laporan kasus ca rekti

BAB III

LAPORAN KASUS

1. Identitas

Nama : Tn. M

Umur : 64 tahun

Jenis kelamin : laki-laki

Masuk RS : 17 Maret 2015

NO MR : 324207

2. Anamnesis

KU : BAB cair sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit.

RPS : BAB cair sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, frekuensi > 10

x/hari, konsistensi cair disertai ampas, warna kuning, jumlah setengah

gelas belimbing, disertai lendir, darah (+). Badan terasa lemas, nafsu

makan berkurang, mual (+), muntah (-), demam (+) hilang timbul.

2 bulan yang lalu pasien mengeluh keluar darah dari dubur, berwarna

merah segar, jumlah > 300 cc, nyeri disekitar dubur.

3 bulan yang lalu pasien mangaku BAB kecil-kecil seperti kotoran

kambing, disertai darah berwarna merah segar. Keluhan darah menetes

atau mengalir setelah BAB disangkal, nyeri perut terus menerus (-).

Keluhan benjolan yang keluar masuk dari dubur (-)

3 tahun yang lalu pasien mengeluh sulit BAB, setiap BAB harus

mengedan, kotoran yang keluar kecil-kecil seperti kotoran kambing,

berwana kuning, kosistensi lunak, disertai darah yang berwarna merah

segar. Merasa tidak puas setelah BAB. Demam (-), mual (+), muntah

(-), kentut (+), BAK (+). Riwayat kesulitan buang air besar sejak kecil

(-). Pasien juga mengaku BB menurun dalam 1 tahun terakhir, keluhan

benjolan di lipat pada disangkal, riwayat terbentur atau jatuh (-).

RPD : tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya

RPK : tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama

12

R.kebiasaan : pasien bekerja sebagai tukang sinso, merokok sejak usia 20 tahun,

dalam sehari menghabiskan 1 bungkus rokok. Tidak rutin

mengkonsumsi sayur dan buah setiap hari.

3. Pemeriksaan fisik

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kes : composmentis

TTV : TD: 110/70

HR: 86x/i

RR: 20x/i

T: 37,6oC

STATUS GENERALIS

Kepala : konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (-/-), mukosa bibir kering.

Thorax

Inspeksi : gerakan diding dada sama kiri dan kanan, tidak ada gerakan dinding

dada tertinggal

Palpasi : vocal fremitus sama kanan dan kiri

Perkusi : sonor

Auskultasi : SN vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen

Inspeksi : distensi (-), pembesaran KGB (-)

Auskultasi : BU (+) ↑

Perkusi : timpani

Palpasi : supel, nyeri tekan (+) di region suprapubis, teraba massa di regio

inguinal sinistra et suprapubis ukuran 10x4x3 cm, permukaan

berbenjol-benjol, konsistensi keras, berbatas tegas dan terfiksir

RT : tenesmus ani (+), jari masuk ± 4 cm, teraba massa di arah jarum jam 6,

permukaan berbenjol-benjol, berbatas tegas, konsitensi keras, bertangkai, terfiksir

dan massa di ujung jari, ukuran diameter ± 4 cm, konsistensi keras, tidak dapat

digerakkan, permukaan berbenjol-benjol, nyeri tekan (-).

13

4. Diagnosis kerja

Susp Karsinoma recti

DD :

Susp polip recti

Susp hemoroid interna

5. Pemeriksaan penunjang

Laboratorium (18/3/2015)

Hematologi

Hb : 8,7 gr/dl

Leukosit : 6.600 mm3

Platelet : 353.000 mm3

Ht : 25 %

Eosinofil : 2 %

Basofil : 0 %

Netrofil batang : 0 %

Netrofil segmen : 68 %

Limfosit : 24 %

Monosit : 6 %

Eritrosit : 3.380.000

MCV : 73 PL

MCH : 26 PG

MCHC : 36 %

LED : 50 mm/jam

Homeostasis

Perdarahan : 4’

Pembekuan : 3’

Pemeriksaan gula darah

Pemeriksaan gula darah random : 165 gr/dl

14

Faal hati

Alkali fosfatse : 121 mg/dl

SGOT : 27 mg/dl

SGPT : 7 mg/dl

Albumin : 5,1 mg/dl

Globulin : 1,9 mg/dl

Faal ginjal

Ureum : 20 mg/dl

Kreatinin : 1,3 mg/dl

Elektrolit gas darah

Natrium : 113 mmol

Kalium : 2,0 mmol

Chlorida : 109 mmol

Radiologi

Foto polos abdomen dengan kontras barium enema (17/1/2015)

Kontras barium enema dimasukkan ke dalam colon melalui anus kateter, tampak

kontras mengisi rectum kembali keluar lagi, kontras tidak dapat mengisi secara penuh.

15

Kesan : curiga keganasan rectosigmoid

Foto polos abdomen (18/3/2015)

16

Foto thorax (18/3/2015)

Cor, sinus, diafragma, pulmo tidak tampak infiltrat

Kesan: cor dan pulmo dalam batas normal (tak tampak metastase intrapulmonal)

17

USG abdomen (18/3/2015)

Hepar : ukuran normal, tepi tajam, permukaan rata, tak tampak nodul

Kesan : USG hepar dalam batas normal (tak tampak metastase ke hepar)

18

6. Diagnosis

Karsinoma recti stage II T4 N0 M0

7. Penatalaksanaan

Informed consent untuk dilakukan colostomy dan biopsy

IVFD aminofluid II/24 jam

Diet ML TKTP

Klisma : pagi dan sore

8. Follow up

18/3/2015

S : pucat (+), lemah (+)

O : KU : tampak sakit sedang

Kes : composmentis kooperatif

TTV :

TD : 110/70

HR : 72 x/i

RR : 18 x/i

T : afebris

Kepala : konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (-/-)

Abdomen :

I : distensi (-), pembesaran KGB inguinal (-)

A : BU (+) ↑

P : timpani

P : supel, nyeri tekan di region suprapubis, teraba massa di regio inguinal sinistra

et suprapubis ukuran 10x4x3 cm, permukaan berbenjol-benjol, konsistensi keras,

berbatas tegas dan terfiksir.

A : karsinoma recti

P : cek labor, USG, rongent foto thorax, klisma pagi dan sore

19/3/2015

19

S : diare sejak pagi, pucat (+), lemah (+)



TTV :

TD : 110/70

HR :72 x/i

RR : 16 x/i


Abdomen :


A : BU (+) ↑

P : timpani




A : karsinoma recti

P : darah sudah masuk kantong ke 2, malam masukkan PRC 2 unit lagi

20/3/2015

S : diare (+), pucat (+), lemah (+)



TTV :

TD : 100/70

HR : 76x/i

RR : 14 x/i

T : 37,8oC


Abdomen :


A : BU (+) ↑

P : timpani

20




A : karsinoma recti

P : jika sudah tidak demam atau suhu < 37,5oC masukkan darah 2 unit lagi, klisma,

PCT 3x1 tab

21/3/2015

S : lemah (+), diare (+)



TTV :

TD : 110/70

HR : 76 x/i

RR : 16 x/i

T : afebris


Abdomen :


A : BU (+) ↑

P : timpani




A : karsinoma recti

P : masuk darah 1 kantong lagi, besok cek labor post transfusi.

22/3/2015

S : badan masih terasa lemah, demam (-), diare (+)


Kes : composmentis

TTV

TD : 120/70

21

HR : 76 x/i

RR : 18 x/i

T : afebris


Abdomen :


A : BU (+) normal

P : timpani




A : karsinoma rekti

P : cek darah, laporkan hasilnya.

22

laporan kasus ca rekti

Documents