LAMPIRAN : PERDA TENTANG RESTRIB NOMOR : TANGGAL : 1 RAWAT JALAN No Poliklinik 60,000 Jasa Sarana Jasa Medik 1 Poli Umum 10,000 2,500 7,500 2 Poli Gigi 10,000 2,500 7,500 3 Poli Spesialis 15,000 3,750 11,250 4 IGD 15,000 3,750 11,250 Catatan : - Konsultasi dokter ahli untuk rawat jalan dikenakan biaya rawat jalan lanjutan Rp = 15,000 - Konsultasi dokter ahli untuk IGD dikenakan biaya 2x tarif pelayanan igd) Rp = 30,000 - Tindakan medis non operatif & tindakan keperawatan dikenakan biaya sama dengan pasien rawat inap kelas II - Obsevasi igd dikenakan tarif sesuai rawat inap kelas II Rp = 60,000 2 RAWAT INAP No Urain VIP Kelas I Kelas II 1 Tarif Kamar per hari 110,000 80,000 60,000 2 Visite dokter spesialis 27,500 20,000 15,000 3 Visite dokter umum 13,750 10,000 7,500 4 Konsul dokter 33,000 24,000 18,000 5 Askep 16,500 12,000 9,000 6 Administrasi 44,000 32,000 24,000 3 BANGSAL BAYI No Jenis Kelahiran Uraian VIP Kelas I uc tarif ibu 110,000 80,000 1 Bayi Lahir Normal Tarif per hari 55,000 40,000 Visite dr. Ahli 27,500 20,000 Visite dr. Umum 13,750 10,000
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
LAMPIRAN : PERDA TENTANG RESTRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RSUD GEMOLONG KABUPATEN SRAGENNOMOR :TANGGAL :
1 RAWAT JALANNo Poliklinik 60,000 Jasa Sarana Jasa Medik1 Poli Umum 10,000 2,500 7,500 2 Poli Gigi 10,000 2,500 7,500 3 Poli Spesialis 15,000 3,750 11,250 4 IGD 15,000 3,750 11,250
Catatan :- Konsultasi dokter ahli untuk rawat jalan dikenakan biaya rawat jalan lanjutan Rp = 15,000 - Konsultasi dokter ahli untuk IGD dikenakan biaya 2x tarif pelayanan igd) Rp = 30,000 - Tindakan medis non operatif & tindakan keperawatan dikenakan biaya sama dengan pasien rawat inap kelas II- Obsevasi igd dikenakan tarif sesuai rawat inap kelas II Rp = 60,000
2 RAWAT INAPNo Urain VIP Kelas I Kelas II1 Tarif Kamar per hari 110,000 80,000 60,000 2 Visite dokter spesialis 27,500 20,000 15,000 3 Visite dokter umum 13,750 10,000 7,500 4 Konsul dokter 33,000 24,000 18,000 5 Askep 16,500 12,000 9,000 6 Administrasi 44,000 32,000 24,000
3 BANGSAL BAYINo Jenis Kelahiran Uraian VIP Kelas I
uc tarif ibu 110,000 80,000 1 Bayi Lahir Normal Tarif per hari 55,000 40,000
Visite dr. Ahli 27,500 20,000 Visite dr. Umum 13,750 10,000
2 Bayi Lahir Dengan Resiko Tarif per hariVisite dr. AhliVisite dr. UmumKonsul
3 Bayi Beresiko dengan Tarif per hari 80,000 Perawatan Khusus Visite dr. Ahli 20,000
Visite dr. Umum 10,000 Konsul 24,000
4 TARIF ICU
VIP Kelas I Kelas II1 Tarif Kamar per hari 220,000 160,000 120,000 2 Visite dokter spesialis 55,000 40,000 30,000 3 Visite dokter umum 27,500 20,000 15,000 4 Konsul dokter 66,000 48,000 36,000 5 Askep 66,000 48,000 36,000 6 Administrasi 88,000 64,000 48,000
5
unit cost II 60,000 1 Kimia Darah 19,200 14,400 9,600
Keterangan :1 Jasa Sarana RS ditetapkan sebesar 50 % jasa medis2 Jasa medik Lab. Untuk klas II : 16 % x tarif rawat inap klas II3 Pasien dari luar dikenakan tarif sama dengan pasien asal kelas II
4 Biaya bahan diperhitungkan sesuai pemakaian
6 PEMERIKSAAN RADIOLOGIa. Foto Non Kontras
Jenis Biaya VIP Kelas I Kelas IIunit cost II 60,000
Keterangan :1. Pasien ICU dikenakan tarif sesuai asal kelas2. Pasien dari luar dikenakan tarif sama dengan pasien asal kelas II3. Biaya bahan diperhitungkan sesuai pemakaian4. Jasa tindakan doketer berdasarkan obyek
Keterangan :1. Pasien ICU dikenakan tarif 2 kali tarif asal kelas2. Pasien dari luar dikenakan tarif sama dengan pasien asal kelas II3. Biaya bahan diperhitungkan sesuai pemakaian4. Jasa medis ekg dikenakan bila dibacakan dokter ahli
8 TARIF TINDAKAN KEPERAWATAN
VIP110,000
1 INJEKSI PERHARI 5% 5,500 2 ANGKAT JAHIT
a. < 5 JAHITAN 10% 11,000 b. 5-10 JAHITAN 15% 16,500 c. > 10 JAHITAN 20% 22,000
SEDANG B. SMF KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN1. Laparatomi percobaan / diagnostik2. Kehamilan ekstopik.3. Kista ovarium4. Myomestomi5. Koldoskopi6. Operasi perineum, Kolporafi7. Salfingso – kolporektomi..
Keterangan :1 Jasa Sarana RS untuk pasien rawat jalan adalah 10,8% dari unit cost kelas II = 6.4802 Jasa medik tindakan non operatif untuk pasien rawat jalan sesuai tindakan klas II3 Jasa medik untuk pasien ICU adalah sesuai ketentuan asal pasien sebelumnya
13 TARIF BIAYA PERSALINANPersalinan FisiologisNo Kelas dr. Ahli dr. Umum Bidan
NO URAIAN Kelas III
Kelas II
Unit Cost 60,000 1 VIP 840,000 420,000 360,000 2 Kelas I 600,000 330,000 300,000 3 Kelas II 360,000 180,000 150,000 4 Kelas III 120,000 90,000 60,000
Persalinan Patologis
1 VIP 1,260,000 630,000 540,000 2 Kelas I 900,000 465,000 450,000 3 Kelas II 540,000 270,000 210,000 4 Kelas III 180,000 165,000 90,000
Abortus Tanpa CurretageNo Kelas dr. Ahli dr. Umum
Unit Cost 60,000 1 VIP 840,000 420,000 2 Kelas I 600,000 330,000 3 Kelas II 360,000 180,000 4 Kelas III 120,000 90,000
Abortus Dengan CurretageNo Kelas dr. Ahli dr. Umum
1 VIP 1,260,000 630,000 2 Kelas I 900,000 465,000 3 Kelas II 540,000 270,000 4 Kelas III 180,000 165,000
Persalinan Dengan Sectio Caesarea
Kelas jasa medis sc terencana citoVIP Jasa Medis ( dr Operator ) 2,160,000 3,240,000
Jasa dr. Anestesi 756,000 1,134,000 Jasa Ass. Operator 324,000 486,000 Jasa Prwt Anestesi 324,000 486,000 Jasa RS 648,000 972,000
KELAS I Jasa Medis ( dr Operator ) 1,800,000 2,700,000
dr. Ahli dr. UmumNo Kelas Bidan
Jasa dr. Anestesi 630,000 945,000 Jasa Ass. Operator 270,000 405,000 Jasa Prwt Anestesi 270,000 405,000 Jasa RS 540,000 810,000
KELAS II Jasa Medis ( dr Operator ) 1,440,000 2,160,000 Jasa dr. Anestesi 504,000 756,000 Jasa Ass. Operator 216,000 324,000 Jasa Prwt Anestesi 216,000 324,000 Jasa RS 432,000 648,000
KELAS III Jasa Medis ( dr Operator ) 720,000 1,080,000 Jasa dr. Anestesi 252,000 378,000 Jasa Ass. Operator 108,000 162,000 Jasa Prwt Anestesi 108,000 162,000 Jasa RS 216,000 324,000
Keterangan :1 Biaya Bahan diperhitungkan sesuai pemakaian2 Resusitasi pada persalinan sectio caesarea besarnya tarif sama pada persalinan patologis
14 TARIF KONSULTASI GIZINo Uraian Biaya VIP Kelas I Kelas II
Unit cost 60,000 Tarif Konsultasi Gizi 12,000 9,000 6,000
Keterangan :1 Biaya bahan dan alat diperhitungkan sesuai pemakaian2 Untuk pasien rawat jalan tarif sesuai pasien rawat inap kelas I
15 TARIF INSTALASI FARMASI
1 Harga jual obat/ perbekalan farmasi = harga netto + ( 20% x harga beli )2 Imbalase resep :
- Resep obat racikan Rp = 4,500 - Resep obat non racikan Rp 3,000
16 TARIF TINDAKAN TERAPI GIGINo Uraian Biaya VIP Kelas I Kelas II
Unit Cost II 60,000
1 Kecil 20,000 16,000 12,000 2 Sedang 28,000 24,000 20,000 3 Besar 36,000 32,000 28,000
VIP Kelas I Kelas II1 tindakan kecil 20,000 16,000 12,000
17 TARIF PELAYANAN KIR DAN UJI KESEHATANNo Jenis Pelayanan Jasa Medik Jasa RS
1 KIR untuk sekolah atau melamar pekerjaan 5,000 5,000 2 KIR untuk asuransi dan perjalanan ke luar negeri 10,000 10,000
Keterangan :1 KIR untuk sekolah atau melamar pekerjaan dilakukan oleh instalasi rawat jalan tingkat pertama2 Pemeriksaan kesehatan untuk ibadah haji menyesuikan ketentuan yang berlaku
18 TARIF PEMAKAIAN AMBULANCE1 Tarif pemakaian ambulance dalam kota ditetapkan sesuai harga 10 liter bahan bakar2 Tarif pemakaian ambulance untuk ke luar kota ditetapkan sebesar jarak PP ke tempat tujuan dikalikan harga satu liter bahan bakar3 Uang saku dan makan pengemudi sebesar 20% dari tarif ambulan4 Uang saku dan makan pengantar sebesar 20% dari tarif ambulan
19 VISUM ET REPERTUMNo Komponen Biaya Biaya
1 Bahan dan alat 20,000 2 Jasa Medik 60,000
3 Jasa Rumah Sakit 20,000 4 Jasa Rekam Medik 20,000
Jumlah 120,000
20 TARIF PRAKTEK KERJA DAN PENELITIANNo Jenis Pelayanan Biaya Ket
1 Magang/ PKL Siswa D3 Kesehatan 120,000 Perbulan2 Siswa Non Kesehatan 60,000 Perbulan3 Praktek karyawan swasta 120,000 Perbulan4 Penelitian siswa kesehatan untuk karya ilmiah 180,000 Paket5 Penelitian siswa non kesehatan untuk karya tulis 180,000 Paket6 Penelitian mahasiswa untuk skripsi 300,000 Paket7 Penelitian untuk tesis 600,000 Paket8 Program PPDS I 900,000 One State9 Co. Ass - -
1 Tarif dua ( 2 ) jam pertama 30,000 2 Tarif per hari setelah 2 jam pertama 60,000 3 Tarif per hari untuk jenazah dari luar 60,000 4 Perawatan jenazah 300,000
Catatan- Biaya bahan dan alat diperhitungkan sesuai pemakaian
PERDA TENTANG RESTRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RSUD GEMOLONG KABUPATEN SRAGEN
Unit Cost dr. Ahli dr. Umum1 VIP 252,000 84,000 Bidan dr. Ahli dr. Umum2 Kelas I 180,000 66,000 54,000 504,000 168,000 3 Kelas II 108,000 36,000 45,000 360,000 132,000 4 Kelas III 36,000 18,000 22,500 216,000 72,000
9,000 72,000 36,000
Resusitasi dasardr. Ahli dr. Umum
1 VIP 378,000 126,000 Bidan dr. Ahli dr. Umum Bidan2 Kelas I 270,000 93,000 81,000 756,000 252,000 162,000 3 Kelas II 162,000 54,000 67,500 540,000 186,000 135,000 4 Kelas III 54,000 33,000 31,500 324,000 108,000 63,000