ιερεύνηση Αναιμιών OMILI… ·  · 2015-10-14 ακτυλιοειδείς σιδηροβλάστεςστο ...

Διερεύνηση Αναιμιών

Δρ Ελισάβετ Ι. Γρουζή

Αιματολόγος, Συντονίστρια Διευθύντρια Ν. Υ. Αιμοδοσίας

Α.Ο.Ν.Α. «Ο Άγιος Σάββας»

Αρνητική δήλωση συμφερόντωνμε τους χορηγούς

Τι είναι η Αναιμία;

• Σημαντικά αξιώματα

– Η αναιμία δεν είναι αυτόνομη νόσος

– Αποτελεί κλινικό σύμπτωμα νόσου

– Απαιτείται διερεύνηση για υποκείμενη νόσο!

• Ο πυρετός παραμένει χωρίς διερεύνηση;

– Η διάγνωση δεν είναι απλή!!

• Μπορεί όμως να γίνει

– Η θεραπεία της εξαρτάται από την αιτία

Ορισμός Αναιμίας

• Ελάττωση της μάζας των κυκλοφορούντων ερυθρών (RBC) και ανάλογη μείωση της ικανότητας μεταφοράς Ο2

• Αποτελεί τη συχνότερη αιματολογική διαταραχή με διαφορά

• Ως εκ τούτου, είναι σημαντικό για όλους τους γιατρούς να την εκτιμήσουν – να βρουν την αιτία της – να την θεραπεύσουν

ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΤΙΜΕΣ RBC, Hb, Ht και ΔΕΚ, ΣΕ ΛΕΥΚΟΥΣΕΝΗΛΙΚΕΣ ΣΤΟ ΕΠΙΠΕΔΟ ΤΗΣ ΘΑΛΑΣΣΑΣ

Παράμετρος Άνδρες Γυναίκες

Ερυθρά Αιμοσφαίρια (x1012/L) 4.4-5.9 4.4-5.9 3.8-5.2

Αιμοσφαιρίνη (gr/dl) 14.0-18.0 12.0-16.0

Αιματοκρίτης (%) 40-52 35-47

Δικτυοερυθροκύτταρα (%) (x109/L)

0.8-2.5 18-158

0.8-4.018-158

Γενικά, αναιμία ονομάζουμε τη μείωση της τιμής της Ηb, του Ht ή και των ερυθρών, σε συγκεκριμένο όγκο αίματος > 10% σε σχέση με τις μέσες

τιμές για το φύλο, την ηλικία, τη φυλή και το υψόμετρο διαβίωσης των ασθενών

Δυσαρμονία μεταξύ αιματοκρίτη και μάζας ερυθρών αιμοσφαιρίων …

• Οι παραπάνω τιμές δεν ανταποκρίνονται στην ολική μάζα των ερυθρών αιμοσφαιρίων διότι δεν βρίσκονται σε γραμμική συσχέτιση με την ολική ποσότητα του αίματος στον οργανισμό:

– Σε καταστάσεις μεγάλης αιμορραγίας, οι τιμές των RBC, Ht και Hb μπορεί να παραμένουν, σε αρχική φάση, φυσιολογικές

– Ομοίως, όταν ο όγκος του πλάσματος ελαττωθεί οι παραπάνω παράμετροι εμφανίζονται αυξημένοι (αιμοσυμπύκνωση)

– Άλλες περιπτώσεις δυσαρμονίας μεταξύ RBC και Ht

• κύηση

• υπερυδάτωση από παρεντερική χορήγηση υγρών

• καρδιακή ανεπάρκεια, υπερσπληνισμός

• νεφρική ανεπάρκεια, κίρρωση ήπατος

• πρόσφατη αιμορραγία

Πρώτη ερώτηση

• Η έναρξη της Αναιμίας

• Οξεία vs Χρόνια

• Σημαντικά σημεία

–Αιμοδυναμική σταθερότητα

–Προηγούμενη γενική αίματος

– Εμφανής απώλεια αίματος

Πρώτα βήματα στη διαφορικήδιάγνωση της Αναιμίας

•Γενική αίματος1

•Ιστορικό 2

•Αντικειμενική εξέταση 3

Ταξινομήσεις Αναιμίας

Αιτιολογική • Αυξημένη απώλεια RBCs λόγω αιμορραγίας

– Οξεία / Χρόνια απώλεια αίματος (μεθαιμορραγική)

• Αυξημένη καταστροφή RBCs– Αιμόλυση (μειωμένη επιβίωση RBCs)

• Πλημμελής παραγωγή RBCs – Υποπλαστική, ανεπάρκεια μυελού

Με βάση τους ερυθροκυτταρικούς δείκτες • Μικροκυτταρική• Ορθοκυτταρική• Μακροκυτταρική

Εμφανίζουν σταθερά

διαγνωστικές μεταβολές

Οι 3 βασικές μετρήσεις – 1η εξέταση

Παράμετρος Φ.Τ. Εύρος

A. RBC count (RCC) 5 million 4 to 5.7

B. Hemoglobin 15 g% 12 to 17

C. Hematocrit (PCV) 45 38 to 50

Εμπειρικός κανόνας A x 3 = ΒΒ x 3 = C

Ισχύει κατά προσέγγισηΑν όχι παραπέμπει σε μικρο ή μακρο ή υποχρωμία

Αναιμία – 2η εξέταση

• ΠΟΣΟΣΤΟ ΔΙΚΤΥΟΕΡΥΘΡΟΚΥΤΤΑΡΩΝ %

– Νεαρά RBC που περιέχουν RNA

– Εξακολουθούν να συνθέτουν Hb έως ότου το πρωτόπλασμα κορεσθεί

– Με έμβιες χρώσεις (στίλβον κυανούν του κρεζυλίου) εμφανίζουν δίκτυο κυανομέλανου χρώματος

• Φυσιολογικές τιμές ΔΕΚ <2%

• Απόλυτος αριθμός ΔΕΚ (ARC), ΦΤ=25- 75 Χ 10⁹/ L

• Δείκτης παραγωγής ΔΕΚ (RPI) > 2 : αποτελεσματική δικτυοερυθροποίηση

Αναιμία

Hb% < 12, Hct < 38%

Ελαττωμένη παραγωγή RBC

Υποπλαστική Αναιμία

RPI <2

Αυξημένη καταστροφή RBC

Αιμολυτική Αναιμία

RPI>2

Modified from www.drsarma.in

3η εξέταση-Ερυθροκυτταρικοί Δείκτες

Μέση περιεκτικότητα Αιμοσφαιρίνης (Mean Corpuscular Hemoglobin, MCH)

Hb (gr/dl) x 10RBC / mm3 x 1012

27-34 pg(Καθορίζει την ποσότητα

Hb/RBC)

Μέσος Όγκος Ερυθρών (Mean Corpuscular Volume, MCV)

Ht (%) x 1000RBC / mm3 x 1012

82-101 fl(δείκτης εκτίμησης όγκου

RBC)

Μέση Πυκνότητα Αιμοσφαιρίνης (Mean Corpuscular Hemoglobin Concetration, MCHC)

Hb (gr/dl) x 100Hτ (%)

31-36 gr/dl(περιεκτικότητα Hb)

Διερεύνηση Αναιμίας - MCV

Υπόχρωμη Μικροκυτταρική

(MCV<80, MCH<26, MCHC <32)

MCV

ΟρθόχρωμηΟρθοκυτταρική

(MCV 80-95, MCH 26-32, MCHC 32-36)

ΟρθόχρωμηΜακροκυτταρική

(MCV>95, MCH>32, MCHC 32-36)

Σιδηροπενική Αναιμία (IDA)

Αναιμία Χρόνιας Νόσου σε

προχωρημένα στάδια

Σιδηροβλαστικές Αναιμίες

Μεσογειακά Σύνδρομα

Οξεία απώλεια αίματος

Αιμόλυση

Απλαστικές Αναιμίες

Αναιμία Χρονίας Νόσου στα

πρώτα στάδια

Αναιμία κύησης

Αιμοσφαιρινοπάθειες

Συγγενείς δυσερυθροποιητικές

αναιμίες Ι και ΙΙ

Μεγαλοβλαστικές Αναιμίες

Ηπατική νόσος

Δυσερυθροποητικές αναιμίες

Σιδηροβλαστικές Αναιμίες

Οξεία αιμόλυση

Υποθυρεοειδισμός

Modified from www.drsarma.in

4η εξέταση-Εύρος κατανομής του όγκου των ερυθρών

(RDW, Red cell Distribution Withd)

• Δείκτης ανισοκυττάρωσης

Modified from www.drsarma.in

Μέσος Όγκος Ερυθρών (MCV, Mean Cell Volume )

• Το μέγεθος των RBC μετράται έμμεσα από το MCV και το RDW (Red cell Distribution Width)

Μικροκυτταρικές

< 80 fl

MCV

Ορθοκυτταρικές Μακροκυτταρικές

80 -100 fl > 100 fl

< 6.5 µ 6.5 - 9 µ > 9 µ

RDW στους διάφορους τύπους αναιμίας

Τύπος ΑναιμίαςRDW

Φυσιολογικό Αυξημένο

Μικροκυτταρική

(MCV<80 fl)

•Αναιμία Χρονίας Νόσου•Ετερόζυγη α- ή β- ΜΑ•Ετερόζυγηαιμοσφαιρινοπάθεια Ε

•Σιδηροπενική Αναιμία•ΜικροδρεπανοκυτταρικήΑναιμία•Ομόζυγη β-ΜΑ

Ορθοκυτταρική

(MCV 80-99 fl)

•Οξεία απώλεια αίματος•Αναιμία Χρονίας Νόσου•Αναιμία ΧΝΑ

•Ανεπάρκεια Fe-B12-FA (αρχικά στάδια)•Δρεπανοκυτταρική Αναιμία•Ηπατοπάθειες •Μυελοδυσπλασία

Μακροκυτταρική

(MCV>100 fl)

•Απλαστική αναιμία•Ηπατοπάθειες •Αλκοολισμός

•Ανεπάρκεια B12-FA •Αυτοάνοση ΑΑ•Ηπατοπάθειες •Μυελοδυσπλασία

Αιματολογία στην κλινική πράξη. Γ. Πάγκαλης, 2008

Διερεύνηση Αναιμίας-5ο βήμαεπίχρισμα αίματος

• Έχουν όλα τα ερυθρά το ίδιο μέγεθος;

• Έχουν όλα τα ερυθρά το ίδιο δισκοειδές σχήμα;

• Υπάρχει ανισοχρωμία (περιεκτικότητα Hb);

• Έχουν όλα τα ερυθρά το ίδιο χρώμα;

• Υπάρχουν ερυθροκυτταρικά έγκλειστα;

• Υπάρχουν ενδοερυθροκυτταρικά παράσιτα;

• Ποιος είναι ο αριθμός και η μορφολογία των λευκών αιμοσφαιρίων και των αιμοπεταλίων;

Υπόχρωμες Μικροκυτταρικές Αναιμίες (MCV<80, MCH<26, MCHC <32)

• Σιδηροπενική Αναιμία (Iron Deficiency Anaemia, IDA)

– Ανεπαρκής πρόσληψη Fe με τις τροφές

– Ανεπαρκής απορρόφηση Fe (γαστρεκτομή, αχλωρυδρία, κοιλιοκάκη)

– Αυξημένες ανάγκες σε σίδηρο (κύηση, θηλασμός, παιδική ηλικία)

– Απώλειες σιδήρου (από γαστρεντερικό, ουρογεννητικό, αιμοδοσία)

• Αναιμία χρονίας νόσου σε προχωρημένα στάδια

– Χρόνιες φλεγμονές, Λοιμώξεις, Κακοήθη νεοπλάσματα, Κολλαγονώσεις

• Σιδηροβλαστικές αναιμίες

– Κληρονομικές, Επίκτητες πρωτοπαθείς (όπως RAS, συχνά μακροκυτταρική), Επίκτητες δευτεροπαθείς (δηλητηρίαση με φάρμακα)

• Μεσογειακά Σύνδρομα

Υπόχρωμες Μικροκυτταρικές Αναιμίες (MCV<80, MCH<26, MCHC <32)

Μεσογειακά Σύνδρομα

• Ελάσσονες ΜΑ– Ετεροζυγώτες α, β, δβ(F), Lepore, διπλοί ετεροζυγώτες α+ βΜΑ

– Διαφορετικός βαθμός μικροκυττάρωσης ανάλογα με την ένταση της διαταραχής σύνθεσης των αλύσεων – β0, β+, α1, α2

• Ενδιάμεσες ΜΑ– Συνήθως πρόκειται για ομοζυγώτες β+, διπλοί ετεροζυγώτες ελαφρών γόνων β-ΜΑ,

ομοζυγώτες δβ (F), μικροδρεπανοκυτταρική αναιμία β/S, αιμοσφαιρινοπάθεια Η

– Μικροκυττάρωση με εκσεσημασμένη μικροποικιλοκυττάρωση και εμπύρηνα ερυθρά

• Μείζονες ΜΑ– Ομοζυγώτες ή διπλοί ετεροζυγώτες βαρέων γόνων β-ΜΑ, ομοζυγώτες δβ(Lepore)

– Συνήθως η εικόνα δεν είναι μικροκυτταρική λόγω των υπερμεταγγίσεων

Διαφορική διάγνωση μικροκυτταρικών αναιμιών με βάση τα εργαστηριακά ευρήματα

Νοσολογική οντότητα

Αριθμός RBCs

Σίδηρος ορού

Φερριτίνη TIBC Κορεσμός Tf

sTfR Σίδηρος μυελού

Σιδηροπενικήαναιμία

κ.φ. ή ↓ ↓ ↓ ↑ ↓ ↑ ↓

Ετερόζυγη β- ή α-μεσογειακήαναιμία

↑ κ.φ. κ.φ. ↓ ↑ κ.φ. ή ↑ κ.φ.

Σιδηροβλαστικήαναιμία

κ.φ. ή ↓ κ.φ. ή ↑ κ.φ. ή ↑ κ.φ. ή ↓ κ.φ. ή ↑ κ.φ. ή ↑ κ.φ. ή ↑

Αναιμία χρονίαςνόσου

κ.φ. ή ↓ ↓ ↑ ↓ ↓ κ.φ. ↑

Ηλεκτροφόρηση αιμοσφαιρίνης

Υγρή χρωματογραφία σε στήλη υψηλής πίεσης Ηλεκτροφόρηση

IDA-Αιμοδιάγραμμα

www.drsarma.in

Ετερόζυγη β-ΜΑ Σιδηροπενική Αναιμία

Ομόζυγη β-ΜΑ

www.drsarma.in

Δακτυλιοειδείς σιδηροβλάστες στο μυελό

Prussian Blue Stain

Μακροκυττάρωση-Μακροκυτταρική αναιμία

• Μακροκυττάρωση

– Μορφολογική διαταραχή των ερυθρών

– Αύξηση MCV >100

– Συναντάται στο 3% του γενικού πληθυσμού

• Μακροκυτταρική αναιμία

– Αύξηση του MCV με ταυτόχρονη μείωση επιπέδων αιμοσφαιρίνης

– Διακρίνεται σε μεγαλοβλαστική και μη μεγαλοβλαστική

Μακροκυτταρικές Αναιμίες

Μεγαλοβλαστικές – έλλειψη Β12 και φυλλικού οξέος

Μη μεγαλοβλαστικές• Ηπατοπάθεια-Αλκοολισμός• Μεταβολικές διαταραχές - Υποθυρεοειδισμός• Δυσερυθροποιητική αναιμία τύπου Ι• ΜΔΣ- Διήθηση μυελού-Λοιμώξεις• Αυξημένη ερυθροποίηση – Αυξημένη καταστροφή RBC• Φάρμακα (κυτταροστατικά-υδροξυουρία,

ανοσοκατασταλτικά, αντιεπιληπτικά, αντιρετροϊκήθεραπεία)

Αναιμία με MCV >100

• Οι μακροκυτταρικές αναιμίες είναι συχνά ασυμπτωματικές έως και με Hb≈6 gr

• MCV >110 fl– Συνήθως πάντα υπάρχει ανεπάρκεια Β12 ή

φυλλικού

• MCV 100-110 fl– Πρέπει να αναζητηθούν άλλες αιτίες

μακροκυττάρωσης

• Β12 και φυλλικό οξύ– Εμπλέκονται στη σύνθεση

πουρίνης και πυριμιδίνης και συνεπώς στη σύνθεση DNA και RNA

• Πηγή Β12: κρέας, ψάρια, γαλακτοκομικά

• Πηγή φυλλικού οξέος: φρούτα, λαχανικά, ήπαρ

• Εξάντληση αποθεμάτων Β12 έως και 4 χρόνια, ενώ φυλλικού σε 3 μήνες

• Απορροφώνται στον ειλεό

Αίτια μεγαλοβλαστικής αναιμίας

• Κακοήθης αναιμία (Αναιμία Biermer)

• Peak age 60 έτη

• Θ/Α 1.6:1

• Αυτοάνοσα νοσήματα, θυρεοειδοπάθειες, λέυκη, ΣΔ

• Διαταραχή έκκρισης ή λειτουργίας ενδογενούς παράγοντα (IF), παρουσία αντισωμάτων έναντι IF/B12

• 90% ανεύρεση αντισωμάτων κατά των τοιχωματικών κυττάρων του επιθηλίου του στομάχου→ατροφικήγαστρίτιδα

• Εναρκτήριο γεγονός Helicobacter Pylori

ΑΤΡΟΦΙΚΗ ΓΑΣΤΡΙΤΙΔΑ

ΓΑΣΤΡΙΤΙΔΑ ΗΡ (+)

Συμπτώματα μεγαλοβλαστικής αναιμίας

• Συμπτώματα αναιμία– Αδυναμία, εύκολη κόπωση,

δύσπνοια

• Λεμονοκίτρινη χροιά δέρματος

• Υπικτερική χροιά στους επιπεφυκότες

• Ακαθόριστα επιγαστρικάενοχλήματα, δυσφαγία, διάρροια

• Γλωσσα ερυθρά, λάμπουσα και λεία, ευαίσθητη στο ζεστό και στο ξινό με αίσθημα καύσους

• Νευρολογικές διαταραχές (επί έλλειψης Β12)

Μεγαλοβλαστική αναιμία από έλλειψη φυλλικού

Χρόνιος αλκοολισμός

• Διαταραχή της απορρόφησής του (όχι σε κατανάλωση μπύρας)

• Ατροφία γαστρικού βλεννογόνου

• Τοξική βλάβη μυελού

• Πτωχή δίαιτα

Μεγαλοβλαστική αναιμία -Αιμοδιάγραμμα

www.drsarma.in

Μορφολογικά ευρήματα Αίματος σε Μεγαλοβλαστική αναιμία

• Μακροκύτταρα• Πολύτμητα ουδετερόφιλα (>5%

έχουν >5 λοβούς και >1% έχουν 6 λοβούς)

• Λευκοπενία ή/και θρομβοπενία• Βασεόφιλη στίξη• Σωμάτια Howell -Jolly

Μορφολογικά ευρήματα ΜυελούΈλλειψη Β12 ή/και φυλλικού οξέος

• Κυτταροβριθής με υπερπλασία ερυθράς σειράς λόγω βραδείας ωρίμανσης και καθυστερημένης απόδοσης στην περιφέρεια

• Ερυθροβάστες με διαταραχή ωρίμανσης πυρήνα πρωτοπλάσματος ορθοκυτταρικού-πολυχρωματόφιλου ερυθροβλάστη, γιγάντια μεταμυελοκύτταρα, ραβδοπύρηνα, μεγαλύτερα μεγακαρυοκύτταρα

• Μη αποδοτική αιμοποίηση και αυξημένη καταστροφή ερυθρών στην περιφέρεια

www.drsarma.in

Μεγαλοβλαστική ΑναιμίαΕπίχρισμα Μυελού

www.drsarma.in

Μεγαλοβλαστική ΑναιμίαΕπίχρισμα Μυελού

Ορθόχρωμες Ορθοκυτταρικές Αναιμίες

• Οξεία αιμορραγία

• Αναιμία χρονίας νόσου – Αναιμία CKD

• Αναιμία ασθενών MΕΘ

• Αιμόλυση –αυξημένη καταστροφή ερυθρών

• Σιδηροπενική αναιμία στα αρχικά στάδια

• Αιμοσφαιρινοπάθειες

• Πρωτοπαθείς διαταραχές μυελού

• Συνδυασμένες ανεπάρκειες αιματινικών παραγόντων

• Κύηση

Αίτια αναιμίας χρονίας νόσου(αναιμία της φλεγμονής)

• Οξείες λοιμώξεις (βακτηριακές, ιογενείς, μυκητιασικές) • Χρόνιες λοιμώξεις (υποξεία βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα,

πνευμονικό απόστημα, φυματίωση, οστεομυελίτιδα, χρόνιες ουρολοιμώξεις, HIV, κα)

• Κακοήθη νοσήματα• Χρόνια φλεγμονώδη νοσήματα (ρευματοειδής αρθρίτιδα,

αγγειίτιδα, ΣΕΛ, λοιπές κολλαγονώσεις, ηπατίτιδα, βαριά τραύματα, εγκαύματα)

• Ποικίλα αίτια (αλκοολική ηπατίτιδα, ισχαιμική καρδιοπάθεια, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, υποθυρεοειδισμός, χρόνιος υποσιτισμός

Παθοφυσιολογία αναιμίας χρονίας νόσουΚατανομή Fe

Αναιμία Χρονίας Νόσου

Αποθήκες 2500 mg

Ερυθροκύτταρα 1100 mg

Ιστοί

500 mg

Φυσιολογική κατανομή

Αποθήκες 1000 mg

Ερυθροκύτταρα 2300 mg

Ιστοί

500 mg

1 mg

Απορρόφηση <1 mg/dl

Απέκκριση <1 mg/dl

3 mg

Απορρόφηση <1 mg/dl

Απέκκριση <1 mg/dl

Παθοφυσιολογία αναιμίας χρονίας νόσουIL-1, IL-6, IL-10, TNF, INF-α, INF-β

• Αναστολή αιμοποίησης

• Διαταραχή απορρόφησης Fe προς ερυθροποίηση

• Ανεπαρκής δράση EPO

• Μείωση χρόνου ζωής RBC

Διάγνωση αναιμίας χρονίας νόσου

• Χαρακτηριστικά μειωμένης παραγωγής RBC

• ΔΕΚ

• Fe ορού

• Τρανσφερρίνη

• Δείκτης φλεγμονής

• φερριτίνη

Μοντέλο εψιδίνηςκύρια δράση η αναστολή της έκκρισης του σιδήρου από τα εντεροκύτταρα

και τα μακροφάγα

Αναιμία Χρονίας Νόσου

• Η ΕΨΙΔΙΝΗ Μπλοκάρει την ΦΕΡΡΟΠΟΡΤΙΝΗ

• Φερροπορτίνη: επιτρέπει την μεταφορά σιδήρου από το ώριμο εντεροκύτταρο στην πυλαία κυκλοφορία

Ερεθίσματα μειωμένης

παραγωγής εψιδίνης:

1. αναιμία

2. υποξία

3. δίαιτα με περιορισμένη

πρόσληψη σιδήρου

Ερεθίσματα αυξημένης παραγωγής εψιδίνης:

1. φλεγμονή

2. περίσσεια σιδήρου στο

σώμα

Αιμολυτικές αναιμίες

Αυξημένη καταστροφή RBC

Βράχυνση του χρόνου επιβίωσης των RBC(φυσιολογικός χρόνος ζωής 120 ημέρες)

Στα αρχικά στάδια της αιμόλυσης η αναιμία μπορεί να αντιρροπείται λόγω

ερυθροβλαστικής υπερπλασίας του μυελού, που είναι δυνατό να αυξήσει το

φυσιολογικό ρυθμό παραγωγής των ΕΑ 6 έως 8 φορές

Από παθοφυσιολογική άποψη η αιμόλυσηδιακρίνεται σε:

• Εξωαγγειακή αιμόλυση

• Ενδοαγγειακή αιμόλυση

Ανάλογα με τη διάρκεια της διακρίνεται σε:

Οξεία αιμόλυση

Χρόνια αιμόλυση

• Εξωαγγειακή αιμόλυση

• Τα ερυθρά καταστρέφονται στα μακροφάγα κυρίως του σπληνός και του ήπατος, και δευτερευόντως στα μακροφάγα του μυελού.

– Αντίθετα στη φυσιολογική αιμόλυση τα γηρασμέναερυθρά καταστρέφονται κυρίως στο μυελό και δευτερευόντως στο σπλήνα και ήπαρ

• Ενδοαγγειακή αιμόλυση

• Τα ερυθρά καταστρέφονται στην κυκλοφορία και η αιμοσφαιρίνη που απελευθερώνεται στο πλάσμα αποβάλλεται από τους νεφρούς ή καταβολίζεται κυρίως από το σπλήνα και δευτερευόντως από το ήπαρ

RBC

Μεμβράνη

σίδηρος σφαιρίνη

αίμη

Δέσμευση με τρανσφερίνη

αμινοξέα

Γλυκερόλη, λιπαρά οξέα, αμινοξέα, μονοσάκχαρα

Χολερυθρίνη

Αυξημένη καταστροφή

RBC

Αυξημένη αντισταθμι-στική

ερυθροποιία

Αιμολυτικές Αναιμίες

Κλινική εικόνα

Υποκείμενη νόσοςΒαρύτητα αναιμίαςΧρονική διάρκεια

Η οξεία αιμόλυση είναι συνήθως ενδοαγγειακή

• Η κλινική εικόνα είναι βαριά

• Η εγκατάσταση της αναιμίας συνοδεύεται από ωχρότητα, αδυναμία, κακουχία, ταχυκαρδία, καταπληξία

• Ενίοτε εμφανίζονται ρίγος, πυρετός, έμετοι, κεφαλαλγία και οσφυαλγία

• Συνήθως υπάρχει ολιγουρία με σκοτεινόχρωμα ούρα, που μπορεί να εξελιχθεί σε ΟΝΑ και ΔΕΠ

• Ο ίκτερος εμφανίζεται κάπως καθυστερημένα, ενώ σπληνομεγαλία συνήθως υπάρχει όταν συμβαίνει οξεία

αιμόλυση σε έδαφος χρόνιας

Η χρόνια αιμόλυση είναι συνήθως εξωαγγειακή

Τα κλινικά ευρήματα είναι αναιμία, ωχρότητα δέρματος και βλεννογόνων, ταχυκαρδία, εύκολη κόπωση, τάση προς λιποθυμία, δύσπνοια στην

κόπωση, προκάρδιοι παλμοί, ίκτερος με υπέρχρωση ούρων χωρίς αποχρωματισμό

κοπράνων, σπληνομεγαλία με ή χωρίς ηπατομεγαλία

Στις χρόνιες αιμολυτικές αναιμίες παρατηρούνται σκελετικές παραμορφώσεις και χολολιθίαση

Αυξημένη καταστροφή

RBC

Αυξημένη αντισταθμι-στική

ερυθροποιία

Αιμολυτικές Αναιμίες

Εργαστηριακά ευρήματα

Υποκείμενη νόσος

ενδοαγγειακή εξωαγγειακή

• Αναιμία ορθόχρωμηορθοκυτταρική ποικίλης βαρύτητας

• Μείωση χρόνου επιβίωσης RBCs(51Cr)

• Μορφολογικές αλλοιώσεις RBCs– σφαιροκύτταρα– σχιστοκύτταρα– εκκεντροκύτταρα– ελλειπτοκύτταρα– στοματοκύτταρα– δρεπανοκύτταρα

• Μείωση των απτοσφαιρινών• Αύξηση γαλακτικής

δεϋδρογενάσης (LDH)

• Αυξημένος καταβολισμός της αίμης– αύξηση της IBIL και TBIL

– αύξηση της ενδογενούς παραγωγής CO

– αυξημένη απέκκριση ουροχολινογόνου

• Σημεία ενδοαγγειακήςαιμόλυσης – αιμοσφαιριναιμία

– αιμοσφαιρινουρία

– αιμοσιδηρινουρία

– μεθαιμοσφαιριναιμία

– μείωση αιμοπηξίνης

– αύξηση μεθαιμολευκωματίνης

Εργαστηριακά ευρήματα που οφείλονται στην αυξημένη καταστροφή των RBC

Εργαστηριακά ευρήματα αυξημένης ερυθροποίησης

• Αίμα – δικτυοερυθροκυττάρωση

– πολυχρωματοφιλία

– μακροκυττάρωση

– βασεόφιλη στίξη

– ερυθροβλάστες

– ενίοτε λευκοκυττάρωση ή θρομβοκυττάρωση

• Μυελός των οστών – υπερπλασία της ερυθρά σειράς

• Σιδηροκινητική– αυξημένη διακίνηση σιδήρου στο πλάσμα (ΡΙΤ-plasma iron

turnover)

– αυξημένη διακίνηση σιδήρου στα ερυθρά (EIT-erythrocyte iron turnover)

Ανοσολογικές και ειδικές εξετάσεις για τη διάγνωση των ΑΑ

• Άμεση Coombs (Direct Coombs, DAT)• Έμμεση Coombs•Τίτλος ψυχροσυγκολλητινών• Δοκιμασία Donath-Landsteiner• Δοκιμασία Ham• Δοκιμασία σουκρόζης• Ηλεκτροφόρηση Hb• Μέτρηση G-6PD• Έγκλειστα πριν και μετά επώαση• Έλεγχος για ασταθή Hb• Αντίσταση των RBCs σε υπότονα διαλύματα • Ακτινολογικός οστικός έλεγχος• Υπερηχογραφικός έλεγχος για χολολιθίαση

ΚΥΤΤΑΡΟΜΕΤΡΙΑΡΟΗΣ ΓΙΑ ΡΝΗ

Ταξινόμηση αιμολυτικών αναιμιών ανάλογα με τη θέση καταστροφής των ερυθρών αιμοσφαιρίων

Εξωαγγειακή αιμόλυση

– Αιμόλυση μέσω ανοσολογικού μηχανισμού από IgG αυτοαντισώματα ή φάρμακα

– Ανεπάρκειες ερυθροκυτταρικών ενζύμων

– Διαταραχές της σύνθεσης της αιμοσφαιρίνης

– Διαταραχές της μεμβράνης

– Αναιμίες με σωμάτια Heinz

– Υπερσπληνισμός

Ενδοαγγειακή αιμόλυση

– Αιμόλυση από ασύμβατη μετάγγιση

– Προσθετικές βαλβίδες ή άλλες προθέσεις

– Αιμολυτικές αναιμίες από φάρμακα ή λοιμώξεις

– Παροξυσμική νυχτερινή αιμοσφαιρινουρία

– Μικροαγγειοπαθητική αιμολυτική αναιμία, θρομβωτική θρομβοπενικήπορφύρα, αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο

– Αιμοσφαιρινουρία από βάδιση

– Ασταθείς αιμοσφαιρίνες

Ταξινόμηση αιμολυτικών αναιμιών με βάση ερυθροκυτταρικά ή εξωερυθροκυτταρικά αίτια

• Διαταραχές των ερυθρών αιμοσφαιρίων– Διαταραχές της μεμβράνης (συγγενής σφαιροκυττάρωση,

ελλειπτοκυττάρωση, στοματοκυττάρωση)

– Ανεπάρκειες ερυθροκυτταρικών ενζύμων

– Διαταραχές της σύνθεσης της αιμοσφαιρίνης

– Παροξυσμική νυχτερινή αιμοσφαιρινουρία

• Εξωερυθροκυτταρικές διαταραχές – Μηχανικά αίτια (αιμοσφαιρινουρία από βάδιση, από τεχνητές

βαλβίδες, ανευρύσματα, αιμαγγειώματα, μικροαγγειοπάθειες)

– Χημικά ή φυσικά αίτια (φάρμακα, μέταλλα, εγκαύματα)

– Λοιμώξεις

– Άνοσοι αιμολυτικές αναιμίες (παρουσία αυτό-αλλοαντισωμάτων)

– Υπερσπληνισμός

Ταξινόμηση αιμολυτικών αναιμιών με βάση την παρουσία ή όχι αντισωμάτων που προκαλούν την αιμόλυση

Με τη μεσολάβηση αντισωμάτων (θετική Coombs)

– Αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία

– Αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία από φάρμακα

– Αιμολυτική αναιμία από ασύμβατη μετάγγιση

– Αιμολυτική νόσος των νεογνών

Χωρίς τη μεσολάβηση αντισωμάτων (αρνητική Coombs)

– Ανεπάρκειες ερυθροκυτταρικών ενζύμων

– Διαταραχές της σύνθεσης της αιμοσφαιρίνης

– Διαταραχές της μεμβράνης

– Μικροαγγειοπαθητική αιμολυτική αναιμία

– Υπερσπληνισμός

– Νοσήματα με υπερπλασία του ΔΕΣ

Ταξινόμηση αιμολυτικών αναιμιών με βάση κληρονομικούς παράγοντες

• Επίκτητες • ΆνοσεςΑΑΑ (από θερμά αντισώματα, από ψυχρά αντισώματα, παροξυσμικήαιμοσφαιρινουρία από ψύχος, από φάρμακα), αιμολυτικές αντιδράσεις από ασύμβατη μετάγγιση αίματος, αιμολυτική νόσος των νεογνών

• Μη άνοσες Βλάβη μεμβράνης (παροξυσμική νυκτερινή αιμοσφαιρινουρία)Τοξικά αίτια (φάρμακα, χημικά, δηλητήρια, λοιμώξεις) Μηχανικά αίτια (παλαιού τύπου τεχνητές βαλβίδες καρδιάς, ανευρύσματα, εγκαύματα, αιμοσφαιρινουρία από βάδιση)Ειδικές μορφές (μικροαγγειοπαθητική αιμολυτική αναιμία στα πλαίσια θρομβωτικής θρομβοπενικής πορφύρας, ουραιμικού αιμολυτικού συνδρόμου, κολλαγονώσεων, κακοηθειών, φαρμάκων, κ.α)

Συγγενείς • Διαταραχές της μεμβράνης (σφαιροκυττάρωση, ελλειπτοκυττάρωση, ωοκυττάρωση ΝΑ Ασίας, στοματοκυττάρωση, ακανθοκυττάρωση, πυροποικιλοκυττάρωση)

• Διαταραχές από ανεπάρκεια ερυθροκυτταρικών ενζύμων (ανεπάρκειες: G6PD, πυρουβικής κινάσης, 5-νουκλεοτιδάσης)

• Διαταραχές ποιοτικές ή ποσοτικές της αιμοσφαιρίνης (θαλασσαιμικά σύνδρομα, δρεπανοκυτταρική νόσος, αιμοσφαιρινοπάθεια C, ασταθείς αιμοσφαιρίνες, κ.α.)

Αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία θερμού τύπου

Αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία από ψυχρού τύπου Ig-M αντίσωμα

Σχιστοκύτταρα

1. MAHA (ΤΤΡ/HUS)

2. Προσθετικές

βαλβίδες

3. Ουραιμία

4. MAHA - κακοήθεια

Κατακερματισμένα, κρανοκύτταρα, τριγωνικά RBC

Πολυχρωματοφιλία - Σφαιροκυττάρωση

Ελλειπτοκυττάρωση

Στοχοκύτταρα

1. Θαλασσαιμικά

σύνδρομα

2. Αιμοσφαιρινοπάθεια

D Disease

3. Ηπατική νόσος

4. Μετά σπληνεκτομή

Δακρυοκύτταρα

1. Μυελοϊνωση

2. Διήθηση μυελού

3. Θαλασσαιμία

Εχινοκύτταραομοιόμορφες προσεκβολές > 10

1. Ουραιμία

2. Πεπτικό έλκος

3. Ca ΓΕΣ

4. Ανεπάρκεια ΡΚ

5. Έγκαυμα

6. ΚΠ bypass

Δρεπανοκύτταρα - SS

Ευχαριστώ πολύ για την προσοχή σας