EXSANGUINOTRANSFUSION MATERNA E ISOINMUNIZACION Doctores Luis Santamaría-Páez * y Alb ert o A marís-M ora ,:,,:, El conocimiento de la i so inmuniza- ción se enriquece cada día con los nu- merosos aportes de obstetras, pediatras, bioquímicos e inmunólogos. Así, en el campo de l os antígenos se han distinguido hasta 100 elementos ( 1) , de los cuales, s in e mb argo, en la pr ác ti ca sólo un grupo de ] O se res- ponsabilizan de la casi totalidad de los casos de enfer medad hemolítica del rec ién nac id o; para identificar los dis- ponemos ele los sueros respectivos. Los anticuerpos se deter minan por d iv ersos método s (2): en so lu ción sa- lina, en solución de diversos co!oicles, por demo stración de hemolisinas y por los métodos de Coombs , directo e in- directo. P ero se ha ido más lejos, al busca r signos fetales precoces de la en- fermedad, y es Bevis (3 - 4) quien ini- cia los estudios de líquido amniótico en el cual ha ll a signos patog nomónica s ele la eritroblastosis, cuya evidencia ha s id o Profesor Asistente del De part amen- to ele Obstetricia y Gin eco logía de la U ni ve rs id ad Nacional. Co lombia. ··· · ·· Profesor Asistente del Departamen- to de Pe diatrí a de la U ni versidad Naciona l. Co lombia. confirmada por toci os los investigado- res. Reci entemente Freda (5) analiza una e norme casuística de 900 punci ones amnióticas con sus correspondie ntes es- tudios espectrofot omé tr icos que le per- miten afirmar la gran utilidad d el mé- todo para el control el e la enfermedad fetal así como para est ab lecer su pro- nós ti co. En el campo el e la tera péutica ( 6) se ensayan sustancias inhibicloras de :.i nticuerpos ( ácido colomínico), se in - tenta provoc ar tol era ncia inmunológica, se intenta cle struír lo s glóbulos Rh po- sitivos por medio de sueros anti-D , se hacen transfusiones intraperitonea les in - útero p or el método de Liley ( 7) , se ensayan los inj er tos de medula ósea. Es en este g rup o de méto dos terap éu- ticos en dond e queremos añadir un apo rte el e va l or práctico al alcance de cualquier se rvi cio obstétrico-pedi átrico. Material. Una paciente del servicio obstétrico genera l del In stituto Mat erno 1 nfantil el e Bogotú, con hi stori a N9 25592, de 29 años de e dad , grávida 9- pará 8, con sus tres primeros hijos vivos, quien a partir del 49 e mb arazo ( últi- mo de su primer es poso) ha perdido
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
EXSANGUINOTRANSFUSION MATERNA E ISOINMUNIZACION
Doctores Luis Santamaría-Páez * y Alberto A marís-M ora ,:,,:,
El conoci miento de la isoinmunización se enriquece cada día con los numerosos aportes de obstetras, pediatras , bioquímicos e inmunólogos.
Así, en el campo de los a ntígenos se han distinguido hasta 100 elementos ( 1) , de los cua les , sin emba rgo, en la prácti ca sólo un grupo de ] O se responsa bilizan de la casi totalidad de los casos de enfermedad hemolítica del recién nacido ; para identificarlos di sponemos ele los sueros respectivos.
Los anticuerpos se determina n por d iversos métodos (2): en solución salin a, en solución de diversos co!oicles, por demostración de hemolisinas y por los métodos de Coombs, directo e indirecto. Pero se ha ido más lejos, a l buscar signos fe tales precoces de la enfermedad , y es Bevis (3-4) quien inicia los estudios de líquido a mniótico en el cua l hall a signos patognomónicas ele la e ritrob lastos is, cuya evidencia ha sido
Profeso r Asistente de l Departamento ele Obstetricia y Ginecología de la U ni ve rsidad Nacional. Colombia.
··· ··· Profeso r Asistente del Departamento de Pediatría de la U ni vers idad Nacional. Colombia .
confirmada por tocios los investigadores.
Recientemente Freda (5 ) a naliza una enorme casuística de 900 punciones amnióticas con sus correspondientes estudios espectrofotométricos que le permiten afirmar la gran utilidad del método para el control ele la enfermedad fetal así como para estab lecer su pronósti co.
En el campo ele la terapéutica ( 6) se ensayan sustanci as inhib icloras de :.inticuerpos ( ácido colomínico), se in tenta provocar tolerancia inmunológica , se intenta clestruír los glóbul os Rh positivos po r medio de sueros anti-D, se hacen t ransfusiones intraperitoneales inútero por el método de Liley ( 7) , se ensayan los injertos de medula ósea . Es en es te grupo de métodos terapéuticos en donde queremos añadir un apo rte ele va lor práctico al a lcance de cua lquier se rvicio obstétrico-pedi átrico.
Material . Una pac iente de l se rvicio obstétrico genera l de l In stituto Materno 1 nfantil ele Bogotú, con hi stori a N9 25592, de 29 a ños de edad , grávida 9-pará 8, con sus tres primeros hijos vivos, quien a partir del 49 embarazo ( último de su prime r esposo) ha pe rdido
~ JÜ LUIS SAXTA:\(AltlA-PAEZ ~- Col. .Julio-Agos to. l!Jfi ;'; n,, v . Col. Ohs . y Gin~c.
sus fetos por isoinmunización ; es vi sta por primera vez en esta novena gestación el 8 de septiembre de 1965. Su última regla fue en febrero 9 del 65. Su estado general es aceptab le y el embarazo evoluciona normalmente con un feto vivo y una altu ra uterina de 25 cm. Es O,Rh negativo (Rh O negativo, Rh I negativo, Rh 2 negativo).
tivo) . Su genotipo es AO y se desconoce el genotipo para e1 Rh.
La paciente con antecedentes claros de eritroblastosis ( cuadro 1 ) , es controlada y tratada en la forma que se esquematiza en el cuadro 11 , hasta ll evar su embarazo a la semana 38 par::i obtener mediante inducción un feto vivo de 2.800 gr. , cuya evolución clínica se detalla en el cuadro II l. El esposo es A,Rh positivo (Rh o
pos itivo, Rh I negativo, Rh 2 nega-
Fecha
IX-55 1-14-56 Xll -8-57 X-1 0-59
X l-23-61 Vll-2862 V ll-29-63 Vl l-6-64
Fecha
IX-9-65 IX-1 8 IX-21 IX-27 X-8 X-23 X~27
Gestación Edad
1 Térm. 2 Term. 3 Térm. 4 36 Sem.
5 38 Sem . 6 32 Sem. 7 T érm. 8 30 Sem.
CUADRO
R e.1Ultado fetal
Vivo. Vivo 3 .000. Vivo 3.050. Vivo 2.600. Coombs pos1t1vo. E ritroblastosi s. Exsanguinotranst. Mue re 24 horas. Muerto macerado. 2 .780. Eritroblastosis . Muerto macerado . Eritroblastosis. Muerto macerado. 3. 120. Eritroblastosis. Muerte macerado. 1.640. Eritrob lastosis .
CUADRO ll
A mniocemesi.1·
( Espectrofotometría Exsanguino-
Coombs
1: 16
1 :32 1 :64 1 :4 1: 128
obsorción a transfusión
450 mµ, )
0 .86
0.68 Sangre mate rna
0 .28
materna
500 ce
500 ce
posterior
1: 16
1: 16
X-30 : Inducción. Parto con feto vivo de 2.800 gm.
Vol. XV I :\ '.' ·!
J~XAN G U l:'iO'l ' H 1\ NSJCIJ:c;10 :'i J\ l /1'1' 1, I,:\' .<\ 1,; l ti OL\')I UN l ,11\ C IO:\ Z!!7
CUADROJJl
Evoiución del recién nacido: Masculino de 2.800 gm., pá lido, di scretamente icté rico con hepato-esplenomega li a , con Apga r 10: 10 ; ORh +, (positivo) y Combs positivo; con bilirrubin a en e l co rdó n de 7 ,80 ( directa inm . 0 ,40, directa to ta l 0,90, indirecta 6,90); hemoglobin a de l 0 ,8; hematocrito 30 %; con I O% de e rit roblastos y J 2 % de no rmob lastos. Seis horas más ta rde co n bi-
Método . La técnica que hemos uti li zado conte mpl a fund amenta lmente e l no les io na r ninguna a rte ri a mate rna . A la paciente premedicada como pa ra una inte rve nción quirúrgica se le extraen 500 ce de sa ngre po r punción venosa, empleando un frasco a l vacío como en una sangría o rd inaria. Al mismo ti empo la vena del miembro supe ri or opuesto ha sido puncionada y se mantiene permeable la ve noc li sis co n un goteo mu y lento de so lución de Ringe r, que nos se rvi rá , en caso de emergencia, para compensa r la pé rdida volémica que ocasiona !mente pudiera aparece r ; po r esta ve na haremos la transfu sión de recambio una vez te rminada la sangría. Utili zamos sangre idéntica a la m ate rn a, ORh negativa, con sus sub-grupos negati vos y en la que las pruebas de aglutininas sa linas , de las p rote icas y e l test de Coombs son negati vos; además se ha n ve rifi cado las pruebas rutina ri as directa e indirecta que se utili zan para las transfu siones.
Nuest ra paciente toleró e l procedimiento sin molesti a a lguna, sin a lteraciones en el pu !so o la tensión a rteri a l;
lirrubina de 12 es sometido a exanguinotransfu sió n con la cua l se cont rola e l proceso hemo líticó . Al día siguiente presenta neumonitis que cede al tratamiento antibiótico. Luego presenta un síndro me de bili s espesa tra tado co n nogurán.
Es dado de a lta a los 7 días de nac ido , y un co nt ro l a la semana siguiente muestra un buen estado genera l.
e l feto se ma ntu vo bajo control estri cto sin evidencia de tras to rnos.
Comentario. E sta paciente con 5 hi jos afectos de eri trobl astos is, 4 de e llos muertos in-útero, está clasificada dentro del ll amado " ri esgo a lto" po r Boggs y C hown ( 8-9) , e l cual se establece en cua nto a la posibilidad de que el embarazo actua l te rmine con feto mue rto o con hidrops-foe tali s: si se trata de la prime ra ges tació n con sensibili zació n la pos ibilidad es de un 10% y el riesgo es bajo; si hay antecedente de e ritroblastos is, pe ro no de hidrops ni de mo rtinato, la pos ibilidad es de l 40 % y e l ri esgo es medio; y, fin a lmente, s.i hay antecedente de mo rtinato o de hid rops la pos ibilidad se e leva a l 90% y e l riesgo es a lto .
La titulación de aglutinioas y e l Coombs positivo mostra ban la sensibil izac ió n actu al de la paciente , y la amni ccentesis demostró la afección fe tal . Los estudios espectrofo tométricos de l líquido amniótico evidencia ro n el grave compromiso fetal, de acuerdo a las no rmas fijadas por los investigadores de este sistema ( 3-4-1 0-11 ),
~!)8 L U I S Sc'OiT Nlll A HI A- l'A E Z y Col.
F reda ( 5) acepta la divisió n en 4 grados de las curvas espectrofo tométricas según la lectura de la desv iación; estos son : el primero de O a 0.2; el segundo de 0,2 a 0,35 ; el te rcero de 0,35 a 0,7 y el cuarto con más de 0,7. Dentro de es ta clasificación el caso que presentamos corresponde a un grado 4, es decir, se trataba de un feto se riamente afectado cuyo pronóst ico establecía que la muerte fetal podía ocurrir en un plazo de una semana, haciendo necesa rio la interrupción inmediata de Ja gestación. Sin embargo, por la edad gestacional, habríamos obtenido un feto de muy bajo peso, con un pésimo pronóstico. Es así como decidimos verificar los recambios sanguíneos ( cuadro H ), encontra ndo modificaciones susta ncia.les, no meramente en los títulos de aglutininas sino también en el líquido amniótico lo cual nos permitió llevar el emba razo h,asta obtene r una mayor madurez fe ta l.
Acordes con Eva ns ( 12 ) y Boggs (8) hicimos la interrupción de la gestación considerando que para una paciente de riesgo alto el dejarla l!ega r al término de la gestación di sminuye eno rmemente ]a posibilidad de obtener un fe to vivo, capaz de sobrevivir.
,luli o- A,~os to . 1!JH5 H e ,· . Col. Ohs. ~- G in P<' .
No esta mos en ca pac idad de ex plicar el mecanismo de acción de los reca mbios sanguíneos efectu ados, pero cie rtamente sus resultados no se deben a fenómenos de dilución pues hab rían sido mucho meno res; desca rtamos la ca ída brusca como un fenómeno de mayo r paso pl ace ntari o como los observados por Mayer y co laboradoies ( 13) ya que la bilirrubina del líquido disminuyó en forma pa ra 'cl a a los anti cuerpos y el resultado fe tal es ampli amente satisfactorio. Algún fenó meno, aún desconocido , de fijación pa ra los anticuerpos , o de desv iación de los mismos, debe intervenir en forma de baja r sus niveles plasmáticos y permitir la recuperación fetal.
Resumen
·1. Se presenta un caso de isoi nmunización severa , ele " riesgo alto" , tratado mediante recambios sa nguíneos en la madre, con los cua les se o btuvo disminúción ele los anticuerpos maternos y mejo ría del estado fe tal, en forma ta l que se permitió obtener mayor madu rez del recién nacido.
2 . Se describe la técnica utilizada, cuya sencillez la pone a l alcance de cualquier servicio obstét rico-pediátri co.
BJBLIOGRAFIA
J . GlBLETT E . R. : Antígenos sanguíneos ele grupo, causa el e enfe rmedad hemolítica del recién nacido. Clin. Obst. Ginec. Ed it. lntera meri cana, S. A. , México, pág. 1.044, 1964.
2. FREDA V . J. y CARTER B. A.: Sistema ABO de gru pos sanguíneos y relación que guardan con la enfermedad hemolíti ca . Clin . Obst. C ine.e, op. cit. pág. 976,
\'ol. XVI ~"'~,, .J.
E XAN GU I J\O'l'UANSFUS IO N MATKlll\ A E IS OINJlU:\IZA CJO;\'
3 . BE Y IS D. C. A.: T he a ntenatal predicti on of hemolyti c di seases of the newborn. Lancet 1: 395 , 1952.
4. BEYlS D . C. A.: Blood pigments in the hemo lityc diseases of the newborn. J. Obst. Gynec. Brit. Emp. 63: 68 , 1956.
5 . F RE DA V. J. : The Rh problem in obstetrics and a new concept of its management using amniocentesis and spectrophotometric scanning of amniotic fluid . A m . J. Obst. eme/ Gynec. 92: 348, June 1, 1965.
6 . BANN ER A. E . : Introducción : E nfe rmedad hemolítica del rec ién nacido. Clin . Obst. Ginec., op. cit. pp. 9 13-15 .
7. LILEY A . W. : 1ntrauterine transfusion of fetus in haemolytic di sease. Brit . M . J. 2: 1.107, 1963 .
8. BOGGS T. R. , Jr. : Mortalidad y morbilidad en la enfermedad hemolítica del recién nacido. Clin. Obst. Ginec. , op. cit. pág. 939 .
9. C HOWN B. : The place of ea rly induction in the management of e rythroblastos is fe ta li s. Canad. M.A .J. 7: 252. 1958 . C itado por Boggs T. R. , Jr . Vide sup,ra , pág. 939 .
LO. LJLE Y A. W : liquor amnii in the management of the pregnancy complicated by Rhesus sensiti zation . Am. J. Obst. ond Gynec. 82: l.359. 1961.
11 . Liley A. W .: Errors in assessment of hemolytic di sease from amniotic fluid . Am. J. Obst. and Gynec. 86: 485 , 1963 .
12 . EVANS T. N. : ¿Cuándo debe dar a luz una mujer Rh-sensibilizada? Clin. Obst. Ginec. , op. cit. pág. 957.
13 . MAYER G . y GEX M . y MAYER S.: Tranfusion sanguine. Libra irie M aloine S. A. París 1958.