1 Κ. Τέμπος Ιατρός Ρευματολόγος Ανασκόπηση : Θεραπεία συνδρόμου Sjogren Η ανασκόπηση αυτή ολοκληρωθηκε στις 28/12/2014 Δεν υπάρχει οριστική θεραπεία του πρωτοπαθούς συνδρόμου Sjogren. Η θεραπεία είναι ουσιαστικά συμπτωματική. Στο δευτεροπαθές σύνδρομο Sjogren η θεραπεία βασίζεται στην αντιμε- τώπιση της συνοδού νόσου και των κλινικών της εκδηλώσεων. Σε ένα μοντέλο ποντικών, η αζαθειοπρίνη εμείωσε την έκταση των λεμφο- κυτταρικών διηθήσεων στους σιελογόνους αδένες [Yeoman CM and Franklin CD, 1994]. Σε μία διπλή – τυφλή, πλασέμπο ελεγχόμενη μελέτη 25 ασθενών με πρω- τοπαθές σύνδρομο Sjogren, η αζαθειοπρίνη, σε δόση 1 mg/kg/ 24ωρο δεν είχε αποτέλεσμα και συνοδεύθηκε από επιπλοκές [Price EJ et al, 1998]. Σε δόση 2 mg/kg/24ωρο είναι αποτελεσματική στην διάμεση πνευμονο- πάθεια, την σπειραματονεφρίτιδα και τις νευρολογικές επιπλοκές [Hawley RJ and Hendricks WT, 2002; Mavragani CP et al, 2006]. Βελτιώνει τις μυοσκελετικές εκδηλώσεις (αρθραλγίες, μυαλγίες, μη δι- αβρωτική πολυαρθρίτιδα, ινομυαλγικές εκδηλώσεις) [Manoussakis MN and Moutsopoulos HM, 1996; Tishler M et al, 1999; Mavragani CP et al, 2006]. Μετά την διακοπή της ένας ασθενής εμφάνισε αγγειίτιδα, ένδει- ξη ότι η υδροξυχλωροκίνη έχει ανοσορυθμιστικές δράσεις στη δραστη- ριότητα της νόσου [Okan G et al, 2010]. Βελτιώνει τα υποκειμενικά συμπτώματα της ξηροφθαλμίας, όπως το αίσθημα της άμμου και του καύσου, και προλαβαίνει την εξέλιξη της νόσου [Groom J et al, 2002; Mariette X et al, 2003; Yavuz S et al, 2011]. Σε συνδυασμό με μικρές δόσεις κορτικοειδών, βελτιώνει κυρίως τις ε- ξωαδενικές εκδηλώσεις και πολύ λιγότερο την ξηροστομία και την ξη-
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
1
Κ. Τέμπος
Ιατρός Ρευματολόγος
Ανασκόπηση : Θεραπεία συνδρόμου Sjogren
Η ανασκόπηση αυτή ολοκληρωθηκε στις 28/12/2014
Δεν υπάρχει οριστική θεραπεία του πρωτοπαθούς συνδρόμου Sjogren. Η
θεραπεία είναι ουσιαστικά συμπτωματική.
Στο δευτεροπαθές σύνδρομο Sjogren η θεραπεία βασίζεται στην αντιμε-
τώπιση της συνοδού νόσου και των κλινικών της εκδηλώσεων.
Σε ένα μοντέλο ποντικών, η αζαθειοπρίνη εμείωσε την έκταση των λεμφο-
κυτταρικών διηθήσεων στους σιελογόνους αδένες [Yeoman CM and
Franklin CD, 1994].
Σε μία διπλή – τυφλή, πλασέμπο ελεγχόμενη μελέτη 25 ασθενών με πρω-
τοπαθές σύνδρομο Sjogren, η αζαθειοπρίνη, σε δόση 1 mg/kg/ 24ωρο
δεν είχε αποτέλεσμα και συνοδεύθηκε από επιπλοκές [Price EJ et al,
1998].
Σε δόση 2 mg/kg/24ωρο είναι αποτελεσματική στην διάμεση πνευμονο-
πάθεια, την σπειραματονεφρίτιδα και τις νευρολογικές επιπλοκές
[Hawley RJ and Hendricks WT, 2002; Mavragani CP et al, 2006].
Βελτιώνει τις μυοσκελετικές εκδηλώσεις (αρθραλγίες, μυαλγίες, μη δι-
H αναστολή της δραστηριότητας της χολινεστεράσης μπορεί να ευθύνεται
για την βελτίωση που προκαλεί η υδροξυχλωροκίνη στη λειτουργία των
σιελογόνων αδένων σε ασθενείς με πρωτοπαθές σύνδρομο Sjogren
[Dawson LJ et al, 2005].
ΣΥΣΤΑΣΗ
H υδροξυχλωροκίνη βελτιώνει τις εξωαδενικές εκδηλώσεις (αρθρίτιδα, αρθραλγίες, μυαλγίες, λεμφαδενοπάθεια) του πρωτοπαθούς συνδρό-μου Sjogren, αλλά είναι αμφιλεγόμενο κατά πόσον βελτιώνει την ξηρο-στομία και την ξηροφθαλμία, γι΄ αυτό και το δυνητικό όφελος από την χρήση της πρέπει να σταθμίζεται σε σχέση με τους κινδύνους (κυρίως αμφιβληστροειδοπάθεια) της μακροχρόνιας θεραπείας με ανθελονο-
σιακά.
Βελτιώνει την λειτουργία των δακρυγόνων και σιελογόνων αδένων.
Η κυκλοφωσφαμίδη πρέπει να χορηγείται με ιδιαίτερη προσοχή σε ασθενείς με σύνδρομο Sjogren επιρρεπείς σε μονοκλωνική εξαλλαγή, δοθέντος ότι οι ασθενείς αυτοί έχουν 100πλάσια πιθανότητα ανάπτυ-ξης λεμφώματος [Moutsopoulos HM et al, 1978; Skopouli FN et al,
2000].
Σε μία ανοιχτή μελέτη, η ΜΤΧ, χορηγούμενη σε ασθενείς με πρωτοπαθές
σύνδρομο Sjogren σε δόση 0.2 mg/kg/εβδ., βελτίωσε υποκειμενικά την
ξηροφθαλμία και την ξηροστομία, τον ξερό βήχα και την πορφύρα και
εμείωσε την διόγκωση των παρωτίδων, αλλά δεν είχε αποτέλεσμα στις
αντικειμενικές μετρήσεις της ξηροφθαλμίας και της ξηροστομίας
[Skopouli FN et al, 1996].
Σε ασθενείς που δεν ανέχονται ή δεν ανταποκρίνονται στα ανθελονοσιακά,
η ΜΤΧ είναι αποτελεσματική και καλά ανεκτή στη θεραπεία των αρ-
θραλγιών, των μυαλγιών και της πολυαρθρίτιδας σε ασθενείς με πρω-
τοπαθές [Mavragani CP et al, 2006].
Ενδείξεις
Αρθρικές εκδηλώσεις
Ναπροξένη :
Ενήλικες : 500 mg 2 φορές ημερησίως
Παιδιά <2 ετών : Δεν έχει προσδιορισθεί
Παιδιά >2 ετών : 10-20 mg/kg/24ωρο per os, σε διηρημένες δόσεις
bid/tid; H δόση της δεν πρέπει να υπερβαίνει των ενηλίκων
Η μιζοριβίνη (ένας καταστολέας του πολλαπλασιασμού των λεμφοκυττά-
ρων) σε δόση 50 mg 3 φορές ημερησίως είναι αποτελεσματική στο
σύνδρομο Sjogren.
Σε μία ανοιχτή–σημασμένη μελέτη, ανακούφισε από τα συμπτώματα της
ξηρότητας και βελτίωσε σημαντικά την λειτουργία των σιελογόνων α-
δένων [Nakayamada S et al, 2007; Moutsopoulos HM and Fragoulis GE,
2008].
5
Οι ασθενείς με μέτρια λεμφοκυτταρική διήθηση και μειωμένα επίπεδα εν-
δολοβιακής ίνωσης στη βιοψία των σιελογόνων αδένων είναι πιθανό-
τερο να ανταποκριθούν στη μιζοριβίνη [Nakayamada S et al, 2009].
Σε μία ανοιχτή – σημασμένη μελέτη 11 ασθενών με πρωτοπαθές σύνδρομο
Sjogren το μυκοφαινολικό νάτριο εμείωσε την υποκειμενική, αλλά όχι
αντικειμενική, οφθαλμική ξηρότητα, την υπεργαμμασφαιριναιμία και
τον RF [Willeke P et al, 2007].
Σε μία προοπτική ανοιχτή–σημασμένη μελέτη σε 19 ασθενείς με πρωτο-
παθές σύνδρομο Sjogren, η D-πενικιλλαμίνη βελτίωσε σημαντικά την
σιελόρροια, αν και συνοδεύθηκε από επιπλοκές (κυρίως απώλεια της
γεύσης) [Ter Borg EJ et al, 2002].
Η D-πενικιλλαμίνη μπορεί να βελτιώσει την χρόνια αισθητική αταξική νε-
υροπάθεια [Asahina M et al, 1998].
Δοσολογικό σχήμα : 250 mg/24ωρο τους 3 πρώτους μήνες, ακολουθού-
μενη από 500 mg/24ωρο τους επόμενους 3 μήνες [Ter Borg EJ et al,
2002].
Σε ένα πειραματικό μοντέλο ποντικών η σουλφασαλαζίνη δεν εμείωσε τις
λεμφοκυτταρικές διηθήσεις [Yeoman CM et al, 1996].
Ενδείξεις
Διέγερση παραγωγής σιέλου.
Πιλοκαρπίνη (Salagen)
Αυξάνει την έκκριση των εξωκρινών αδένων σε ασθενείς που χρειάζον-
ται συστηματική θεραπεία ή έχει αποτύχει η τοπική θεραπεία.
Η δόση της δεν έχει προσδιορισθεί. Τιτλοποίηση δόσεων από 2.5 mg per
os bid.
Σεβιμελίνη (Cevimeline; Evoxac)
Ενδείκνυται για την ξηροστομία του συνδρόμου Sjogren
Δόση (στους ενήλικες) 30 mg per os tid. Στα παιδιά δεν έχει προσδιο-
Είναι αποτελεσματική και στο λέμφωμα το σχετιζόμενο με το σύνδρομο
Sjogren [Skopouli FN et al, 2000; Quartuccio L et al, 2009; KM56; Pollard
RP et al, 2011].
Σε συνδυασμό με CHOP βελτιώνει την επιβίωση σε ασθενείς με επιθετι-
κό μη-Hodgkin λέμφωμα από Β κύτταρα [Voulgarelis M et al, 2004;
Voulgarelis M et al, 2006].
Άλλες δράσεις
Μειώνει τα επίπεδα του RF, την υπεργαμμασφαιριναιμία και την υπο-
συμπληρωματιναιμία [Shih WJ et al, 2002; Voulgarelis M et al, 2004;
Seror R et al, 2007].
Μειώνει σημαντικά τις διηθήσεις των σιελογόνων αδένων από Β και Τ
κύτταρα και βελτιώνει την παραγωγή του σιέλου [Pijpe J et al, 2009].
Οι ασθενείς που ανταποκρίνονται καλύτερα στη ριτουξιμάμπη είναι εκεί-
νοι με πρωϊμότερη έναρξη της νόσου και διατήρηση της λειτουργίας
των σιελογόνων αδένων [Gottenberg JE et al, 2005; Pijpe J et al, 2005;
Devauchelle-Pensec V et al, 2007].
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ
Η ριτουξιμάμπη είναι αποτελεσματική στην θεραπεία των σοβαρών εξω-αδενικών εκδηλώσεων του συνδρόμου Sjogren (αγγειίτιδα, κρυ-οσφαιριναιμία και περιφερική νευροπάθεια)
Φαίνεται ότι είναι επίσης αποτελεσματική στην αδενική προσβολή, αλ-λά δεν χρησιμοποιείται προς το παρόν για την θεραπεία των συμπτω-μάτων sicca.
Η ριτουξιμάμπη έχει ανεπίσημη ένδειξη για την θεραπεία του συνδρό-
μου Sjogren.
Επρατουζουμάμπη (epratuzumab)
Σε μία ανοιχτή–σημασμένη μελέτη φάσης Ι/ΙΙ σε ασθενείς με πρωτοπαθές
σύνδρομο Sjogren, η επρατουζουμάμπη (ένα εξανθρωποποιημένο αντι-