MENTERIKEUANGAN REPUBLIK INDONESIA LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 150/PMK .06/201 4 TENTANG PERENCANAAAN KEBUTUHAN BARANG MILIK NEGARA A. FORMAT RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK NEGARA KUASA PENGGUNA BARANG PENGADAAN I FORM lA I RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK NEGARA KUASA PENGGUNA BARANG PENGADꜲN TAHUN . .. . . .. (2) KEMENTERIAN / LEMBAGA UNIT ESELON I : ....... (3) : ....... (4) UNIT WILAYAH UNIT SATUAN KERJA PROGRAM KEGIATAN OUTPUT JENIS BELANJA NO (1) (11) KOD UIAN BARANG BANG (2) (3) ....... (12) ....... (13) : ....... (5) : .. . .. . . (6) : ....... (7) : ....... (8) : ....... (9) : ..... (10) . USULAN BMN (4) ....... (14) SBSK (5) .... (15) OIMALISASI ESTING BMN (6) ....... (16) Hala man: . . . .. . . (1) KEBUTUHAN RilL BMN (7) ....... (17) KET (8) ... (18) ..................., ............................ (19) Penanggung Jawab UAKPB ... .. ....... .. ... . ...... . ........ . . . ....... . . . . . (20) . . . . . . . . . . . . . . . . . . .... . . . . . .. . . .. . . . . . . . . . . . 21) NIP/NRP . .. . . . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . . 1) Petunjuk . . . ..
28
Embed
150/PMK.06/2014 - jdih.kemenkeu.go.idPMK.06~2014PerLamp.pdf · B. FORMAT RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK NEGARA PENGGUNA BARANG PENGADAAN I ... Diisi informasi kode lokasi dan uraian
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
MENTER I KEUANGAN
REPUBLIK I N DONESIA
LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 150/PMK.06/2014 TENTANG PERENCANAAAN KEBUTUHAN BARANG MILIK NEGARA
A . FORMAT RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK NEGARA KUASA PENGGUNA BARANG PENGADAAN
I FORM lA I RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK NEGARA
KUASA PENGGUNA BARANG PENGADAAN TAHUN . .. . . .. (2)
KEMENTERIAN / LEMBAGA UNIT ESELO N I
: ....... (3) : ....... (4)
UNIT WILAYAH UNIT SATUAN KERJA PROGRAM KEGIATAN OUTPUT JENIS B ELANJA
(4) Diisi Unit Eselon I yang membawahi Satuan Kerj a yang bersangkutan .
(5 ) Diisi Unit Wilayah yang membawahi Satuan Kerj a yang bersangkutan .
(6) Diisi kode dan nama Satuan Kerj a yang bersangkutan .
(7) Diisi kode dan nama program yang diinduk pada kegiatan yang bersangkutan .
(8 ) Diisi kode dan nama kegiatan sesuai Bagan Akun Standar (BAS) dalam rangka mewujudkan sasaran program.
(9) Diisi kode dan output kegiatan berupa fisik BMN yang hendak diadakan .
( 1 0) Diisi kode dan uraian Bagan Akun Standar (BAS) belanj a negara yang akan digunakan untuk membiayai pengeluaran tersebut .
( 1 1 ) Diisi nomor urut.
( 1 2 ) Diisi kode barang berdasarkan ketentuan penggolongan dan kodefikasi BMN yang berlaku .
( 1 3 ) Diisi uraian nama barang sesuai kode pada kolom (2 ) berdasarkan ketentuan
penggolongan dan kodefikasi BMN yang berlaku.
( 1 4) Diisi kuantitas barang yang diusulkan, dengan satuan barang sesuai ketentuan yang berlaku yaitu: panj ang (m) , luas (m2) , unit, buah, set, dan sebagainya.
( 1 5 ) Diisi standar kebutuhan maksimum dengan data input sesuai ketentuan standar barang dan standar kebutuhan yang berlaku yaitu : panj ang (m) , luas (m2) , unit, buah, set, dan sebagainya .
( 1 6) Diisi besaran optimalisasi existing data BMN, yaitu data existing BMN di lingkungan Satuan Kerj aj Pengguna Barang yang bersangkutan yang masih dimungkinkan untuk dioptimalisasi .
( 1 7) Diisi kuantitas kebutuhan riil yang dibutuhkan oleh Satuan Kerj a .
( 1 8) Diisi keterangan dan j atau informasi penting lainnya yang perlu diungkap .
( 19) Diisi tempat dan tanggal RKBMN disahkan .
(2 0 ) Diisi j abatan penandatangan RKBMN.
(2 1 ) Diisi nama dan NIP / NRP pej abat yang mengesahkan RKB M N .
B . FORMAT . . . . .
M ENTERIKE UANGAN
RE PUBUK INDON ESIA
- 3 -B. FORMAT RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK NEGARA PENGGUNA BARANG PENGADAAN
I FORM IBJ KEMENTERIAN/ LEMBAGA: .. . . . . . (3) < . �!
RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK NEGARA
PENGGUNA BARANG
PENGADAAN
TAHUN . . . . . . . (2)
.. 1-
UNIT ESELON 1/ PROGRAM/KEGIATAN/ -KODE URAIAN _USULAN_ ·No· WILAYAH/
(4) Diisi nomor urut. (5 ) Diisi informasi kode lokasi dan urman Unit Kuasa Pengguna Barang,
dikelompokkan berdasarkan Unit Eselon I , Unit Wilayah, dan lokasi Unit Kuasa Pengguna Barang yang bersangkutan .
(6) Diisi kode programj kegiatan/ outputjj enis belanj a sesuai Bagan Akun Standar (BAS) .
(7) Diisi kode barang berdasarkan ketentuan penggolongan dan kodefikasi BMN yang berlaku .
(8 ) Diisi uraian nama barang sesuai kode pada kolom (4) berdasarkan ketentuan penggolongan dan kodefikasi BMN yang berlaku .
(9) Diisi kuantitas barang yang diusulkan, dengan satuan barang sesuai ketentuan yang berlaku yaitu : panjang (m) , luas (m2) , unit, buah, set, dan sebagainya.
(10) Diisi standar kebutuhan maksimum dengan data input sesuai ketentuan standar barang dan standar kebutuhan yang berlaku yaitu : panj ang (m) , luas (m2) , unit, buah, set, dan sebagainya.
( 1 1 ) Diisi besaran optimalisasi existing data BMN, yaitu data existing BMN di lingkungan Satuan Kerj aj Pengguna Barang yang bersangkutan yang masih dimungkinkan untuk dioptimalisasi .
( 1 2 ) Diisi kuantitas kebutuhan riil yang dibutuhkan oleh Satuan Kerja .
( 1 3 ) Diisi keterangan danj atau informasi penting lainnya yang perlu diungkap .
( 1 4) Diisi tempat dan tanggal RKBMN disahkan .
(15) Diisi j abatan penandatangan RKBMN.
(16) Diisi nama dan NIP/ NRP pej abat yang mengesahkan RKB M N .
C. FORMAT . . . . .
MEN TERIKEUANGAN
RE PUBLIK I N DO N ESIA
- 5 -C . FORMAT RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK NEGARA KUASA PENGGUNA BARANG PEMELIHARAAN
I FORMIC I KEMENTERIAN / LEMBAGA UNIT ESELON I UNIT WILAYAH UNIT SATUAN KERJA JENIS BELANJA STATUS BARANG
(5) Diisi informasi kode lokasi dan uraian Unit Kuasa Pengguna Barang, dikelompokkan berdasarkan Unit Eselon I , Unit Wilayah, dan lokasi Unit Kuasa Pengguna Barang yang bersangkutan .
(6) Diisi kode dan uraian Bagan Akun Standar (BAS) Belanja Negara yang akan digunakan untuk membiayai pengeluaran tersebut.
(7) Diisi kode barang berdasarkan ketentuan penggolongan dan kodefikasi BMN yang berlaku .
(8) Diisi uraian nama barang sesuai kode pada kolom (4) berdasarkan ketentuan penggolongan dan kodefikasi BMN yang berlaku .
(9) Diisi status BMN yang pemeliharaannya dapat dibiayai APB N : digunakan sendiri , pinj am pakai kurang dari 6 (enam) bulan .
( 1 0) Diisi rekapitulasi Uumlah) barang yang kondisinya Baik (B) pada satuan kerj a yang bersangkutan, dalam satuan unitj buahj bidang.
( 1 1 ) Diisi rekapitulasi Uumlah) barang yang kondisinya Rusak Ringan (RR) pada
Satuan Kerj a yang bersangkutan, dalam satuan unitj buah j bidang.
( 1 2) Diisi rekapitulasi Uumlah) barang yang kondisinya Rusak Berat (RB) pada
Satuan Kerj a yang bersangkutan, dalam satuan unitj buah/ bidang.
( 13) Diisi rekapitulasi Uumlah) barang yang kondisinya Baik (B) dan Rusak
Ringan (RR) dalam satuan unit.
( 1 4) Diisi rekapitulasi Uumlah) barang yang kondisinya Baik (B) dan Rusak
Ringan (RR) dalam satuan meter persegi (m2) .
( 1 5) Diisi keterangan danj atau informasi penting lainnya yang perlu diungkap .
( 1 6) Diisi tempat dan tanggal RKBMN disahkan .
( 1 7) Diisi j abatan penanclatangan RKBMN.
( 1 8) Diisi nama clan NIP/ NRP pejabat yang mengesahkan RKBMN.
E . FORMAT . . . t/-.1
MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK I NDON ESIA
- 9 -E . FORMAT SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK USULAN
RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK NEGARA
FORM IE KOP SURAT .. . .... (l)
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK Nomor . ... . . . (2)
Yang bertanda tangan di bawah m1, Pengguna Barang . . . . . . (3),
menyatakan bahwa:
1. Usulan Rencana Kebutuhan Barang Milik Negara ...... (3) periode Tahun
Anggaran .. . . . . (4) yang kami susun selaku Pengguna B arang sesuai
Peraturan Menteri Keuangan Nomor ... . . . (5) tentang Perencanaan
Kebutuhan Barang Milik Negara, telah benar dan lengkap serta
mematuhi penerapan kaidah Perencanaan Kebutuhan Barang Milik
Negara.
2 . Usulan Rencana Kebutuhan Barang Milik Negara tersebut disusun
dengan memperhatikan kesesuaian program, kegiatan, dan keluaran
(output) berupa Barang Milik Negara dengan Rencana Strategis . . . . . . (3)
dan ketersediaan Barang Milik Negara pada satuan kerj a di lingkungan
Pengguna Barang.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya .
( 1 ) Kop surat resmi yang berlaku pada KementerianiLembaga yang bersangkutan .
(2) Nomor surat sesuai ketentuan tata naskah dinas yang berlaku pada Kernen terian I Lem bag a yang bersangku tan .
(3) Diisi nama KementerianiLembaga. (4) Diisi periode tahun anggaran RKBMN yang disusunl diubah . (5 ) Diisi nomor Peraturan Menteri tentang Perencanaan Kebutuhan BMN. (6) Diisi tempat dan tanggal RKBMN disahkan . (7) Diisi jabatan penandatangan RKBMN. (8) Diisi nama dan NIP I NRP pejabat yang mengesahkan RKB M N .
M ENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd .
MUHAMAD CHATIB BASRI
M ENTERI KEUAN GAN REPU B L I K I N DO N ES I A
LAMPIRAN II PERATURAN MENTEID KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1 5 0 / P MK . 0 6 / 2 0 1 4 TENTANG PERENCANAAAN KEBUTUHAN BARANG MILIK NEGARA
A. FORMAT HASIL PENELAAHAN RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK NEGARA PENGADAAN
HASIL PENELAAHAN RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK NEGARA I FORM IIA I PENGADAAN
( 1 ) Diisi nomor halaman . (2) Diisi tahun anggaran berj alan .
- 2 -
(3) Diisi nama Kementerian / Lembaga. (4) Diisi nomor urut. (5 ) Diisi informasi kode lokasi dan uraian Unit Kuasa Pengguna Barang,
dikelompokkan berdasarkan Unit Eselon I , Unit Wilayah, dan lokasi Unit Kuasa Pengguna Barang yang bersangkutan .
(6) Diisi kode programj kegiatan/ outputjj enis belanj a sesuai Bagan Akun Standar (BAS) .
(7) Diisi kode barang berdasarkan ketentuan penggolongan dan kodefikasi BMN yang berlaku .
(8 ) Diisi uraian nama barang sesuai kode pada kolom (4) berdasarkan ketentuan penggolongan dan kodefikasi BMN yang berlaku .
(9) Diisi kuantitas kebutuhan riil ya.ng dibutuhkan oleh Satuan Kerja . ( 1 0) Diisi kuantitas BMN yang disetujui . ( 1 1 ) Diisi skema pemenuhan kebutuhan BMN yang disetujui . ( 1 2) Diisi kuantitas pemenuhan kebutuhan BMN yang disetujui , dalam satuan
barang yang berlaku . ( 1 3 ) Diisi keterangan danj atau informasi penting lainnya yang perlu diungkap . (14) Diisi tempat dan tanggal Hasil Penelaahan disahkan . ( 1 5) Diisi j abatan tingkat Pengguna Barang penandatangan Hasil Penelaahan
RKBMN. ( 1 6) Diisi nama dan NIP/ NRP pejabat tingkat Pengguna Barang yang
mengesahkan Hasil Penelaahan RKBMN. ( 1 7 ) Diisi j abatan tingkat Pengelola Barang penandatangan H asil Penelaahan
RKB M N . ( 1 8) Diisi nama dan N I P pej abat tingkat Pengelola Barang yang mengesahkan
Hasil Penelaahan RKBMN.
B . FORMAT . . . . .
M E NTERI KEUAN GAN
REPUB L I K IN DON E S I A
- 3 -
B . FORMAT HASIL PENELAAHAN RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK NEGARA PEMELIHARAAN
I FORM IIB I HASIL PENELAAHAN RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK NEGARA
PEMELIHARAAN
KEMENTERIAN / LEMBAGA: . . . . . . . (3) � -'
NO . . . UNIT ESELON I/ JENIS BELANJA -- .�· _W1LAYAH/KPB/LOKASI .:
Diisi nomor halarnan. Diisi tahun anggaran berj alan . Diisi nama Kementerianj Lembaga. Diisi nomor urut. Diisi informasi kode lokasi dan urman Unit Kuasa Pengguna Barang, dikelompokkan berdasarkan Unit Eselon I, Unit Wilayah, dan lokasi Unit Kuasa Pengguna Barang yang bersangkutan . Diisi kode dan uraian Bagan Akun Standar (BAS) Belanj a Negara yang akan digunakan untuk membiayai pengeluaran tersebut. Diisi kode barang berdasarkan ketentuan penggolongan dan kodefikasi BMN yang berlaku . Diisi uraian nama barang sesuai kode pada kolom ( 4 ) berdasarkan ketentuan penggolongan clan kodefikasi BMN yang berlaku . Diisi status BMN yang pemeliharaannya dapat dibiayai APBN: digunakan sendiri atau pinj am pakai kurang dari 6 (enam) bulan . Diisi jumlah pemenuhan kebutuhan pemeliharaan BMN yang clisetujui , dalam satuan unit . Diisi luas pemenuhan kebutuhan pemeliharaan BMN yang clisetujui , dalam satuan meter persegi (m2) . Diisi keterangan clan/ atau informasi penting lainnya yang perlu cliungkap . Diisi tempat dan tanggal Hasil Penelaahan RKBMN disahkan . Diisi j abatan tingkat Pengguna Barang penandatangan Hasil Penelaahan RKBMN. Diisi nama dan NIP / NRP pejabat tingkat Pengguna Barang yang mengesahkan Hasil Penelaahan RKBMN. Diisi j abatan tingkat Pengelola Barang penandatangan H asil Penelaahan RKB M N . Diisi nama clan N I P pej abat tingkat Pengelola Barang yang mengesahkan Hasil Penelaahan RKBMN.
C . FORMAT . . . . .
MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK I N DON ESIA
- 5 -
C . FORMAT SURAT HASIL PENELAAHAN RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK NEGARA
FORM IIC
Nomor
Sifat
Lampiran :
Hal
. . . . . . . . . . . . (2) Sangat Segera
. . . . . . (3) berkas
KOP SURAT . . . (1)
Hasil Penelahaan Rencana Kebutuhan Barang Milik Negara
Tahun . . . (4) pad a . . . . . . (5)
Yth . . . . . . . . . .. (6)
eli . . . . . . (7)
Sehubungan dengan surat Saudara Nomor: . . . . . . . (8) tanggal . . . . . . . (8) hal Rencana Kebutuhan Barang Milik Negara (RKBMN) Tahun . . . (4) pada . . . (5) pada prinsipnya kami menyetujui RKBM N sebagaimana diuraikan pada lampiran surat ini .
Untuk selanjutnya, Hasil Penelaahan RKBMN dapat dilaksanakan dengan ketentuan se bagai beriku t :
1 . Hasil Penelaahan RKBMN menyajikan informasi berupa satuan BMN yang direkomendasikan untuk dilakukan pengadaan dan/ atau pemeliharaan .
2 . Hasil Penelaahan RKBMN untuk pengadaan BMN dapat mengakibatkan belanj a modal dengan memperhatikan ketersediaan anggaran .
3 . Hasil Penelaahan RKBMN untuk pemeliharaan BMN dapat mengakibatkan belanj a barang dengan memperhatikan ketersecliaan anggaran .
4 . Hasil Penelaahan RKBMN dapat cliusulkan oleh Pengguna Barang kepada Pengelola Barang untuk dilakukan perubahan .
5 . Batas waktu penyampaian perubahan sebagaimana climaksud pacla angka 4 el i atas paling lambat 1 (satu) bulan sebelum penyampaian batas waktu revisi anggaran .
Demikian kami sampaikan . Atas perhatian Sauclara, kami ucapkan terima kasih .
4 . Direktur Barang Milik Negara Direktorat Jencleral Kekavaan Negara
Petunjuk. . . . .
�;
Petunjuk Pengisian:
MENTERIKE UANGAN REPU BLIK INDONESIA
- 6 -
(1) Diisi kop surat sesuai dengan Tata Naskah Dinas yang berlaku pacla instansi yang bersangkutan .
(2) Diisi nomor surat . (3) Diisi jumlah lampiran surat yang bersangkutan . (4) Diisi tahun anggaran RKBMN yang diusulkan . (5 ) Diisi Kementerian / Lembaga yang dikirim . (6) Diisi Menteri/ Pimpinan Lembaga (diisi jabatan) , sesuai Kementerian / Lembaga
yang bersangkutan . (7) Diisi lokasi keduclukan Kementerian/ Lembaga. (8) Diisi Nomor dan tanggal surat Usulan RKBMN yang dikirim oleh
Kementerian/ Lembaga yang bersangkutan . (9) Diisi nama dan NIP pejabat yang mengesahkan Hasil Penelaahan RKB M N .
MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd .
MUHAMAD CHATIB BASRI
M E NTER! KEUAN GAN REP U B L I K I � DO NESIA
LAMPIRAN III PERATURAN MENTEID KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1 5 0 / PMK . 0 6 / 2 0 1 4 TENTANG PERENCANAAAN KEBUTUHAN BARANG MILIK NEGARA
A. FORMAT USULAN PERUBAHAN HASIL PENELAAHAN RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK NEGARA PENGADAAN
USULAN PERUBAHAN HASIL PENELAAHAN RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK NEGARA *) PENGADAAN I FORM IliA I
( 1 ) Diisi nomor halaman . (2 ) Diisi tahun anggaran berj alan .
- 2 -
(3 ) Diisi nama Kementerian / Lembaga. (4) Diisi nomor urut. (5 ) Diisi informasi kode lokasi dan urman Unit Kuasa Pengguna Barang,
dikelompokkan berdasarkan Unit Eselon I , Unit Wilayah , dan lokasi Unit Kuasa Pengguna Barang yang bersangkutan .
(6) Diisi kode programj kegiatan/ outputjjenis belanj a sesuai Bagan Akun Standar (BAS) .
(7) Diisi kode barang berdasarkan ketentuan penggolongan dan koclefikasi BMN yang berlaku .
(8) Diisi uraian nama barang sesuai kode pada kolom (4) berdasarkan ketentuan penggolongan dan kodefikasi BMN yang berlaku .
(9) Diisi kuantitas BMN yang tercantum pacla Hasil Penelaahan RKBMN yang cliusulkan untuk dilakukan perubahan, dalam satuan barang yang berlaku .
( 1 0) Diisi kuantitas BMN yang diusulkan menggantikan besaran satuan barang yang tercantum pada Hasil Penelaahan RKBMN, dalam satuan barang yang berlaku .
( 1 1 ) Diisi alasan yang mendasari dilakukannya perubahan pacla RKBMN yang sudah pernah diusulkan sebelumnya.
( 1 2 ) Diisi keterangan dan/ atau informasi penting lainnya yang perlu diungkap . ( 1 3 ) Diisi tempat clan tanggal RKBMN disahkan . ( 1 4) Diisi j abatan penandatangan RKBMN. ( 1 5) Diisi nama dan NIP/ NRP pej abat yang mengesahkan RKB M N .
B . FORMAT . . . . .
M E NTERI KEUAN GAN
REP U B L I K I N DO N ESIA
- 3 -
B . FORMAT USULAN PERUBAHAN HASIL PENELAAHAN RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK NEGARA PEMELIHARAAN
USULAN PERUBAHAN HASIL PENELAAHAN RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK NEGARA *) �----� I FORM IIIB I PEMELIHARAAN
(5 ) Diisi informasi kode lokasi dan urman Unit Kuasa Pengguna Barang, dikelompokkan berdasarkan Unit Eselon I, Unit Wilayah , dan lokasi Unit Kuasa Pengguna Barang yang bersangkutan .
(6) Diisi kode dan uraian Bagan Akun Standar (BAS) Belanj a Negara yang akan digunakan untuk membiayai pengeluaran tersebut.
(7) Diisi kode barang berdasarkan ketentuan penggolongan dan kodefikasi BMN yang berlaku .
(8) Diisi uraian nama barang sesuai kode pada kolom (4) berdasarkan ketentuan penggolongan dan kodefikasi BMN yang berlaku .
(9) Diisi status BMN yang pemeliharaannya dapat dibiayai APB N : digunakan sendiri atau pinj am pakai kurang dari 6 (enam) bulan .
( 1 0) Diisi jumlah unit BMN yang tercantum pada Hasil Penelaahan RKBMN yang diusulkan untuk clilakukan perubahan, clalam satuan unit.
( 1 1 ) Diisi jumlah luasan BMN yang tercantum pada Hasil Penelaahan RKBMN yang cliusulkan untuk dilakukan perubahan, dalam satuan meter persegi (m2) .
( 1 2 ) Diisi jumlah unit BMN diusulkan baru menggantikan besaran usulan sebelumnya (sebelum diubah) , dalam satuan unit .
( 1 3 ) Diisi luasan BMN diusulkan baru menggantikan besaran usulan sebelumnya (sebelum diubah) , clalam satuan meter persegi (m2) .
( 1 4) Diisi alasan yang mendasari dilakukannya perubahan pada RKBMN yang sudah pernah diusulkan sebelumnya.
( 1 5 ) Diisi keterangan clanj atau informasi penting lainnya yang perlu diungkap .
( 1 6) Diisi tempat clan tanggal RKBMN clisahkan .
( 1 7) Diisi j abatan penandatangan RKBMN.
( 1 8) Diisi nama dan NIP/ NRP pej abat yang mengesahkan RKB M N .
C . FORMAT . . . . .
��
MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK I N DONESIA
- 5 -
C . FORMAT SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK USULAN PERUBAHAN HASI L PENELAAHAN RKBMN
FORM IIIC KOP SURAT . . . . . . . (1)
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK Nomor . . . . . . . (2)
Yang bertanda tangan di bawah 1 m , Pengguna Barang . . . . . . (3)
menyatakan bahwa:
1 . Usulan Perubahan Hasil Penelaahan Rencana Kebutuhan Barang Milik
Negara . . . . . . . (3) Periode Tahun Anggaran . . . . . . . (4) yang kami susun selaku
Pengguna Barang sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor . . . . . . (5)
tentang Perencanaan Kebutuhan Barang Milik Negara, telah benar dan
lengkap serta mematuhi penerapan kaidah Perencanaan Kebutuhan
Barang Milik Negara.
2 . Usulan Perubahan Hasil Penelaahan Rencana Kebutuhan Barang Milik
Negara tersebut disusun dengan memperhatikan kesesuaian program,
kegiatan, dan keluaran (output) berupa Barang Milik Negara dengan
Rencana Strategis . . . . . . (3) dan ketersediaan Barang Milik Negara pada
satuan kerj a di lingkungan Pengguna Barang.
3 . Usulan Perubahan Hasil Rencana Kebutuhan Barang Milik Negara
tersebut disusun karena . . . . . . (6)
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya .
(1) Kop surat resmi yang berlaku pada Kementerianj Lembaga yang bersangku tan .
(2) Nomor surat sesuai ketentuan tata naskah dinas yang berlaku pada Kemen terian / Lem bag a yang bersangku tan .
(3) Diisi nama Kementerian j Lembaga.
(4) Diisi periode tahun anggaran RKBMN yang disusun/ diu bah .
(5) Diisi nomor Peraturan Menteri tentang Perencanaan Kebutuhan BMN.
(6) Diisi alasan dilakukan perubahan atas usulan RKBMN yang sudah dibuat sebelumnya.
(7) Diisi tempat dan tanggal Usulan Perubahan RKBMN disahkan .
(8) Diisi j abatan penandatangan Usulan Perubahan RKBMN
(9) Diisi nama dan NIP/ NRP pejabat yang mengesahkan Usulan Perubahan RKB M N .
MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd .
MUHAMAD CHATIB BASRI
M E NTER I K:E UANGAN
REPU B L I K i N DONESIA
LAMPIRAN N PERATURAN MENTEID KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1 5 0 / PMK . 0 6 / 2 0 1 4 TENTANG PERENCANAAAN KEBUTUHAN BARANG MILIK NEGARA
A. FORMAT PERUBAHAN HASIL PENELAAHAN RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK NEGARA PENGADAAN I FORM IVA I PERUBAHAN HASIL PENELAAHAN RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK NEGARA
(4) Diisi nomor urut . (5 ) Diisi informasi kode lokasi dan uraian Unit Kuasa Pengguna Barang,
dikelompokkan berdasarkan Unit Eselon I , Unit Wilayah, dan lokasi Unit Kuasa Pengguna Barang yang bersangkutan .
(6) Diisi kode dan uraian Bagan Akun Standar (BAS) Belanj a Negara yang akan digunakan untuk membiayai pengeluaran tersebut.
(7) Diisi kode barang berdasarkan ketentuan penggolongan dan kodefikasi BMN yang berlaku .
(8) Diisi uraian nama barang sesuai kocle pada kolom (4) berclasarkan ketentuan penggolongan dan kodefikasi BMN yang berlaku .
(9) Diisi status BMN yang pemeliharaannya dapat dibiayai APB N : digunakan sendiri atau pinj am pakai kurang clari 6 (enam) bulan .
( 1 0) Diisi kuantitas BMN yang tercantum pada Hasil Penelaahan RKBMN yang diusulkan untuk dilakukan perubahan, dalam satuan unit .
(11) Diisi jumlah luasan BMN yang tercantum pada Hasil Penelaahan RKBMN yang cliusulkan untuk clilakukan perubahan, dalam satuan meter persegi (m2) .
(12) Diisi j umlah unit BMN cliusulkan baru menggantikan besaran usulan sebelumnya yang tercantum pada Hasil Penelaahan RKBMN, dalam satuan unit.
( 1 3 ) Diisi luasan BMN menggantikan besaran yang tercantum pada Hasil Penelaahan RKBMN, dalam satuan meter persegi (m2) .
( 1 4) Diisi keterangan danj atau informasi penting lainnya yang perlu diungkap .
( 1 5) Diisi tempat dan tanggal Perubahan Hasil Penelaahan RKBMN clisahkan .
( 1 6) Diisi j abatan tingkat Pengguna Bm·ang penandatangan Perubahan Hasil Penelaahan RKBMN.
(17) Diisi nama dan NIP/ NRP pej abat tingkat Pengguna Barang yang mengesahkan Perubahan Hasil Penelaahan RKBMN.
( 1 8) Diisi j abatan tingkat Pengelola Barang penandatangan Perubahan Hasil Penelaahan RKBMN.
( 19) Diisi nama dan NIP pej abat tingkat Pengelola Barang yang mengesahkan Perubahan Hasil Penelaahan RKBMN.
C. FORMAT . . . . .
��
M ENTERI KEUAN GAN
REPUBLIK I N DONESIA
- 5 -C . FORMAT SURAT PERUBAHAN HASIL PENELAAHAN RENCANA KEBUTUHAN
BARANG MILI K NEGARA
FORM IVC
Nomor
Sifat
Lamp iran
Hal
Yth . . . . . . . . . . . (6) di . . . . . . (7)
. . . . . . . . . . . . (2)
S angat Segera
. . . . . . (3) berkas
KOP SURAT . . . (1)
Peru bah an Hasil Penelaahan Rencana Ke bu tuhan B arang Milik Negara Tahun . . . (4) pada . . . . . . (5)
Sehubungan dengan surat Saudara Nomor: . . . . . . . (8) tanggal . . . . . . . (8) hal Usulan Perubahan Hasil Penelaahan Rencana Kebutuhan Barang Milik Negara (RKBMN) Tahun . . . (4) pada . . . (5), pada prinsipnya kami menyetujui perubahan Hasil Penelaahan RKBMN sebagaimana diuraikan pada lampiran surat ini .
Untuk selanjutnya, Perubahan Hasil Penelaahan RKBMN dapat dilaksaTlakan dengan mempertimbangkan ketersediaan anggaran .
D emikian kami sampaikan . Atas perhatian Saudara, kami ucapkan terima kasih .
a. n . Menteri Keuangan Direktur J enderal Kekayaan N egara,