Page 1
LAPORAN KASUS :SEORANG LAKI-LAKU USIA 56 TAHUN DENGAN DIABETES
MELLITUS DAN GOUT ARTHRITIS
Abstract
Telah dilaporkan seorang pasien laki-laku berusia 56 tahun datang dengan
keluhan pusing, badannya terasa sakit, demam, kakinya terasa sakit,dan
mengeluh kakinya tebal, BAK sering, terutama di malam hari, dan telapak
kakinya sering kesemutan. Berdasarkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik
yang dilakukan didapatkan diagnosis Diabetes Mellitus dan Gout Arthritis.
Penatalaksanaan pada pasien ini diberikan terapi bedrest total, insulin, dan
konservatif. Diabetes Mellitus merupakan suatu penyakit metabolik dengan
karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin,
kerja insulin atau kedua-duanya. Komplikasi yang ditimbulkan pada
penyakit Diabetes Mellitus sangat kompleks, salah satu diantaranya adalah
Gout Arthritis. penegakan diagnosis didasarkan pada keluhan khas pada
pasien DM dan dengan pemeriksaan laboraturium kimia darah
Keyword : Diabetes Mellitus, Gout Arthritis, terapi
Page 2
Presentasi Kasus
Seorang laki-laki berusia 56 tahun datang ke IGD RSUD
Karanganyar dengan keluhan pusing berputar sejak 2 hari yang lalu. Pusing
dirasakan memberat saat pasien beraktivitas (berjalan). Kemudian membaik
saat pasien istirahat. Pusing yang dirasakan cukup mengganggu aktifitasnya,
karena jika dipakai untuk berjalan, pasien merasa sempoyongan. Selain itu
pasien juga mengeluhkan badannya terasa sakit, kakinya terasa sakit,dan
mengeluh kakinya tebal, dan telapak kakinya sering kesemutan. Selain itu
pasien juga mengeluhkan demam sejak 3 hari yang lalu, nafsu makan biasa,
tidak disertai mual ataupun muntah, BAK sering, terutama di malam hari.
Pasien memiliki riwayat sakit gula (Diabetes Melitus) sejak 2 tahun yang
lalu, dan memiliki riwayat asam urat tinggi sejak satu tahun yang lalu.
Pasien mengatakan bahwa dirinya rajin kontrol ke dokter.
Sekitar 7 bulan yang lalu, pasien pernah mondok di RSUD
Karanganyar dengan keluhan kakinya sakit jika berjalan, badannya terasa
lemas, sering BAK terutama di malam hari, dan berat badannya dirasakan
menurun. Pada saat itu pasien mondok di RSUD Karanganyar, dan
menjalani rawat inap selama 3 hari dan pulang dengan kondisi membaik.
Pasien mengakui bahwa sering kontrol ke Poli Penyakit Dalam.
Sekitar 3 bulan SMRS pasien menjalani rawat inap di RSUD
Karanganyar dengan keluhan kaki bengkak serta kadar Gula Darahnya
tinggi (mencapai 300). Pasien menjalani rawat inap selama 5 hari dan
pulang dengan perbaikan. Setelah pulang dari RSUD Karanganyar, pasien
mengakui rajin kontrol ke Poli Penyakit Dalam.
Pasien mengakui bahwa pasien memiliki penyakit Diabetes Melitus,
dan kadar asam urat tinggi sebelumnya. Pada keluarga pasien pun juga
diakui adanya riwayat Diabetes mellitus, riwayat hipertensi dan Gout
Arthritis disangkal.
Page 3
Pada pemeriksaan fisik, keadaan umum pasien tampak lemas,
dengan kesadaran compos mentis, kemudian vital sign tinggi badan 170 cm,
berat badan 86 kg, status gizi overweight, tekanan darah 90/70 mmHg, nadi
82 x/menit irama reguler, respirasi rate 18 x/menit dan suhu 36,50C . Pada
pemeriksaan kepala leher tidak didapatkan distensi vena leher maupun
konjungtiva anemis. Pada pemeriksaan thoraks, dari inspeksi didapatkan,
pulmo simetris dextra dan sinistra, tidak didapatkan ketinggalan gerak, tidak
didapatkan retraksi. Dari perkusi, didapatkan suara sonor di seluruh
lapangan paru, dan pada auskultasi didapatkan suara dasar vesikuler dan
tidak didapatkan suara tambahan lainnya. Pada pemeriksaan cor, dari
inspeksi ictus kordis tidak tampak, dan tidak kuat angkat, pada palpasi
didapatkan Ictus Cordis teraba di SIC V Linea Midclavicularis Sinistra,
pada perkusi tidak didapatkan pembesaran cor, sedangkan pada auskultasi
didapatkan suara jantung 1-2 reguler murni. Pada pemeriksaan abdomen
tidak didapatkan nyeri tekan di seluruh lapang abdomen, suara peristaltik
dalam batas normal. Pada ekstremitas ditemukan tofus pada malleolus
lateralis dextra.
Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan adalah pemeriksaan
laboraturium kimia darah. Pada hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan
hasil GDS 397 mg/dl, angka leukosit 21.300 mg/dl, hemoglobin 13,9 g/dL,
asam urat 11,6 mg%.
Diagnosis
- Diabetes Mellitus tipe II over weight
- Gout Arthritis
Penatalaksanaan
Pada pasien ini telah diberikan terapi :
Infus RL 16 tpm
Page 4
Inj. Cefotaxim 1gr/12 jam
Inj. Pragesol 1 A / 12 jam
Inj. Ranitidin 1 A / 12 jam
Inj. Neurobat 1 A / 24 jam
Allopurinol tab 2x1
Metformin tab 2x1
Prognosis
Ad Vitam : dubia ad bonam
Ad Sanatiam : dubia ad bonam
Ad Fungsionam :dubia ad malam
Follow Up
Setelah satu hari menjalani rawat inap di Bangsal Mawar 1, pasien
mengalami perbaikan dengan berkurangnya keluhan pusing, namun pasien
masih mengeluh leher terasa cengeng, kaki sakit jika berjalan, badan terasa
pegal, kaki kesemutan. Pada hasil pemeriksaan fisik, vital sign pasien,
tekanan darah 120/80, nadi 80 x/menit, respirasi rate 18 x / menit, suhu
36,50C. Pada pemeriksaan fisik thorak, pulmo didapatkan suara dasar
vesikuler di seluruh lapang paru, tidak didapatkan suara tambahan, pada
pemeriksaan cor, didapatkan suara jantung 1-2 regular murni,tidak
didapatkan suara tambahan. Pemeriksaan abdomen tidak ditemukan nyeri
tekan abdomen, peristaltik normal. Pada ekstremitas ditemukan tofus pada
malleolus lateralis dextra. Pada pemeriksaan laboraturium didapatkan hasil :
- LDL Cholesterol : 43
- HDL Cholesterol : 93
- Trigliserid : 103
- Urea : 106,7
- Creatinin : 6,46
Page 5
- GDS : 392
Untuk program terapi diberikan :
- Inf. RL 16 tpm
- Actrapid 4 u-4 u-4u
- Inj. Cefotaxime
- Allopurinol tab 2x1
- Inj. Mecobalamine 2x1amp
Hari kedua menjalani rawat inap di Bangsal Mawar 1, pasien
mengalami perbaikan dengan semakin berkurangnya keluhan pusing.
Namun pasien masih mengeluh sulit tidur, dan kaki masih terasa sakit jika
berjalan. Pada hasil pemeriksaan fisik, vital sign pasien, tekanan darah
120/90, nadi 80 x/menit, respirasi rate 20 x / menit, suhu 36,5. Pada
pemeriksaan fisik thorak, pulmo didapatkan suara dasar vesikuler di seluruh
lapang paru, tidak didapatkan suara tambahan, pada pemeriksaan cor,
didapatkan suara jantung 1-2 regular murni,tidak didapatkan suara
tambahan. Pemeriksaan abdomen tidak ditemukan nyeri tekan abdomen,
peristaltik normal. Pada ekstremitas ditemukan tofus pada malleolus
lateralis dextra. Pada pemeriksaan laboraturium didapatkan hasil :
- LDL Cholesterol : 34
- HDL Cholesterol : 161
- Trigliserid : 55
- Cholesterol total : 227
- Asam Urat : 11,6
- Urea : 38,9
- Creatinin : 0,89
- GDP : 217
- GD 2jamPP : 285
Untuk program terapi diberikan :
- Inf. NaCl 16 tpm
- Nevorapid 4 u-4 u-4u
- Inj. Cefotaxime 1gr 2x1amp
Page 6
- Allopurinol tab 0-0-1
- Inj. Mecobalamine 2x1amp
Hari ketiga menjalani rawat inap di Bangsal Mawar 1, pasien
mengalami perbaikan dengan keluhan pusing tidak dirasakan dan rasa sakit
pada kakinya mulai berkurang. Pada hasil pemeriksaan fisik, vital sign
pasien, tekanan darah 120/80, nadi 72 x/menit, respirasi rate 20 x / menit,
suhu 36,5. Pada pemeriksaan fisik thorak, pulmo didapatkan suara dasar
vesikuler di seluruh lapang paru, tidak didapatkan suara tambahan, pada
pemeriksaan cor, didapatkan suara jantung 1-2 regular murni,tidak
didapatkan suara tambahan. Pemeriksaan abdomen tidak ditemukan nyeri
tekan abdomen, peristaltik normal. Pada ekstremitas ditemukan tofus pada
malleolus lateralis dextra. Untuk program terapi masih dilanjutkan.
Pada hari keempat, pasien tidak memiliki keluhan. Pasien
diperbolehkan pulang, dan selanjutnya pasien menjalani rawat jalan.
Diskusi
Pada pasien ini ditemukan keluhan pusing berputar sejak 2 hari yang
lalu. Pusing dirasakan memberat saat pasien beraktivitas (berjalan).
Kemudian membaik saat pasien istirahat. Pusing yang dirasakan cukup
mengganggu aktifitasnya, karena jika dipakai untuk berjalan, pasien merasa
sempoyongan. Selain itu pasien juga mengeluhkan badannya terasa sakit,
kakinya terasa sakit,dan mengeluh kakinya tebal, dan telapak kakinya sering
kesemutan. Selain itu pasien juga mengeluhkan demam sejak 3 hari yang
lalu, nafsu makan biasa, tidak disertai mual ataupun muntah, BAK sering,
terutama di malam hari. Pasien memiliki riwayat sakit gula (Diabetes
Melitus) sejak 2 tahun yang lalu, dan memiliki riwayat asam urat tinggi
sejak satu tahun yang lalu.
Berdasar anamanesis yang didapat, adanya keluhan pusing, BAK
sering, terutama di malam hari, kakinya terasa tebal dan kesemutan, hal ini
Page 7
sesuai dengan kriteria yang ditetapkan PERKENI 2006 untuk penegakan
diagnosis Diabetes Mellitus. Keluhan kaki sulit digerakkan jika berjalan,
adanya tofus pada Malleolus Lateralis dextra mengarah pada diagnosis
Gout Arthritis.
Pasien mengakui bahwa memiliki penyakit Diabetes Melitus dan
kadar asam urat tinggi sebelumnya. Pada keluarga pasien pun juga diakui
adanya riwayat Diabetes mellitus, namun penyakit Gout Arthritis pada
keluarga disangkal.
Pada pemeriksaan fisik, keadaan umum pasien tampak lemas,
dengan kesadaran compos mentis, kemudian vital sign tinggi badan 170 cm,
berat badan 86 kg, status gizi overweight, tekanan darah 90/70 mmHg, nadi
82 x/menit irama reguler, respirasi rate 18 x/menit dan suhu 36,5oC. Pada
pemeriksaan kepala leher tidak didapatkan distensi vena leher maupun
konjungtiva anemis. Pada pemeriksaan thoraks, dari inspeksi didapatkan,
pulmo simetris dextra dan sinistra, tidak didapatkan ketinggalan gerak, tidak
didapatkan retraksi. Dari perkusi, didapatkan suara sonor di seluruh
lapangan paru, dan pada auskultasi didapatkan suara dasar vesikuler dan
tidak didapatkan suara tambahan lainnya. Pada pemeriksaan cor, dari
inspeksi ictus kordis tidak tampak, dan tidak kuat angkat, pada palpasi
didapatkan Ictus Cordis teraba di SIC V Linea Midclavicularis Sinistra,
pada perkusi tidak didapatkan pembesaran cor, sedangkan pada auskultasi
didapatkan suara jantung 1-2 reguler murni. Pada pemeriksaan abdomen
tidak didapatkan nyeri tekan di seluruh lapang abdomen, suara peristaltik
dalam batas normal. Pada ekstremitas ditemukan tofus pada malleolus
lateralis dextra.
Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan adalah pemeriksaan
laboratorium kimia darah, didapatkan hasil :
- LDL Cholesterol : 34
- HDL Cholesterol : 161
- Trigliserid : 55
- Cholesterol total : 227
Page 8
- Urea : 38,9
- Creatinin : 0,89
- GDP : 217
- GD 2 jamPP : 285
Pendekatan diagnosis pada diabetes mellitus didasarkan pada
keluhan khas Diabetes Mellitus berupa poliuria, polidipsi, polifagia, dan
penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya. Jika keluhan
khas, pemeriksaan glukosa darah sewaktu ≥ 200 mg/dl sudah cukup untuk
menegakkan diagnosis DM. Hasil pemeriksaan gula darah puasa ≥126 mg/dl
juga digunakan untuk patokan diagnosis DM.
Pendekatan diagnosis mencapai sasaran yang diharapkan bila
dilakukan pemeriksaan yang terarah dan kronologis, mulai dari anamnesis,
pemeriksaan fisik diagnosis dan pemeriksaan penunjang diagnosis rutin dan
khusus.
a. Anamnesis dan pemeriksaan fisik
Anamnesis harus terarah dengan mengumpulkan semua keluhan
yang berhubungan dengan kejadian Diabetes Mellitus dan gout arthritis,
etiologi DM dan Gout Arthritis, perjalanan penyakit DM dan GA,
gambaran klinik (keluhan subjektif dan objektif termasuk kelainan
laboraturium)
b. Pemeriksaan laboratorium
Tujuan pemeriksaan laboratorium yaitu mengetahui berapa nilai
kadar glukosa darah, cholesterol total, trigliseride, kadar LDL
cholesterol, kadar HDL cholesterol pada pasien ini. Sehingga dapat
mengetahui etiologi dan perjalanan penyakit termasuk faktor yang
memperburuk.
1. Pemeriksaan faal ginjal (LFG)
Pemeriksaan ureum, kreatinin serum dan asam urat serum sudah
cukup memadai sebagai uji saring untuk faal ginjal (LFG).
2. Pemeriksaan laboratorium untuk perjalanan penyakit
Page 9
Adanya progesivitas kenaikan gula darah, trigliseride, LDL
cholesterol, HDL cholesterol, ureum, creatinin, asam urat dapat
mengetahui perjalanan penyakit pada pasien ini.
c. Pemeriksaan penunjang diagnosis
Pemeriksaan penunjang diagnosis harus selektif sesuai dengan
tujuannya, yaitu:
1) Diagnosis etiologi DM dan Gout Arthritis
Beberapa pemeriksaan penunjang diagnosis pada penderita diabetes
mellitus meliputi pemeriksaan gula darah sewaktu, gula darah 2 jam
PP, gula darah puasa. Sedangkan pemeriksaan penunjang untuk
Gout Arthritis meliputi : pemeriksaan LED, serum kreatinin, kadar
asam urat dalam darah.
2) Diagnosis pemburuk
Pemeriksaan faal ginjal, Pemeriksaan ureum, kreatinin serum dan
asam urat serum sudah cukup memadai sebagai uji saring untuk faal
ginjal (LFG).
Diabetes Mellitus merupakan suatu penyakit metabolik dengan
karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin,
kerja insulin atau kedua-duanya.
Sedangkan pengertian dari gout arthritis itu sendiri yakni penyakit
heterogen yang disebabkan oleh penumpukan monosodium urat ataubkristal
urat akibat adanya supersaturasi asam urat.
Pada pasien dengan penyakit Diabetes Mellitus dengan Gout
Arthritis, penegakan diagnosis didasarkan pada keluhan khas pada pasien
DM dan dengan hasil pemeriksaan laboraturium kimia darah. Adanya kadar
glukosa darah sewaktu tinggi (392) ditentukan pemeriksaan kadar gula
darah. Sedangkan penegakan diagnosis untuk gout arthritis meliputi :
pemeriksaan LED, serum kreatinin, kadar asam urat dalam darah, dan
pemeriksaan radiologis.
Page 10
Etiologi
Etiologi DM Tipe 2 merupakan multifaktor yang belum sepenuhnya
terungkap dengan jelas. Faktor genetik dan pengaruh lingkungan cukup
besar dalam menyebabkan terjadinya DM tipe 2, antara lain obesitas, diet
tinggi lemak dan rendah serat, serta kurang gerak badan.
Sedangkan etiologi Gout Arthritis adalah
1. Produksi asam urat berlebih
a. Hiperurisemia Primer : idiopatik, defisiensi HGPRT
(Hypoxantinguanyl Phosphorilbosyl Transferase), aktivitas
enzim PRPP synthetase berlebih
b. Hiperurisemia sekunder
- Diet tinggi purin
- Alkohol
- Kegemukan, hipertrigliserida, DM
2. Penurunan ekskresi asam urat : Gagal ginjal kronis, dehidrasi,
ketoasidosis, hipertensi, hiperparatiroid
Faktor Risiko
Faktor risiko Diabetes Mellitus yang tidak dapat diubah seperti ras,
etnik, riwayat keluarga dengan diabetes, usia > 45 tahun. Faktor risiko yang
dapat diperbaiki seperti berat badan lebih (indeks massa tubuh > 23kg/m2,
kurang aktivitas fisik, hipertensi(>140/90 mmHg), dislipidemia (HDL <35
mg/dl dan atau trigliserida > 250 mg/dl dan diet tinggi gula rendah serat.
Sedangkan faktor risiko gout arthritis meliputi : dominan pada pria
dewasa, obesitas, hipertensi, hiperlipidemia, menurunnya fungsi ginjal,
konsumsi alkohol.
Patofisiologi
Di dalam sel, zat makanan terutama glukosa dibakar melalui
proses kimia yang rumit, yang hasil akhirnya adalah energi. Proses ini
disebut proses metabolisme. Dalam proses metabolisme ini insulin
memegang peranan peranan penting yaitu bertugas memasukan glukosa
ke dalam sel, untuk selanjutnya digunakan sebagai bahan bakar. Apabila
Page 11
insulin tidak ada maka glukosa tidak masuk ke dalam sel, yang
mengakibatkan glukosa tetap berada di dalam pembuluh darah sehingga
hal ini menyebabkan kadar glukosa di dalam pembuluh darah
meningkat. Pada DM tipe II, jumlah insulin normal atau mungkin
jumlahnya banyak tetapi jumlah reseptor insulin yang terdapat dalam
permukaan sel berkurang. Akibatnya glukosa yang masuk ke dalam sel
sedikit dan glukosa di dalam pembuluh darah meningkat.
Pasien ini didapatkan faktor resiko berupa obesitas, kadar HDL
yang meningkat. Diabetes pada pasien bisa disebabkan adanya
riwayat keluarga dan faktor usia. Tipe diabetesnya DM tipe 2
dan hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan peningkatan gula
darah sewaktu, gula darah puasa, dan gula darah 2 jam PP. Diabetes
juga dapat menurunkan imunitas sehingga pada pasien ini
mudah terinfeksi.
Pada pasien ini juga didapatkan adanya tanda dan gejala dari gout
arthritis, hal ini disebabkan karena pada ginjal akan tejadi kompensasi
untuk mempertahankan tekanan darah pada batas normal. Akibat
beban kerja yang berat pada ginjal, dapat menyebabkan
kerusakan progresif sehingga fungsi ginjal terganggu. Apabila
sudah terjadi gangguan pada ginjal, proses metabolisme akan
mengalami masalah sehingga dapat terjadi peningkatan asam urat di
dalam darah. Asam urat yang banyak ini akan menumpuk di sendi-
sendi dan ginjal yang akhirnya menyebabkan terjadi arthritis dan
gagal ginjal kronik.
Gambaran Klinik dan Penegakan Diagnosis
Diagnosis DM umumnya dikaitkan dengan adanya gejala khas
berupa poliuria, polidispia, lemas dan berat badan menurun. Gejala
lain yang mungkin dikemukakan pasien adalah kesemutan, gatal,
mata kabur, dan impotensia pada pria, serta pruritus vulvae pada
pasien wanita. Jika keluhan dan gejala khas, ditemukan pemeriksaan
glukosa darah sewaktu >200 mg/dl sudah cukup untuk menegakkan
Page 12
diagnosis DM. Umumnya hasil pemeriksaan satu kali saja glukosa
darah sewaktu abnormal belum cukup kuat untuk diagnosis klinis
DM. Berikut adalah kriteria penegakan diagnosis DM (Tabel 1.1).
Glukosa plasma puasa
Glukosa plasma 2 jam
Normal <100 mg/dl <140 mg/dl
Pra-diabetes 100-125 mg/dl -
Diabetes >126 mg/dl 200 mg/dl
Tabel 1. Kriteria penegakan diagnosis
Sedangkan gambaran klinik dari gout arthritis meliputi :
1. Tahap pertama disebut tahap artritis gout akut
Pada tahap ini penderita akan mengalami serangan artritis yang khas
dan serangan tersebut akan menghilang tanpa pengobatan dalam
waktu 5–7 hari. Karena cepat menghilang, maka sering penderita
menduga kakinya keseleo atau kena infeksi sehingga tidak menduga
terkena penyakit gout dan tidak melakukan pemeriksaan lanjutan.
2. Tahap kedua disebut sebagai tahap artritis gout akut intermiten.
Setelah melewati masa gout interkritikal selama bertahun-tahun
tanpa gejala, penderita akan memasuki tahap ini, ditandai dengan
serangan
artritis yang khas. Selanjutnya penderita akan sering mendapat
serangan (kambuh) yang jarak antara serangan yang satu dan
serangan berikutnya makin lama makin rapat dan lama, serangan
makin lama makin panjang, serta jumlah sendi yang terserang makin
banyak.
3. Tahap ketiga disebut sebagai tahap artritis gout kronik bertofus
Tahap ini terjadi bila penderita telah menderita sakit selama 10 tahun
atau lebih. Pada tahap ini akan terjadi benjolan-benjolan di sekitar
Page 13
sendi yang sering meradang yang disebut sebagai tofus. Tofus ini
berupa benjolan keras yang berisi serbuk seperti kapur yang
merupakan deposit dari kristal monosodium urat. Tofus ini akan
mengakibatkan kerusakan pada sendi dan tulang di sekitarnya. Tofus
pada kaki bila ukurannya besar dan banyak akan mengakibatkan
penderita tidak dapat menggunakan sepatu lagi.
Penegakan diagnosis pada gout arthritis didasarkan dengan
kriteria dari The American College of Rheumatology (ACR)
yaitu:
1. Terdapat kristal urat dalam cairan sendi atau tofus dan/atau,
2. Bila ditemukan 6 dari 12 kriteria berikut :
a. inflamasi maksimum pada hari pertama
b. serangan athritis akut lebih dari satu kali
c. artritis mono articular
d. sendi yang terkena berwama kemerahan
e. pembengkakan dan sakit pada sendi metatarsophalangeal
f. serangan pada sendi metatarsophalangeal unilateral
g. serangan pada sendi tarsal unilateral
h. adanya tofus
i. hiperurisemia
j. pada foto sinar-X tampak pembengkakan sendi asimetris
k. pada foto sinar-X tampak kista subkortikal tanpa erosi
l. kultur bakteri cairan sendi negatif.
Diagnosis Banding
Pseudogout, artritis septik, artritis rheumatoid
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan gula darah, LED, asam urat darah falam 24 jam, ureum
kreatinin, radiologi sendi.
Page 14
Penatalaksanaan
Menurut PERKENI terdapat dua macam penatalaksanaan Diabetes Mellitus,
yaitu :
1. Terapi Non medikamentosa:
a. Pengaturan diet, diet yang baik merupakan kunci keberhasilan terapi
diabetes. Diet yang dianjurkan adalah makanan dengan komposisi
seimbang terkait dengan karbohidrat, protein, dan lemak. Jumlah
kalori disesuaikan dengan pertumbuhan, status gizi, umur, stres
akut, dan kegiatan fisik yang pada dasarnya ditujukan untuk
mencapai dan mempertahankan berat badan ideal. Penurunan berat
badan telah dibuktikan dapat mengurangi resistensi insulin dan
memperbaiki respons sel-sel beta terhadap stimulus glukosa.
b. Olahraga, berolah raga secara teratur akan menurunkan dan
menjaga kadar gula darah tetap normal. Olahraga yang disarankan
adalah yang bersifat Continous, Orhymical, Interval, Progressive,
Endurance Trainning dan disesuaikan dengan kemampuan serta
kondisi penderita. Beberapa olahraga yang disarankan antara lain
jalan, lari, bersepeda dan berenang, dengan latihan ringan teratur
setiap hari, dapat memperbaiki metabolisme glukosa, asam lemak,
ketone bodies, dan merangsang sintesis glikogen.
2. Terapi Medikamentosa
Obat-obat hipoglikemik oral terutama ditujukan untuk membantu
penanganan pasien DM Tipe II. Pemilihan obat hipoglikemik oral yang
tepat sangat menentukan keberhasilan terapi diabetes. Bergantung pada
tingkat keparahan penyakit dan kondisi pasien, farmakoterapi
hipoglikemik oral dapat dilakukan dengan menggunakan satu jenis obat
atau kombinasi dari dua jenis obat. Pemilihan dan penentuan rejimen
hipoglikemik yang digunakan harus mempertimbangkan tingkat
keparahan diabetes (tingkat glikemia) serta kondisikesehatan pasien
Page 15
secara umum termasuk penyakit-penyakit lain dan komplikasi yang ada.
Adapun Penggolongan obat hipoglikemi oral adalah sebagai berikut :
Tabel 3. Penggolongan obat hipoglikemik oral
Golongan Contoh Senyawa Mekanisme Kerja
Sulfonilurea Gliburida/Glibenklamida
Glipizida
Glikazida
Glimepirida
Glikuidon
Merangsang sekresi insulin di kelenjar
pankreas, sehingga hanya efektif pada
penderita diabetes yang sel-sel β
pankreasnya masih berfungsi dengan
baik
Meglitinida Repaglinide Merangsang sekresi insulin di
kelenjar pancreas
Turunan
fenilalanin
Nateglinide Meningkatkan kecepatan sintesis
insulin oleh pancreas
Biguanida Metformin Bekerja langsung pada hati (hepar),
menurunkan produksi glukosa hati.
Tidak merangsang sekresi insulin oleh
kelenjar pankreas.
Tiazolidindion Rosiglitazone
Troglitazone
Pioglitazone
Meningkatkan kepekaan tubuh
terhadap insulin. Berikatan dengan
PPARγ (peroxisome proliferator
activated receptor-gamma) di otot,
jaringan lemak, dan hati untuk
menurunkan resistensi insulin
Inhibitor α-
glukosidase
Acarbose
Miglitol
Menghambat kerja enzim-enzim
pencenaan yang mencerna karbohidrat,
sehingga memperlambat absorpsi
glukosa ke dalam darah
Page 16
American Diabetes Association (ADA) merekomendasikan beberapa
parameter yang dapat digunakan untuk menilai keberhasilan
penatalaksanaan DM (Tabel 4).
Tabel 4. Target Penatalaksanaan DM
Parameter Kadar ideal yang diharapkan
Kadar glukosa darah puasa 80-120 mg /dl
Kadar glukosa plasma puasa 90-130 mg/dl
Kadar glukosa darah saat tidur 100-140 mg/dl
Kadar insulin 110-150 mg/dl
Kadar HbA1c < 7%
Kadar kolesterol HDL>55 mg/dl (wanita)> 45 mg/dl (pria)
Kadar trigliserida <200 mg/dl
Sedangkan secara umum penanganan artritis gout adalah memberikan
edukasi, pengaturan diet, istirahat sendi, dan pengobatan. Pengobatan artritis
gout bertujuan menghilangkan keluhan nyeri sendi dan peradangan dengan
obat-obat, menghilangkan keluhan nyeri sendi dan peradangan obat-obat,
antara lain kolksin, OAINS, kortikosteroid, atau hormon ACTH. Obat
penurun asam urat seperti alopurinol atau obat urikosurik tidak boleh
diberkan pada stadium akut. Namun pada pasien yang telah rutin
mendapatkan obat penurun asam urat, sebaiknya tetap diberikan.
1. Serangan Akut
Istirahat dan terapi cepat dengan pemberian NSAID, misalnya
indometasin 200 mg/hari atau diklofenak 150 mg/hari, merupakan terapi
lini pertama dalam menangani serangan akut gout, asalkan tidak ada
kontraindikasi terhadap NSAID. Aspirin harus dihindari karena ekskresi
Page 17
aspirin berkompetisi dengan asam urat dan dapat memperparah serangan
akut gout. Sebagai alternatif, merupakan terapi lini kedua, adalah
kolkisin (colchicine). Kolkisin merupakan obat pilihan jika pasien juga
menderita penyakit kardiovaskuler, termasuk hipertensi, pasien yang
mendapat diuretik untuk gagal jantung dan pasien yang mengalami
toksisitas gastrointestinal, kecenderungan perdarahan atau gangguan
fungsi ginjal. Obat yang menurunkan kadar asam urat serum (allopurinol
dan obat urikosurik seperti probenesid dan sulfinpirazon) tidak boleh
digunakan pada serangan akut. Pasien biasanya sudah mengalami
hiperurisemia selama bertahun‐tahun sehingga tidak ada perlunya
memberikan terapi segera untuk hiperurisemianya. Lagipula, obat‐obat
tersebut dapat menyebabkan mobilisasi simpanan asam urat ketika kadar
asam urat dalam serum berkurang. Mobilisasi asam urat ini akan
memeperpanjang durasi serangan akut atau menyebabkan serangan
artritis lainnya. Namun, jika pasien sudah terstabilkan/menggunakan
allopurinol pada saat terjadi serangan akut, allopurinol tetap terus
diberikan.
2. Serangan Kronis
Kontrol jangka panjang hiperurisemia merupakan faktor penting
untuk mencegah terjadinya serangan akut gout, gout tophaceous kronik,
keterlibatan ginjal dan pembentukan batu asam urat. Serangan awal gout
biasanya jarang dan sembuh dengan sendirinya, terapi jangka panjang
seringkali tidak diindikasikan. Beberapa menganjurkan terapi mulai
diberikan hanya jika pasien mengalami lebih dari 4 kali serangan dalam
setahun, sedangkan ahli lainnya menganjurkan untuk memulai terapi
pada pasien yang mengalami serangan sekali dalam setahun. Obat
hipourisemik pilihan untuk gout kronik adalah allopurinol. Selain
mengontrol gejala, obat ini juga melindungi fungsi ginjal. Allopurinol
menurunkan produksi asam urat dengan cara menghambat enzim xantin
oksidase. Allopurinol tidak aktif tetapi 60‐70% obat ini mengalami
konversi di hati menjadi metabolit aktif oksipurinol. Waktu paruh
Page 18
allopurinol berkisar antara 2 jam dan oksipurinol 12‐30 jam pada pasien
dengan fungsi ginjal normal.
Pasien dengan hiperurisemia yang sedikit mengekskresikan asam
urat dapat diterapi dengan obat urikosurik. Urikoirik seperti probenesid
(500 mg‐1g 2kali/hari) dan sulfinpirazon (100 mg 3‐4 kali/hari)
merupakan alternatif allopurinol, terutama untuk pasien yang tidak tahan
terhadapa allopurinol. Urikosurik harus dihindari pada pasien dengan
nefropati urat dan yang memproduksi asam urat berlebihan. Obat ini
tidak efektif pada pasien dengan fungsi ginjal yang buruk (klirens
kreatinin <20‐30 mL/menit).
Benzbromarone adalah obat urikosurik yang digunakan dengan
dosis 100 mg/hari untuk pasien dengan penurunan fungsi ginjal moderat
yang tidak dapat menggunakan urikourik lain atau allopurinol karena
hipersensitif. Penggunaannya harus dimonitor ketat karena dikaitkan
dengan kejadian hepatotoksik berat.
Komplikasi
1. Akut
a. Hipoglikemia
Hipoglikemia (kadar gula darah yang abnormal rendah) terjadi
apabila kadar glukosa darah turun dibawah 50 mg/ dl. Keadaan
ini dapat terjadi akibat pemberian insulin atau preparat oral
yang berlebihan, konsumsi makanan yang terlalu sedikit atau
karena aktivitas fisik yang berat.
b. Ketooasidosis
Disebabkan oleh tidak adanya insulin atau tidak cukup jumlah
insulin yang nyata. Keadaan ini mengakibatkan gangguan
metabolisme karbohidrat, protein dan lemak...
c. Syndrom Hiperglikemia Hiperosmolar Non Ketotik (SHHNK)
Merupakan keadaan yang didominasi oleh hiperosmolaritas dan
hipergklikemia yang disertai perubahan tingkat kesadaran (Sense
of Awareness).
Page 19
2. Kronik
a. Komplikasi Makrovaskuler
Perubahan aterosklerotik dalam pembuluh darah besar sering
terjadi pada diabetes. Perubahan aterosklerotik ini serupa dengan
pasien-pasien non diabetik, kecuali dalam hal bahwa perubahan
tersebut cenderung terjadi pada usia yang lebih muda dengan
frekuensi yang lebih besar pada pasien-pasien diabetes. Berbagai
tipe penyakit makrovaskuler dapat terjadi tergantung pada lokasi
lesi ateerosklerotik.
b. Komplikasi Mikrovaskuler
1) Retinopati Diabetik
Disebabkan oleh perubahan dalam pembuluh-pembuluh darah
kecil pada retina mata, bagian ini mengandung banyak sekali
pembuluh darah dari berbagai jenis pembuluh darah arteri
serta vena yang kecil, arteriol, venula dan kapiler.
2) Nefropati Diabetik
Bila kadar glukosa darah meninggi maka mekanisme filtrasi
ginjal ajkan mengalami stress yang mengakibatkan kebocoran
protein darah ke dalam urin. Sebagai akibatnya tekanan dalam
pembuluh darah ginjal meningkat. Kenaikan tekanan tersebut
diperkirakan berperan sebagai stimulus untuk terjadinya
nefropati.
3) Neuropati Diabetikum
Dua tipe neuropati diabetik yang paling sering dijumpai adalah
a) Polineuropati Sensorik
Polineuropati sensorik disebut juga neuropati perifer.
Neuropati perifer sering mengenai bagian distal serabut
saraf, khususnya saraf extremitas bagian bawah. Kelainan
ini mengenai kedua sisi tubuh dengan distribusi yang
Page 20
simetris dan secara progresif dapat meluas ke arah
proksimal. Gejala permulaanya adalah parastesia (rasa
tertusuk-tusuk, kesemutan dan peningkatan kepekaan) dan
rasa terbakar (khususnya pada malam hari). Dengan
bertambah lanjutnya neuropati ini kaki akan terasa baal.
Penurunan sensibilitas terhadap sentuhan ringan dan
penurunan sensibilitas nyeri dan suhu membuat penderita
neuropati berisiko untuk mengalami cedera dan infeksi
pada kaki tanpa diketahui.
4) Neuropati Otonom (Mononeuropati)
Neuropati pada sistem saraf otonom mengakibatkan berbagai
fungsi yang mengenai hampir seluruh tubuh.
Page 23
Kesimpulan
Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
laboratorium serta pemeriksaan penunjang lainnya maka dapat
disimpulkan diagnosa kerja untuk pasien ini adalah DM tipe 2 dengan
gout arthritis. Tata laksana untuk pasien ini adalah edukasi pada pasien
dan keluarga yang merawatnya serta pemberian farmakologi.
23