BAB I LAPORAN KASUS IDENTITAS PASIEN Nomor RM : 21-46-46 Nama : Tn. Sarim Jenis kelamin : Laki-laki Tempat lahir : Bogor Tanggal lahir/umur : 03 februari1967/44 tahun Alamat : KP. Cisaeur RT 04/04 Jawa barat Status : Menikah Agama : Islam Pendidikan : SLTP Pekerjaan : Wiraswasta Tanggal masuk RS : 14 juli 2011 Tanggal keluar RS : 24 juli 2011 ANAMNESIS Keluhan utama BAB disertai darah dan lendir sejak 5 bulan SMRS Keluhan tambahan Nyeri pada anus BAB tidak puas Konstipasi dan diare secara bergantian Benjolan yg keluar dr anus saat BAB Riwayat penyakit sekarang 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BAB I
LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nomor RM : 21-46-46
Nama : Tn. Sarim
Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat lahir : Bogor
Tanggal lahir/umur : 03 februari1967/44 tahun
Alamat : KP. Cisaeur RT 04/04 Jawa barat
Status : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Wiraswasta
Tanggal masuk RS : 14 juli 2011
Tanggal keluar RS : 24 juli 2011
ANAMNESIS
Keluhan utama
BAB disertai darah dan lendir sejak 5 bulan SMRS
Keluhan tambahan
Nyeri pada anus
BAB tidak puas
Konstipasi dan diare secara bergantian
Benjolan yg keluar dr anus saat BAB
Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengeluh BAB disertai darah dan lendir serta nyeri pada anus sejak 5 bulan
yang lalu. Darah yang keluar bercampur dengan tinja, berwarna merah segar. Setiap kali ke
toilet untuk BAB, pasien mengaku harus mengedan dan membutuhkan waktu yang lama
untuk mengeluarkan tinja. Tinja yang keluar sedikit-sedikit dan bentuknya lebih kecil.
Kadang-kadang disertai benjolan yang keluar saat BAB, harus dimasukkan dengan jari
1
setelah BAB. Pasien juga sering merasa tidak puas saat BAB. Nyeri dirasakan hilang timbul
pada daerah anus yang menjalar ke perut, nyeri terutama dirasakan ketika BAB. Selain itu
juga terjadi perubahan pola BAB, konstipasi diikuti diare secara bergantian. Pasien mengaku
mengalami diare dengan frekuensi ±5x/hari, berisi air. Selain itu, pasien juga mengaku berat
badannya berkurang 2 kg hingga sekarang (badannya lebih kurus).
Riwayat penyakit dahulu
Pasien tidak pernah mengalami penyakit yang sama seperti ini sebelumnya. Pasien
tidak mempunyai riwayat penyakit kencing manis, darah tinggi, maupun asma. Riwayat
operasi dan riwayat kecelakaan disangkal. Pasien juga tidak mempunyai riwayat alergi
terhadap obat dan makanan.
Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengaku tidak ada anggota keluarganya yang pernah mengalami penyakit
yang sama seperti yang ia alami atau penyakit kanker lainnya, serta tidak ada anggota
keluarganya yang memiliki riwayat penyakit kencing manis, darah tinggi, maupun asma.
Riwayat kebiasaan
Sebelum sakit, pasien sering makan makanan berlemak dan jarang makan sayur dan
buah. Pasien juga memiliki kebiasaan merokok, sehari bisa habis 1 bungkus rokok.
Kebiasaan minum alkohol disangkal oleh pasien.
Riwayat pengobatan
Pasien sudah memeriksakan dirinya ke puskesmas, namun belum ada perubahan.
Karena keluhan yang di alaminya semakin memberat, pasien datang ke RSMM.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tanda vital
Tekanan darah: 110/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
2
Suhu : 36o C
Pernapasan : 20x/menit
Status generalis
Kepala : normosefali, rambut tersebar merata, wajah simetris kanan dan kiri
Mata : pupil isokor, konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
Telinga : normotia (+/+), otore (-/-), nyeri tekan pre/retroaurikula (-/-),
AbdomenInspeksi : datarAuskultasi : bising usus (+) normalPalpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak terabaPerkusi : timpani
Extremitas : teraba hangat pada keempat extremitas, udem (-/-)
Status lokalis regio analInspeksi : tampak darah keluar dari anus yang telah dipasang drain
Status lokalis regio abdomenInspeksi : tampak bekas luka operasi tertutup balutan, tampak bekas operasi kolostomi tertutup plastic, cairan (-), darah (-), feses (-)Palpasi : nyeri tekan (-)
A Post operasi 1 hari ec karsinoma rectumP Observasi keadaan umum dan tanda vital
Terapi lanjut Ganti perban setiap hari Perawatan kolostomi situasional
10
20 Juli 201108.00
Keterangan
S sakit kepala (+), mual (+), muntah (-), flatus (+), keluar darah dari anus,
BAB belum bias
O KU/Kesadaran: TSS/CMTD: 100/80 mmHgN: 76x/menitS: 36,20 CP: 20x/menitPemeriksaan fisik:Kepala : normosefaliMata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)Leher : KGB dan tiroid tidak teraba membesarThorax
AbdomenInspeksi : datarAuskultasi : bising usus (+) normalPalpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak terabaPerkusi : timpani
Extremitas : teraba hangat pada keempat extremitas, udem (-/-)
Status lokalis regio analInspeksi : tampak darah keluar dari anus yang telah dipasang drain
Status lokalis regio abdomenInspeksi : tampak bekas luka operasi tertutup balutan, tampak bekas operasi kolostomi tertutup plastic, cairan (+), darah (-), feses (-)Palpasi : nyeri tekan (-)
A Post operasi 2 hari ec karsinoma rectumP Observasi keadaan umum dan tanda vital
Amoxicillin 3x1 As. Mefenamat 3x1 Diit lunak tinggi karbohidrat dan protein Ganti perban setiap hari Perawatan kolostomi situasional Cabut infus+kateter
11
21 Juli 201108.00
Keterangan
S sakit kepala (-), sesak nafas (+), mual (+), nyeri perut sejak semalam,
kembung (+), darah dari anus (+) sudah BAB 2 kali hari ini
O KU/Kesadaran: TSS/CMTD: 100/80 mmHgN: 76x/menitS: 36,20 CP: 20x/menitPemeriksaan fisik:Kepala : normosefaliMata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)Leher : KGB dan tiroid tidak teraba membesarThorax
AbdomenInspeksi : datarAuskultasi : bising usus (+) normalPalpasi : rigid, nyeri tekan ulu hati (+),hepar dan lien tidak
terabaPerkusi : hipertimpani
Extremitas : teraba hangat pada keempat extremitas, udem (-/-)
Status lokalis regio analInspeksi : tampak darah keluar dari anus yang telah dipasang drain
Status lokalis regio abdomenInspeksi : tampak bekas luka operasi tertutup balutan, tampak bekas operasi kolostomi tertutup plastic, cairan (+), darah (-), feses (+)
A Post operasi 3 hari ec karsinoma rectumP Observasi keadaan umum dan tanda vital
Infus RL/12 jam+1 ampul neurobion Ketorolac 3x1 Ceftriaxon 2x1 Ranitidin 2x1 Ganti perban setiap hari Perawatan kolostomi situasional
22 Juli 2011 Keterangan
12
08.00S sesak nafas (-),mual (+), kembung (+), darah dari anus (+)O KU/Kesadaran: TSS/CM
TD: 100/80 mmHgN: 76x/menitS: 36,20 CP: 20x/menitPemeriksaan fisik:Kepala : normosefaliMata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)Leher : KGB dan tiroid tidak teraba membesarThorax
AbdomenInspeksi : datarAuskultasi : bising usus (+) normalPalpasi : rigid, nyeri tekan ulu hati (+), hepar dan lien tidak
terabaPerkusi : hipertimpani
Extremitas : teraba hangat pada keempat extremitas, udem (-/-)
Status lokalis regio analInspeksi : tampak darah keluar dari anus yang telah dipasang drain
Status lokalis regio abdomenInspeksi : tampak bekas luka operasi tertutup balutan, tampak bekas operasi kolostomi tertutup plastic, cairan (+), darah (-), feses (+)
A Post operasi 4 hari ec karsinoma rectumP Observasi keadaan umum dan tanda vital
Terapi lanjut Mobilisasi aktif Diit lunak tinggi karbohidrat dan protein Ganti perban setiap hari Perawatan kolostomi situasional
23 Juli 201108.00
Keterangan
13
S Keluhan (-)O KU/Kesadaran: TSS/CM
TD: 100/80 mmHgN: 76x/menitS: 36,20 CP: 20x/menitPemeriksaan fisik:Kepala : normosefaliMata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)Leher : KGB dan tiroid tidak teraba membesarThorax
AbdomenInspeksi : datarAuskultasi : bising usus (+) normalPalpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak terabaPerkusi : timpani
Extremitas : teraba hangat pada keempat extremitas, udem (-/-)
Status lokalis regio analInspeksi : tidak tampak kelainan
Status lokalis regio abdomenInspeksi : tampak bekas luka operasi tertutup balutan, tampak bekas operasi kolostomi tertutup plastic, cairan (+), darah (-), feses (+)
A Post operasi 4 hari ec karsinoma rectumP Observasi keadaan umum dan tanda vital
Terapi lanjut Mobilisasi aktif Ganti perban setiap hari Perawatan kolostomi situasional Besok aff drain dan blpl
BAB II
14
TINJAUAN PUSTAKA
KARSINOMA REKTUM
DEFINISI
Karsinoma rektum adalah kanker yang terjadi pada rektum. Rektum terletak di
anterior sakrum and coccyx panjangnya kira kira 15 cm. Rectosigmoid junction terletak pada
bagian akhir mesocolon sigmoid. Bagian sepertiga atasnya hampir seluruhnya dibungkus oleh
peritoneum. Di setengah bagian bawah rektum keseluruhannya adalah ektraperitoneral.
Vaskularisasi rektum berasal dari cabang arteri mesenterika inferior dan cabang dari arteri
iliaka interna. Vena hemoroidalis superior berasal dari pleksus hemorriodalis internus dan
berjalan ke kranial ke vena mesenterika inferior dan seterusnya melalui vena lienalis ke vena
porta. Ca Recti dapat menyebar sebagai embulus vena kedalam hati. Pembuluh limfe dari
rektum diatas garis anorektum berjalan seiring vena hemorriodalos superior dan melanjut ke
kelenjar limfa mesenterika inferior dan aorta. Operasi radikal untuk eradikasi karsinoma
rektum dan anus didasarkan pada anatomi saluran limfa ini. Dinding rektum terdiri dari 5
lapisan, yaitu mukosa yang tersusun oleh epitel kolumner, mukosa muskularis, submukosa,
muscularis propria dan serosa.
EPIDEMIOLOGI
Di USA Ca kolorektal merupakan kanker gastrointestinal yang paling sering terjadi
dan nomor dua sebagai penyebab kematian di negara berkembang. Tahun 2005, diperkirakan
ada 145,290 kasus baru kanker kolorektal di USA, 104,950 kasus terjadi di kolon dan 40,340
kasus di rektal. Pada 56,300 kasus dilaporkan berhubungan dengan kematian, 47.700 kasus
Ca kolon dan 8,600 kasus Ca rectal. Ca kolorektal merupakan 11 % dari kejadian kematian
dari semua jenis kanker.
Diseluruh dunia dilaporkan lebih dari 940,000 kasus baru dan terjadi kematian pada
hampir 500,000 kasus tiap tahunnya. (World Health Organization, 2003). Menurut data di RS
Kanker Dharmais pada tahun 1995-2002, kanker rektal menempati urutan keenam dari 10
jenis kanker dari pasien yang dirawat di sana. Kanker rektal tercatat sebagai penyakit yang
paling mematikan di dunia selain jenis kanker lainnya. Namun, perkembangan teknologi dan
juga adanya pendeteksian dini memungkinkan untuk disembuhkan sebesar 50 persen, bahkan
15
bisa dicegah. Dari selutruh pasien kanker rektal, 90% berumur lebih dari 50 tahun. Hanya 5%
pasien berusia kurang dari 40 tahun. Di negara barat, laki – laki memiliki insidensi terbanyak
mengidap kanker rektal dibanding wanita dengan rasio bervariasi dari 8:7 - 9:5.
Insiden karsinoma kolon dan rektum di Indonesia cukup tinggi demikian juga angka
kematiannya. Insiden pada pria sebanding dengan wanita, dan lebih banyak pada orang muda.
Sekitar 75 % ditemukan di rektosigmoid.
ETIOLOGI DAN FAKTOR PRESDIPOSISI
Price dan Wilson (1994) mengemukakan bahwa etiologi karsinoma rektum sama
seperti kanker lainnya yang masih belum diketahui penyebabnya. Akan tetapi, terdapat
beberapa factor presdiposisi yang ditengarai mengakibatkan munculnya karsinoma rekti,
antara lain:
Diet tinggi lemak, rendah serat
Usia lebih dari 50 tahun
Riwayat pribadi mengidap adenoma atau adenokarsinoma kolorektal
mempunyai resiko lebih besar 3 kali lipat.
Riwayat keluarga satu tingkat generasi dengan riwayat kanker kolorektal
mempunyai resiko lebih besar 3 kali lipat.
Familial polyposis coli, Gardner syndrome, dan Turcot syndrome, pada semua
pasien ini tanpa dilakukan kolektomi dapat berkembang menjadi kanker rektal
Resiko sedikit meningkat pada pasien Juvenile polyposis syndrome, Peutz-
Jeghers syndrome, dan Muir syndrome.
Terjadi pada 50 % pasien Kanker kolorektal Herediter nonpolyposis
Inflammatory bowel disease
Kolitis Ulseratif (resiko 30 % setelah berumur 25 tahun)
Crohn disease, berisiko 4 sampai 10 kali lipat.
PATOGENESIS
16
Polip jinak pada kolon atau rektum
|
menjadi ganas
|
menyusup serta merusak jaringan normal kolon
|
meluas ke dalam struktur sekitarnya
|
bermetastatis dan dapat terlepas dari tumor primer menyebar ke bagian tubuh yang lain
dengan cara :
1. Limfogen ke kelenjar parailiaka, mesenterium dan paraaorta
2. Hematogen terutama ke hati
3. Perkontinuitatum (menembus ke jaringan sekitar atau organ sekitarnya) misalnya :
ureter, buli-buli, uterus, vagina, atau prostat dan dapat mengakibatkan peritonitis
karsinomatosa.
PATOLOGI
Secara makroskopis terdapat tiga tipe karsinoma rektum: pertama, tipe polipoid atau vegetatif
yang tumbuh menonjol ke dalam lumen usus dan berbentuk bunga kol, kedua tipe skirus
(keras) yang dapat mengakibatkan penyempitan sehingga terjadi stenosis dan gejala
obstruksi, ketiga adalah bentuk ulseratif yang terjadi karena nekrosis di bagian sentral.
MANIFESTASI KLINIS
Tanda dan gejala yang mungkin muncul pada kanker rektal antara lain ialah :
Perubahan pada kebiasaan BAB atau adanya darah pada feses. Darah berwarna
merah segar
Diare, konstipasi atau merasa bahwa isi perut tidak benar benar kosong saat BAB
Feses yang lebih kecil dari biasanya
Keluhan tidak nyaman pada perut seperti sering flatus, kembung, rasa penuh pada
perut atau nyeri
Penurunan berat badan yang tidak diketahui sebabnya
Mual dan muntah,
Gejala anemia seperti rasa letih dan lesu
17
Pada tahap lanjut dapat muncul gejala pada traktus urinarius dan nyeri pada
daerah gluteus.
METASTASIS
Metastase ke kelenjar limfa regional ditemukan pada 40-70% kasus pada saat
direseksi. Invasi ke pembuluh darah vena ditemukan pada lebih 60% kasus. Metastase sering
ke hepar, cavum peritoneum, paru-paru, diikuti kelenjar adrenal, ovarium dan tulang.
Metastase ke otak sangat jarang, dikarenakan jalur limfatik dan vena dari rektum menuju
vena cava inferior, maka metastase kanker rektum lebih sering muncul pertama kali di paru-
paru
DIAGNOSIS
Diagnosis ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan dibantu dengan
pemeriksaan penunjang.
1. Anamnesis
BAB berdarah, merah segar, berlendir dan berbau disertai gangguan kebiasaan BAB
(diare selama beberapa hari yang disusul konstipasi selama beberapa hari). Nyeri pada
saat BAB, tenesmus, dan pada kasus yang lebih lanjut ileus obstruksi.
2. Pemeriksaan Fisik
a. Dipastikan dengan pemeriksaan colok dubur. Teraba tumor berbenjol, rapuh,
tukak, mudah berdarah. Bila letaknya rendah (2/3 bawah) dapat dicapai dengan
baik, bila letaknya tinggi (1/3 atas) biasanya tidak dapat diraba. Dari pemeriksaan
colok dubur ditetapkan mobilitasnya untuk mengetahi prospek pembedahan. bila
dapat digerakkan u berarti masih terbatas pada mukosa rektum saja. Bila sudah
terfiksasi, biasanya sudah terjadi penetrasi hingga ke struktur ekstrarektal seperti
kelenjar prostat, buli-buli, dinding posterior vagina atau dinding anterior uterus.
3. Pemeriksaan penunjang
Proktosigmoidoskopi
Dilakukan pada setiap pasien yang dicurigai menderita karsinoma usus besar. Jika
tumor terletak di bawah, bisa terlihat langsung. Karsinoma kolon di bagian
proksimal sering berhubungan dengan adanya polip pada daerah rektosigmoid.
Koloskopi
Diperiksa dengan alat yang sekaligus dapat digunakan untuk biopsi tumor.
18
Sistoskopi
Indikasi sistoskopi adalah adanya gejala atau pemeriksaan yang mencurigai invasi
keganasan ke kandung kencing.
Barium colon in loop
Dengan menggunakan kontras akan tampak gambaran apple core appearance
Biopsi
Jika ditemukan tumor dari salah satu pemeriksaan diatas, biopsi harus dilakukan.
Secara patologi anatomi, adenocarcinoma merupakan jenis yang paling sering
yaitu sekitar 90 sampai 95% dari kanker usus besar. Jenis lainnya ialah karsinoma
sel skuamosa, carcinoid tumors, adenosquamous carcinomas, dan undifferentiated
tumors.
Klasifikasi modifikasi Dukes
TNM Stadium Stadium Deskripsi
T1 N0 M0 A Tumor terbatas pada submucosa
T2 N0 M0 B1 Tumor terbatas pada muscularis propria
T3 N0 M0 B2 Penyebaran transmural
T2 N1 M0 C1 T2, pembesaran kelenjar mesenteric
T3 N1 M0 C2 T3, pembesaran kelenjar mesenteric
T4 C2 Penyebaran ke organ yang berdekatan
Any T, M1 D Metastasis jauh
DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis banding untuk karsinoma rectum antara lain: polip, proktitis, fisura anus,
hemmoroid, dan karsinoma anus.
TERAPI
Prinsip prosedur untuk karsinoma rektum antara lain
1. Low anterior resection / anterior resection. Insisi lewat abdomen, kolon kiri atau
sigmoid dibuat anastomosis dengan rectum
19
1. Bila letaknya 12 cm diatas anus dilakukan reseksi anterior
2. Bila letaknya krang dari 12 cm dari anus, T1, diferensiasi baik, dilakkan eksisi
local
3. Bila 6-12 cm diatas anus:
o Stage II : reseksi anterior rendah
o Stage II/III : terapi kombinasi multiple + reseksi anterior rendah
4. Bila < dari 6 cm dari anus
o Stage I diferensiasi baik : reseksi abdomino perineal