NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD Sergio Andrés González Daniel Eduardo Guzmán Luisa Fernanda Jiménez Cesar David Galindo UNIVERSIDAD DE SUCRE MEDICINA VIII 2011
NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
Sergio Andrés González Daniel Eduardo GuzmánLuisa Fernanda Jiménez
Cesar David Galindo
UNIVERSIDAD DE SUCREMEDICINA VIII
2011
neumonía
Inflamación del parénquima pulmonar
alimentos Ac gástrico hidrocarburos
Cuerpos extraños hipersensibilidad
epidemiologia
• Causa importante de morrbimortalidad sobretodo en niños < 5 años
146-159 millones de nuevos casos estimados al año
Causante de mas de 4 millones de muertes
epidemiologia
En EE.UU se observo una disminución del 97% de la mortalidad secundaria a neumonía entre 1939y
1996
La introducción de la vacuna conjugada neumococica heptavalente ha reducido la
incidencia
= 30% en el primer año de vida
= 20% en el segundo año de
vida
= 10% en niños > 2 AÑOS
etiología
Streptococcus pneumoniae ( neumococo )
Chlamydia pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
etiología• Streptococcus pneumoniae, hemophilus influenzae y
staphylococcus aureus son las principales causas de ingreso hspitalario y muerte debida a pneumonia
VIH
Mycobacterium tuberculosis
Mycobacterias atipicas
salmonella
e. coliPneumocystis
jirovecci
Etiología
Los patógenos víricos son una causa destacada de infecciones respiratorias baja en lactantes
<5 años
Frecuencia maxima entre los 2 y 3 años de edad
Virus de la influenzaVirus sincitial respiratorio
VIAS DE DISEMINACION BACTERIANALas bacterias se
diseminan por:
1.- Diseminación broncógena
2.- Diseminación hematógena
3.- diseminación
por contiguidad
FISIOPATOLOGÍA
broncoaspiriacion
Gotitas de pfluge
propagación en la vía aérea
Pulmones sano
neumonía
Entrada de microorganismosFACTORES
PREDISPONENTES
Proliferación de microorganismos
PROCESOS INFLAMATORIOS
RESOLUCION
8-10 Dias Exudado Es Digerido Por Enzimas
HEPATIZACION GRISDepositos De Fribrina Y Destruccion De Celulas Inflamatorias
HEPATIZACION ROJACongestion Vascular, Exudado De Liquido Intraalveolar E Infiltración De Neutrofilos
CONGESTIÓNInflamación Pulmonar Mediada Por Neutrófilos YCitoquinas
INFECCIÓN DEL PARÉNQUIMA PULMONAR
La respuesta inflamatoria es quien desencadena el Sx clinico
Mediadores inflamación broncoespasmo
Fuga alveolo capilaredema
Pus (neutrofilos)hemoptisis
IL-1TNFIL-8
SDR..SIRS…
FIEBRE
QUIMIOTACTICO (LEUCOCITOSIS)
DIA
GN
OST
ICO
CUADRO CLINICODIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
EXPLORACION FISICA
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
RADIOGRAFIA PA Y LATERAL DE TORAX
LABORATORIOS
BIOMETRIA HEMATICA COMPLETA
QUIMICA SANGUINEA
GASOMETRIA ARTERIAL
ETIOLOGICO
TIINCION GRAM Y CULTIVO DE ESPUTO
HEMOCULTIVO
METODOS SEROLOGICOS
Enfermedades infecciosas en pediatría. Rubio Delgado. 2008
CUADRO CLÍNICO
Neumonía Atípica
Neumonía Típica
INICIO SÚBITO FIEBRE Y ESCALOFRÍOS
TOS PRODUCTIVA MUCPURULENTADOLOR PLEURITICO
TAQUIPNEASÍNDROME DE CONSOLIDACIÓN
Comienzo gradual e insidiosoTos irritativaFiebreDisneaSíntomas extrapulmonares: cefalea, mialgias, altralgias, síntomas GI
SINDROME DE CONSOLIDACION
INSPECCION
FACIES ALGICASTAQUIPNEAASIMETRIA/DISMINUCION DE LOS MOVIMIENTOS TORACICOS
PALPACION
DISMINUCION DE LA EXPANSIBILIDAD TORACICADOLOR A LA PRESION DE LA PARED TORACICAAUMENTO DEL FREMITO VOCAL
PERCUSION
MATIDEZ O SUBMATIDEZ EN EL AREA AFECTADA
AUSCULTACION
DISMINUCION DE MURMULLO VESICULARAGREGADOS PULMONARES: CREPITACIONES EN CASOS BACTERIANOS. SIBILANCIAS POCO FRECUENTES
HALLAZGOS CLINICOS COMUNES
NO SIEMPRE SE LOGRA INTEGRAR
Síndrome de condensación
30 %
Estertores 80%
Fiebre 80%
… Puede integrarse un cuadro clínico inespecífico
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
TRAQUEOBRONQUITIS
BRONQUITIS AGUDA
ASMA
CARDIOPATIA
CONGENITA
FIBROSIS QUISTICA
ASPIRACION DE CUERPO EXTRAÑO
EDEMA PULMONAR
Enfermedades infecciosas en pediatría. Rubio Delgado. 2008
TAQUIPNEA: sensibilidad y especificidad (77% -64%) de neumonía radiológica.
Menor de 2 meses de edad > de 60 respiraciones por minuto.
De dos meses a un año > 50 respiraciones por minuto.De un año hasta cinco años > 40 respiraciones por
minuto.
TIRAJE SUBCOSTAL: Especificidad (Neumonía Grave)
CLÍNICA Y ETIOLOGÍA: Viral
BacterianaConjuntivitis: 8% 27%Otitis media: 22% 42%Sibilancias: 43% 16%
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
McIntosh K: NEJM: 2002: 346Enfermedades infecciosas en pediatría. Rubio Delgado. 2008
DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO
Tratado de Pediatría de Nelson 18 edición. 2009.
La Radiografía CONFIRMA el diagnóstico y pueden
poner de manifiesto complicaciones, como el
derrame pleural o empiema!
DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO
NEUMONÍA VIRAL
Hiperinsuflación
Infiltrados peribronquial
es
Tratado de Pediatría de Nelson 18 edición. 2009.
NEUMONÍA BACTERIANA
Consolidación lobular
confluente
Infiltrados peribronquial
es
Patrón intersticial
Atelectasia lobar
Infiltrado peri bronquial
DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO
Virus
DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO
www.encolombia.com/medicina/pediatria/
NEUMONÍA VIRAL
Infiltrados lobares
Infiltrados lobulares
Compromiso segmentario
NeumatocelesPatrón mixto- alveolar
Bacterias
DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO
Infiltrados lobulares
DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO
Neumococ
o
Radiología: Neumonía lobar , Bronconeumonía , con derrame pleural o Neumonía “redonda”.
Neumonía con derrame
Radiología: Patrón bronconeumonía. 1/3 de los pacientes: derrame pleural.
H.
influenzae
DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO
Neumatoceles
Radiología: Infiltrado alveolar difuso con compromiso de múltiples lóbulos con tendencia a coalescer formando grandes consolidaciones que luego presentan zonas radiolúcidas en su interior: Cavitaciones.
DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO
Estafilococ
o
Radiología: Compromiso de lóbulos inferiores con algunos infiltrados básales y perihiliares
Micoplasm
a
pneumonia
e
DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO
Características Bacteriana Viral
Infiltrados:•Lobares, lobulares, segmentarios bien definidos.•Parches menos bien definidos•Intersticiales, peribronquiales, pobremente definidos
+2+1
-1
Localización:•Lóbulo Único•Múltiples lóbulos, bien definidos•Múltiples sitios, parahiliares pobremente definidos
+1+1
-1
Liquido en espacio pleural•Liquido evidente•Disminución mínima del ángulo o engrosamiento de la pleura.
+2
+1
Abscesos y otras lesiones hiperlúcidas en parénquima (neumatocele o bula)•Bien definido•Mal definido +2
+1
Atelectasias:•Subsegmentarias (usualmente múltiples sitios)•Compromiso del lóbulo medio o superiores
-1-1
Puntaje promedio de +4 se relacionan con neumonía bacteriana.
PUNTAJES PARA CRITERIOS DE NEUMONÍA BACTERIANA
EN LA RX. DEL TÓRAX (Khamapirad )
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Recuento de leucocitos
Neumonía Viral
Normal o alto pero en general no
supera las 20.000 células/mm3, con
predominio de linfocitos
Neumonía Bacteriana
Suelen existir recuentos entre 15.000-40.000
células/mm3 con predominio de granulocitos
+ derrame pleural importante, consolidación lobar y fiebre elevada al inicio de la enfermedad….
REACTANTES DE FASE AGUDA
Enfermedades infecciosas en pediatría. Rubio Delgado. 2008
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Proteína C reactiva
superior a 80 mg/l
Leucocitosis de más de 22.000 células por
mm3
Sensibilidad de 61% y Especificidad del 65%
Proteína C reactiva superior a 60 mg/l. E 83%
y S 26% neumonía por S.
pneumoniae
Leucocitosis de más de
22.000
Procalcitonina superior a 1.8 g/L
Aumenta la Especificida
d al 76%
Cifras superiores de leucocitos superior es a
15.000 tienen S 33% y E de 60% neumonía por S.
pneumoniae
Enfermedades infecciosas en pediatría. Rubio Delgado. 2008
PRUEBAS COMPLEMENTARIASExámenes para diferenciar neumonía bacteriana de etiología viral
Virkki R, Juven T, Rikalainen H, Svedstrom E, Mertsola J, Ruuskanen O. Differentiation of bacterial and viral pneumonia in children. Thorax 2002; 57: 438-41.
PROCALCITONINA
• HEMOCULTIVOS.– Positivos 10-30% ( Neumonías muy graves o empiemas)
• PRUEBAS SEROLOGICAS. ( Ag, AC y Compl. Inm.)– No tienen buena S/E y pobre experiencia en niños.– Crióaglutininas , positivas valores mayores de1:64. Valor predictivo
positivo 70 - 85% para M Pneumonae.– Anticuerpos por fijación del complemento > de 1:32 Sensibilidad
90%. Especificidad 94%.• ELISA o aglutinación por látex, inmunocromatografía, detección de
antígenos por contrainmunoelectroforesis tienen diferentes grados de S y E en la literatura.
PCR aumenta el número de cultivos positivos hasta el 77% en algunos estudios.
• PUNCION PULMONAR..– Afectación grave del estado general.– Riesgo de morir.
DIAGNÓSTICO BACTERIOLÓGICO
Enfermedades infecciosas en pediatría. Rubio Delgado. 2008
Tratamiento antibiótico de
la NAC
• “ Sonda - vacuna”. ( medicion de la incidencia de la enf.)
• La incidencia de la neumonia confirmada por radiografia cayo en un 20% despues de la introduccion de la vacuna conjugada contra el neumococo.
Tratamiento antibiótico de la NAC
• La eleccion depende de la epidemiologia local.
• Disponibilidad de los distintos antibioticos.• Se debe ajustar lo mas posible el esquema
antibiotico a los agentes etiologicos posibles.
Tratamiento antibiótico de la NAC
• Nacimiento a 1 semana Patogenos adquiridos por via materna.
Bencilpenicilina 60 mg /kg IV, cada 12 h, durante 7 dias
Gentamicina 2.5 – 3 mg/kg ( -30 semanas de gestacion)
3.5 mg/kg ( +30 semanas de gestacion) IV. Dosis diaria durante 7 dias.
neumonitis por herpes simple . 3 y 4 dia.
Aciclivir 20 mg/kg IV, cada 8 h durante 14 dias ( 21 dias si hay signos de encefalitis).
Tratamiento antibiótico de la NAC
• 1 semana de vida < 4 meses. C. Trachomatis y B. pertussis
Azitromicina 10mg/kg via oral dosis diaria durante 5 dias. O
Claritromicina 7.5 mg/kg via oral cada 12 durante 7 dias. O
Eritromicina 10mg/kg via oral o IV, cda 6 h durante 7- 14 dias.
< 1 mes
Tratamiento antibiótico de la NAC
• 1 semana de vida < 4 meses. Si el pcte se encuentra febril o se ha descartado la posibilidad
de C. trachomatis.
Bencilpenicilina 30mg/kg IV, cada 6h durante 7 dias.
en caso de afeccion severa ( toxicidad sistemica o requerimiento de O2 )
Cefotaxima 25 mg/kg IV cad 8 h Durante 7 dias
Cefuroxima 50 mg/kg IV cada 6 h durante 7 dias.
Tratamiento antibiótico de la NAC
• 4 mese < 5 años.La mayoria de los casos son de etiologia viral. Debido a la
dificultad para descartar infeccion bacteriana se recomienda utilizar tratamiento antibiotico.
Amoxacilina 45-50 mg/kg via oral, cada 12 h durante 7 dias
En caso de alergia a la penicilina:
Cefdinir 7 mg/kg via oral cada 12 h durante 5 dias. O
Cefpodoxima 5 mg/kg via oral cad a 12 h durante 5 dias. O
Cefuroxima 15 mg/kg via oral cada 12 horas durante 5 dias
Tratamiento antibiótico de la NAC
• 4 mese < 5 años.En casos moderados.Bencilpenicilina 30mg/kg IV cada 6 h durante 7 dias
mas alguna :Azitromicina 10mg/kg VO dosis diaria durante 5 dias. ORoxitromicina 4mg/kg VO, cad 12 h durante 7 dias.En casos graves Cefotaxima 25 mg/kg IV, cada 8 h durante 7 dias.Cubrir microorganismos atipicos:Azitromicina 10mg/kg/dia IV, durante 7 dias
Tratamiento antibiótico de la NAC
• 5- 15 añosAgente etiologico mas frecuente S. pneumoniae.en este
grupo cobra importancia el M.pneumoniae.Amoxacilina 45-50 mg/kg via oral cada 12 h durante 7
dias.
En caso de mayor gravedad Bencilpenicilina 30 mg/kg IV cada 6 hora durante 7 dias Azitromicina 10mg/kg via oral dosis diaria durante 5
dias
GRACIAS…