(2013-05-14) Neumonía adquirida en la comunidad (doc)

NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

María José García Montañés R1 C.S. Fuentes Norte

Ricardo Herrejón Silvestre R1 C.S. San Pablo

14-Mayo-2013

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ÍNDICE PáginaNEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADINTRODUCCIÓN……...………………………………………. . 03

I. EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA…………………………… 04

II. MANIFESTACIONES CLÍNICAS……………………………. 07

III. DIAGNÓSTICO……………………………………………….. 08

IV. PRONÓSTICO Y ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO…….... 13

V. TRATAMIENTO……………………………………………….. 18

VI. PREVENCIÓN………………………………………………… 26

BIBLIOGRAFÍA…………………………………………………… 28

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Neumonía Adquirida en la Comunidad

Introducción

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) se define como la infección del parénquima pulmonar producida por un agente infeccioso contraído en el ámbito extrahospitalario. Se incluye a los pacientes en los que debuta durante los tres primeros días de ingreso y se excluye a los pacientes dados de alta los 14 días previos. Se diferencia de la neumonía nosocomial (NN) por las implicaciones etiológicas y pronósticas que existen entre ellas. Se distinguen tres grandes grupos dentro de las NN: la neumonía adquirida en el hospital (NAH), definida como aquella que se desarrolla a partir de las 48 h de ingreso; la neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM), considerada como la que aparece tras 48-72 de la intubación orotraqueal ; y finalmente la neumonía asociada a entornos sanitarios (NAES), que se define como aquella que padecen pacientes con ingreso hospitalario durante más de 48 h en los últimos 90 días, estancia o institucionalización en residencias u hospitales de cuidados crónicos, receptores de antibióticos de manera habitual y especialmente de administración parenteral en el mes previo, así como aquellos en tratamiento quimioterápico activo, pacientes incluidos en programas de diálisis, cura de heridas o atención sanitaria especializada en el domicilio; su etiología y pronóstico se relaciona en mayor medida con la NN (y no con NAC).

También se excluyen las neumonías de pacientes inmunodeprimidos, y las infecciones por ciertos gérmenes, como tuberculosis y ciertos hongos.

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) tiene una incidencia que oscila entre 3 y 8 casos por 1000 habitantes/año.

El 40% de los pacientes con NAC requieren ingreso hospitalario y alrededor del 10% necesitan ser ingresados en una Unidad de Cuidados Intensivos.

La mortalidad global es aproximadamente del 10-14% variando según distintos factores de riesgo que se comentarán más adelante, incluyendo la gravedad clínica y si el tratamiento fue domiciliario (2%) o precisó ingreso en UCI (37%).

En España se producen 1,6-1,8 episodios/1000 habitantes/año, con predominio en la época invernal, y en especial en ancianos.

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I. EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA La NAC no es una enfermedad de declaración obligatoria y en muchas ocasiones es tratada ambulatoriamente, por lo que determinar exactamente su incidencia no es posible. Hay pocos estudios poblacionales que evalúen su incidencia, pero se estima que puede oscilar entre 1,6 y 13,4 casos por 1000 habitantes/año, dependiendo del área geográfica analizada, y con cifras más elevadas en varones y en grupos de edad en ambos extremos de la vida. En Europa se encontrarían entre 5 y 11 casos por 1000 habitantes/año en población adulta, pero con grandes diferencias entre países, desde los 1-4,7 casos por 1000 habitantes/año de Reino Unido o los 3,7-10 casos por 1000 habitantes/año de Alemania, hasta los 11,6 casos por 1000 habitantes/año de Finlandia, pasando por los 1,6-10 casos por 1000 habitantes/año de España en diferentes estudios, en los que se objetiva un claro aumento de la incidencia por encima de los 75 años. En EEUU la incidencia en personas mayores es de 18,3 casos por 1000 habitantes/año. En la información recogida en la Base de datos para la Investigación Farmacoepidemiológica en Atención Primaria en España, la tasa de incidencia en sujetos de entre 20 y 79 años fue de 2,69 casos por 1000 personas/año (2,29 en mujeres y 3,16 en varones), aumenta con la edad y predomina en los meses fríos de otoño e invierno. El 32% de los casos de NAC fueron hospitalizados. Las cifras obtenidas de bases de datos podrían infraestimar las tasas reales al no incluir pacientes dudosos o aquellos probables en los que no se tiene confirmación radiológica, circunstancia que no es rara en Atención Primaria. Según estudios españoles y británicos, entre el 1,2 y el 10% de los pacientes que son hospitalizados por NAC finalmente precisan ingreso en una UCI, porcentaje que parece aumentar progresivamente en los últimos años. Determinar la mortalidad por NAC en diferentes países es también complejo. Sí parece claro que la mortalidad en los pacientes atendidos en Atención Primaria es baja, por debajo del 1%. Pero en el ámbito hospitalario los datos son muy variables, incluso en distintas zonas de un mismo país, alcanzando hasta el 48% dependiendo de las series (entre el 5,7 y el 14% en los hospitalizados y del 34 al 50% en los ingresados en la UCI). Una vez más, la edad es un factor determinante de las tasas de mortalidad. La mortalidad a medio y largo plazo es alta: el 8% a los 90 días, el 21% al año y el 36% a los 5 años, si bien se evidencia un descenso de la mortalidad hospitalaria. El aumento de las resistencias a los antibióticos incrementa los costes sanitarios y las implicaciones clínicas y en calidad de vida, pero este hecho no conlleva un aumento de la mortalidad.

El diagnóstico etiológico no se conoce en el 37- 44% de los casos, incluso en estudios diseñados para ello. El espectro microbiológico causal es distinto según el lugar de atención del paciente, estrechamente en relación con la gravedad.

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En el subgrupo de pacientes tratados ambulatoriamente los agentes más frecuentes son microorganismos atípicos (22%); fundamentalmente Mycoplama pneumoniae (16%), Chlamydophila pneumoniae (12%), virus (15%) y Streptococcus pneumoniae (14%). Otros patógenos menos frecuentes son Legionella spp. (2%), Haemophilus Influenzae (1%), En los pacientes hospitalizados S. pneumoniae es el patógeno predominante (25%). Los patógenos atípicos también tienen importancia en este grupo, apareciendo como causantes en un 18% de los casos. En el 5-10% de las ocasiones están implicados H. influenzae y enterobacterias y es menos frecuente la neumonía por S. aureus (1%) y Legionella (3%), aunque este último debe considerarse siempre como un brote comunitario de neumonías. En los pacientes subsidiarios de tratamiento en UCI los patógenos más importantes son S. pneumoniae (17%) y Legionella (10%). Los bacilos Gram negativos (5%) suponen la tercera causa en frecuencia junto con S. aureus (5%). Un 5% de las NAC se deben a anaerobios. Actualmente no es infrecuente demostrar varios patógenos causantes de la NAC.

Además del lugar donde se realiza el tratamiento existen varios factores dependientes del paciente que deben tenerse en cuenta pues aumentan la probabilidad de ciertos gérmenes (Tabla I).

Tabla I. Etiología de las NAC según comorbilidad

Grupo de riesgo Etiología posible

Ancianos S. pneumoniae, H. influenzae, L. pneumophila.

EPOC S. pneumoniae, Chlamydophila. pneumoniae, H.Influenzae, Moraxella catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa, Legionella spp, infecciones mixtas.

Tabaco S. pneumoniae, Legionella spp., C. pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, infecciones mixtas.

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Bronquiectasias P. aeruginosa, S. aureus.

Tabla I. Etiología de las NAC según comorbilidad (continuación)

Grupo de riesgo Etiología posible

Diabetes mellitus S. pneumoniae, S. aureus.

Alcoholismo Polimicrobiana, destacan anaerobios y bacilos Gram negativos (BGNE), neumonías por aspiración.

Corticoides S. aureus, Aspergillus spp.

Institucionalizados S. pneumoniae, enterobacterias, H. influenzae, S. aureus, anaerobios, C. pneumoniae, M. tuberculosis, P. aeruginosa.

Gripe S. pneumoniae, S. aureus, Virus influenza. Exposición a drogas por vía parenteral S. aureus, anaerobios, Mycobacterium tuberculosis, S. pneumoniae. Pneumocystis jirovecii (VIH) Exposición a animales: Mataderos, granjas Coxiella burnetti, Brucella spp. Pájaros Chlamydophila psitacci

Absceso pulmonar Flora anaerobia, infección por hongos, micobacterias.

Tratamiento antibiótico reciente S. pneumoniae penicilin resistente,

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bacilos gramnegativos.

II. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La presentación clínica de la NAC es muy variable, desde formas leves que pueden tratarse en el domicilio hasta cuadros de mayor gravedad que requieren hospitalización e incluso otros de evolución fulminante que requieren traslado a una UCI. El diagnóstico de neumonía se fundamenta en su presentación clínica, con signos y síntomas relacionados con una infección respiratoria baja, confirmada por la presencia de infiltrados en una radiografía de tórax.

También puede ser útil, sobre todo en adultos jóvenes y sanos, distinguirentre un cuadro clínico típico y un cuadro clínico atípico. El cuadro clínico típico destaca por un comienzo brusco de menos de 48 horas de evolución junto con escalofríos, fiebre de más de 38º C, tos productiva, expectoración purulenta y dolor torácico de características pleuríticas y disnea. Junto a ello aparecen datos sugerentes en la exploración física como taquipnea y crepitantes en la auscultación pulmonar. El cuadro clínico atípico se caracteriza por tos no productiva, molestias inespecíficas, fiebre mayor de 38º C, con importante afectación del estado general; puede acompañarse de otros síntomas sistémicos y manifestaciones extrapulmonares como artromialgias , diarrea o afectación neurológica (predominando alteraciones del nivel de conciencia y cefalea). Puede acompañarse de otros hallazgos objetivos como hiponatremia, hipofosfatemia o hematuria, sobre todo en los casos de infección por Legionella spp. Por último, conviene tener en consideración las presentaciones larvadas, en forma de cuadros confusionales, deterioro del estado general o descompensación de enfermedades de base, caídas frecuentes, incluso sin fiebre asociada (o con hipotermia), cada vez más frecuentes por el cambio demográfico actual,

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esencialmente en pacientes ancianos y en aquellos casos que cumplen criterios de NAES.

No obstante muchos casos de NAC no pueden ser clasificados correctamente de esta forma.

III. DIAGNÓSTICO

Lo primero que debe quedar claro en el diagnóstico de la neumonía adquirida en la comunidad es que a pesar de aplicar todas las técnicas diagnósticas disponibles, tan solo en un 50% de los casos se va a poder llegar a un diagnóstico etiológico. Aunque el diagnóstico etiológico precoz es útil para dirigir el tratamiento antibiótico, en ningún caso la obtención de muestras microbiológicas debe retrasar su inicio.

A) Pruebas de laboratorio

Los datos de laboratorio nos ayudan a completar la valoración de la gravedad inicial del paciente. Un hemograma, una bioquímica elemental, ionograma, pruebas de función hepática y renal, una pulsioximetría, gasometría arterial (si la saturación de oxígeno es menor de 92%), deben realizarse a todos los pacientes que llegan a un hospital para poder valorar la gravedad y la necesidad de ingreso. Entre las determinaciones analíticas incluiremos hemograma, glucosa, electrolitos, función hepática, función renal, y marcadores biológicos de la respuesta inflamatoria: proteína C reactiva (PCR) y procalcitonina (PCT). La PCR es más sensible que la fiebre o la velocidad de sedimentación globular (VSG) en pacientes que no han recibido antibióticos y se ha comprobado que las neumonías neumocócicas producen una PCR más elevada que las producidas por mycoplasma o virus. Los niveles seriados de PCR pueden predecir la respuesta al tratamiento. Los valores muy elevados pueden predecir sepsis. El uso de la PCR capilar en la consulta del médico de familia puede ser una herramienta útil para el tratamiento de la NAC en Atención Primaria. Esta técnica nos da valores en 3-5 minutos y puede ayudar al médico en la decisión de remitir al paciente al hospital si los valores están elevados y la escala CRB 65 no es indicativa de ingreso.La procalcitonina es la prohormona de la calcitonina; se eleva rápidamente en las infecciones bacterianas graves, permitiendo distinguirla de los procesos virales. Al igual que la PCR tiene valor evolutivo. Según los valores de corte de PCT mayor o igual de 0,36 mgr/dl se trataría de una bacteriemia y valores de PCT menor o igual de 0,5 mg/dl indicarían una NAC vírica o atípica. En el hemograma de un enfermo con neumonía adquirida en la comunidad son características la presencia de una leucocitosis (>12.000/μl) o una leucopenia (<4.000/μl). Evaluación del oxígeno arterial (pulsioximetrıa u oximetrıa): La determinación de la oxigenación arterial mediante pulsioximetrıa u oximetrıa es importante en la evaluación en el primer nivel asistencial de los pacientes con NAC. Así, algunos de los ındices pronósticos, como el Pneumonia Severity Index (PSI), incluyen la evaluación

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con pulsioximetrıa. En los casos hospitalizados se han observado una serie de factores que se asociaron con presentar hipoxemia PaO2 < 60 mmHg (oximetrıa), SaO2 < 90%(pulsioximetrıa): edad > 30 años, taquipnea (> 24 rpm), infiltradosen más de un lóbulo pulmonar, alteración del estado mental, EPOC e insuficiencia cardiaca.

B) Pruebas de imagen

Radiografía de tórax: Su realización es necesaria en todos los pacientes ante la sospecha de neumonía adquirida en la comunidad independientemente del medio donde se estudien y de que ingresen o no en un hospital. Resulta útil para establecer un diagnóstico, precisar la localización y extensión y las posibles complicaciones. Es recomendable la realización de una radiografía de tórax en dos proyecciones. Su sensibilidad no es absoluta, bien porque se realice precozmente (pues pueden pasar más de 12 horas entre el comienzo de los síntomas y la aparición del infiltrado radiológico), bien porque éste sea pequeño, retro cardiaco, u oculto por patología previa subyacente. Las alteraciones radiológicas valorables son aquellas de nueva aparición. Podemos observar una condensación o infiltrado alveolar único o múltiple, con distribución anatómica (segmentario o lobar) o sin ella (a veces parcheado, típico de la bronconeumonía); o manifestarse como infiltrados intersticiales. En ocasiones las características y la localización del infiltrado nos orienta en la sospecha del microorganismo responsable de la infección. Se debe tener en cuenta que es posible que pequeños infiltrados no sean visibles, que una radiografía de tórax es incapaz de diferenciar entre una neumonía y otros infiltrados de carácter inflamatorio y que no existe ningún patrón radiológico que permita reconocer la etiología de la neumonía. La radiografía nos permite valorar además complicaciones (afectación multilobar y/o bilateral, cavitación y derrame pleural, como factores de gravedad) y patología pulmonar asociada. Los infiltrados homogéneos son mas frecuentes en las NAC bacterianas, la afección multilobar predomina en las NAC neumocócicas bacteriémicas, hay un mayor deterioro radiológico en la Legionella y su resolución es mas tardía, y en los casos por S. aureus es mas común la cavitación y el neumotórax. La radiografía es una prueba excelente para vigilar la evolución del proceso infeccioso, aunque la mejoría clínica precede a la curación radiológica (se constatará no antes de 6 semanas del inicio de antibioterapia). La curación radiológica es casi siempre posterior a la desaparición de la clínica por lo que no es necesaria la realización sistemática de una radiografía de tórax previa al alta hospitalaria. Para constatar la curación radiológica de la neumonía debe realizarse a las seis semanas de iniciarse el tratamiento antibiótico; esto es especialmente importante en pacientes con factores de riesgo de carcinoma, persistencia de clínica o cuando se sospechan otras enfermedades. TAC torácico: Posee una mayor sensibilidad que la radiografía de tórax (detecta 1/3 de infiltrados más que una radiología). Permite además una mejor diferenciación entre proceso infeccioso y no infeccioso.

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El papel actual de la tomografía computarizada en el enfoque diagnóstico es muy limitado. La TC no aporta información adicional, salvo sospecha de complicaciones.

C) Otras técnicas diagnósticas no invasivas

Estudios microbiológicos: el diagnóstico microbiológico se obtiene en poco más del 20% de los casos en nuestra práctica diaria. Los procedimientos diagnósticos no son necesarios en los pacientes ambulatorios porque la antibioterapia empírica es casi siempre efectiva. En los pacientes ingresados y NAES se suelen hacer de rutina, especialmente en casos graves o ante sospecha de etiologías infrecuentes que condicionan el tratamiento, debiendo solicitarlos precozmente, a ser posible antes de iniciar el tratamiento antibiótico. En general resulta difícil obtener muestras de calidad óptima y la rentabilidad es limitada. En toda neumonía que ingresa en el hospital se recomienda la realización, previa al inicio del antibiótico, de dos hemocultivos seriados: son poco sensibles y su rentabilidad se reduce a la mitad si se extraen una vez iniciada la toma de antibióticos. El neumococo es el germen aislado en más de la mitad de los casos. Antígenos urinarios de Streptococcus pneumoniae y de Legionella: la detección del antígeno de Legionella serogrupo 1 tiene una sensibilidad del 70-90% y una especificidad de casi el 99%. La excreción del antígeno ocurre en el primer día y continúa durante semanas. La detección del antígeno neumocócico en orina tiene una sensibilidad y especificidad similares, aunque se debe evaluar con cautela en pacientes con EPOC y neumonía o exacerbación previa. Si está disponible en el centro, resulta útil para dirigir el tratamiento antibiótico, especialmente considerando la baja rentabilidad que en muchas ocasiones tienen los hemocultivos. Sería recomendable, al menos en determinados pacientes: pacientes con ingreso en UCI, fracaso de antibioterapia ambulatoria, presencia de derrame pleural, leucopenia, paciente esplenectomizado (o asplenia funcional) y enolismo activo. Gram y cultivo del esputo o aspirado bronquial: para que un esputo presente rentabilidad diagnóstica tiene que ser reciente (inferior a 30 minutos), recogido antes de iniciar tratamiento antibiótico y en muestras de calidad (menos de 10 células epiteliales y más de 25 leucocitos polimorfonucleares/campo). Idealmente deben hacerse cultivos semicuantitativos: el punto de corte para distinguir infección de colonización es de 106UFC/ml. La tinción ayuda al diagnóstico en determinados casos como M. tuberculosis o Pneumocystis jirovecii. En caso de neumonía grave se recomienda la obtención de Gram y cultivo de esputo previo a iniciar el antibiótico, siempre que este examen no retrase el inicio del mismo, sobre todo si se sospechan microorganismos resistentes o inhabituales. Ante la mínima sospecha de infección tuberculosa se debe realizar un examen con tinción para bacilos ácido alcohol resistente (BAAR).

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Otras técnicas diagnósticas, como la serología para distintos gérmenes(M. pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Coxiella burnetii, Legionella, Francisella) o reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para identificar porciones de ADN de patógenos productores de neumonía adquirida en la comunidad, son de utilidad clínica limitada, tienen valor epidemiológico, son sensibles y específicos, pero tardíos, siendo poco útiles para el diagnóstico precoz ya que precisan de seroconversión (elevación 4 veces el título inicial de anticuerpos). No se recomiendan de forma habitual. Los estudios serológicos no están recomendados de rutina, salvo en situaciones excepcionales. Es recomendable solicitar además serología VIH como factor de inmunosupresión.

D) Técnicas invasivas Se considerarán si no hay mejoría a las 72 horas de tratamiento empírico aparentemente correcto, o al ingreso en pacientes con neumonía grave o inmunodeprimidos para intentar realizar un diagnóstico etiológico precoz. Se debe realizar siempre una toracocentesis ante la existencia de derramepleural significativo asociado, siempre que ocupe más de 1 cm en la radiografía en decúbito lateral, para descartar empiema, debido a que la presencia inadvertida de un empiema es una importante causa de fallo terapéutico en las primeras 48 horas de ingreso hospitalario. Enviaremos muestras para Gram, Ziehl, cultivos bacterianos aerobios y anaerobios, estudio bioquímico y pH; es posible determinar antígeno de neumococo.

Otras posibles técnicas invasivas son las siguientes:

1. PAAF (punción-aspiración con aguja fina) transtorácica

De esta forma se obtienen muestras microbiológicas del parénquima pulmonar con una alta especificidad, aunque con baja sensibilidad. Está indicada en neumonía abcesificada o en aquella que no responde al tratamiento. Sus complicaciones más graves son el neumotórax y la hemoptisis.

2. Técnicas broncoscópicas

Tanto los cultivos cuantitativos del cepillado bronquial como los cultivos cuantitativos del lavado broncoalveolar pueden dar información microbiológicaimportante en neumonías adquiridas en la comunidad graves o con mala evoluciónclínica. El cepillado bronquial es una técnica con mayor especificidad (en torno al 85%), aunque su sensibilidad se sitúa en torno al 60%. El punto de corte de 103 UFC/ml permite diferenciar colonización de infección. La rentabilidad de esta prueba se ve

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influida por la presencia de antibioterapia previa, de tal forma que el rendimiento es menor si se realiza transcurridas 12 horas desde el inicio del antibiótico. El lavado broncoalveolar presenta una mayor sensibilidad que el cepillado bronquial. El punto de corte para diferenciar colonización de infección es de 104 UFC/ml. En la neumonía adquirida en la comunidad de evolución tórpida y, sobre todo, en la neumonía en inmunodeprimidos, es la técnica de elección.

3. Aspirado traqueal (en pacientes intubados)

Mediante cultivos semicuantitativos con un punto de corte de 105 UFC/ml se obtiene una sensibilidad alta, con una especificidad algo menor que las técnicas endoscópicas. En neumonías graves que no responden al tratamiento antibiótico empírico se recomienda el uso de una de estas técnicas antes de realizar un cambio terapéutico para no enmascarar la presencia de patógenos inusuales o resistentes (Tabla III).

Tabla IIIRecomendaciones de técnicas microbiológicas a efectuar en el paciente con NAC

(Normativa SEPAR 2010: Arch Bronconeumol. 2010; 46: 543-58)

NAC tratada ambulatoriamente, que no ingresa:

Ninguna técnica diagnóstica salvo radiografía de tórax, a menos que haya sospecha de patógenos infrecuentes por evidencia epidemiológica.

NAC que ingresa en el hospital:

Dos hemocultivos antes del inicio del antibiótico para aerobios y anaerobios. Detección de Antígenos de S. pneumoniae y de Legionella en orina. Esputo o secreciones respiratorias, de buena calidad: Gram y cultivo. Aspirado nasofaríngeo si se sospecha virus gripal y está indicado el tratamiento. Si derrame pleural: estudio del líquido pleural (Gram, cultivo para aerobios y anaerobios; valorar la detección del antígeno y/o técnicas de biología molecular). Si sospecha clínica de Tuberculosis, tinción de Ziehl y cultivo para micobacterias en esputo.

NAC que ingresa en UCI: Dos hemocultivos para aerobios y anaerobios antes de iniciar el antibiótico. Antígenos urinarios de S. pneumoniae y Legionella. Gram y cultivo de esputo antes de iniciar el antibiótico. Cultivo de esputo en medio para Legionella.

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Si derrame pleural, Gram, cultivo para aerobios y anaerobios del líquido pleural. Si sospecha clínica de Tuberculosis, tinción de Ziehl y cultivo para micobacterias en esputo. Valorar broncoscopia flexible con cepillado bronquial y/o lavado broncoalveolar o bien cultivo cuantitativo del aspirado traqueal en recién intubados (Gram y cultivo, Ziehl y cultivo para micobacterias, cultivo para hongos, tinción de Giemsa e inmunofluorescencia para Legionella). Como alternativa PAAF transtorácica (en no intubados).

NAC que no responde al tratamiento o sospecha clínica y epidemiológica de patógenos infrecuentes:

Nueva evaluación microbiológica completa con técnicas no invasivas. Valorar la realización de técnicas invasivas. Se deben utilizar en las muestras obtenidas tinciones específicas para hongos, micobacterias y parásitos. Valorar también técnica apropiadas para virus y serologías de microorganismos atípicos.

IV. PRONÓSTICO Y ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO

Es muy importante una primera valoración de la gravedad de la neumonía para decidir el lugar más apropiado donde tratarla (ambulatoriamente, ingreso en sala convencional o ingreso en UCI) e iniciar el tratamiento con el antibiótico empírico más adecuado. Hay muchos factores asociados a una mayor morbimortalidad, algunos en relación a las características del paciente (como la edad y las enfermedades asociadas) y otras dependientes del propio episodio de neumonía (clínicos, analíticos o radiográficos). La decisión del lugar en donde debe ser tratada la neumonía debe guiarse por el juicio clínico y la individualización ante cada paciente; no obstante, proponemos una estrategia en tres pasos para tomar esta decisión. A) Primer paso: evaluar si existe alguna condición que dificulta la atención domiciliaria, como la insuficiencia respiratoria, los posibles problemas sociales o psiquiátricos, el abuso de drogas o alcohol, descompensación grave de comorbilidad o la incapacidad para el tratamiento oral. B) Segundo paso: Las dos escalas pronósticas que aportan mejores resultados en su aplicación en Urgencias son la PSI (Pneumonia Severity Index) o Escala de Fine y el CURB-65. Cualquier escala es una ayuda al juicio clínico del profesional, quien ha de valorar además condicionantes personales y sociales del paciente (posibilidades de cumplimiento terapéutico, atención adecuada, necesidad de oxigenoterapia), y racionalizar los recursos disponibles. Como se puede apreciar, la NAES se asocia a peor pronóstico, por lo que con mayor frecuencia los pacientes precisan ingreso hospitalario.

Si no están presentes ninguno de los anteriores supuestos del primer paso, se calcula la clase de riesgo o escala de Fine o PSI (Pneumonia Severity Index) (Tabla IV). Es una escala pronóstica que estratifica a los enfermos en 5 grupos según su riesgo de muerte a los 30 días. Las clases de I a III tienen un riesgo de muerte bajo de entre 0,1-

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2,8%, la clase IV tiene un riesgo de muerte entre 8,2-9,3% y la clase V un riesgo elevado, entre 27-30%. Según esta escala, las clases I y II podrían ser tratadas de forma ambulatoria, la clase III precisaría de un periodo de hospitalización en observación y las clases IV y V precisarían un ingreso hospitalario. Esta escala estima como una limitación importante la edad, establece el riesgo de forma muy precisa en personas mayores de 65 años, pero infravalora la gravedad en mujeres, sujetos jóvenes y la influencia de enfermedades asociadas. Además no tiene en cuenta las circunstancias sociales y personales del paciente. La escala CURB-65 (tabla VII) es más simplificada que la anterior y es más útil para identificar a los pacientes de riesgo más elevado; incluso existe una versión para uso ambulatorio sin la determinación de urea denominada CRB-65 en la que se aconseja ingreso a los pacientes con 1 o más puntos. Los criterios de la normativa IDSA-ATS de 2007 (tabla VIII) son los más utilizados para valorar el ingreso del paciente con NAC en la UCI.

En caso de neumonía adquirida en la comunidad grave, se debe valorar la necesidadde ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos. Para hacer esta valoración se pueden utilizar once factores clasificados como dos criterios mayores y nueve criterios menores. Criterios mayores: Necesidad de ventilación mecánica invasiva (VMI) y shock séptico (que precise fármacos vasopresores). Criterios menores: Presión arterial sistólica menor de 90 mmHg, afectación multilobary PaO2/FiO2 menor de 250 mmHg., frecuencia respiratoria >30 rpm, confusión, urea (BUN > 20 mg/dl), leucopenia, trombopenia (<100.000 /microL), hipotermia (< 36ºC). Cuando el enfermo presenta dos criterios menores o uno mayor es subsidiario de traslado a UCI. El desarrollo futuro de unidades de cuidados intermedios y el uso de la ventilaciónmecánica no invasiva en el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad grave puede influir en la ubicación del enfermo permitiendo otras opciones terapéuticas con menores tasas de infección nosocomial y costes menores.Existen otras dos escalas para determinar la mortalidad hospitalaria y/ó la necesidad de ventilación mecánica ó soporte inotrópico ante la neumonía grave ingresada en UCI, que son la denominada SCAP (Severity Community-Acquired Pneumonia) y con el mismo objetivo la denominada SMART-COP. C) Tercer paso: Juicio clínico del médico para individualizar la decisión en base al estado de salud global del paciente y adecuación del tratamiento ambulante.

Tabla IV. Escala de Fine o PSI

Puntuación de las variables para la predicción de mortalidad tempranaCaracterísticas del paciente Puntuación

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Factores demográficos Edad: Hombres Número de años Mujeres Número de años menos 10Asilo o residencia +10Comorbilidades Enfermedad neoplásica +30Enfermedad hepática +20Insuficiencia cardiaca congestiva +10Enfermedad cerebrovascular +10Enfermedad renal +10Hallazgos del examen físicoEstado mental alterado +20Frecuencia respiratoria mayor o igual a 30 rpm +20Presión arterial sistólica <90 mmHg +20Temperatura <35ºC o mayor o igual a 40ºC +15Frecuencia cardiaca mayor o igual a 125 lpm +10Hallazgos del laboratorio pH arterial <7,35 +30BUN (nitrógeno ureico en sangre) mayor o igual a 30 mg/dl +20 Na < 130 mmol/l +20Glucosa mayor o igual a 250 mg/dl +10Hematocrito < 30% +10PaO2 (presión arterial de O2) <60 mmHg +10Derrame pleural +10

Clase de riesgo Fine Puntuación Muerte en 30 días (%)Clase I Si <50 años y sin neoplasia 0,1 ni insuficiencia cardiaca, enfermedad cerebrovascular, enfermedad hepática o renalClase II <70 0,6 Clase III 71- 90 0,9-2,8Clase IV 91-130 8,2-9,3Clase V >130 27,0-29,2

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Tabla VIIICriterios de ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos según las guías de la Infectious Diseases Society of America- IDSA/American Thoracic Society- ATS

Criterios menoresa

Frecuencia respiratoria > 30/rpmb

Índice PaO2/FiO2b < o = 250Infiltrados multilobaresConfusión/desorientaciónUremia (valor BUN > o = 20 mg/dl)Leucopeniac (recuento leucocitario < 4.000 células/mm3)Trombocitopenia (recuento de plaquetas < 100.000 células/mm3)Hipotermia (temperatura central < 36 ºC)Hipotensión con necesidad de administración agresiva de fluidos

Criterios mayoresNecesidad de ventilación mecánicaShock con necesidad de vasopresores

Fuente: Mandell et al.

a: Otros criterios a considerar incluyen: hipoglucemia (en pacientes nodiabéticos), síndrome de abstinencia alcohólico agudo, hiponatremia, acidosismetabólica no explicable o una elevación en el valor de lactato, cirrosis y asplenia.b: La necesidad de ventilación no invasiva puede sustituir a la frecuenciarespiratoria > o = 30 rpm o el índice PaO2/FiO2< 250.c: Como resultado únicamente de la infección..

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Escala SMART-COP. Necesidad de ventilación mecánica o tratamiento inotrópico

Variable Puntos

Presión arterial sistólica<90mmHg 2

Afectación multilobular en Rx 1

Albúmina<3,5g/dl 1

Frecuencia respiratoria ajustada a la edad 1

Taquicardia>125lpm 1

Confusión (nueva aparición) 1

Oxigenación ajustada a la edad 2

pH arterial<7,35 2

Puntos de corte: 0-2 puntos, bajo riesgo; 3-4 puntos, riesgo moderado; 5-6 puntos, riesgo alto; ≥7 puntos: riesgo muy alto

Escala Severity Community-Acquired Pneumonia ( SCAP)

Variable Puntos Criterio

pH<7,30 13 Mayor

Presión arterial sistólica<90mmHg 11 Mayor

Frecuencia respiratoria>30rpm 9 Menor

Urea>30mg/dl 5 Menor

Confusión 5 Menor

PO2<54 o PaO2/FiO2<250 6 Menor

Edad≥80 años 5 Menor

Afectación multilobular o bilateral en Rx 5 Menor

Puntos de corte para la gravedad: 0-9 puntos, bajo riesgo; 10-19 puntos, riesgo intermedio; ≥20 puntos, riesgo alto

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V. TRATAMIENTO

A) Elección del antibiótico

El tratamiento antibiótico de un paciente con NAC se establece de forma empírica tras valorar la gravedad del cuadro, los microorganismos más probablemente implicados y el patrón de resistencias de estos en la comunidad. La antibioterapia ha de iniciarse de forma precoz (antes de 4 horas después del diagnóstico), pues varios trabajos han demostrado que el inicio precoz reduce la mortalidad, morbilidad y estancia hospitalaria. En España hay que tener en cuenta que entre el 35%-50% de las cepas de S.pneumoniae presentan sensibilidad disminuida a la penicilina, aunque las resistencias de alto grado han disminuido. La resistencia a macrólidos se sitúa en torno al 25-40%, mientras que las resistencias frente a fluorquinolonas son aún muy poco frecuentes. En base a esto la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) establece en sus guías clínicas (2010) varios grupos de tratamiento según la gravedad del cuadro y la existencia de factores de riesgo para neumonía causada por P. aeruginosa o anaerobios. El tratamiento empírico recomendado según los grupos resultantes se recoge en la Tabla IX. Se debe tener en cuenta que no se aconseja la monoterapia con macrólidos por la alta tasa de resistencia del neumococo en nuestro país. Por otra parte en el tratamiento de los pacientes de forma ambulatoria se recomienda reservar las fluorquinolonas para aquellos con enfermedades asociadas o con antibioterapia reciente. Debe quedar claro que la distinción entre un síndrome “típico” y un síndrome “atípico”, de cara al tratamiento empírico, sólo es útil en pacientes con NAC de presentación no grave y sin comorbilidad. En el resto de pacientes siempre debe cubrirse la posibilidad de un germen típico con un betalactámico o una quinolona de tercera o cuarta generación, y caso de sospechar germen “atípico”, deberá utilizarse una quinolona de tercera o cuarta generación en monoterapia, o añadir un macrólido al betalactámico.

B) Duración del tratamiento

Existen varios factores que deben ser evaluados al decidir la duración del tratamiento antibiótico: enfermedades concomitantes, presencia de bacteriemia, severidad clínica y momento de introducción del tratamiento. Generalmente la neumonía neumocócica y otras infecciones bacterianas deben ser tratadas durante 7-10 días, no existiendo datos a favor de regímenes más prolongados.

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Pacientes con sospecha de neumonía por Mycoplama pneumoniae, Chlamydia pneumoniae o Legionella pneumophila precisan tratamiento en torno a 14 días, salvo si se utiliza Azitromicina, en cuyo caso puede hacerse un tratamiento de 3 a 6 días, dada la larga vida media de este fármaco. El tratamiento con Telitromicina también se reduce a 5 días. El tratamiento antibiótico parenteral suele mantenerse de 2-4 días hasta conseguir la estabilización clínica, definida como ausencia de fiebre (<37,8ºC), mejoría o resolución de los síntomas y signos de neumonía, estabilidad hemodinámica, capacidad para ingesta oral, y ausencia de confusión mental o de comorbilidades inestables, metástasis sépticas u otras infecciones activas. El cambio a un tratamiento oral con cobertura similar es eficaz y seguro. En pacientes ingresados con NAC no grave también es eficaz el antibiótico oral desde el inicio, con tal que la absorción del fármaco no esté comprometida. El alta hospitalaria se podría valorar después de 24 h tras la estabilidad clínica. La duración total del tratamiento está mal establecida. Se aceptan 7-10 días en lasNAC que no requieren ingreso y de 10-14 días en las que si lo precisan. No será inferior a 14 días en las causadas por L. pneumophila, S. aureus o P. aeruginosa, y puede llegar a las 4 semanas o más en el caso de cavitación pulmonar por anaerobios.

C) Curso clínico

En relación con la respuesta (clínica, gasométrica, y analítica), los pacientes se pueden dividir en tres grupos:

1) Respuesta clínica temprana2) Retraso de la respuesta clínica, que debe ser valorado en el tercer día tras la

instauración del tratamiento y3) Deterioro clínico

Los pacientes encuadrados en la segunda y tercera categoría deben ser reevaluados. Por tanto el tratamiento antibiótico no debe cambiarse en las primeras 48-72 horas, a no ser que exista un empeoramiento clínico marcado o se hayan obtenido datos microbiológicos de la sensibilidad a antibióticos.

D) Paso a tratamiento oral y alta hospitalaria

Los pacientes que hayan ingresado con tratamiento intravenoso pueden pasar a terapia por vía oral si presentan los siguientes datos: mejoría de la tos y de la disnea, desaparición de la fiebre en dos determinaciones separadas 8 horas, descenso de los leucocitos y tolerancia oral. En ausencia de enfermedad coexistente descompensada, el paciente puede ser dado de alta al iniciar el tratamiento por vía oral. No es necesario repetir la radiografía de tórax antes del alta en un paciente con mejoría clínica, dado que la mejoría radiológica es más tardía, en especial en pacientes ancianos. Se recomienda realizar la radiografía de tórax 4-6 semanas tras el alta.

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E) Otras medidas

Aparte del tratamiento antibiótico se deben aplicar una serie de medidas generales (reposo, beber abundante agua, antitérmicos y analgésicos…) junto con medidas de soporte si se precisan. Se debe emplear oxigenoterapia para conseguir una PaO2 >60 mmHg o una saturación arterial de O2 >90%. En los paciente con neumonía grave en los que se plantee la ventilación mecánica se recomienda valorar una prueba terapéutica inicial con ventilación mecánica no invasiva, ya que ha mostrado importantes beneficios tanto en el caso de insuficiencia respiratoria hipoxémica como hipercápnica.

Tabla IX. Tratamiento de la NAC

Tratamiento ambulatorio (vía oral)

Fluorquinolona (Levofloxacino -TavanicR 500 mg/24h, o Moxifloxacino -Actira R

400mg/24h, 5-7 días). Amoxicilina (Clamoxyl R 1g/8h) o Amoxicilina-ácido clavulánico (Augmentine R

875/125 mg /8 horas o Augmentine Plus 2 cp/12h, durante 7 días)o Cefditoren (MeiactR 400 mg/12 h, durante 7 días+ macrólido (Azitromicina- ZitromaxR 500 mg/24h, durante 3-5 días o Claritromicina- KlacidR 500 mg/12h), durante 7 días. Existe una formulación de Claritromicina de liberación prolongada (Klacid Unidia R) que se puede administrar 1 vez al día (1000 mg/24h).

Tratamiento hospitalario (vía intravenosa)

Fluorquinolona (Levofloxacino 500 mg/12-24h iv o 750 mg/24h) en monoterapia. Cefalosporina de 3ª generación (Ceftriaxona- RocefalinR 1-2 gr/24h iv, o Amoxicilina-ácido clavulánico – Augmentine 1000/200 mg/8h iv) asociado a macrólido (Azitromicina 500 mg/24h o Claritromicina 500 mg/12h iv).

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En todos los casos iniciar tratamiento por vía iv (el levofloxacino puede iniciarse por vía oral con dosis inicial de 1000 mg).Duración del tratamiento: 7-10 días.

Tratamiento con ingreso en UCI Cefalosporina de 3ª generación (Ceftriaxona 2 gr/24h, o Cefotaxima 2 gr/6-8h iv) asociado a fluorquinolona (Levofloxacino 500 mg/12h iv) o asociado a macrólido (Azitromicina 500 mg/24h o Claritromicina 500mg/12h iv).Duración de 7-14 días.

Sospecha de infección por Pseudomonas aeruginosa

En situaciones de antibioterapia de amplio espectro durante más de 7 días en el último mes, presencia de enfermedad estructural pulmonar grave (bronquiectasias, fibrosis quística), malnutrición, enfermedades o tratamientos asociados a disfunciónde los neutrófilos (corticoides a dosis >10-20mg de prednisona o equivalente…). Piperacilina-Tazobactam 4000/500 mg/6-8h iv o carbapenem ( Imipenem 1000 mg/8h o Meropenem 1 gr/8h iv) o Cefepime 2 gr/8-12h iv, asociado a una fluorquinolona (Ciprofloxacino –Baycip R 400 mg/8h iv o Levofloxacino 500 mg/12h iv) o bien como alternativa a quinolona un aminoglucósido (Amikacina 15mg/kg/24h iv: Esta asociación no cubre microorganismos atípicos incluido Legionella, o Tobramicina 6 mg/kg/24h iv).Duración del tratamiento 14 días.

Sospecha de infección por anaerobios

Sospecha de aspiración, necrosis o cavitación en radiografía de tórax. Amoxicilina-ácido clavulánico 2000/200mg/8h iv, 14 días o Moxifloxacino 400 mg/24 h. o Clindamicina 600 mg/8h iv asociada a cefalosporina de 3ª generación. o Ertapenem 1g/24h iv: Otros carbapenems y Piperacilina–Tazobactam también suponen alternativas válidas.

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Dosis y vías de administración de antibióticos en la neumonía adquirida en la comunidad

Fármaco Vía Dosis

Amikacina Intravenosa 15mg/kg/24h

Amoxicilina-ácido clavulánico Oral 875/125mg/8h

Amoxicilina-ácido clavulánico Oral 2.000/135mg/12h

Amoxicilina-ácido clavulánico Intravenosa 1.000-2.000/200mg/8h

Azitromicina Oral-intravenosa 500mg/24h (3-5 días)

Cefepima Intravenosa 2g/8h

Cefotaxima Intravenosa 1-2g/8h

Ceftriaxona Intravenosa 1-2g/24h

Ciprofloxacino Oral 500-750mg/12h

Ciprofloxacino Intravenosa 400mg/8-12ha

Claritromicina Oral 500mg/12h o 1.000mg/24hb

Claritromicina Intravenosa 500mg/12h

Clindamicina Oral 300mg/12h

Clindamicina Intravenosa 600mg/8h

Ertapenem Intravenosa 1g/12-24h

Imipenem Intravenosa 1g/8h

Levofloxacino Oral 500mg/24h (dosis inicial 1.000mg)

Levofloxacino Intravenosa 500mg/12h

Linezolid Oral/intravenosa 600mg/12h

Meropenem Intravenosa 1g/8h

Moxifloxacino Intravenosa y oral 400mg/24h

Piperacilina-tazobactam Intravenosa 4-0,5g/6-8h

Tobramicina Intravenosa 6mg/kg/24h

a En caso de infección producida por un microorganismo con concentración inhibitoria mínima >0,5mg/l es conveniente administrar el antimicrobiano cada 8h para evitar la

selección de mutantes resistentes.

b Se pueden administrar 1.000mg en una sola toma si se utiliza la formulación de liberación prolongada

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F) NAC de mala evolución

Entre un 10 y un 25% de los pacientes tienen una evolución no satisfactoria (no respondedores), incluyendo aquellos con retraso o ausencia de mejoría de la sintomatología general y aquellos con empeoramiento a pesar del tratamiento antibiótico. Se debe esperar 48-72 h tras el inicio del tratamiento antibiótico antes de reevaluar al paciente y clasificarlo como no respondedor, excepto que acontezca un empeoramiento claro. En este caso se debe hacer una reevaluación completa, incluyendo una nueva evaluación microbiológica con técnicas no invasivas o invasivas mediante broncoscopia. La tomografía computadorizada (TC) torácica puede ser útil para identificar derrame loculado, cavitación u otras complicaciones o patologías estructurales asociadas. Las causas de NAC de mala evolución son variadas:

Causas de no respuesta al tratamiento en la NAC

Tratamiento inapropiado o ineficaz

Se debe valorar la presencia de patógenos poco frecuentes cuando no hay respuesta a un tratamiento empírico. Entre éstos debe valorarse la posibilidad de Mycobacterias, Legionella pneumophila, Mycoplama pneumoniae, Chlamydia o Coxiella burnetti, que no responden al tratamiento betalactámico. En ocasiones aparecen gérmenes del género Nocardia y hongos como Aspergillus o Pneumocistis carinii. También se debe de tener en cuenta la presencia de patógenos como el neumococo resistente a penicilina (30% en nuestro medio, más frecuente en pacientes > 65 años, alcohólicos, inmunodeprimidos, que han recibido tratamiento con betalactámicos en los últimos 3 meses o con múltiples enfermedades de base). La resistencia a penicilina del neumococo es, en nuestro medio, dosis dependiente, y son sensibles a cefalosporinas de tercera generación. La mayoría de las pautas previas no cubren adecuadamente S. aureus. Otros patógenos se hacen resistentes durante el tratamiento. El tratamiento recomendado a la espera de resultados debe incluir: un betalactámico anti Pseudomonas (Cefepime, Imipenem, Meropenem o Piperacilina-Tazobactam) asociando una fluorquinolona iv y tratamiento específico si se sospecha S. Aureus meticilín resistente o Aspergillus. Si no hay respuesta el siguiente cambio terapéutico se hará de acuerdo con los resultados microbiológicos obtenidos, y si éstos son negativos y seguimos sin mejoría,

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se valorará la administración de corticoides ante la posibilidad de que sea una neumonía organizada criptogénica. Otras causas de no respuesta al tratamiento en la NAC en relación al tratamiento se deben a la duración, posología o vía de administración inadecuadas.

Alteración de los mecanismos de defensa Locales. Inmunodeficiencias sistémicas.

Presencia de complicaciones

Se debe valorar la posibilidad de enfermedad metastásica, sobre todo secundaria a bacteriemia por neumococo (endocarditis, meningitis, artritis, como focos sépticos a distancia), empiema, absceso u obstrucción bronquial asociada. Infecciones nosocomiales (infección asociada a catéter, neumonía nosocomial). Complicaciones no infecciosas (fiebre por fármacos, TEP-Tromboembolismo pulmonar, IC-Insuficiencia cardiaca, SDRA- Síndrome de distress respiratorio del adulto. Desarrollo de resistencias durante el tratamiento o superinfección por gérmenes resistentes.

Diagnostico incorrecto

Carcinoma broncogénico o metastático. Embolia pulmonar. Infarto pulmonar. Edema agudo de pulmón. Hemorragia pulmonar. Neumonía eosinófila. Neumonía intersticial aguda. Neumonitis por hipersensibilidad Neumonía organizada criptogenética. Vasculitis pulmonares. Secuestro pulmonar. Cuerpo extraño.

Neumonía recurrente

Se define como aquella que vuelve a aparecer tras un periodo asintomático y después de la resolución radiológica. Ocurre en pacientes con patología de base (EPOC, bronquiectasias, fibrosis quística, cardiopatías) o inmunodeficiencias (VIH,

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inmunodeficiencia común variable…). Si aparece siempre en el mismo lóbulo hay que sospechar la coexistencia de obstrucción bronquial. Es relativamente frecuente en estos caso que los infiltrados se deban a patología inflamatoria no infecciosa, como la neumonía organizada criptogenética, neumonías eosinófilas pulmonares o neumonitis por hipersensibilidad, entre otras. La reaparición en un mismo lóbulo obliga a descartar una lesión endobronquial (sospecha de neoplasia).

Neumonía necrotizante y absceso pulmonar

Se habla de neumonía necrotizante cuando una infección del parénquima pulmonar cursa con necrosis tisular y formación de múltiples cavidades pequeñas. Una cavidad de más de 1 cm de diámetro se denomina absceso pulmonar. En la mayoría de los casos se debe a la infección por microorganismos anaerobios orofaríngeos y se produce por aspiración de secreciones. Cursa de modo insidioso, progresivo e indolente, de semanas o hasta meses de evolución, con una importante afectación del estado general, fiebre, sudoración, con la combinación de síntomas pulmonares (con tos productiva con expectoración purulenta, es típico el esputo fétido), y síndrome constitucional con pérdida de peso. La exploración física suele ser inespecífica aunque pueden existir signos orientativos como una boca séptica con piorrea o caries dentales, aliento fétido o la desaparición del reflejo nauseoso. La distribución de las lesiones en las zonas más declives y la aparición de un nivel hidroaéreo en su interior suele serla norma. El diagnóstico diferencial principal debe hacerse con el carcinoma broncogénico, la tuberculosis (en este caso, si existe una duda razonable, se requiere aislamiento respiratorio del paciente, y confirmar mediante baciloscopia), Nocardia, endocarditis derecha por S. aureus y micobacterias u hongos. Puede ser preciso PAAF transtorácica, aunque se deben valorar las complicaciones potenciales de la técnica (neumotórax, hemoptisis), o fibrobroncoscopia. Menos frecuentemente está causado por microorganismos aerobios (S. aureus, H. influenzae…) con un curso más agudo y agresivo iniciado como neumonía necrotizante que progresa a absceso pulmonar. En pacientes usuarios de drogas intravenosas es frecuente la aparición de abscesos múltiples en relación con embolias sépticas en el contexto de una endocarditis derecha. Los pacientes con un absceso/neumonía necrotizante requieren ingreso hospitalario inicialmente y tratamiento con antibióticos de amplio espectro a altas dosis que cubran bien gérmenes anaerobios durante tiempo muy prolongado (hasta la desaparición de la cavidad), aunque durante los primeros 15 días deben tratarse también cocos positivos y bacilos Gram negativos aerobios, pues es frecuente la flora polimicrobiana: Amoxicilina-Clavulánico, Carbepenems, Piperacilina-Tazobactam, o Clindamicina asociada a otro antibiótico, como una quinolona.

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VI. PREVENCION

La prevención de la NAC se realiza mediante la lucha contra el tabaquismo, la vacunación contra el neumococo (>65 años, aquellos entre 2 y 65 años con una enfermedad crónica o inmunosuprimidos) y la vacunación antigripal (>65 años, aquellos entre 6 meses y 65 años con una enfermedad crónica o inmunosuprimidos, y personas con riesgo de transmisión de la gripe a personas de alto riesgo). La vacuna antineumocócica heptavalente conjugada (VC-7) ha demostrado eficacia con protección contra los 7 serotipos que son responsables del 80% de las infecciones neumocócicas en niños (recomendada para niños de 6 semanas a 4 años de edad), reduciendo además el riesgo de transmisión a no vacunados; actualmente están aprobadas además la vacuna 13-valente (Prevenar 13R y 10-valente (SynflorixR).

El uso de la vacuna conjugada 13-valente, que tiene 6 serotipos más que la VC-7, en la población adulta fue autorizada en nuestro país en Julio de 2012 para la prevención de la enfermedad neumocócica invasiva en adultos de 50 o más años de edad, permitirá evaluar su impacto en los próximos años y aportará seguramente importantes beneficios clínicos. La Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene recomienda el uso preferencial de la vacuna conjugada 13-valente (1 dosis) en todas las personas pertenecientes a grupos de riesgo independientemente de su estado de vacunación previa con la vacuna polisacárida.

La vacuna polisacárida 23-valente es eficaz para disminuir la infección neumocócica invasora, y aunque con respuesta limitada en algunos pacientes, es la recomendada en población mayor de 65 años y en determinados grupos de riesgo (Tabla X).

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Los beneficios de la vacuna antigripal en la prevención global de la NAC resultan controvertidos. Algunos estudios sugieren que podría reducir la mortalidad y mejorar el pronóstico en pacientes con NAC.

OTRAS MEDIDAS PREVENTIVAS:

Las medidas higiénicas (lavado frecuente de manos e higiene respiratoria) resultan útiles en la prevención de la transmisión de infecciones respiratorias.

Existe una estrecha correlación entre el hábito tabáquico y la NAC, aumentando tanto la incidencia como la gravedad de la misma. Atendiendo a esta circunstancia se recomienda la vacunación antineumocócica a toda la población fumadora. Sin duda, resultaría una medida mucho más eficaz el abandono del hábito tabáquico, que ha demostrado ser beneficioso y se ha establecido como un objetivo prioritario en prevención sanitaria.

Finalmente, el reciente resurgimiento de la tos ferina, particularmente en lactantes y adultos, hace que en este momento se estén replanteando los esquemas actuales de vacunación contra esta enfermedad. El impacto que pueda tener esta medida sobre la NAC es desconocido.

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