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Dra. Nelly Salgado Zambrano Serv. Alto Riesgo Obstétrico Hospital Nacional Dos de Mayo Dra. Nelly Salgado
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02) Isoinmunizacion - 23.10.14

Feb 16, 2016

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Dra. Nelly Salgado Zambrano

Serv. Alto Riesgo Obstétrico

Hospital Nacional Dos de Mayo

Dra. Nelly Salgado

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Alemania 1617

Dra. Nelly Salgado

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400 AC Hipócrates

1609 Francia (emb gemelar)

1892 Ballantine (hidropesía fetal)

1901 Landsteiner ( sistema ABO)

1932 Diamond y col. R 3 :Anemia,ictericiae hydrops con eritroblastosis

1938 Darrow (causa de eritroblastosis es ag-abs)

1940 Landsteiner yWeiner (factor Rh)

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1941

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Levine,Katzin y Burnhan demuestranque la inmunización de mujeres Rhnegativas es lacausa más común de eritroblastosis fetal

1961 Finn y col.establecen la inmunoprofilaxis (Freda y Gormann)

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Respuesta inmunológica materna

que genera ANTICUERPOS que

cruzan la placenta y producen

aglutinación y HEMOLISIS de

eritrocitos fetales .

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Existen 30 sistemas de clasificación de

grupos sanguíneos y más de 328 Ag en

los GR.

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Landsteiner 1901

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Landsteiner yWeiner1940.

GR de monos rhesus en suero de conejo 85% aglutinaron Rh + 15% no Rh -

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Teoria de Fisher-Race:

3 pares de antígenos C,c,D,d, E y e

d virtual, que ocupan un locus en el

brazo corto del cromosoma 1.

D mayor antigenicidad.

Aparecen a partir del día 30 de gest.

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Incompatibilidad de grupo ABO20% (leve)

Isoinmunización CDE (Rhesus oisoinmunización D)

Isoinmunización de gruposmenores

Lewis,Kell,Kidd,Duffy ,Lutheran.

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1) Baja prevalencia de antígenos de GR

incompatibles.

2) Insuficiente pasaje transplacentario de

ag fetales o ab maternos.

3) Incompatibilidad maternofetal ABO

4) Antigenicidad variable.

5) Inmunorespuesta materna variable al

antigeno.

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¿Qué produce la isoinmunización?

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ANEMIA

HIPERBILIRRUBINEMIA

HYDROPS FETALIS

Desde el inicio del uso de US y la toma

del frotis perifèrico fetal donde se pudo

localizar los eritroblastos fetales hasta el

hallazgo de DNA libre fetal en suero

materno el pronòstico ha mejorado.

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Madre grupo O y fetos A , B ó AB

Fabrica isoaglutininas anti- A y anti-B (Ig M) que no cruzan barrera placentaria. Eritrocitos fetales tienen< # de determinantes antigénicos A y B (otros tejidos) y causan es-casa hemólisis.

Afecta primer embarazo,ictericia precoz ( noeritroblastosis )

No produce hemólisis fetal, si en RN yneonatos.

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Efecto protector frente a la

Isoinmunización Rh

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Madre D negativa – feto D positivo

Se genera abs anti-D (Ig ) contra los

antígenos del eritrocito fetal.

Diferenciar de Isoinmunización Rh o

isoinmunización D o aloinmunización CDE

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CDe - 41%

c(d)e - 39%

cDE - 16%

cDe - 2.2%

C(d)e - 1.1%

c(d)E - 0.6%

CDE - 0.08%

C(d)E - 0%

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FRECUENCIA

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Frecuencia de Rh negativo entre grupos étnicos y raciales

Blancos 15-16%

Afroamericanos 8%

Africanos – 4

Vascos(España/Francia) 30-35%

Asiáticos < 1%Asiático- Americanos 1%

Indo Americanos e Inuit 1-2%

Eurasiáticos 2-4%

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EPIDEMIOLOGIA

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Si los genes del factor Rh del padre son + + y los de la madre son + +, el bebé tendrá un gen+ del padre y un gen + de la madre y será Rh positivo + +.

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Si los genes del factor Rh del padre son + + y los de la madre son - -, el bebé tendrá un gen+ del padre y un gen - de la madre y será Rh positivo + -.

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Si los genes del padre son factor Rh positivo + - y los de la madre también, el bebé puede ser:

Rh positivo + + Rh positivo + - Rh negativo - -

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Si los genes del padre son - - y los de la madre son + -, el bebé puede ser:

Rh negativo + -

Rh positivo - -

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Si los genes del

padre son - - y los de

la madre son - -, el

bebé será:

Rh negativo - -

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Factor Rh Padre Madre Hijos Hijos Hijos

Caso 1 ++ ++ ++ 100%

Caso 2 ++ +- ++ 50% +- 50%

Caso 3 +- ++ ++ 50% +- 50%

Caso 4 ++ -- +- 100%

Caso 5 -- ++ +- 100%

Caso 6 +- +- ++ 25% +- 50% -- 25%

Caso 7 +- -- +- 50% -- 50%

Caso 8 -- +- +- 50% -- 50%

Caso 9 -- -- -- 100%

Probabilidad MediaDra. Nelly

S2al5ga%

do 50% 25%

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MADRE D NEGATIVO

ISOINMUNIZACION

FETO Rh positivo

TRANSFUSIÓN fetomaterna

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Anteparto o intraparto Aborto provocado o espontáneo Embarazo ectópico Mola hidatiforme Placenta previa sangrante Abruptio placentae (DPP)

Procedimientos invasivos: amnio,cordo,bx de vellosidades coriales

Traumatismo anteparto

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Procedimientos obstétricos:versión

externa,alumbramiento

manual,cesárea.

Obito fetal.

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En gestación : 0.07-0.15 ml En parto: 0.19 ml

si es > 0.2 ml se inmuniza el 14% >= 5 ml sólo en < 1% Rara vez >= 30 ml 0.23% Si > 60 ml 50% bb fallece o deterioro

neurológico severo

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En condiciones normales y a menores volúmenes no siempre inducen una inmunización primaria (16%),pero sí pueden inducir respuesta secundaria en la isoinmunizada: eritroblastosis fetal.

Recordar “la teoria de la abuela putativa” feto Rh – sensibilizado por los GR de su madre y en su primera gest puede estar sensibilizada.

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Pacientes no reciben inmunoprofilaxisy son ABO compatibles

16%Pacientes ABO incompatibles

1-3 %

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Test de la roseta (Stedman y

col 1986)

Test de Kleihauer-Betke

(elución ácida)

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Test de

Kleihauer

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Vol sang mater x Hto mat x % de céls fetales

en K-B

Eritrocitos fetales =

Hto fetal o neonatal

60 ml= 5000 x 35 x0.017 =

0.5

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Inmunoglogulinas IgG, cruzan la barrera

placentaria y las de mayor estímulo

antigénico son las Ig G1 y la Ig G3.

Las IgG2 y 4 sensibilizan a los hematíes

fetales pero no reducen mucho su vida

media pues se unen poco a los receptores Fc

de los macrófagos

El sexo fetal juega un rol. Los fetos varones

Rh + generan 13 veces màs rpta antigènica

y 3 veces màs hydrops y muerte.

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Grupo y factor en primer

CPN

Grupo y factor del

padre(GENOTIPO)

Test de Coombs indirecto:

titulación.

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TEST DE COOMBS

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MADRE Rh- Coombs Ind -

Repetir cada 4 semanas

Aplicar Ig anti –D 300 ug a 28 sem (32 sem)

(72 horas)Aplicar Ig anti-D 300 ug en postparto

Si RN es Rh +

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En casos de HTT o muerte fetal IUpuede realizarse test de Kleihauer-Betke para determinar el vol de sangrado feto-materno y si es necesario colocar otra dosis de Ig anti D , aparte de la dosis de 28 sem. (300 ugr)

10 ugr de Ig anti D bloquea 1ml de sangre fetal

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En aborto provocado o espontáneo <

de 12 sem , embarazo ectópico ,he-

matoma retrocorial,etc

la dosis de Ig anti-D es de

50 ug. (Volumen sang fetal 5 ml ) .

En > 12 sem o descon. 300 ugr Ig

anti-D

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En procedimientos obstétricos

invasivos del 1er trimestre :

50 ug de Ig anti-D

En 2º y 3º trimestre:

300 ug Ig anti-D

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Ig anti-D (Rhogam o Rhesuman)

Presentación: 300 ug (1,500 UI)

Vía adm:Intramuscular

Contraindicaciones:

hipersensibilidad a la Ig anti-D

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Aunque se acostumbra a llamarla

"vacuna", en realidad no lo es.

A diferencia de las vacunas, que hacen

que el organismo fabrique anticuerpos de

manera activa y producen una protección

durante mucho

inmunoglobulina

anticuerpo pasivo

anti-Rh

que sólo

inmunización, hecho que

evita

obliga

tiempo, la

(D) es un la

a

administrar una nueva dosis cada vez que

se produce una nueva exposición.

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MECANISMO DE ACCIÓN DE LA IG ANTI-D:

La Ig anti-D cubre GR fetales los que son secuestrados en bazo y ganglios.

Forma complejos inmunes que impiden latransformación de linf B en céls plasmáti-cas impidiendo la formación de abs anti-D

Estos complejos inmunes estimulan liberación de citoquinas que inhiben la producción de lin-focitos B específicos.

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Test de Coombs Indirecto >1/16

(Título crítico)

Amniocentesis , Cordocentesis

Espectrofotometría de LA

o análisis de sangre fetal

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METODOS INVASIVOS

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ZONA C

ZONA B

ZONAA

Liley 1961

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Queenan 1993 Dra. Nelly Salgado

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METODOS NO INVASIVOS

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Velocidad de flujo sistólico de art.Cerebralmedia fetal puede predecirel grado de anemia de un feto no hidrópico con la misma sensibilidad y especificidad que la amniocentesis y sin sus riesgos.( Mari et al 2000)

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72.18 de vel de ACM correspondió a 5.4

gr/dl de Hb fetal tomado por amniocentesis

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.PLASMAFERESIS

.GAMMAGLOBULINA HUMANA

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TRANSFUSIÓN INTRAUTERINA

Llevar hematocrito por encima

de 45%

TRANSFUSION

INTRAPERITONEAL

Administración de gamma

globulina humana a altas dosis

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Dependerá de:

Edad gestacional y grado de

madurez pulmonar

Grado de afectación del feto

(monitoreo intensivo)

Posibilidad de buena atención

neonatal

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Zona A ( 1) :

Zona B baja (2):Parto a término

Inducir el partocon evidencias de

madurez pulmonar.

Zona B alta y Zona C (3)Transf. Intrauterina y evidencia de madurezpulmonar. si < 34 sem : cesárea.

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Implementar programas de prevención

reduce la frecuencia de eritroblastosis

fetal de 12% a 2%.

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Recordar que la anemia hemolítica

puede afectar de diferentes maneras al

feto,pero la anemia y la

hiperbilirrubinemia (indirecta) afectará

la calidad de vida del neonato

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La bilirrubina indirecta tiene

predilección por el SNC particularmente

en los núcleos grises de la base:

kernicterus

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www.rhnegativosperu.com