Neumonía adquirida en la comunidad

NEUMONÍA NEUMONÍA ADQUIRIDA EN ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADLA COMUNIDAD

Dr. Hiram O. Martín De MeraDr. Hiram O. Martín De MeraMR1 Medicina FamiliarMR1 Medicina Familiar

Servicio de Medicina InternaServicio de Medicina Interna

TEMASTEMAS

1. Definición2. Epidemiología3. Microbiología4. Fisiopatología5. Factores de riesgo6. Presentación clínica7. Diagnóstico8. Evaluación9. Tratamiento10. Falla terapéutica11. Criterios para egreso

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DEFINICIÓNDEFINICIÓN

“Infección de los alvéolos, porción distal de las vías respiratorias e intersticio

pulmonar adquirida fuera del ambiente hospitalario y de instituciones de

cuidado a largo plazo”

3N.A.C. - Dr. H.Martín10/8/2012

•Community-Acquired Pneumonia, Cleveland Clinic: Center of Continuing Education; Steven Schmitt, M.D. 2011•HARRISON. Principios de Medicina Interna, 16ª. Edición, Vol. II; Kasper, Braunwald, Fauci et. Al. Cap 239: 1688.

EPIDEMOLOGÍAEPIDEMOLOGÍA

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12

3456

7

8

91011

1213

14

15

MICROBIOLOGÍAMICROBIOLOGÍA

10/8/2012 N.A.C. - Dr. H.Martín 5Community-Acquired Pneumonia, Cleveland Clinic: Center of Continuing Education; Steven Schmitt, M.D. 2011

MICROBIOLOGÍAMICROBIOLOGÍA

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Bacterias más comunes en NAC según tipo de pacienteBacterias más comunes en NAC según tipo de paciente

Tipo de pacienteTipo de paciente MicroorganismoMicroorganismo

AmbulatorioAmbulatorio S. pneumoniaeM. pneumoniaeH. influenzaeC. pneumoniaeVirus Respiratorios

Hospitalizado en salaHospitalizado en sala S. pneumoniaeM. pneumoniaeC. pneumoniaeH. influenzaeLegionella spp.AspirationVirus Respiratorios

Unidad de Cuidado IntensivoUnidad de Cuidado Intensivo S. pneumoniaeS. aureusLegionella spp.BGNH. influenzae

IDSA/ATS Consensus Guidelines on the management of CAP in adults; Mandell et. Al. 2007;44:S27-72

Virus Respiratorios: Influenza A y B, VSR y Parainfluenza.

FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA

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FRECUEN

CIAFRECU

ENCIA

•Vías de infecciónVías de infección•Factores MicrobianosFactores Microbianos

•CiliostasisCiliostasis•ProteasasProteasas•ResistenciaResistencia•CápsulaCápsula•LisinasLisinas

•Factores del HospedadorFactores del Hospedador•eDADeDAD•HábitoHábitoss•ComorbilidadesComorbilidades•AspleniaAsplenia

•Vías de infecciónVías de infección•Factores MicrobianosFactores Microbianos

•CiliostasisCiliostasis•ProteasasProteasas•ResistenciaResistencia•CápsulaCápsula•LisinasLisinas

•Factores del HospedadorFactores del Hospedador•eDADeDAD•HábitoHábitoss•ComorbilidadesComorbilidades•AspleniaAsplenia

MECANISMOSMECANISMOS

Community-Acquired Pneumonia, Cleveland Clinic: Center of Continuing Education; Steven Schmitt, M.D. 2011

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

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PRESENTACIÓN CLÍNICAPRESENTACIÓN CLÍNICA

• Fiebre• Escalofríos• Tos

seca/productiva

• Dolor pleurítico• Sensación de

Falta de aire

• Fiebre• Escalofríos• Tos

seca/productiva

• Dolor pleurítico• Sensación de

Falta de aire

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• Taquipnea• Matidez a la

percusión• Egofonía• Pectoriloquia• Crépitos• Frote Pleural

• Taquipnea• Matidez a la

percusión• Egofonía• Pectoriloquia• Crépitos• Frote Pleural

HARRISON. Principios de Medicina Interna, 16ª. Edición, Vol. II; Kasper, Braunwald, Fauci et. Al. Cap 239: 1692.

10/8/2012 N.A.C. - Dr. H.Martín 10Community-Acquired Pneumonia, Cleveland Clinic: Center of Continuing Education; Steven Schmitt, M.D. 2011

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

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DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO• Rayos X de tórax:– Infiltrados

– Hidratación del paciente; Falla Cardíaca Congestiva, EPOC, Cáncer Broncoalveolar

– Clínica con RXT Negativa: Repetir en 24-48H10/8/2012 N.A.C. - Dr. H.Martín 12

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Tomar Rx en pacientes con:•Fiebre > 38°C•Taquicardia >100 lpm•Taquipnea >20 cpm•RsRs disminuidos•Crépitos•Ausencia de Asma

Adapted from Ebell MH. Predicting pneumonia in adults with respiratory illness. Am Fam Physician. 2007;76(4):562.

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO• Laboratorios:– Dependerá de la clínica presentada por el paciente:• BHC, química, GSA

– Si el aislamiento del microorganismo cambiará mi manejo:• Hemocultivos (S.pneumoniae, S. aureus y E.coli)• Tinción/Cultivo de Esputo

– > 25 PMN´s y <10 Celulas epiteliales… Frotis GRAM

• Antígenos en Orina (Legionella spp. Y Neumococo)• Serología • PCR

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EVALUACIÓNEVALUACIÓN

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CURB-65CURB-65

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PSIPSI

Severe Community Acquired Pneumonia (SCAP) scoreSevere Community Acquired Pneumonia (SCAP) scoreCriterios Mayores Puntuación

pH arterial < 7.30 13 puntos

Presión Sistólica < 90 mmHg 11 puntosCriterios Menores Puntuación

Fr > 30 resp/minuto 9 puntos

Indice de Kirby < 250 mmHg 6 puntos

BUN sanguineo > 30 mg/dL (10.7 mmol/L) 5 puntos

Alteración del estado mental 5 puntos

Edad ≥ 80 años 5 puntos

Inflitrado multilobar o bilateral en Rx 5 puntos

Puntos Clase Riesgo

0-9 0-1 bajo

10-19 2 intermedio

>20 3-4 alto

Admitir al Hospital: 1 criterio mayor o 2 menores

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SMARTCOPSMARTCOP

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

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Sitio del Tratamiento/Estado del Paciente Régimen

Ambulatorio sin enfermedad CP ni Comorbilidades ni Tx antibiótico en los últimos tres meses

•Macrólidos:•Claritromicina 500mg bid PO x 10 días• Azitromicina 500mg dosis/día y luego 250mg/día x 4 díaso

•Doxiciclina 100mg bid PO x 10 días

Ambulatorio con enfermedad CP y/o factor de riesgo para DRSP

•Quinolonas:•Levofloxacina 500mg/día POo

•Betalactámico:•Amoxicilina 1g tid PO•Clavamox 850/250mg tid

•Macrólido

Hospitalizado en sala •Betalactámico: •Ceftriaxona 1g/día IV o Cefotaxima 2g IV q6hMás

•Azitromicina 1g/día IV seguido de 500mg día IV o Quinolona Respiratoria

TRATAMIENTOTRATAMIENTOSitio del Tratamiento/Estado del Paciente Régimen

UCI sin riesgos para Pseudomona •Azitromicina 1g/día IV seguido de 500mg día IV

más•Ceftriaxona 1g q12h IV

o •Cefotaxima 2g q6h IV

o •Quinolona Respiratoria IV

UCI con riesgos para Pseudomona •Imipenem o Meropenem 500mg q6h IV o Tazocín 3g q6h IV

Más•Ciprofloxacina 750mg q8h IV

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Riesgo para Pseudomona: bronquiectasia, malnutrición, administración de más de 10mg/día de prednisona, VIH no Dx, Antibióticoterapia de amplio espectro hace menos de 30 con mínimo de 7 días de duración.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO• Paso de Tx IV a PO:– Debe verse mejoría en las primeras 72h– Leucocitosis en descenso– Normotermia en dos medidas con diferencias de 16h

entre c/u– Mejora sintomática (Tos, Disnea o Dolor pleurítico)

• Duración del Tx:– Individualizar– 7 a 10 días promedio

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CRITERIOS PARA EL EGRESOCRITERIOS PARA EL EGRESO

• Temperatura ≤37.8°C• Freq Cardíaca ≤100 lpm• Freq Respiratoria ≤24 cpm• Presión sistólica ≥90 mmHg• SO2% ≥90% o PaO2 ≥60mmHg• Capacidad de utilizar PO• Estado Mental sin alteraciones• Estable de otras comorbilidades

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BibliografíaBibliografía

• Community-Acquired Pneumonia, Cleveland Clinic: Center of Continuing Education; Steven Schmitt, M.D. 2011

• HARRISON. Principios de Medicina Interna, 16ª. Edición, Vol. II; Kasper, Braunwald, Fauci et. Al. Cap 239: 1688.

• IDSA/ATS Consensus Guidelines on the management of CAP in adults; Mandell et. Al. 2007;44:S27-72

• Predicting pneumonia in adults with respiratory illness. Am Fam Physician. 2007;76(4):562.

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