg/kg/hr tid 6-8 mgu (antimetabolit) - Levamisol 2.5 mg/hr alt day (imunostimulan)3. Koreksi hipoalbuminemia : a = 0,8 x BB x Alb (1 g/kg/x)
Alb 20% (ax100)/20 = 5a cc max 1g/kg/hr Alb 20% pump 4-6j 1-2 j durante & post tranfusi :
Furosemid 1-2 mg/kg iv 4. Diuretik : Furosemid 1-2 mg/kg/hr
Spironolakton 2 mg/kg/hrRemisi Proteinuria -/seangin (< 4/m²/j) slm 3 hr Relaps Proteinuria > +2 (>40/m²/j) slm 3 hrRelaps sering Kambuh > 2x dlm 6 bln/> 4x dlm 12 blmRensponsif-steroid Remisi hanya dg tx steroidDependen-steroid Kambuh 2x slm tap off KS/14 hr post KSResisten-steroid Gagal remisi stl induksi Prednison 4 mguResponder lambat Remisi stl induksi Prednison 4 mguNonresponder awal Resisten-steroid sjk awal txNonresponder lambat Resisten-steroid pd px responsiF-steroid
GNAPSProses radang supuratif/rx imunologis pd glomeruli thd inf tttEtio : primer nefropati IgA sekunder post inf ekstra renal : Streptokokus β hem grup A
SLEGx :Kriteria ARA 1982 (4 dr 11) : - Eritema malar (butterfly app) - Lupus discoid- Fotosensitif- Ulserasi mukokutan oral- Pleuritis/perikarditis- Nefritis (proteinuria 0,5 g/hr)- Neurologis (konvulsi, psikosis)- Artritis non erosif- Hematologis (an hemolitik, leuko/limfo/trombopeni)- Imunologis (sel LE, Ab anti DNA)- ANA test +Dx :Kriteria histopatologi WHO :Gr I Glomerulus dbN, klinis ringan, urinalisis dbN/<, RFT dbNGr II GN mesangial, urinalisis <, RFT dbNGr III GN proliferatif fokalGr IV GN proliferatif difus GNA/SN dg HT/GGKGr V GN membranosa SN kronis, HT, RFT <Gr VI Glomeruloskeloris GGTKx :Tx :- Induksi : mgu 0-20
HSPTx :1. Prednison - Induksi : Prednison 1-2 mg/kg/hr po tid 4 mgu - Rumatan : Prednison 1-2 mg/kg/48 jam pagi alt day 2. AZA 1-4 mg/kg/hr 8-75 mgu mo 1½-2½ th
105
NEUROPEDIATRIKEJANG DEMAMKD = kejang ok suhu (t rectal >38ºC) ok proses ekstrakranial KDS vs KDK kejang > 15 mnt, tipe kejang fokal, tjd >2x dlm 24jDx : - DL, LED, UL, GDA, BGA, SE, BUN/SC, LFT - LP k/p (umur < 18 bln) - EEG 10 hr post kejang (KDK umur > 6 th)Tx : - A-B-C - Diazepam 0,3-0,5 mg/kg iv atau 0,4-0,6 mg/kg rectal - Antipiretik kompres basah (t 39ºC air hangat, t 38º air biasa) - Tx kausal - Profilaksis Intermiten/rumatan : KDS : Pct 10-15 mg/kg/x qid atau Ibuprofen 5-10 mg/kg/x tid + Diazepam 0,1-0.3 mg/kg/x po KDK : Fenobarbital 3-4 mg/kg/hr tid atau Asam Valproat 10-20 mg/kg/hr bid (s/d 2 th bebas kejang atau umur 6 th)Mo : VS, kejang
Cefalosporin gen ke 3 atau Ampi 150-200 mg/kg/hr iv qid & Kloramfenikol 50-75
mg/kg/hr iv qid 10-14 hr Dexametason 0,5-1 mg/kg iv 0,5 mg/kg/hr iv tid 3 hr 30’
sbl AB Meningitis tuberkulosa
Isoniazid 10-20 mg/kg/hr po 1½ th Rifampisin 10-15 mg/kg/hr po 1 thn Streptomisin 20-40 mg/kg/hr im 3 bln
- Antikejang : Diazepam 0,2-0,5 mg/kg/x iv atau 0,4-0,6 mg/kg/x supp Fenitoin 5 mg/kg/hr iv/po tid atau Fenobarbital 5-7 mg/kg/hr - Antipiretika : Paracetamol 10 mg/kg/x po atau Ibuprofen 5-10 mg/kg/x po tid
ENSEFALITISTx : HSV1-2 Asiklovir 10 mg/kg/8j drip1 jam (10 hr)
ABSES OTAKStd abses otak : 1. serebritis dini (hari ke 1-3) 2. serebritis lambat (hari ke 4-9) 3. pembentukan kapsul dini (hari ke 10-14) 4. pembentukan kapsul lambat (stl hari ke 14)
107
Tx : - Cefotaksim 200mg-300mg/kg/hr 4x dlm 6 mgu atau Ampisilin 200 mg/kg/hr + Klorampenikol 100 mg/kg/hr qid - Metronidazol 15 mg/kg iv 7,5 mg/kg/x iv/po qid 7 hr - Manitol 0,5-1 mg/kg iv dlm 30 –60 mt 0,25-0,5 mg/kg/x iv qid - Deksametason 0,5 mg/kg iv 0,5 mg/kg/hr tid atau Metilprednisolon 1 – 2 mg/kg iv 0,5 mg/kg/x qid (tap off hr ke-5) Kx : herniasi unkal/tonsiler ok TIK ventrikulitis ok abses pecah
EDEMA OTAKGx TIK :- refleks oculocephalic abnormal, neck stiffness- posture abnormal : decorticate/decerebrate- respons pupil abnormal : lateralisasi (anisokor), papil edema- pola nafas abnormal : hiperventilasi – Cheynes Stokes – apneu- Chusing triad : N lambat, TD , pola nafas abnormalTx : - Head up 30 - Restriksi cairan 60% keb rumatan - Hiperventilasi - Relatif hipotermia - Acetazolamid 10-25 mg/kg/hr po tid - Manitol 20% 0,5-1 g/kg iv 10-30’ 0,25-5 g/kg iv tiap 4-6 jam - Furosemid 0,5-1 mg/kg/x po tid - Dexametason 0,5 mg/kg 0,1-0,2 mg/kg/x qid 3 hr HIDROSEFALUSPF : gangguan absorpsi, obstruksi, dan/atau produksi LCS yg berlebihanTx : - Acetazolamid 25 mg/kg/hr po tid - Furosemid 1 mg/kg/hr po tid - Bedah : EVD, VP shunt, TVP
SMATipe I – Infantil akut (Wernig-Hoffman disease) gx timbul sbl usia 6 bln (95% kasus pd usia 3 bln) hipotoni (floppy infant), disfgs bulbar sulit mengisap, menelan, bernafas), riwayat sianosis berkepanjangan pd wkt lahirTipe II – Infantil kronik tersering gx timbul pd usia 6-18 bln motoric delay, tremor jari-jari (fasikulasi) , pseudohipertropi m. gastroknemius, deformitas muskoloskeletal, gagal nafasTipe III – Juvenil kronik (Kugelberg-Welander syndrome) plg ringan gx timbul stl usia 18 bln kelemahan otot-otot proksimal yang progresif lambat (px dpt berdiri & berjln ttp sulit naik tangga, dsb)Tipe IV – Adult harapan hidup baik gx timbul pd usia 30-an, klinis mirip tipe III Dx : PF ~ lesi LMN : kelemahan flasid, hipotonia, RF , fasikulasi, atropi otot Lab : CK N/, LCS N, EMG/NCV N
109
BELLS PALSYBells palsy = kelumpuhan N VII perifer unilateral yg bersifat akutTx : - Prednison 1 mg/kg/hr po 7 hr - Acyclovir 20 mg/kg/hr po - Rawat mata Lytic cocktail
BB < 5 kg
5-10 kg > 10 kg
FenobarbitalDifenhidraminLargactil
5 mg1 mg1 mg
10 mg1 mg1 mg
10 mg2 mg2 mg
Kriteria MBO :- Respon E-V-M tidak ada- Refleks batang otak (refleks pupil, kornea, oculocephalic, oculovestibular, refleks muntah) negatif - Apnea > 10 menit- Ketiga hal tsb menetap > 12 jam (pd anak kecil 72 jam)- Konfirmasi : EEG isoelektrik, arteriografi stagnan
NUTRISI & PENYAKIT METABOLIKPola dasar makanan bayi & anak
0-6 bln 6-8 bln 9-12 bln > 12 blnASI/PASI Eksklus
ifOn demand
Air buah 1x 1x 1xBuah 1x 1xBubur susu 1xNasi tim saring
1x
Nasi tim 3xNasi lunak 3x
Infant formula tdd : Starting formula (awal) - Adapted formula sgt mirip komposisi ASI, u/ usia 0-4 bln - Complete formula zat gizi sgt lengkap, u/ usia 0-6 bln Follow up formula (lanjutan) prot lbh tinggi, u/ 6 bln-3 th
Kandungan susuZat Gizi
(per 100 ml)ASI Adapted
FormulaComplete Formula
PASI
Lemak (g)Protein (g)Karbohidrat
3,0-5,51,1-1,46,6-7,1
3,4-3,641,5-1,67,2-7,4
1,32-3,61,76-2,47,32-9,6
3,23,14,4
110
(g)Energi (kcal)
65-70 67-67,6 51-74 61
Produk susu formula
Adapted
Enfamil A+ (Mead Johnson), S26 (Wyeth), Nutrilon Primium (Nutricia), Morinaga BMT (Morinaga), Nan (Nestle), Similac Advance (Abbott), Vitalac (Sari Husada), Bebelac1 (Lyempf), Bimbi (Citra P Tama)
Tabel RDA untuk umur TB x BB idealBB TB Kal Prot Cairan
0-6 bln 6 kg 60 cm 108 2,2 140-1606-12 bln 9 kg 71 cm 98 1,5 125-1451-3 th 13 kg 90 cm 102 1,3 115-125
112
4-6 th 20 kg 112 cm 90 1,2 90-1107-10 th 28 kg 132 cm 70 1,0 70-85
11-14 th♂ 45 kg 157 cm 55 1,0 70-85♀ 46 kg 157 cm 47 1,0 70-85
15-18 th♂ 66 kg 176 cm 45 0,8 50-60♀ 55 kg 163 cm 40 0,8 50-60
* kalori (kkal/kg), protein (g/kg), cairan (ml/kg)
Tabel BEE (kkal/hr)umur
7 hari-10 bulan 11-36 bulan 3-16 tahun
BBBMR
BBBMR
BBBMR
♂/♀ ♂ ♀ ♂ ♀3,5 kg 202 9,0 kg 528 509 15 kg 859 7994,0 kg 228 9,5 kg 547 528 20 kg 953 8984,5 kg 252 10,0 kg 566 547 25 kg 104
8996
5,0 kg 273 10,5 kg 586 566 30 kg 1139
1092
5,5 kg 305 11,0 kg 605 586 35 kg 1231
1190
6,0 kg 332 11,5 kg 624 605 40 kg 1325
1289
6,5 kg 358 12,0 kg 643 624 45 kg 1418
1387
7,0 kg 384 12,5 kg 662 646 50 kg 1512
1486
7,5 kg 410 13,0 kg 682 665 55 kg 1606
1584
8,0 kg 437 13,5 kg 701 684 60 kg 1699
1680
8,5 kg 463 14,0 kg 720 703 65 kg 1793
1778
9,0 kg 490 14,5 kg 739 722 70 kg 1886
1874
9,5 kg 514 15,0 kg 758 741 75 kg 1980
1973
10,0 kg 540 15,5 kg 778 76010,5 kg 566 16,0 kg 797 78211,0 kg 593 16,5 kg 816 802
Tabel faktor stressKondisi klinis Faktor stres
Rumatan (tanpa stres)
1,0-1,2
Demam 12% tiap 1CBedah elektif 1,1-1,3Bedah mayor 1,2-1,4Gagal jantung 1,25-1,5
113
Sepsis 1,4-1,5Trauma/cidera kepala
1,5-1,7
Tumbuh kejar 1,5-2,0
Pada prinsipnya pasien dengan berbagai status gizi kebutuhan nutrisinya bertujuan untuk mencapai BB ideal, dihitung dg rumus : Kebutuhan kalori/protein = RDA* sesuai Umur TB** x BB ideal***
[*RDA lihat tabel, **Umur TB diplot pd kurva, lihat P50-nya TB aktual,***BB ideal diplot pd kurva, sesuai P50-nya TB aktual]Co : anak perempuan 18 bulan, BB 8 kg TB 70 cm, sesuai P50nya 70
cm berarti umur TB 9 bulan dan BB ideal 8,5 kg
RDA anak 9 bulan = 125-145, jadi kebutuhan kalorinya = 125-145 x 8,5 kg = 1062,5-1232,5 kkal ≈ 1150 kkal/hr
Px sakit berat tapi masih bisa peroral/enteral hitungannya sama, kebutuhan kalori berdasar RDA sesuai umur TBJk tdk bisa peroral, atau hanya bisa parenteral, maka dihitung berdasar kebutuhan energi basal atau BEE, ditambahkan faktor stresHarus diingat selama kondisi stres metabolik, pemberian nutrisi tidak boleh berlebihan (50-70%), baru setelah melewati fase kritis (7-10 hari) diberikan sesuai kebutuhan untuk tumbuh kejar Co : anak perempuan yg tadi, kebutuhan kalori sesuai BEE (lihat
tabel) ≈ 463 kkal/hr, kebutuhan protein (1-3 g/kg) ≈ 8 g/hr, kebutuhan cairan 115-125 ml/kg ≈ 960 ml/hr (diberikan 70-80% dulu atau ± 800 ml/hr), terbagi dlm : - aminofusin 5% = 8/5 x 100 = 160 ml/hr 8 g x 4 kkal = 32
kkal - dekstrose 12,5% = 800 - 160 = 640 ml/hr 640 x 12,5 x 3,4 =
270 kkal GIR = (% dekstrose x kec tetesan ml/jam) / (BB kg x 6) = (12,5 x 26,7) / (8 x 6) = 6,95 (rentang N : 6-8
mg/kg/mnt) total kalori yang diberikan 32 + 270 = 302 kkal (65% BMR) secara bertahap pemberian cairan dan asupan protein dinaikkan, pd hari ke-5 dapat ditambahkan asupan lemak (1-3 g/kg) ≈ 8 g/hr, dg rincian sbb : - ivelip 20% = 8/20 x 100 = 40 ml/hr 8 g x 9 kkal = 72 kkal - aminofusin 5% = 16/5 x 100 = 240 ml/hr 16 g x 4 = 64 kkal - dekstrose 12,5% = 860 - 280 = 580 ml/hr 580 x 12,5 x 3,4 =
246,5 kkal
114
GIR = (12,5 x 24,2) / (8 x 6) = 6,3 mg/kg/mnt total kalori yang diberikan 72 + 64 + 246,5 = 382,5 (82,6% BMR)
Pada gizi kurang/buruk sakit berat yg tidak bisa enteral, patokan sesuai kebutuhan cairan untuk anak Pada gizi lebih/obesitas, kebutuhan kalori dihitung dg BB koreksi = BB ideal + [(BB aktual – BB ideal) x 0,25] Bila direncanakan TPN dalam waktu lama (> 14 hari) usahakan psg vena sentral supaya bisa dinaikkan bertahap sampai 90-95% BMRBMR juga bisa dihitung dengan rumus Schofield/WHO (0,167 BB + 15,174 TB – 617,6 kkal) hasilnya biasanya sedikit lebih tinggi dari tabel
Standard diet RSUBT 450 gr 600 kcal BK 800 gr 1500
Tatalaksana MEP berat (gizi buruk)1. Prinsip dasar
Stabilisasi Transisi
Rehabilitasi
hr 1-2 hr 2-7 mgu ke-2 mgu ke 3-7Hipoglikemia xHipotermia xDehidrasi xElektrolit x x
124
Infeksi x xPMT x xTumbuh kejar x xMikronutrien x x xStimulasi x x xTindak lanjut x
Langkah I : menetapkan pilihan jenis makananDiet padat kalori 70kkal/100g (10% kalori dari protein) diberikan 200 ml/kgBB/hr selama 7 hari Pertimbangkan faktor : umur, kebiasaan makan sebelum dan selama sakit, kemampuan pencernaan anak (acuan : ASI harus tetap diberikan s/d 2 th)
Langkah II : menentukan bentuk makanan pilihan diet cair, hipoosmolar, rendah laktosa dan rendah serat - diet rendah laktosa (sumber protein : susu sapi dg laktosa <37g/kgBB/hr)- diet rendah tepung bebas laktosa (sumber protein : telur, ayam, ikan)
Langkah III : frekuensi makan porsi makanan kecil sesering mungkin Jadual, jenis, jumlah PMT rekomendasi WHO : formula starter (F-75a & F-75b) formula catch up (F-100 & F-135)
- Fase Stabilisasi hr 1-2 : F75/Modisco ½ 12 x 40-110 cc/hr hr 3-4 : F75/Modisco ½ 8 x 60-160 cc/hr hr 5-7 : F75/Modisco ½ 6 x 90-220 cc/hr
- Fase Transisi mgu 2-3 : F100/Modisco I/II 4 x 90-220 cc/hr - Fase Rehab mgu 3-7 : F135/Modisco III 3 x 90-175 cc/hr
+ makanan lumat/lunak 3 x 1 prs + sari buah/buah 3 x 1 prs
Suplemen : Multivitamin A-C-E As folat 1-5 mg/hr (5 hr), Mg 0,4-1,4 meq/kg/hr Zn 2 mg/kg/hr, Cu 0,2 mg/kg/hr
Fe 3 mg/kg/hr atau Sulfas ferosus 10 mg/kg/hr Mo BB : > 10 g/kg/hr (baik) 5-10 g/kg/hr (cukup) < 5 g/kg/hr (kurang)2. Tx penyakit penyerta a. Def vit A : < 6 bln 50.000 IU im 6-12 bln 100.000 IU im 2500 IU/hr po > 1 th 200.000 IU im 5000 IU/hr po
125
jk simtomatik : hr 2 & 14/sblm KRS diulang pemberian im Def vit C : 50-300 mg/hr b. Investasi parasit Mebendasol 100 mg bid 3 hr c. Diare PASI LLM, Metronidazol 7,5 mg/kg/x tid 7 hr d. TB & HIV work up TB e. Dermatosis kompres PK, Zn zalf3. Tx kegawatan a. Syok - D5/PZ 1:1 atau RD5 15 ml/kg 1 jam evaluasi - Jk membaik = syok ok dehidrasi : ulang rehidrasi slm 1 jam Resomal po 10 ml/kg/jam slm 10 jam F75 po - Jk t’membaik = syok septik : beri cairan rumatan 4 ml/kg/jam + transfusi plasma 10 ml/kg dlm 3 jam F75 po b. Anemia gravis Transfusi jk Hb < 4 atau tdp distress nafas/decomp cordis, alb < 1,5 g/dl, tx adekuat dlm 2 mgu tak ada kemajuan : WB/PRC/Plasma 10 ml/kg (bagi 2 dlm 3 jam selang 12 jam atau sesuai rule of Reitz), premed Furosemid 1 mg/kg iv, mo rx transfusi c. Hipoglikemia D10% 5 ml/kg bolus atau 50 ml po/ps atau RD5 15 cc/kg 1 j d. Dehidrasi Resomal (rehydration solution for malnutrition) : - ORS standar WHO 5 sachet - Gula pasir 50 g - Lar elektrolit/KCl 4 g - Air q.s 2 liter
OBESITASObesitas BB > 120% IBW, IMT > P 95, triceps skin fold tickness > P 85 primer ok faktor eksogen 90% sekunder ok faktor endogen 10% (defek genetik, ggn hormonal)Tx : - asupan energi umur 2-7 th : BB dipertahankan umur > 7 th : BB dikan 0,5-2 kg/bn s/d IBW diet seimbang rendah kalori (reduksi keb 30%) KH 50-60%, lemak 20-30% (lemah jenuh < 10%), protein 15-20%, kolesterol < 300 mg/hr - modifikasi gaya hidup aktifitas fisik - tx diet intensif u/ px dg BB > 140% IBW atau IMT > P 97 diet 600-800 kkal/hr + prot hewani 1,5-2,5 g/kg IBW + suplemen vit & mineral + minum > 1,5 l/hr (12 hr) - tx bedah u/ px dg BB > 200% IBW
126
GAGAL TUMBUHFTT = BB/U dan BB/TB <P5, penyimpangan arah pertumbuhnan >2 garis kurva dlm 3-6 bln, BB >2SD dlm 3-6 bln (usia <3th) KESULITAN MAKANDVAGAKIKELAINAN METABOLIK BAWAAN
TUMBUH KEMBANG & PEDIATRI-SOSIALGOBI FFF Growth monitoring - Oral rehydration - Breast feeding –
Immuniztion – Food supplementation – Family planning – Female education
127
Milestone perkembangan anak : 4-6 mgu tersenyum spontan, bersuara 1-2 mgu kmdn12-16 mgu menegakkan kepala, menoleh ke arah suara,
tengkurap sendiri, memegang benda yg diletakkan di tangannya
3-6 blnmengangkat kepala dlm posisi tengkurap, meraih benda yg didekatkan padanya
5-9 blnmemindahkan benda dr satu tangan ke tangan lainnya, duduk dg bantuan kedua tangannya ke depan, dpt makan biscuit sendiri
9-10 bln menunjuk dg jari telunjuk, memegang benda dg ibu jari & telunjuk, merangkak, berdiri dg berpegangan, bersuara da…da…
12-18 bln berdiri/berjalan tanpa bantuan, mengucapkan kata-kata tunggal
Tabel skrining keterlambatan perkembangan : Umur Motorik kasar Motorik halus Sosialisasi Bicara
3 bln Mengangkat kepala
Tangan terbuka
Senyum spontan
Cooing, tertawa
6 bln Duduk tanpa pegangan
Memindahkan benda
Suka – tidak suka
Babbling
9 blnBerdiri berpegangan
Mengambil dg jari Ciluk ba
Imitasi suara
12 bln Berjalan dituntun
Melepaskan benda
Datang jk dipanggil
1-2 kata
18 bln Naik tangga dibantu
Makan dg sendok
Mengikuti mimik
> 8 kata
24 bln Berlari Susun 6 balok mainan
Bermain 2-3 kalimat
Denver II (1967-1990) : 1. Personal sosial 2. Adaptif motorik halus 3. Bahasa 125 tugas + 5 tes 4. Motorik kasar + Tes Perilaku
Interpretasi : Advanced P u/ tugas di sbl kanan garis umur Normal P/F/R pd P25-75 u/ tugas di garis umur Caution F/R pd P75-90 u/ tugas di garis umur Delayed F/R u/ tugas di sbl kiri garis umur No opportunity NO u/ tugas di sbl kiri/pd garis umur
Kesimpulan : Normal tdk ada Delay, max 1 Caution (skrining ulang 3 bln)
Suspect 1 Delay atau 2 Caution (skrining ulang 1-2 mgu)
Untestable 1 Refusal (skrining ulang 1-2 mgu)
128
PERKEMBANGAN TERLAMBATGPPHAUTISMESINDROMA DOWN
RETARDASI MENTALRM = fgs intelektual di bwh rata-rata (IQ <70), disertai defisit fgs adaptif/ggn perilaku, min 2 area : kognitif-bahasa-motorik-sosial (komunikasi, perawatan diri, hidup berkeluarga, kemampuan sosial/ interpersonal, kemampuan bermasyarakat, kemampuan akademik & fungsional), timbul <18 thGx : keterlambatan perkembangan bahasa, gangguan gerakan motorik halus & adaptasi, ggn perilakuKlasifikasi : - RM patologis : ggn mental berat (IQ <20), idiot/imbisil (IQ 20-45)
- RM fisiologis : subkultural/familial/pikiran lemah (IQ 45-70)RM IQ Tk pendidikan Intensitas
bantuanRingan 55-70 Terdidik IntermitenSedang 40-54 Terlatih TerbatasBerat 25-39 Tidak
terlatihEkstensif
Sgt berat <25 Tidak terlatih
Pervasif
PALSI SEREBRALCP = kelainan gerakan/sikap tubuh yg tidak progresif, ok kerusakan otak pada periode pertumbuhan otak (usia <3 th)
Gx : gangguan gerakan/sikap tubuh, keterlambatan perkembangan motorik & bahasa, ggn visus, gerakan bola mata (strabismus, nistagmus), ketulian