Chirurgie der Herzinsuffizienz - Universitätsklinikum Halle · HERZINSUFFIZIENZ . H. Bushnaq Der Kreislauf . H. Bushnaq Herzzeitvolumen HZV Schlagvolumen Vorlast Kontraktilität

Dr. H. Bushnaq Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie

NEUE ENTWICKLUNGEN IN DER

HERZCHIRURGIE/TERMINALE

HERZINSUFFIZIENZ

H. Bushnaq

Der Kreislauf

H. Bushnaq

Herzzeitvolumen

HZV

Schlagvolumen

Vorlast Kontraktilität Nachlast

Herzfrequenz

H. Bushnaq

Frank-Starling-Kurve

Kardialer Zyklus

Volumen-Druck-Diagramm

H. Bushnaq

Die Pathophysiologie der Herzinsuffizienz

H. Bushnaq

Die Unterschiede der Insuffizienz

Herzinsuffizienz

Kompensation

Dekompensation

Systolisch

diastolisch

High vs. Low

Output

Vorwärts

Rückwärts

Kardial

Nicht kardial

Links

Rechts

Akut

Chronisch

Dilatation Hypertrophie

Restriktion

H. Bushnaq

Die Klinische Klassifikation

H. Bushnaq

Herztransplantation

Goldstandard

H. Bushnaq

Indikation zur Transplantation

therapierefraktäre terminale Herzinsuffizienz

NYHA III-IV

EF < 20%

Herzindex < 2 l/min/m2

LA-Druck > 20 mmHg

biologisches Alter

H. Bushnaq

Kontraindikationen zur Transplantation

Absolute

aktive Infektion

fixierte pulmonale Hypertonie > 4 Wood Einheiten

präformierte unspezifische AK

Noncompliance, Abusus

Maligne Grunderkrankung

Relative

insulinpflichtiger Diabetes mellitus

cerebrovasculäre Erkrankung

PAVK

Alter

H. Bushnaq

Herztransplantation

Limitation

Immunsuppression

▪ 14% Rejektion

▪ 30% Infektion

▪ 10% pro Jahr Transplantat-Vaskulopathie

▪ 1-2% pro Jahr Malignome

Knappheit der Spender bei steigender Zahl der Empfänger

▪ Wartezeit steigt, in Deutschland beträgt sie ca. 18 Mon. !!

▪ Sterblichkeit auf der Warteliste beträgt 15%

▪ Die meisten Transplantationen erfolgen als high urgency (HU)

H. Bushnaq

Herztransplantation

Goldstandard !

Herztransplantation ≠ Herzinsuffizienz

H. Bushnaq

Hochrisiko-Herzchirurgie

Entwicklung der Herzchirurgie in den letzten Jahren

Die bildgebenden Verfahren zur Diagnostik

OP-Technik / Off-Pump Chirurgie

extrakorporale Circulation

Myokardprotektion

Minimalinasive Herzchirurgie

temporäre und permanente Unterstützungssysteme

Intensiv medizinische Behandlung

▪ intraoperativ

▪ ITS

H. Bushnaq

Chirurgische Therapieoptionen

operative Myokardrevaskularisation

Rekonstruktion der Ventrikelgeometrie

Klappenoperationen, Mitralklappenrekonstruktion

Resynchronisation

Herztransplantation

mechanische Kreislaufunterstützung

H. Bushnaq

Operative Myokardrevaskularisation

Voraussetzungen

anschlussfähige Koronargefäße

Koronarstenosen > 75%

das Vorhandensein Stuning- oder Hibernatingmyokard

klinisch operabler Patient

H. Bushnaq

Rekonstruktion der Ventrikelgeometrie

Vorraussetzungen

ischämische Kardiomyopathie

li. ventrikuläre Aneurysma durch eine Infarktnarbe (septum,

anteriore Wand und/oder Apex)

Dys- oder Akinesie der Infarktnarbe

Ziel

Exklusion der Aneurysma mit einem Patch

Wiederherstellung der Geometrie des Ventrikels

H. Bushnaq

Rekonstruktion der Ventrikelgeometrie

Präop. Postop.

H. Bushnaq

Rekonstruktion der Ventrikelgeometrie

übrlebn

Inabhängigkeit EF%

In abhängigkeit LVESVI >80 ml/m2

In abhängigheit NYHA

Constantine et al. jacc 2004; 44: 1439-1445

N=1198 patienten nach VWI und Aneurysma

Restore Reconstructive Endoventricular Surgery returning Torsion Original Radius Elliptical shape to the left ventricle

H. Bushnaq

Mitralklappenrekontruktion

Pathogenese (nach A. Carpentier)

Typ I

Dilatation des Klappenringes

Typ II

strukturelle Veränderung der Segel

strukturelle Veränderung der Papillarmuskeln und/oder

Sehnenfäden

Typ III

Verkürzung der Sehnenfäden

H. Bushnaq

Circulus Vitiosus

DCMP

KHK

Gefüge-Dilatation

LV

Ringdilatation MK

+

Änderung LV-Geometrie

Mitralklappeninsuffizienz

Regurgitationsvolumen

H. Bushnaq

Mitralklappenrekontruktion

Krauss et al. Am Heart J 2006;1521004.e1-1004.e8

Prognosefaktoren: Regurgitationsvolumen (EROA) endsystolischer Durchmesser (ESD)

ECMO

• ECMO

– Extrakorporale Membranoxygenierung

• ECLS

– Extracorporal Life Support

• LSS

– Life Support System

• EKZ

– Extrakorporale Zirkulation

• temporäres extrakorporales Unterstützungssystem

Nomenklatur Aufbau

ECMO ist ein Derivat der Herz-Lungen-Maschine

• Periphere VA-ECMO

VA-ECMO / Kardiopulmonaler Ersatz

• Zentrale VA-ECMO

V-V ECMO / Pulmonaler Ersatz

• CC - ECMO • VC-ECMO

H. Bushnaq

ARDS und ECMO

CESAR TRIAL, randomisierte multizentrische Studie

H. Bushnaq

Kardiale Unterstützungssysteme

Die Neue Ära der MCS-Therapie

2004

REMATCH

2010

HM II Destination

Klare Indikationen !!

Pulsatile Pumpen

BIVAD

Nicht pulsatilen Pumpen

Axiale

Zentrifugal

LVAD

Daten Technik

H. Bushnaq

REMATCH - Trial

Rose et al., N Engl J Med 2001

H. Bushnaq

Technische Entwicklung

Pulsatile LVAD

• Groß

• Laut

• Chirurgische Träume

• Neigten zur Infektion

• Verschleiß

Nonpulsatile LVAD

• Klein

• Leise

• Kaum chirurgisches Trauma

• Kaum Antikoagulation

• Haltbar

H. Bushnaq

Bridge To Transplant Destination

Roger et. al.; JACC 2009

H. Bushnaq

Kunstherz Implantation