http://www.traumazamora.org/articulos/vertebroplastia/vertebroplastia.htmlPatogenia,
Valoracin y Papel de la Vertebroplastia y de la Cifoplastia en su
Tratamiento
Patogenia de las fracturas vertebrales osteoporticas Patrones de
fractura Reduccin de la densidad sea Fracturas prevalentes Patrones
de carga alterados en pacientes ancianos Otros factores de riesgo
independientes Valoracin Consecuencias de las fracturas
osteoporticas Consecuencias fisiolgicas de la fractura El dolor en
las fracturas vertebrales Impacto econmico Tratamiento general del
paciente osteoportico Tratamiento quirrgico, vertebroplastia y
cifoplastia Alivio del dolor Complicaciones Restablecimiento de la
altura vertebral Fracturas vertebrales secundarias Biomecnica de la
aumentacin vertebral Materiales alternativos para la aumentacin
vertebral Resumen
Las fracturas vertebrales osteoporticas por compresin
constituyen un problema clnico frecuente y su importancia es cada
vez mayor a medida que aumenta la edad media de la poblacin. Aunque
cabe la posibilidad de que tengan consecuencias devastadoras,
muchas de estas fracturas son inicialmente asintomticas y parecen
provocar escasa morbilidad aparte de una reduccin de estatura y la
incurvacin de la espalda. Solamente entre un 23 y un 33% de estas
fracturas se hacen clnicamente evidentes. Cuando una de estas
fracturas provoca dolor, el paciente generalmente puede ser tratado
con xito mediante una combinacin de medicacin, modificacin de la
actividad y ocasionalmente con el uso de ortesis. El tratamiento de
un paciente que no responde a este rgimen inicial de tratamiento es
complicado. Los riesgos anestsicos y la mala calidad del hueso en
este grupo de pacientes ancianos hacen menos atractivas las
opciones quirrgicas como la fusin y la instrumentacin. El soporte
interno del cuerpo vertebral mediante la inyeccin percutnea de
metilmetacrilato puede proporcionar un alivio adecuado del dolor,
lo que permite al paciente el retorno a su nivel funcional previo.
El objetivo de este artculo es realizar un repaso de las
caractersticas de la osteoporosis que influyen en la patogenia de
las fracturas vertebrales por compresin y discutir la valoracin,
historia natural y consecuencias de estas fracturas. Se analizarn
dos nuevos procedimientos quirrgicos, la vertebroplastia y la
cifoplastia as como su papel en el tratamiento de esta
patologa.
Patogenia de las Fracturas Vertebrales OsteoporticasEl hueso est
constituido por un compartimento cortical compacto y por un
compartimento trabecular metablicamente activo. Los osteoblastos y
osteoclastos del hueso trabecular participan conjuntamente en un
proceso de formacin/reabsorcin sea, responsable de la continua
remodelacin del hueso. El desacoplamiento de la remodelacin sea se
inicia cuando el individuo tiene aproximadamente treinta aos de
edad y se contina con una prdida estable de la masa sea de un 3 a
un 5% por dcada, pudiendo desembocar en una osteoporosis. sta se
manifiesta como una reduccin en el nmero, grosor e
interconectividad de las trabculas. El hueso osteoportico se hace
ms frgil, predisponindolo a una eventual fractura tras un
traumatismo relativamente menor.El adelgazamiento trabecular
contribuye a la prdida sea relacionada con la edad en ambos sexos,
pero la prdida de trabculas tiene lugar con mayor intensidad en las
mujeres. En stas, la prdida de hueso casi se triplica en los diez
aos que siguen a la menopausia, tras la cual retorna al estado
previo a la menopausia de aproximadamente un 0,4% anual. Con la
edad se producen alteraciones en la remodelacin fisiolgica del
hueso y sta puede verse influida por muchos factores hormonales,
hereditarios, mdicos y por el estilo de vida(Fig. 1). Estados
Fisiolgicos Deficiencia de estrgenos (osteoporosis postmenopusica)
Edad avanzada (osteoporosis senil) Estados Patolgicos.
Inmovilidad/desuso1. Parlisis1. Postoperatorio. Genticos2.
Osteognesis imperfecta2. Homocistinuria. Hormonales3.
Hiperparatiroidismo3. Hipo/hipertiroidismo3. Hipogonadismo3.
Aumento de corticoides3. Diabetes mellitus insulino-dependiente.
Enfermedades4. Artritis reumatoide4. Cirrosis4. Acidosis tubular
renal. Nutricionales5. Malnutricin5. Malabsorcin5. Anorexia
nerviosa5. Deficiencia de vitamina C D. Farmacolgicos6.
Anticoagulantes6. Antineoplsicos6. Anticonvulsivantes6. Alcohol.
Neoplsicos7. Mieloma mltiple7. Linfoma/leucemia7. Enfermedad
metastsica. Idiopticos
Patrones de fracturaUna reduccin de la altura de un cuerpo
vertebral del 20% o de 4 mm se considera indicativa de una fractura
vertebral por compresin. En la columna osteoportica se han descrito
tres patrones de fractura: acuamiento, aplastamiento y
biconcavidad(Fig. 2). Una vrtebra acuada presenta un borde anterior
colapsado con un borde posterior prcticamente intacto. Las
deformidades en cua se producen fundamentalmente en la regin media
dorsal y en la regin toracolumbar en ambos sexos. En las fracturas
por aplastamiento, se colapsa todo el cuerpo vertebral y estas
fracturas se producen en las mismas regiones. Las fracturas
bicncavas muestran un colapso de la zona central del cuerpo
vertebral y su prevalencia es mayor en la regin lumbar. El Estudio
Europeo sobre Osteoporosis Vertebral inform de que las fracturas
por acuamiento son las ms comunes (prevalencia, 51%; 444 de 875),
seguidas por las fracturas bicncavas (17%; 147 de 875), las
fracturas por aplastamiento (13%; 114 de 875), acuamientos y
aplastamientos (7%; sesenta y cuatro de 875), acuamientos y
vrtebras bicncavas (6%; cincuenta y cinco de 875), aplastamientos y
biconcavidades (2%; diecisiete de 875) y una combinacin de las tres
(4%; treinta y cuatro de 875).
a) Cuerpo vertebral normalb) Fractura-acuamientoc) Fractura
bicncavad) Fractura-aplastamiento
La prevalencia de todos los patrones de fractura aumenta con la
edad y no existe correlacin entre la edad y el tipo de deformidad
provocado por la fractura. Se produce una reduccin de estatura con
todos los tipos de fractura, pero es ms pronunciada en relacin con
las fracturas por aplastamiento. El dolor de espalda es igual de
probable con los tres tipos de deformidad. La prevalencia de
ciertos tipos de fractura en reas especficas de la columna puede
estar en relacin con la alineacin sagital de la columna y con los
patrones regionales de carga. En un estudio sobre cadveres, Oda y
cols. apreciaron una atrofia trabecular selectiva y un aumento del
espaciado trabecular en la zona anterosuperior del cuerpo vertebral
en el caso del patrn de acuamiento.Lyritis y cols intentaron
predecir el resultado clnico en base a la apariencia radiolgica
inicial de las fracturas vertebrales. Los pacientes con una
fractura por acuamiento evidente tenan un dolor agudo y severo que
gradualmente se iba reduciendo en el lapso de cuatro a ocho
semanas. Los pacientes con una discontinuidad mnima en la placa
terminal superior tendan a experimentar una progresin gradual hasta
el colapso completo del cuerpo vertebral y tenan un dolor sordo y
menos severo, aunque recurrente. Estos autores sugirieron que los
pacientes que tienen un dolor ms severo inicialmente y una fractura
por acuamiento bien definida pueden evolucionar bien con el
tratamiento del episodio de dolor agudo y con movilizacin precoz.
Los pacientes que se presentan con un patrn de fractura mal
definido inicialmente pueden requerir un tratamiento continuado
durante un periodo de dieciocho a veinticuatro meses.
Reduccin de la Densidad seaLa densidad mineral sea es quizs el
mejor indicador disponible en la actualidad para la valoracin del
riesgo de fracturas osteoporticas. La reduccin de la masa
trabecular en las vrtebras, cadera, mueca y costillas hace a estos
huesos susceptibles a las fracturas. Lindsay y cols. Hallaron que
con cada desviacin estndar de disminucin en la densidad mineral sea
en relacin a la poblacin joven y sana, se produca un incremento del
60% en el riesgo de fractura vertebral.En su metaanlisis de once
estudios prospectivos de cohortes que incluan ms de 2000 fracturas,
Marshall y cols. Publicaron que cada desviacin estndar en la
densidad sea aumenta el riesgo relativo de cualquier tipo de
fractura 1.5 veces y el riesgo relativo de fracturas vertebrales y
de cadera 2.3 y 2.6 veces respectivamente. Sin embargo, incluso
aunque una reduccin en la densidad sea determina el riesgo de
fractura, los autores sealaron que no podan identificar a aquellos
individuos que finalmente sufriran una fractura. Ross y cols.
hallaron que una reduccin en la densidad sea de la columna de dos
desviaciones estndar se asociaba con un incremento de 5.8 veces en
las fracturas vertebrales. Publicaron que la prediccin de las
fracturas vertebrales mejorara con la utilizacin de dos factores:
la densidad sea y las fracturas prevalentes (fracturas que ya
existan en el momento del estudio), y mediante dos mediciones de la
densidad sea. Black y cols. Encontraron que la reduccin de la
densidad sea medida en la cadera, columna y extremidades era
igualmente predictiva de un riesgo aumentado de fracturas en las
mujeres mayores.
Fracturas PrevalentesEn un estudio realizado sobre mujeres
japonesas-americanas postmenopusicas, Ross y cols. hallaron un
incremento de cinco veces en el riesgo de una nueva fractura
vertebral cuando exista una nica fractura vertebral al inicio del
estudio. Este riesgo aumentaba a doce veces cuando haba dos o ms
fracturas al comienzo. Lindsay y cols., en un estudio multicntrico
que inclua 2725 mujeres postmenopusicas con una edad media de
setenta y cuatro aos, encontr una incidencia acumulativa del 6.6%
de nuevas fracturas durante el primer ao; un 11.5% de las mujeres
con una fractura previa sufran una segunda fractura, mientras que
un 24% de las mujeres con dos o ms fracturas al inicio del estudio
tena una nueva fractura dentro del primer ao que segua a la primera
fractura diagnosticada. La edad, el peso, el nivel de vitamina D y
la terapia hormonal no tuvieron efecto sobre el riesgo de nuevas
fracturas en pacientes con una fractura prevalente. El reposo en
cama o la inactividad como resultado del dolor causado por
fracturas vertebrales por compresin acelera la prdida sea que a su
vez puede aumentar el riesgo de fracturas adicionales.
Patrones de carga alterados en pacientes ancianosLa carga
compresiva de los segmentos mviles de la columna ayuda a mantener
la integridad del patrn trabecular del hueso. La disminucin del
peso corporal y de la actividad que acompaan al envejecimiento
suponen una reduccin de las cargas sobre la columna y
secundariamente provocan una disminucin en la masa sea. En
individuos jvenes con discos sanos y un grosor y espaciado uniforme
de las trabculas, la transmisin de cargas en la interfase
disco-placa terminal tiene lugar de forma uniforme a travs de una
gran porcin de la placa terminal. A medida que el disco degenera,
las cargas se transmiten de forma desigual a las placas terminales
dando como resultado concentraciones de la carga en ciertas partes
de la placa terminal. Cuando esta carga sobrepasa la resistencia de
la frgil placa terminal tiene lugar la fractura.Keller y cols.
desarrollaron un modelo biomecnico para investigar la prdida de
estatura y la deformidad espinal asociada con la osteoporosis
vertebral en los individuos ancianos. Descubrieron que la prdida
sea y la degeneracin discal asociada con el envejecimiento
debilitaban la columna vertebral hasta el punto que los esfuerzos
posturales y la gravedad por s solos conducan a la deformidad
espinal. Se produca una traslacin anterior de la porcin ceflica de
la columna causando un aumento de las cargas compresivas a nivel
del trnsito dorsolumbar y haciendo a esta regin susceptible a las
fracturas por compresin.
Otros factores de riesgo independientesSe han descrito otros
factores que contribuyen a la patogenia de las fracturas
vertebrales por compresin. La ausencia de terapia hormonal
sustitutiva, tres o ms enfermedades crnicas como la tuberculosis
y/o lcera pptica y el tabaquismo son algunos de estos factores
independientes. Tambin se ha observado que un aumento del tamao
vertebral (distancia entre la cortical anterior y posterior)
combinado con una baja densidad sea aumenta el riesgo de
fractura.Wilkin sugiri que la densidad sea no contribuye
especialmente al riesgo individual de sufrir una fractura. Comprob
que los agentes antirreabsortivos, los cuales reducen el turnover
seo, no incrementan sustancialmente la masa sea pero que sin
embargo disminuyen sustancialmente la incidencia de fracturas.
Formul la hiptesis de que es un estado de elevada remodelacin sea
combinada con la predisposicin de los individuos ancianos a las
cadas lo que aumenta la probabilidad de fracturas.
ValoracinLos pacientes con una fractura vertebral sintomtica
tpicamente se presentan con dolor de espalda severo tras un
traumatismo banal. Algunas veces, el estornudo o la tos provocan
una fractura del hueso osteoportico. El dolor empeora con la
posicin erecta y ocasionalmente incluso con el decbito. En la
exploracin, el paciente a menudo est confinado a una silla de
ruedas o puede presentar una actitud postural ciftica en
bipedestacin. La columna muestra una cifosis dorsal exagerada y el
dolor es tpicamente reproducido con la palpacin profunda sobre la
apfisis espinosa del nivel afecto. Rara vez se asocian dficit
neurolgicos a estas fracturas, pero deben descartarse.Las
radiografas muestran la osteopenia caracterstica de estos
pacientes. El cuerpo vertebral presenta una fractura con prdida de
altura y acuamiento y ocasionalmente retropulsin de fragmentos seos
hacia el canal raqudeo. Las fracturas se producen comnmente en la
regin toracolumbar si bien pueden presentarse en cualquier segmento
de la columna. Las fracturas osteoporticas de la columna dorsal
superior pueden ser indicativas de un tumor maligno subyacente y
siempre debe llevarse a cabo una bsqueda de una posible lesin
primaria. Un recuento leucocitario, la determinacin de la velocidad
de sedimentacin globular y la electroforesis de las protenas
plasmticas ayudan a descartar una etiologa infecciosa o tumoral
subyacente.La antigedad de la fractura no puede determinarse con
exactitud a partir de las radiografas. La presencia de osteofitos
densamente esclerosos o de mrgenes corticales sugieren que la
fractura es crnica. La revisin de cualquier radiografa de columna o
trax previa puede determinar si la fractura es reciente.
Ocasionalmente la fractura no es visible en las radiografas
iniciales pero se hace evidente en radiografas practicadas dos o
tres semanas despus cuando el hueso osteoportico se estabiliza. Hay
poca correlacin entre el grado de colapso del cuerpo vertebral y la
intensidad del dolor.La resonancia magntica de la columna es
probablemente la prueba ms til para determinar la antigedad de la
fractura, descartar un tumor maligno y seleccionar el tratamiento
ms apropiado. En el periodo agudo que sigue a una fractura
vertebral, la resonancia magntica muestra un patrn geogrfico con
seal de baja intensidad en las imgenes ponderadas en T1 y alta seal
en las T2(Figs. 3-A y 3-B). A medida que la fractura se convierte
en crnica, un rea lineal de baja intensidad de seal reemplaza al
rea geogrfica en las imgenes en T1. Con el progreso de la
consolidacin, el patrn lineal es sustituido por la restauracin de
la mdula grasa. Las secuencias STIR son tiles; muestran cambios de
seal de alta intensidad en zonas de edema por fracturas agudas o en
proceso de consolidacin.
Varn de 81 aos con una fractura vertebral osteoportica por
compresin
Fig. 3-A: Imagen sagital en T1 que muestra una reduccin de seal
en el cuerpo vertebral de D12Fig. 3-B: Imagen de resonancia
magntica con inversin que muestra un aumento de seal en la misma
regin, lo que sugiere una fractura reciente.
Puede resultar muy difcil distinguir las fracturas osteoporticas
de la columna metastsica, incluso con el uso de la resonancia
magntica. Los hallazgos tpicos de ambos procesos son la disminucin
de seal en T1 y el aumento de la intensidad de seal en T2. La
afectacin de los pedculos u otros elementos posteriores y la
presencia de lesiones en los tejidos blandos del espacio epidural o
de las regiones paraespinales hablan a favor del diagnstico de
tumor maligno(Figs. 4-A y 4-B). Las imgenes del hueso en T1
tpicamente no muestran una intensidad de seal normal en el caso de
los tumores. La resonancia magntica de difusin es una herramienta
recientemente descrita que puede ayudar a distinguir entre las
metstasis y las fracturas vertebrales por compresin. Las fracturas
vertebrales osteoporticas son hipointensas o isointensas en
comparacin con las vrtebras adyacentes mientras que las fracturas
por compresin de las vrtebras metastsicas son hiperintensas.
Varn de 72 aos con un carcinoma de colon metastsico que afecta
al cuerpo vertebral D6
Fig. 4-A: Imagen sagital de RMN en T1 que muestra una reduccin
de seal en el cuerpo vertebral y elementos posteriores de D6Fig.
4-B: Imagen de resonancia magntica sagital en T1 con contraste que
muestra aumento de seal en la misma regin. Tanto la afectacin de la
columna dorsal superior como los cambios de seal en el cuerpo
posterior y pedculo hacen sospechar afectacin metastsica.
La gammagrafa sea proporciona informacin til sobre la
remodelacin sea y por tanto es capaz de identificar cualquier
fractura vertebral en proceso de consolidacin. La gammagrafa es
sensible en la deteccin de fracturas, pero tiene una baja
especificidad para el diagnstico de la enfermedad subyacente. Una
limitacin adicional de la gammagrafa es que el aumento de la
remodelacin sea puede ser detectado hasta dos aos despus de
sucedida la fractura vertebral. Esto limita la capacidad de la
gammagrafa para identificar una fractura vertebral osteoportica
aguda y no es til para determinar el origen del dolor o en la
predictibilidad de la respuesta al tratamiento. Es difcil con la
gammagrafa distinguir entre fracturas vertebrales, neoplasias e
infecciones a menos que se identifiquen claramente mltiples
lesiones metastsicas. La gammagrafa sea juega un papel en la
identificacin de fracturas osteoporticas en pacientes con hallazgos
negativos en las radiografas simples y en la identificacin de
fracturas adicionales a otros niveles.La absorciometra de rayos X
de energa dual (DEXA) de la columna lumbar media y del fmur
proximal es una prueba rpida y segura y es la tcnica de eleccin
para determinar la densidad sea. De acuerdo a los criterios de la
Organizacin Mundial de la Salud, la osteoporosis se diagnostica
cuando los valores de la absorciometra de rayos X son