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1 Herzinsuffizienz1.1.1 Klinische Einteilung akute Herzinsuffizienz, Ruhe- und Belastungsinsuffizienz, Links-Rechtsinsuffizienz, globale Herzinsuffizienz
1.1.2 Pathogenese wesentliche Ursachen einer Herzinsuffizienz
1.1.3 Pathophysiologie myokardiale Kontraktilität, Vor- und Nachlast, Auswurffraktion,systolische und diastolische Funktionsstörungen, globale und regionaleVentrikelfunktionsstörungen, Klappenfehler, Arrhythmien, kardiale und neurohumorale Kompensationsmechanismen
1.1.4 Symptomatik stauungsbedingte (z.B. Dyspnoe, Orthopnoe, Ödeme) und low output-bedingte (z.B. Schwäche, geringes Leistungsvermögen) Beschwerden und Symptome, Schweregradeinteilung (NYHA)
1.1.5 Diagnostik klinische (Inspektion, Auskulation, Perkussion) sowie apparativenichtinvasive (EKG, Echokardiographie, Phonokardiographie, Röntgen, Spiroergometrie) undinvasive (Herzkatheter und Angiographie) Untersuchungsmethoden
1.1.6 Therapie nichtmedikamentöse Maßnahmen; Behandlung bei akuter Herzinsuffizienz und beim kardiogenen Schock, medikamentöse Therapie der chronischen Herzinsuffizienz verschiedenen Schweregrades, operative Möglichkeiten, mechanische Kreislaufunterstützung
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DEFINITION HERZINSUFFIZIENZDEFINITION HERZINSUFFIZIENZ
-kardiale Dysfunktion, die mit Symptomen einhergeht.
-klinisches Syndrom, welches durch eine Funktionsstörung des Herzens bedingt ist und hämodynamische, renale, zentrale und neurohumorale Veränderungen bedingt.
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Epidemiologie der Herzinsuffizienz
• 1-2 % der Allgemeinbevölkerung
• 20% der Patienten nach Herzinfarkt
• häufigste Diagnose > 65 Jahre = KKH
• Verdoppelung der Prävalenz in den letzten 10 Jahren
• Sterblichkeit höher als bei manchen malignen Tumoren
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Lernziele Herzinsuffizienz:
1. Ursachen einer Herzinsuffizienz
2. Pathophysiologie
3. Symptomatik
4. Diagnostik
5. Klinische Einteilung
6. Therapie
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revers. AlterationenLV-HypertrophieEndotheldysfunktionHyperfiltrationetc.
funkt. Endorganschädendiastol. DysfunktionAtheroskleroseProteinurieetc.
klin. ManifestationHerzinsuffizienzHerzinfarktNiereninsuffizienz
Tod
RisikofaktorenHypertonieHyperlipidämieRauchenDiabetes mellitus
Adipositas
Page 6
LVH
Normal
Hypertrophie vonKardiomyozyten
Page 7
Mechanismus der MuskelkontraktionMechanismus der Muskelkontraktion
LV D
ruck
LV D
ruck
Relaxations-Relaxations-ststššrungrung
LV VolumenLV Volumen
Relaxations-Störung
Page 8
ATP ADP + PATP ADP + PCa2+Ca2+
Bindung des Myosinkopfs an ActinBindung des Myosinkopfs an Actin
Konformationsänderung des MyosinFreisetzung von ADPKonformationsänderung des MyosinFreisetzung von ADP
Bindung von ATP
Lösung der Actin-Myosin-Bindung
Bindung von ATP
Lösung der Actin-Myosin-Bindung
Page 9
Myokardfibrose bei Drucküberlastung
normales Myokard
LV-Hypertrophie
Kollagen III Immunhistochemie
Page 10
Diastolische HerzinsuffizienzDiastolische Herzinsuffizienz
FibroseNormal
Compliance-Störung
Page 11
Diastolische HerzinsuffizienzDiastolische Herzinsuffizienz
Compliance-Störung
Page 13
Pathogenese der Herzinsuffizienz
Hypertonie
LVH
Herz-insuffizienz ?
DiastolischeDysfunktion
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Prävention der Herzinsuffizienz
1627 Patienten mit syst. RR 180-230 mmHg
Placebo aktive Therapie- 19 mmHg sys mit BB ± Thiazid
5,1 Jahre Follow-up
4,4% Herzinsuffizienz 2,3% Herzinsuffizienz
Risikoreduktion:Herzinsuffizienz – 48%Herzinfarkt – 13%Schlaganfall – 47%Tod – 43%Lancet 1991;338:1281
JAMA 1991;265:3255JAMA 1997;278:212
Page 16
Pathogenese der Herzinsuffizienz
Risikofaktoren
LVH
MI
Herz-insuffizienz ?
Page 17
Pathogenese der Herzinsuffizienz
Risikofaktoren
LVH
MI
?SystolischeDysfunktion
asymptomatisch
symptomatisch
Herz-insuffizienz
Page 18
ACE-Expression nach Herzinfarkt
ACE
Narbe
Page 19
Risikofaktoren
LVH
MI
Herz-insuffizienz ?
SystolischeDysfunktion
DiastolischeDysfunktion
asymptomatisch
symptomatisch
Pathogenese der Herzinsuffizienz
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Ätiologie der Herzinsuffizienz• koronare Herzerkrankung• arterielle Hypertonie• linksventrikuläre Hypertrophie• Diabetes mellitus• Kardiomyopathien
-idiopathisch-entzündlich-hereditär
• Herzklappenerkrankungen, Vitien
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Lernziele Herzinsuffizienz:
1. Ursachen einer Herzinsuffizienz
2. Pathophysiologie
3. Symptomatik
4. Diagnostik
5. Klinische Einteilung
6. Therapie
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Pathophysiologie der HerzinsuffizienzPathophysiologie der Herzinsuffizienz
HerzinsuffizienzHerzinsuffizienz
systolischsystolisch diastolischdiastolisch
Kontraktilität LVEDV
Kontraktilität LVEDV
Relaxationsgeschw. LV Compliance
Relaxationsgeschw. LV Compliance
Anstieg des LAPmeanAnstieg des LAPmean
Page 23
HerzinsuffizienzDiastol. Systol.
Problem: Füllung Problem: Kontraktilität
Page 24
Volumen
Dru
ck
CHF
NormalEnd-Diastole
Normale Druck-VolumenschleifeIIIIII
200
100
0
mm
Hg
linksventrikulärer Druck
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Volumen
Dru
ck
CHF
NormalEnd-Diastole
IsovolumetrischeRelaxation
Kontraktion
End-SystoleLVP<RR systol.
LVP>RR diastol.
Druck-Volumenschleife
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Volumen
Dru
ck
CHF
Compliance
Normal
Normal
Druck-Volumenschleife bei CHF
LVEDP
RR sys
RR dias
Page 27
Druck-Volumenschleife bei CHF
Druck-Volumenschleife Normalbefund
Page 28
Treppe-Phänomen
Papillarmuskelnormales Herz
(mN/mm )
(min )-1
2
10
20
30
40
120 180 240
Papillarmuskelinsuffizientes Herz
60
10
Page 29
Balance vasoaktiver Faktoren
vasodilatative vasodilatative / / wachstuminhibierende wachstuminhibierende
PeptidePeptide
vasokonstriktive vasokonstriktive //wachstumstimulierende wachstumstimulierende
PeptidePeptide
Angiotensin IINoradrenalinEndothelinVasopressinThrombinThromboxanWachstumsfaktoren
ANPBNPProstaglandineStickstoffmonoxid
Page 30
Angiotensinogen
Ang I
Ang II
AT1-Rez.
ACE
Renin
Vasokonstriktion / NatriumretentionWachstumsstimulation / FibroseInflammation / Neuromodulation
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Renin Angiotensin SystemAkute Stimulation
(zirkulierendes System)Herzinsuffizienz (Lokale Systeme)
Vasokonstriktion
Hypertrophie
Plaqueruptur
Na, H2O Retention
Aldosteron-SekretionHyperfiltration
Glomerulosklerose
(Koronar-)Gefäße
Niere
Herz Hypertrophie; Fibrose
diastol. Dysfunktion
Arrhythmogen
pos. chronotrop
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nach Braunwald
Ventrikelfunktionsstörung
PeriphererGefäßwiderstand
Kompensations-mechanismen(Na , RAA , HF )
HMV
Circulus vitiosus bei der Herzinsuffizienz
Nachlast
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Natriuretische Peptide
Leu LysLeu
Asp
Arg
Ile
Gly 15
SerMet
GlyPhe
Cys
Cys
GlyLeu
Gly Ser
GlyLeu
SerLys
Gly
20
5
10
HOOC
Gly ArgMet
Asp
Arg
Ile 15
Gly
AlaGln
GlyPhe
Cys 7
Cys 23
GlyLeu
Gly Ser
SerLeu
ArgArg 5
SerSer
TyrArg
PheSer
Asn
25
20
28
1
H2N
HOOC
Arg LysMet
Asp
Arg
Ile
Ser
SerSer
GlyPhe
Cys 10
Cys 26
GlyLeu
Gly Ser
MetVal
GlnGly
SerGly
ArgArg
LeuVal
Lys
25
32
1
HOOC
SerPro
Lys
H2N
His
15
20
H2N
BNPBNP CNPCNPANPANP
19881988 1990199019811981
deBold et al Sudoh / Matsuo et al
Hauptquelle: Myokard Myokard Endothel
Page 36
Natriuretische PeptideFreisetzung
Page 37
Wirkung
Natriuretische Peptide
Page 38
Dtsch. Ärzteblatt 2003;100:A3314
NT-proBNP bei Herzinsuffizienz
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Lernziele Herzinsuffizienz:
1. Ursachen einer Herzinsuffizienz
2. Pathophysiologie
3. Symptomatik
4. Diagnostik
5. Klinische Einteilung
6. Therapie
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Asymptomatische LV-Dysfunktion
n=1467EF<30% Echo
(%)
0
3
6
Männer Frauen
asymptomatischsymptomatisch
Glasgow MONICA Population; Lancet 1997;350:829-833
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Klinik der Herzinsuffizienz1.) Luftnot
-unter Belastung-Orthopnoe-paroxysmal
2.) Schwäche / Müdigkeit 3.) Nykturie
New York Heart AssociationI keine Beschwerden (ggf. Dyspnoe unter stärkerer Belastung)II Luftnot unter mäßiger körperlicher BelastungIII Luftnot bei leichter körperlicher BelastungIV Luftnot in Ruhe / Lungenödem
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Befunde bei HerzinsuffizienzI Inspektion
1.) Ödeme2.) kardiale Kachexie3.) Venenstauung
II Palpation/Perkussion1.) Tachykardie2.) Pleuraerguß3.) Hepatomegalie
III Auskultation
1.) Rasselgeräusche2.) III o. IV Herzton3.) Vitien
IV Labor
1.) Hyponatriämie2.) BNP/ANP
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Befunde bei HerzinsuffizienzI Inspektion
1.) Ödeme2.) kardiale Kachexie3.) Venenstauung
II Palpation/Perkussion1.) Tachykardie2.) Pleuraerguß3.) Hepatomegalie
III Auskultation
1.) Rasselgeräusche2.) III o. IV Herzton3.) Vitien
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Auslöser bei akuter Herzinsuffizienz
1.) Arrhythmien2.) Myokardinfarkt3.) Lungenembolie4.) hypertensive Krise (afterload mismatch)5.) Allgemeinerkrankungen (Infektionen, Anämie, Hyperthyreose)
Page 45
Ursache Klinisches BildDyspnoe, Ödeme
Nykturie etc. oder
rasche ErmüdbarkeitInappetenz
III+IV Herzton+
Hyponatriämie oder
oder
oder
TachykardieArrhythmienLV-Dysfunktion
Ansprechen auf
Herzinsuffizienz
spez. Therapie
Page 46
Klin. Präsentation bei Herzinsuffizienz
Page 47
Hyper
tensio
n
Angina
pecto
risHerz
insuf
fizien
z
3
- 35,6
- 50,4- 55,8
- 60,6
- 80,9
-100
-80
-60
-40
-20
0
20
Diabete
sArth
ritis
COPD
Änd
erun
g de
r Leb
ensq
ualit
ät (%
)
Herzinsuffizienz: „...disabling...“
Stewart et al. (1989) The medical outcomes study
Page 48
Herzinsuffizienz: Herzinsuffizienz: „„....deadlydeadly....““1.0
Herzinsuffizienz
Kum
ulat
ives
Übe
rlebe
n
1.0
Brustkrebs
MyokardinfarktDarmkrebsOvarial Ca
Lungenkrebs
Frauen
0.2
0.6
0
0.4
0.8
Lungenkrebs
ProstataCaDarmkrebsHerzinsuffizienz
MyokardinfarktBlasenkrebs
0.8
0.6
0.4
0.2
0
1 2 3 4 5
Jahre
Männer
Schlechteres Überleben als bei Krebserkrankungen:5-Jahres-Sterblichkeit nach Diagnosestellung
Stewart et al., Eur J Heart Fail 2001
1 2 3 4 5
Jahre
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Prognose bei CHFM
orta
lität
(%)
Zeit (Monate)
Page 50
Pumpversa
gen
Todesursachen bei CHF
0
10
20
30
40
Urs
ache
n (r
elat
ive
prop
ortio
n in
%)
Plötzl. H
erztod
SOVLD-NYHA 1-(2)Gesamtmortalität 15.8%
SOLVD-NYHA 2-3Gesamtmortalität 39.7%
50
Pumpversa
gen
Myoka
rdinfar
kt
andere
stroke
Plötzl. H
erztod
Myoka
rdinfar
kt
andere
stroke
4 Jahre follow-up
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Lernziele Herzinsuffizienz:
1. Ursachen einer Herzinsuffizienz
2. Pathophysiologie
3. Symptomatik
4. Diagnostik
5. Klinische Einteilung
6. Therapie
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Diagnose der HerzinsuffizienzKardiale Dysfunktion
Symptome
physikalischer Befund - III o. IV HerztonElektrokardiographieEchokardiographieHerzkatheteruntersuchung
Beschwerden - physikalischer Befund neurohormonale Aktivierungrenale Symptomatikzentrale Symptomatik etc.
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Echokardiographie bei Herzinsuffizienz
Page 54
Ejektionsfraktion
Page 55
Ejektionsfraktion
Page 56
Rö-Thorax Herzinsuffizienz
Herzschatten
>50% des
Thoraxdurchmessers
Page 57
Rö-Thorax: Carinaspreizung
Page 58
Aszites und Lebervenenstau bei Herzinsuffizienz im Abdomen-Sono
Page 60
Differentialdiagnose der HerzinsuffizienzKHK DCM
Page 61
Ausschluß wichtiger Differentialdiagnosenreversible Ischämie
Stress-Tests (nach Rekompensation)
LungenerkrankungenRö-ThoraxLungenfunktion
Nieren- o. LebererkrankungenLabor inkl. U-StatusLungenfunktion
BluterkrankungenBlutbild
Working Group on Heart Failure ESC Guidelines:Eur Heart J 1997;18:736-753
Page 62
Lernziele Herzinsuffizienz:
1. Ursachen einer Herzinsuffizienz
2. Pathophysiologie
3. Symptomatik
4. Diagnostik
5. Klinische Einteilung (siehe Teil 2)
6. Therapie