3. peritonitis

PERITONEOPERITONEO

ANATOMIA ANATOMIA E E

HISTOLOGIAHISTOLOGIA

Estructura de origen mesodérmico derivado Estructura de origen mesodérmico derivado del celoma primitivo; es una membrana del celoma primitivo; es una membrana conjuntiva que posee dos capas: una celulo- conjuntiva que posee dos capas: una celulo- fibrosa de sostén (lamina propia) y otra fibrosa de sostén (lamina propia) y otra superficial de revestimiento (mesotelio) superficial de revestimiento (mesotelio) compuesta por un solo estrato: epitelio plano compuesta por un solo estrato: epitelio plano de células poligonales recubiertas de células de células poligonales recubiertas de células poligonales.poligonales.

En la porción subdiafragmatica del peritoneo: En la porción subdiafragmatica del peritoneo: ESTOMAS (espacios abiertos entre las células ESTOMAS (espacios abiertos entre las células mesoteliales; conectadas con colectores mesoteliales; conectadas con colectores linfaticos.linfaticos.

Su superficie abarca aprox. 1.70 m2 en el Su superficie abarca aprox. 1.70 m2 en el adulto, distribuyéndose entre peritoneo parietal adulto, distribuyéndose entre peritoneo parietal y visceral.y visceral.

Órganos intraperitoneales: excepto ovarios y Órganos intraperitoneales: excepto ovarios y fimbriasfimbrias

Órganos retroperitoneales secundarios: Órganos retroperitoneales secundarios: Duodeno, Colon Duodeno, Colon

Órganos retroperitoneales puros: Riñon, Órganos retroperitoneales puros: Riñon, glándulas suprarrenales, Grandes vasos. glándulas suprarrenales, Grandes vasos. También cubren mesos, Epiplones y También cubren mesos, Epiplones y ligamentos ligamentos

La cavidad abdominal no tiene la forma de una La cavidad abdominal no tiene la forma de una bolsa única, sino que posee espacios bolsa única, sino que posee espacios secundarios.secundarios.

Transcavidad de los epiplones Transcavidad de los epiplones Hacia a la izquierda: hasta el limite del Hacia a la izquierda: hasta el limite del

Epiplón gastroesplenico. Epiplón gastroesplenico. Hacia arriba hasta el diafragma Hacia arriba hasta el diafragma Hacia abajo mesocolon transverso y el epiplón Hacia abajo mesocolon transverso y el epiplón

gastrocolicogastrocolico Hacia la derecha epiplón gastrohepaticoHacia la derecha epiplón gastrohepatico

La transcavidad se comunica con la gran La transcavidad se comunica con la gran cavidad a través del hiato de Winslow. cavidad a través del hiato de Winslow. Limites: Pediculo hepático, cara inferior del Limites: Pediculo hepático, cara inferior del lóbulo de Spiegel, Vena cava inferior y lóbulo de Spiegel, Vena cava inferior y coalescencia de esta con el coalescencia de esta con el mesoduodenopáncreasmesoduodenopáncreas

Con criterio Anatomopatológico se puede Con criterio Anatomopatológico se puede dividir el abdomen en 2 compartimentos, dividir el abdomen en 2 compartimentos, limitado por un plano horizontal que pase por limitado por un plano horizontal que pase por los rebordes costales y cuyo tabique divisorio los rebordes costales y cuyo tabique divisorio virtual es el mesocolon transversovirtual es el mesocolon transverso

Región superior o abdominotoraxica: procesos Región superior o abdominotoraxica: procesos patológicos pueden manifestarse a novel toráxico patológicos pueden manifestarse a novel toráxico (cúpula diafragmática se proyecta a altura de 4to-5to EIC (cúpula diafragmática se proyecta a altura de 4to-5to EIC (simulando infecciones pulmonares, pleurales y (simulando infecciones pulmonares, pleurales y complicaciones complicaciones

Cirugía por vía transtoraxica o trans diafragmatica Cirugía por vía transtoraxica o trans diafragmatica 7 espacios: Espacio subfrenico infrahepatico 7 espacios: Espacio subfrenico infrahepatico Espacio subfrenico suprahepatico D – I.Espacio subfrenico suprahepatico D – I. Espacio subfrenico izquierdoEspacio subfrenico izquierdo Transcavidad de los EpiplonesTranscavidad de los Epiplones Fosa gástricaFosa gástrica Fosa esplénica.Fosa esplénica.

Región Abdominopelvica: puede ser accedida a Región Abdominopelvica: puede ser accedida a través del periné, recto y vagina.través del periné, recto y vagina.

5 espacios: Espacio intermesocolónicos D – I.5 espacios: Espacio intermesocolónicos D – I.

Espacio parietocólico D – I.Espacio parietocólico D – I.

Fondo de saco de Douglas Fondo de saco de Douglas

FISIOLOGIAFISIOLOGIA

Permite el deslizamiento sin fricción de las Permite el deslizamiento sin fricción de las vísceras entre sí, y con respecto a las paredes vísceras entre sí, y con respecto a las paredes abdominales; esto se logra por su capacidad abdominales; esto se logra por su capacidad para segregar un fluido lubricante pobre en para segregar un fluido lubricante pobre en proteína (<3 gr/dl), seroso, amarillento y proteína (<3 gr/dl), seroso, amarillento y estéril.estéril.

En cavidad: residuo <80 ml. Contenido celular En cavidad: residuo <80 ml. Contenido celular <3000 cel/mm3: linf 40%, Macrof: 50%, <3000 cel/mm3: linf 40%, Macrof: 50%, E/M/CM.E/M/CM.

La serosa actúa como una membrana La serosa actúa como una membrana bidireccional que tiene la capacidad de bidireccional que tiene la capacidad de reabsorber líquidos y gases.reabsorber líquidos y gases.

La sangre y otras partículas de menos de 10 La sangre y otras partículas de menos de 10 micras de diámetro son reabsorbidos por el micras de diámetro son reabsorbidos por el peritoneo a nivel de los espacios linfáticos peritoneo a nivel de los espacios linfáticos subdiafragmaticos.subdiafragmaticos.

Fx que favorecen remocion de particulas de cav. abdFx que favorecen remocion de particulas de cav. abd

Factores favorecedores Factores favorecedores efectoefecto

Movimientos respiratorios Movimientos respiratorios Atraen los liq hacia el e.s.f. Atraen los liq hacia el e.s.f. entreabren y cierran los entreabren y cierran los estomasestomas

P intraabdominalP intraabdominal Moviliza los liquidos hacia el Moviliza los liquidos hacia el e.s.f. Gradiente tensional cav/ e.s.f. Gradiente tensional cav/ lacunalelacunale

P ( - ) intratoraxica P ( - ) intratoraxica presion del conducto toraxico presion del conducto toraxico

Inflamacion peritonealInflamacion peritoneal Atrae celulas factores y Atrae celulas factores y mediadores que participan en mediadores que participan en fenomenos inflamatoriosfenomenos inflamatorios

Fx que dificultan remoción Fx que dificultan remoción

Fx obstaculizadoresFx obstaculizadores EfectoEfecto

Postura semisentadoPostura semisentado Desplaza los liquidos hacia la Desplaza los liquidos hacia la pelvispelvis

Hipoventilacion, anestesicos, Hipoventilacion, anestesicos, analgesicos, dolor, frenotomiaanalgesicos, dolor, frenotomia

Altera la bomba diafragmatica Altera la bomba diafragmatica

Ventilacion mecanicaVentilacion mecanica P(-) intratoraxica P(-) intratoraxica

IleoIleo peristalsis y la circulacion peristalsis y la circulacion intraperitoneal de los fluidos intraperitoneal de los fluidos

Derrame abundanteDerrame abundante Taponamiento linfaticoTaponamiento linfatico

LaparostomiaLaparostomia P intraabdominalP intraabdominal

La P intraabdominal : 10 mmHg; salvo los La P intraabdominal : 10 mmHg; salvo los espacios subfrénicos, donde la P es negativa. espacios subfrénicos, donde la P es negativa. Este gradiente es responsable de la circulación Este gradiente es responsable de la circulación de los fluidos libres, determinando que los de los fluidos libres, determinando que los acúmulos ubicados por encima del Mesocolon acúmulos ubicados por encima del Mesocolon Transverso sean conducidos hacia los Espacios Transverso sean conducidos hacia los Espacios Subfrénicos; en cambio las colecciones Subfrénicos; en cambio las colecciones Inframesocolónicas se dirigen hacia la pelvis Inframesocolónicas se dirigen hacia la pelvis donde permanecen estacionadas.donde permanecen estacionadas.

La inervación del peritoneo parietal es doble: La inervación del peritoneo parietal es doble: Somática y Autónoma. Alta Sensibilidad. Las zonas Somática y Autónoma. Alta Sensibilidad. Las zonas más sensibles son las relacionadas con la pared más sensibles son las relacionadas con la pared anterior, la región subfrénica y la anterior, la región subfrénica y la Duodenopancreática.Duodenopancreática.

El Peritoneo Visceral es inervado por el SNA, lo que El Peritoneo Visceral es inervado por el SNA, lo que le permite responder frente a la existencia de le permite responder frente a la existencia de distención, tracción, presión e isquemia.distención, tracción, presión e isquemia.

Los Epiplones y Mesenterios intervienen en procesos Los Epiplones y Mesenterios intervienen en procesos defensivos, contribuyendo a exudación, trasudación, defensivos, contribuyendo a exudación, trasudación, absorción, fagocitosis y el bloqueo (barrera absorción, fagocitosis y el bloqueo (barrera defensiva).defensiva).

FISIOPATOLOGFISIOPATOLOGIAIA

La fisiología normal del peritoneo es alterada por la La fisiología normal del peritoneo es alterada por la presencia de focos inflamatorios e infecciosos y de presencia de focos inflamatorios e infecciosos y de acúmulos líquidos.acúmulos líquidos.

Cuando la causa desencadenante es Séptica, existen 3 Cuando la causa desencadenante es Séptica, existen 3 mecanismos que intentan destruir las bacterias.mecanismos que intentan destruir las bacterias.

Circulación intraperitoneal de los fluidos.Circulación intraperitoneal de los fluidos. La actividad fagocítica y bacteriolítica de las células La actividad fagocítica y bacteriolítica de las células

mediadoras de la inflamación.mediadoras de la inflamación. Liberación por parte del epitelio peritoneal de Liberación por parte del epitelio peritoneal de

sustancias vasodilatadoras y favorecedoras de la sustancias vasodilatadoras y favorecedoras de la permeabilidad vascular (histamina, nucleósido, etc)permeabilidad vascular (histamina, nucleósido, etc)

Las funciones defensivas del peritoneo se ven Las funciones defensivas del peritoneo se ven dificultadas por la presencia de ciertas sustancias (Hb, dificultadas por la presencia de ciertas sustancias (Hb, bilis, fibrina, plaquetas, líquidos, heces, etc).bilis, fibrina, plaquetas, líquidos, heces, etc).

La P cavitaria se incrementa con la presencia de La P cavitaria se incrementa con la presencia de colecciones líquidas, distensión intestinal o hipertonía colecciones líquidas, distensión intestinal o hipertonía parietal. Cuando >30 mmHg la perfusión renal y el parietal. Cuando >30 mmHg la perfusión renal y el filtrado glomerular se ven reducidos, se aumenta la filtrado glomerular se ven reducidos, se aumenta la secreción de HAD, hay efectos mecánicos directos secreción de HAD, hay efectos mecánicos directos sobre la circulación esplácnica, con caída de Vol/min sobre la circulación esplácnica, con caída de Vol/min cardíaco, por disminución del retorno venoso→ cardíaco, por disminución del retorno venoso→ hipoperfusión esplácnica→ transtornos hipoperfusión esplácnica→ transtornos microcirculatorio→ alteración G-I→ isquemia de microcirculatorio→ alteración G-I→ isquemia de mucosa, permeación de toxinas y Translocación de mucosa, permeación de toxinas y Translocación de gérmenes.gérmenes.

PeritonitisPeritonitis

PERITONITISPERITONITIS

DefiniciónDefinición

PProceso inflamatorio roceso inflamatorio general o localizado de la general o localizado de la membrana peritoneal membrana peritoneal secundaria a una irritación secundaria a una irritación química, invasión química, invasión bacteriana, necrosis local bacteriana, necrosis local o contusión directao contusión directa

ETIOLOGÍA DE LA PERITONITISETIOLOGÍA DE LA PERITONITIS

GGÉRMENES ÉRMENES ENEN CAVIDAD ABDOMINAL CAVIDAD ABDOMINAL porpor:: Infecciones agudas (apendicitis, colecistitis, úlceras Infecciones agudas (apendicitis, colecistitis, úlceras

perforadas, diverticulitis, pancreatitis, salpingitis, perforadas, diverticulitis, pancreatitis, salpingitis, infecciones pélvicas)infecciones pélvicas)

Perforaciones agudas debidas a cuadros infecciosos o Perforaciones agudas debidas a cuadros infecciosos o ttraumáticosraumáticos,, estrangulación o infarto intestinal. estrangulación o infarto intestinal.

SSUSTANCIAS QUÍMICAS IRRITANTES: USTANCIAS QUÍMICAS IRRITANTES: EJM: Pancreatitis.EJM: Pancreatitis.

CCUERPOS EXTRAÑOS: gasa, talco, almidón, etc.UERPOS EXTRAÑOS: gasa, talco, almidón, etc. SSUSTANCIAS ENDÓGENAS O EXÓGENAS: escape USTANCIAS ENDÓGENAS O EXÓGENAS: escape

anastomótico, contaminantes (sangre, bilis, anastomótico, contaminantes (sangre, bilis, orina)orina)

Los gérmenes pueden invadir el peritoneo por Los gérmenes pueden invadir el peritoneo por tres vías:tres vías:

Vía Directa o localVía Directa o localRuptura de víscera hueca de causa Ruptura de víscera hueca de causa

inflamatoria o traumática.inflamatoria o traumática.        Ruptura de proceso séptico Ruptura de proceso séptico en en

cualquier vísceracualquier víscera        Invasión de la serosa.Invasión de la serosa.

Vía sanguínea.Vía sanguínea. Vía linfática.Vía linfática.

CLASIFICACIÓN DE LA PERITONITISCLASIFICACIÓN DE LA PERITONITISPOR SU EXTENSIÓNPOR SU EXTENSIÓN: :

Localizadas o Focalizadas Localizadas o Focalizadas Generalizadas, Difusas o PropagantesGeneralizadas, Difusas o Propagantes

POR SU AGENTE CAUSALPOR SU AGENTE CAUSAL:     :     SépticasSépticas.-.- bacilos coliformes aeróbicos gram bacilos coliformes aeróbicos gram (-) (-) (E(E.. coli) y anaerobios (Bacteroides coli) y anaerobios (Bacteroides

fragilis) y fragilis) y ginecológico (Clostridium y ginecológico (Clostridium y Gonococo).Gonococo).

AsépticasAsépticas POR EL INICIO DE ACCIÓN DEL AGENTE CAUSAL O SU ORIGEN: POR EL INICIO DE ACCIÓN DEL AGENTE CAUSAL O SU ORIGEN:

PPrimariasrimarias (no causa intraabdominal monobact) (no causa intraabdominal monobact)SSecundarias ecundarias (causa abdominal,(causa abdominal, polimicrobiana)polimicrobiana)Terciaria rebeldes al tto, foco séptico oculto.Terciaria rebeldes al tto, foco séptico oculto.

POR SU EVOLUCIÓNPOR SU EVOLUCIÓN:     :     AgudasAgudasCrónicas Crónicas (TBC)(TBC)

CAMBIOS ANATOMOPATOLÓGICOS Y CAMBIOS ANATOMOPATOLÓGICOS Y CLÍNICOS EN EL CUADRO PERITONITIS:CLÍNICOS EN EL CUADRO PERITONITIS:

VVarían según:arían según:1.-    Origen de la infección,1.-    Origen de la infección,2.-    La gravedad de la infección,2.-    La gravedad de la infección,3.-    La edad, el sexo, estado general, y la 3.-    La edad, el sexo, estado general, y la

resistencia del huésped, resistencia del huésped,4.-    La prontitud y la eficacia del método 4.-    La prontitud y la eficacia del método

terapéutico, médico o terapéutico, médico o quirúrgico.quirúrgico.

A.    Respuesta PrimariaA.    Respuesta Primaria

A.1.    Inflamacion de la MembranaA.1.    Inflamacion de la Membrana.- .- Peritoneo hiperémicoPeritoneo hiperémicoDilatación de vasos, Dilatación de vasos, diapedesis y paso de diapedesis y paso de electrolitos, electrolitos,

proteínas, depósitos proteínas, depósitos de de albúmina. albúmina.

Llegan los neutrófilos, produciendose el Llegan los neutrófilos, produciendose el paso humoral.paso humoral.

Edema de células mesoteliales Edema de células mesoteliales Exudado que contiene fibrinaExudado que contiene fibrina

Aísla el proceso en forma primaria y Aísla el proceso en forma primaria y produce adherencias para produce adherencias para

localizar localizar el proceso. el proceso.

A.2.    Respuesta IntestinalA.2.    Respuesta Intestinal.- .- Parálisis intestinal con Parálisis intestinal con

dilatación (Íleo Adinámico).dilatación (Íleo Adinámico).

A.3.    HipovolemiaA.3.    Hipovolemia.- Por trasudado y .- Por trasudado y secuestrosecuestro,, comienza a secretarse comienza a secretarse hormona Antidiurética y Aldosterona hormona Antidiurética y Aldosterona (reteniendo sodio y eliminando (reteniendo sodio y eliminando potasio).potasio).

B.    Respuesta SecundariaB.    Respuesta Secundaria::B.1.    Respuesta EndocrinaB.1.    Respuesta Endocrina.- .-

Pálido, sudoroso y taquicárdico.Pálido, sudoroso y taquicárdico.B.2.    Respuesta Cardiaca B.2.    Respuesta Cardiaca .- .-

retorno venoso y PVC (secuestro de retorno venoso y PVC (secuestro de líquidos)líquidos)

G C G C los nutrientes en general. los nutrientes en general. O2O2

Puede existir daño miocardico y Puede existir daño miocardico y alteración en contracción alteración en contracción cardiaca.cardiaca.

B.3.    Respuesta RespiratoriaB.3.    Respuesta Respiratoria.- .- Hiperventilación con Hiperventilación con Oxigenación. Oxigenación.

                 Hipoxemia (atelectasias y menor Hipoxemia (atelectasias y menor movilización del diafragma).movilización del diafragma).

B.4.    Respuesta RenalB.4.    Respuesta Renal.-.- filtración glomerular por filtración glomerular por GC por GC por

secuestro, produciendose secuestro, produciendose mayor Acidosis por mayor Acidosis por

falta de falta de eliminación de eliminación de catabolitos.catabolitos.

B.5.    Respuesta MetabólicaB.5.    Respuesta Metabólica.-.- Altera el metabolismo de CHO, Altera el metabolismo de CHO,

grasas y proteínas. grasas y proteínas. Metabolismo aeróbico cambia a Metabolismo aeróbico cambia a

anaerobio y hay anaerobio y hay de ácido de ácido láctico.láctico.

Respuesta general del organismo a la Respuesta general del organismo a la Peritonitis GeneralizadaPeritonitis Generalizada

BACTERIOLOGÍA DE LA PERITONITISBACTERIOLOGÍA DE LA PERITONITISPeritonitis PrimariaPeritonitis Primaria::

Neumococos, Neumococos, GonococosGonococosEstreptococos beta-hemolíticoEstreptococos beta-hemolítico

Peritonitis SecundariasPeritonitis Secundarias.-.- sinergismo de la flora sinergismo de la flora mixta del tracto intestinal o de los anexosmixta del tracto intestinal o de los anexos. .

GGramram(-)(-) Aeróbicos Aeróbicos ((Escherichia coli, Klebsiella y Escherichia coli, Klebsiella y

ProteusProteus)) OOtros tros ((Strepcococos fecalis, Strepcococos fecalis, Pseudomona Pseudomona aureoginosa, aureoginosa, EstafilococoEstafilococo))

AAnaerobiosnaerobios ( (Bacteroides fragilis, Clostridium y Bacteroides fragilis, Clostridium y EstreptococusEstreptococus)). .

El olor fétido asociado al pus de la peritonitis de El olor fétido asociado al pus de la peritonitis de origen gastrointestinal se debe a la producción de origen gastrointestinal se debe a la producción de ácidos grasos libres y de sus esteres como ácidos grasos libres y de sus esteres como resultado de la acción bacteriana anaerobia y no resultado de la acción bacteriana anaerobia y no de la Escherichia coli, cuyo pus causa poco olorde la Escherichia coli, cuyo pus causa poco olor. .

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

- - DDolor abdominal,olor abdominal,- - CContractura muscular, y ontractura muscular, y - - SSíntomas y signos de repercusión tóxicaíntomas y signos de repercusión tóxica

infecciosainfecciosa

Por lo que debemos hacer:Por lo que debemos hacer:

HISTORIA CLÍNICA exhaustiva.HISTORIA CLÍNICA exhaustiva.EXPLORACIÓN FÍSICA minuciosa.EXPLORACIÓN FÍSICA minuciosa.EXÁMENES COMPLEMENTARIOS necesarios.EXÁMENES COMPLEMENTARIOS necesarios.PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS indicados.PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS indicados.

Manifestaciones ClínicasManifestaciones ClínicasSINTOMAS:SINTOMAS:A)    Dolor Abdominal.A)    Dolor Abdominal.- -

SSíntoma importante y constante íntoma importante y constante SSúbito o gradual. úbito o gradual. Varía según el agente causal Varía según el agente causal

B)    Náuseas y VómitosB)    Náuseas y Vómitos.- .- Pueden existir o no dependiendo de la Pueden existir o no dependiendo de la

causa y causa y de la de la ingeingestasta o no o no de de líquidos o alimentos.líquidos o alimentos.

Al inicio son por acto reflejo luego son Al inicio son por acto reflejo luego son tóxicos por el íleo paralítico.tóxicos por el íleo paralítico.

C)    HipoC)    HipoD)    Trastornos de Evacuación Intestinal.- D)    Trastornos de Evacuación Intestinal.- E)    AnorexiaE)    AnorexiaF)    SedF)    Sed

SIGNOSSIGNOSA)A) El paciente está demacrado, postrado, inmóvil por El paciente está demacrado, postrado, inmóvil por el dolorel dolor..

B)    ShockB)    Shock, , signo frecuente en perforaciones y signo frecuente en perforaciones y luego por la toxemia y septicemia bacteriana. luego por la toxemia y septicemia bacteriana. Falla de perfusión tisular con hipotensiónFalla de perfusión tisular con hipotensión PVC, PVC, V U V U hematocrito hematocrito ácido láctico ácido láctico bicarbonato bicarbonato

(acidosis metabólica).(acidosis metabólica).

C)    TemperaturaC)    Temperatura,, variable, al principio puede ser variable, al principio puede ser normal con tendencia a elevarse. normal con tendencia a elevarse.

D)    Pulso.- Frecuencia cardiaca aumentada, D)    Pulso.- Frecuencia cardiaca aumentada, taquicardia, al principio lleno y saltón, luego débil y taquicardia, al principio lleno y saltón, luego débil y rápido cuando el proceso continúa.rápido cuando el proceso continúa.

E)    Respiraciones.E)    Respiraciones.Rápidas y superficiales, tipo torácico por Rápidas y superficiales, tipo torácico por inmovilidad de los músculos inmovilidad de los músculos abdominales y del diafragma.abdominales y del diafragma.

F)    Lengua saburral y húmeda al principio, luego F)    Lengua saburral y húmeda al principio, luego seca y acartonada.seca y acartonada.

G)    IctericiaG)    Ictericia

H)H) Examen de Examen de aabdomenbdomen DDistendidoistendido,, RRuidos intestinalesuidos intestinalesSe busca a la palpación aumento de la Se busca a la palpación aumento de la tensión superficial cuya exploración tensión superficial cuya exploración es dolorosaes dolorosa, abdomen, abdomen en Tabla en Tabla, , Signo de Signo de BBlumberglumberg, , Signo de Signo de Rovsing.Rovsing.

PeritonismPeritonismo,o, cuadros de origen médico que simulan cuadros de origen médico que simulan cuadros de abdomen agudo, en donde los signos de cuadros de abdomen agudo, en donde los signos de irritación peritoneal son provocados por un irritación peritoneal son provocados por un mecanismo reflejo sin compromiso inflamatorio del mecanismo reflejo sin compromiso inflamatorio del peritoneo,peritoneo, pudiendo ser: pudiendo ser:A)    Abdominal:A)    Abdominal:    -    Hematoma del músculo recto anterior    -    Hematoma del músculo recto anterior    -    Desgarro de los músculos oblicuos    -    Desgarro de los músculos oblicuos    -    Hepatitis    -    Hepatitis    -    Pancreatitis No Exudativa    -    Pancreatitis No Exudativa    -    Infección Urinaria    -    Infección Urinaria    -    Hidronefrosis    -    Hidronefrosis    -    Retención Urinaria    -    Retención Urinaria    -    Enfermedad Inflamatoria Pélvica    -    Enfermedad Inflamatoria Pélvica    -    Folículo de Graff Roto    -    Folículo de Graff Roto    -    Gastroenteritis    -    Gastroenteritis    -    Enterocolitis    -    Enterocolitis    -    Fiebre Tifoidea    -    Fiebre Tifoidea    -    Parasitismo Intestinal    -    Parasitismo Intestinal

B)    Extraabdominal:B)    Extraabdominal:    -    Histerismo    -    Histerismo    -    Simulación    -    Simulación    -    Herpes Zoster    -    Herpes Zoster    -    Afecciones Pulmonares    -    Afecciones Pulmonares    -    Infarto de Miocardio    -    Infarto de Miocardio    -    Pericarditis    -    Pericarditis    -    Aneurisma disecante de aorta      -    Aneurisma disecante de aorta  C)    Sistémica:C)    Sistémica:    -    Porfirias    -    Porfirias    -    Precoma diabético    -    Precoma diabético    -    Tetania    -    Tetania    -    Intoxicación por Plomo, Talio, Arsénico.    -    Intoxicación por Plomo, Talio, Arsénico.    -    Uremia    -    Uremia    -    Leucemia    -    Leucemia    -    Hemocromatosis    -    Hemocromatosis    -    Hiperlipemia esencial    -    Hiperlipemia esencial    -    Paludismo    -    Paludismo    -    Drogadicción    -    Drogadicción

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Existen casos en donde el tratamiento Existen casos en donde el tratamiento definitivo no es intervención quirúrgica definitivo no es intervención quirúrgica inmediata,inmediata,EJM:EJM:

Plastrón Apendicular No Complicado, Plastrón Apendicular No Complicado, en donde la clínica es de una tumoración en donde la clínica es de una tumoración localizada en FID sin dolor, sin cuadro de localizada en FID sin dolor, sin cuadro de obstrucción o fiebre.obstrucción o fiebre.

Peritonitis gonócocica, pelviperitonitis.Peritonitis gonócocica, pelviperitonitis.               Peritonitis Primarias en Niños, Cirróticos, Peritonitis Primarias en Niños, Cirróticos,

etc.etc.        

En el restoEn el resto,, la intervención quirúrgica es lo la intervención quirúrgica es lo indicadoindicado,, sobre todo si se realiza lo más sobre todo si se realiza lo más tempranamente posible tempranamente posible

Medidas Específicas. CirugíaMedidas Específicas. Cirugía

Eliminación del foco séptico.Eliminación del foco séptico. Aspiración del contenido peritoneal infectado.Aspiración del contenido peritoneal infectado. Drenaje del foco infeccioso (absceso) o del Drenaje del foco infeccioso (absceso) o del

peritoneo (peritonitis).peritoneo (peritonitis).Para ello Para ello en en la técnica quirúrgica se elige incisiones la técnica quirúrgica se elige incisiones

amplias generalmente verticales en casos amplias generalmente verticales en casos peritoneales de adultos y transversas en peritoneales de adultos y transversas en

niños niños por mejor exposición por mejor exposición La limpieza mecánica de cavidad,La limpieza mecánica de cavidad, se se realiza con realiza con

gasa humedecida con agua o solución de gasa humedecida con agua o solución de cloruro de sodio cloruro de sodio

LLas intervenciones deben ser lo más rápidas as intervenciones deben ser lo más rápidas posibles.posibles.

En cuanto al manejo de la herida quirúrgica, ésta En cuanto al manejo de la herida quirúrgica, ésta se se cierra si no se ha contaminado la pared, cierra si no se ha contaminado la pared, caso caso contrariocontrario, se cierra el peritoneo, la fascia y se , se cierra el peritoneo, la fascia y se deja deja el tejido celular subcutáneo y piel abiertos el tejido celular subcutáneo y piel abiertos sobre los que se aplica una gasa seca o con sobre los que se aplica una gasa seca o con solución salina y se puede cerrar con mariposas solución salina y se puede cerrar con mariposas

de esparadrapo o steri-strip. de esparadrapo o steri-strip.

Los drenajes siguen siendo controvertidosLos drenajes siguen siendo controvertidos, el autor, el autor prefprefiiereree colocar drenajes que se sacan colocar drenajes que se sacan

cuando cuando ya no funcionan, siendo diferente en ya no funcionan, siendo diferente en cada cada pacientepaciente..

En general se debe establecer drenaje en los siguientes En general se debe establecer drenaje en los siguientes casos:casos:

AAbsceso localizado o patología perforada con bsceso localizado o patología perforada con colección circundante colección circundante

Cuando no se pueda extirpar una víscera Cuando no se pueda extirpar una víscera necrótica completamente necrótica completamente Cuando Cuando se realice una sutura de una se realice una sutura de una perforación del tubo digestivo u otra perforación del tubo digestivo u otra víscera hueca y el cierre no parezca ser víscera hueca y el cierre no parezca ser seguro.seguro.

Cuando queda un lecho friable o seminecrótico Cuando queda un lecho friable o seminecrótico luego de la extirpación de una víscera luego de la extirpación de una víscera inflamada.inflamada.

Los drenajes siempre se localizan en los sitios de Los drenajes siempre se localizan en los sitios de declive, como los fondos de saco, donde por gravedad declive, como los fondos de saco, donde por gravedad tienden a coleccionarse las secreciones en las peritonitis. tienden a coleccionarse las secreciones en las peritonitis.

Existen casos en donde tampoco se colocan drenajes, como Existen casos en donde tampoco se colocan drenajes, como por ejemplo: las Peritonitis Primarias.por ejemplo: las Peritonitis Primarias.

Medidas de Sostén:Medidas de Sostén:Intubación nasogástrica Intubación nasogástrica Aspiración del contenido abdominal (aire y líquidos).Aspiración del contenido abdominal (aire y líquidos).Restitución de Volúmenes de líquido extracelular Restitución de Volúmenes de líquido extracelular

secuestrado (fluidoterapia).secuestrado (fluidoterapia).Corrección de deficiencias de electrolitos séricos.Corrección de deficiencias de electrolitos séricos.Transfusiones de sangre total, paquetes globulares, Transfusiones de sangre total, paquetes globulares,

plaquetas, plasma, en caso necesario.plaquetas, plasma, en caso necesario. Alimentación con sustancias asimilables y uso de Alimentación con sustancias asimilables y uso de

vitamina C.vitamina C.Mantener adecuado aporte de oxígeno.Mantener adecuado aporte de oxígeno.Antagonizar las bacterias y sus toxinas con el Antagonizar las bacterias y sus toxinas con el

tratamiento antimicrobiano apropiado desde el tratamiento antimicrobiano apropiado desde el diagnóstico.diagnóstico.

Medidas Postquirúrgicas:Medidas Postquirúrgicas:

Mantener estado nutricional (parenteral y enteral) y Mantener estado nutricional (parenteral y enteral) y equilibrio hidroelectrolítico del pacienteequilibrio hidroelectrolítico del paciente

Posición semisentada (Fowler) para evitar abscesos Posición semisentada (Fowler) para evitar abscesos subfrénicos, lo mismo que insistir en la subfrénicos, lo mismo que insistir en la

movilización y deambulación temprana. movilización y deambulación temprana. Tratamiento AntibióticoTratamiento Antibiótico Estar alerta para el diagnóstico temprano de Estar alerta para el diagnóstico temprano de

cualquier complicación postoperatoria.cualquier complicación postoperatoria. Tratamiento del Íleo postoperatorio que se extiende Tratamiento del Íleo postoperatorio que se extiende

por más tiempo que lo normal (72 horas) por más tiempo que lo normal (72 horas) Manejo Multidisciplinario cuando el paciente está Manejo Multidisciplinario cuando el paciente está

en en Shock Séptico Shock Séptico

PRONÓSTICO y MORTALIDADPRONÓSTICO y MORTALIDAD

El pronóstico de las peritonitis dependerá de la causa y El pronóstico de las peritonitis dependerá de la causa y factores como:factores como:

                  Diagnóstico temprano Diagnóstico temprano                   Edad del paciente Edad del paciente                   Estado inmunológico y resistencia del pacienteEstado inmunológico y resistencia del paciente                   Prontitud en que se aplicó el tratamiento médico Prontitud en que se aplicó el tratamiento médico

y quirúrgico.y quirúrgico.                   Efectividad del tratamientoEfectividad del tratamiento

La mortalidad varía según la etiología.La mortalidad varía según la etiología.LLas Peritonitis con mayor mortalidad son las post-as Peritonitis con mayor mortalidad son las post-

operatorias (50-60%), implican que el paciente ha operatorias (50-60%), implican que el paciente ha sido operado antes y presenta sido operado antes y presenta una complicación o una complicación o

no ha sido resuelto el foco de origen. Siendo el no ha sido resuelto el foco de origen. Siendo el shock séptico la causa de muerte más frecuenteshock séptico la causa de muerte más frecuente

Las Peritonitis Colónicas (20%), explicables por el Las Peritonitis Colónicas (20%), explicables por el tipo de gérmenes que conlleva. Sin embargo la tipo de gérmenes que conlleva. Sin embargo la peritonitis por Apendicitis Aguda perforada ha peritonitis por Apendicitis Aguda perforada ha disminuido por efecto de la técnica quirúrgica disminuido por efecto de la técnica quirúrgica (1-(1-5% ). 5% ).

Las Peritonitis por Perforaciones Duodenales (10%) Las Peritonitis por Perforaciones Duodenales (10%) por la gravedad de las lesiones por la gravedad de las lesiones

Otras peritonitis que presentan altas tasas de Otras peritonitis que presentan altas tasas de mortalidad son las Peritonitis Biliares cuyo factor mortalidad son las Peritonitis Biliares cuyo factor principal es que se dan en pacientes de principal es que se dan en pacientes de muy muy avanzada en edadavanzada en edad

COMPLICACIONESCOMPLICACIONESPPueden ser AGUDAS y TARDÍAS.ueden ser AGUDAS y TARDÍAS.

AGUDAS principalmente tenemos:AGUDAS principalmente tenemos:1)    Shock, 1)    Shock, porpor perfusión tisular insuficiente. perfusión tisular insuficiente.                   P.A. P.A. Sistólica menor de 90mmHg.Sistólica menor de 90mmHg.

                  P.V.C. menor de 7 cm de H20.P.V.C. menor de 7 cm de H20.                   Volumen Urinario de 30 ml/hora o menos.Volumen Urinario de 30 ml/hora o menos.

Hematocrito disminuidoHematocrito disminuidoÁcido Láctico aumentado con bicarbonato Ácido Láctico aumentado con bicarbonato

disminuido.disminuido.2)    Insuficiencia Respiratoria. Fiebre en las primeras 2)    Insuficiencia Respiratoria. Fiebre en las primeras

24 horas sugiere atelectasia pulmonar.24 horas sugiere atelectasia pulmonar.3)    IRA con azoemia prerrenal y disminución de la 3)    IRA con azoemia prerrenal y disminución de la

velocidad de flujo urinario. Infección velocidad de flujo urinario. Infección Urinaria en el PO inmediatoUrinaria en el PO inmediato, por uso de , por uso de sondassondas, debe pensarse cuando la , debe pensarse cuando la

fiebre se fiebre se da en las primeras 48 horas.da en las primeras 48 horas.

4)    Insuficiencia Hepática asociada a Abscesos 4)    Insuficiencia Hepática asociada a Abscesos Hepáticos y PileflebitisHepáticos y Pileflebitis ( (tromboflebitis tromboflebitis de de vena portavena porta)), rara, caracterizada por , rara, caracterizada por fiebre e ictericia.fiebre e ictericia.5)    La más frecuente5)    La más frecuente:: infección de la H O y el infección de la H O y el absceso de pared. Pueden ser precoces o absceso de pared. Pueden ser precoces o tardías. Precoces a las 48h (estreptococo tardías. Precoces a las 48h (estreptococo hemolítico B aeróbico o clostridium hemolítico B aeróbico o clostridium anaerobio)anaerobio).. Tardías a partir del 4to a Tardías a partir del 4to a 5to. Día5to. Día,,cultivo cultivo ees mixto s mixto ((microflora del microflora del órganoórgano abiertoabierto)). Fiebre aparece a las 72 h. Fiebre aparece a las 72 h..

La desbridación y drenaje es el mejor tratamiento, así La desbridación y drenaje es el mejor tratamiento, así como el retiro de todo el material necrosado. Pero como el retiro de todo el material necrosado. Pero también el uso de antibióticos sobre la base de los también el uso de antibióticos sobre la base de los resultados de la coloración Gram y el cultivo son útiles resultados de la coloración Gram y el cultivo son útiles en las infecciones extensas y abscesos complicados.en las infecciones extensas y abscesos complicados.

Existe un tipo especial de infección Existe un tipo especial de infección polimicrobiana postoperatoria, la polimicrobiana postoperatoria, la Fasceítis Fasceítis NecrotizanteNecrotizante, que afecta los tejidos epifasciales de la , que afecta los tejidos epifasciales de la herida quirúrgica. Al principio la piel puede mostrar herida quirúrgica. Al principio la piel puede mostrar sólo un edema leve. Es esencial el desbridamiento sólo un edema leve. Es esencial el desbridamiento quirúrgico agresivo retirando todo el tejido necrótico. quirúrgico agresivo retirando todo el tejido necrótico. Puede ser agresivo y fulminante o estar latente Puede ser agresivo y fulminante o estar latente durante 6d o más antes de iniciar su rápida durante 6d o más antes de iniciar su rápida propagación. Una necrosis subcutánea y fascial propagación. Una necrosis subcutánea y fascial acompaña a la socavación de la piel que deriva en acompaña a la socavación de la piel que deriva en gangrena. Son útiles combinaciones de antibióticos gangrena. Son útiles combinaciones de antibióticos como: penicilina/clindamicina/aminoglicósidos.como: penicilina/clindamicina/aminoglicósidos.

Otras:infecciones formadoras de gas que Otras:infecciones formadoras de gas que precozmente presentan signos de sepsis y progresan a precozmente presentan signos de sepsis y progresan a crepitación y shock, generalmente producidas por crepitación y shock, generalmente producidas por clostridiums u organismos Gram (+) o (-) microae-clostridiums u organismos Gram (+) o (-) microae-rófilos sinérgicos. rófilos sinérgicos.

Complicaciones TARDÍAS:Complicaciones TARDÍAS:1)    Abscesos Intraabdominales que aparecen como 1)    Abscesos Intraabdominales que aparecen como

resultado de los procesos fisiológicos de resultado de los procesos fisiológicos de resolución y curación. Los sitios de resolución y curación. Los sitios de localización depende del sitio de localización depende del sitio de contaminación, las divisiones mesentéricas contaminación, las divisiones mesentéricas y recesos peritoneales, la fuerza de la y recesos peritoneales, la fuerza de la gravedad y las gradientes de presión gravedad y las gradientes de presión intraperitoneal, siendo los lugares más intraperitoneal, siendo los lugares más frecuentes los abscesos localizados en los frecuentes los abscesos localizados en los

espacios:espacios:                   Subfrénico o SubdiafragmáticosSubfrénico o Subdiafragmáticos                   SubhepáticosSubhepáticos                   Fondo de saco de Douglas o Rectovesical Fondo de saco de Douglas o Rectovesical                   InframesocólicosInframesocólicos                   InterasasInterasas                   En parietocólicos derecho e izquierdoEn parietocólicos derecho e izquierdo                   En fosas ilíacas derecha o izquierdaEn fosas ilíacas derecha o izquierda

Los abscesos se forman por drenajes Los abscesos se forman por drenajes inadecuados de algún líquido después de cirugía biliar o inadecuados de algún líquido después de cirugía biliar o pancreática, escurrimientos pequeños subclínicos de pancreática, escurrimientos pequeños subclínicos de anastomosis intestinales, colección de sangre y líquido anastomosis intestinales, colección de sangre y líquido peritoneal contaminado. Los residuos, el material peritoneal contaminado. Los residuos, el material extraño y tejido necrótico son factores más importantes extraño y tejido necrótico son factores más importantes en la formación de abscesos que la simple presencia de en la formación de abscesos que la simple presencia de bacterias. Generalmente el tipo de germen está en bacterias. Generalmente el tipo de germen está en relación a la patología tratada, con frecuencia son relación a la patología tratada, con frecuencia son polimicrobianos y predominan anaerobios.polimicrobianos y predominan anaerobios.

La fiebre persistente que comienza a La fiebre persistente que comienza a elevarse en forma escalonada es el signo clásico, elevarse en forma escalonada es el signo clásico, algunas veces precedida de escalofríos. En la algunas veces precedida de escalofríos. En la inminencia de perforación o de extensión a estructuras inminencia de perforación o de extensión a estructuras subyacentes la fiebre se hace más alta y existe subyacentes la fiebre se hace más alta y existe hipotensión.hipotensión.

El diagnóstico se hará por ecografía, El diagnóstico se hará por ecografía, tomografía o centelleografía, pero sin embargo es tomografía o centelleografía, pero sin embargo es necesario recordar que estos pueden dar datos necesario recordar que estos pueden dar datos falsos positivos o negativos.falsos positivos o negativos.

El tratamiento de los abscesos será:El tratamiento de los abscesos será:Quirúrgico con re-laparotomías si son en Quirúrgico con re-laparotomías si son en

sitios de difícil acceso por vía percútanea, sitios de difícil acceso por vía percútanea, ultrasonido o TAC o son de mediano a gran volumen ultrasonido o TAC o son de mediano a gran volumen y en caso de que sean muy pequeños se rotará o se y en caso de que sean muy pequeños se rotará o se hará cambio de antibióticos vía sistémica con hará cambio de antibióticos vía sistémica con evaluación continua por medios radiológicos o evaluación continua por medios radiológicos o drenaje guiado con asistencia radiológica.drenaje guiado con asistencia radiológica.

Otra complicacion tardíaOtra complicacion tardía es es la OBSTRUCCION la OBSTRUCCION INTESTINALINTESTINAL, , son de tipo mecánica, por Bridas y son de tipo mecánica, por Bridas y Adherencias, adquiridas por procesos inflamatorios Adherencias, adquiridas por procesos inflamatorios intraabdominales siendo la peritonitis la principal intraabdominales siendo la peritonitis la principal causa, logran fijaciones anormales entre las causa, logran fijaciones anormales entre las superficies peritoneales, órganos abdominales, y superficies peritoneales, órganos abdominales, y las paredes del abdomenlas paredes del abdomen

Pueden ser fibrosas o fibrinosas aparecen como Pueden ser fibrosas o fibrinosas aparecen como adhesiones firmes o laxas (ADHERENCIAS) otras se adhesiones firmes o laxas (ADHERENCIAS) otras se presentan como cordones gruesos, elásticos o presentan como cordones gruesos, elásticos o rígidos (BRIDAS) preferentemente entre el rígidos (BRIDAS) preferentemente entre el mesenterio y el intestino o entre el epiplon de una mesenterio y el intestino o entre el epiplon de una parte y la pared abdominal de otra que actúa como parte y la pared abdominal de otra que actúa como eje sobre el cual se volvulan asas o epiplon u eje sobre el cual se volvulan asas o epiplon u órganos. órganos.

Se producen por inflamación de Se producen por inflamación de la serosa que induce a la producción de la serosa que induce a la producción de fibrina que luego es invadida por fibrina que luego es invadida por fibroblastos apareciendo el proceso fibroso. fibroblastos apareciendo el proceso fibroso. El proceso inflamatorio es iniciado por El proceso inflamatorio es iniciado por manipulación, líquidos intraperitoneales, manipulación, líquidos intraperitoneales, pus, sangre, polvo de guantes, trauma por pus, sangre, polvo de guantes, trauma por gasas o instrumentos. gasas o instrumentos.

Las adherencias por lo general dan Las adherencias por lo general dan oclusiones simples al pegarse superficies oclusiones simples al pegarse superficies adyacentes en forma de membranas adyacentes en forma de membranas mientras que las bridas provocan mientras que las bridas provocan obstrucción generalmente con obstrucción generalmente con estrangulación, constituyendo ambas estrangulación, constituyendo ambas situaciones la primera causa de obstrucción situaciones la primera causa de obstrucción intestinal en todas las series a nivel intestinal en todas las series a nivel mundial. mundial.

GRACIASGRACIAS