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童醫院小兒心臟電生理專科醫師(Dr. Stephen P. Seslar)。這時,溝通協調的工作便顯得相當重要;另外,還得時
時去想實驗進度跟trouble shooting,要想著如何進行實
驗、手術,才能得到正確且好的結果。因為每隻動物、
每次實驗都價值不斐,因此幾乎是24小時待命,即便是
因故需要回台灣的短暫時間,我的手機依然要隨時開機
on call,要隨時處理術後的併發症,例如心衰竭、心律不
整、深層靜脈栓塞或是急性腎衰竭等。雖然人與猴子不
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太一樣,但要感謝成大內科以及心臟內科的扎實訓練,
讓我可以很快處理各種突發狀況,進而獲得華大靈長類
動物中心人員的信任。記得有次進行猴子心肌梗塞心導
管手術時,不幸地動物發生ventricular fibrillation,當下只
能開始急救,經過40分鐘CPR,奇蹟發生,我們把猴子
救回來,術後靈長類中心的獸醫說我們是第一個經過長
時間急救還可以把猴子救回來的團隊。
圖二、 Ventricular arrhythmias after human embryonic-stem-cell-derived cardiomyocyte (hESC-CM) transplantation. P2-5 desig-nations are animal identifiers. The vehicle-treated animal (P2) remained sinus rhythm throughout but the hESC-CM treated animals (P3-5) had sustained and/or non-sustained ventricu-lar arrhythmias. NSVT, non-sustained ventricular tachycardia; NSAVIVR, non-sustained accelerated idioventricular rhythm. VT was defined as a run of four or more premature ventricular com-plexes with ventricular rate of more than 180 beats per minute; AIVR was defined as a run of four or more premature ventricular complexes with ventricular rate of less than 180 beats per min-ute. Adapted from Nature. 2014;510:273-277.
紐約長老教會醫院 (New York Presbyterian University Hospital of Columbia) 所拿下。前三名的排名與去年相
同。
前十名的排名與去年相差不達,新進榜的醫院,
為西北大學附設紀念醫院 (Northwestern Memorial
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Hospital),在這項排名中,這家位在伊利諾州的醫院拿
下第九。去年在榜中的紐約聖法蘭西斯醫院 (St Francis Hospital),則跌出前十。
這項頗具歷史的評比今年已經邁入第二十六屆,
全美共有超過四千七百家醫院,在十六項次專科領域
中一決高下。若不單論心臟科,在醫院總排名中,麻
州總醫院 (Massachusetts General Hospital) 拔得頭籌,
梅約醫學中心居次,第三名則由兩家醫院打成平手,
是雖然沒能在心臟科領域各自擠入前十,但是在全
美也是負有盛名的約翰霍普金斯大學附設醫院 (Johns Hopkins Hospital) 以及洛杉磯加大醫學中心 (UCLA medical center)。克里夫蘭醫學中心則在醫院的總排名
中獲得第五名。
除了在心臟科領域聲譽卓著外,克里夫蘭醫學中
心還在消化器內外科,腎臟科,風濕科,泌尿科,內
分泌科,婦科,骨科,以及胸腔內科等領域在全美排
名前十。
在心臟科的評比中,克里夫蘭醫學中心能拿下首
席的詳細內容包括,超過百分之六十的心臟專科醫師
認可這家醫院的卓越聲名,除此之外,在病人存活率
指標,先進科技的評比度,以及病患服務的評比指標
中都拿下滿分的殊榮。雖然在病人安全方面,僅拿下
中等評比,卻不影響克里夫蘭醫學中心再次登上寶座
的優異表現。
雖然如此,梅約醫學中心仍緊接在後,各項評比
指標方面,都僅以些微差距落後,在病人安全指標方
面也超越克里夫蘭醫學中心拿下高分。有超過百分之
五十的心臟專科醫師認可梅約的努力。在心臟外科手
術與心衰竭領域的表現,梅約與克里夫蘭的表現更是
不分高下。
以下列出在2015-2016年全美心臟科與心臟外科手
術前十名。
1. 克里夫蘭醫學中心,俄亥俄州
2. 梅約醫學中心,明尼蘇達州
3. 紐約哥倫比亞大學附設紐約長老教會醫院
4. 布萊根與婦女醫院 (Brigham and Women's Hospital),波士頓
5. 麻州總醫院,波士頓
6. 杜克大學附設醫院,北卡羅萊納州
7. 紐約西奈山醫院
8. 賓州大學長老教會醫院,費城
9. 西北大學紀念醫院,伊利諾州芝加哥
10. 雪松西奈山醫學中心 (Cedars-Sinai Medical Center),加州洛杉磯
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Atrial Fibrillation News
高雄長庚醫院 陳永隆醫師
Circulation. 2015 Aug 17. [Epub ahead of print]Cryoballoon versus Open Irrigated Radiofrequency Ablation in Patients With Paroxysmal Atrial Fibri l lat ion: The Prospective, Randomised, Controlled, Non-Inferiority FreezeAF Study. 作者:Armin Luik, et al. 背景:目前缺少比較開放式灌注射頻電燒治療(open irrigated radiofrequency)與冷凍球囊治療 (cryoballoon),用
於陣發性心房顫動進行肺靜脈隔離的效果和安全性的研
究。
方法和結果:在一個前瞻性共收錄315位病患的研
究,經隨機分配至射頻電燒治療組(RF組)有159人而冷凍
球囊治療組(CB組)有156人。試驗的主要終點預後目標是
無發生持續性併發症且無心房性心律不整復發。兩組經
多次處置後的一年成功率(無復發率)分別是70.7% (RF組) 及73.6% (CB 組)。兩組共有31次的再次電燒處理 (19.5% of RF vs. 19.9% of CB; p=0.933)。根據intention-to-treat (ITT)的組別定義, 冷凍球囊治療預後不亞於射頻電燒。 至於單一處置的效果在六個月時,兩組分別是63.1% (RF) and 64.1% (CB),冷凍球囊治療預後同樣不亞於射頻電
Circulation. 2015 Aug 10. [Epub ahead of print]A Randomized Controlled Trial of the Safety and Effectiveness of a Contact Force Sensing Irrigated Catheter for Ablation of Paroxysmal Atrial Fibrillation: Results of the TOCCASTAR Study.作者:Vivek Y. Reddy, et al. 背景:Contact Force (CF)感應下的電燒,可達到較確
定的電燒點大小及穿透性,可能可以改善心房顫動電燒
後的預後。本研究主要在於評估其安全性和效果。
方法與結果:本試驗是一個前瞻性多中心隨機試
驗,共收錄300位有症狀、藥物治療無效的陣發性心房
顫動病患,隨機分配成有和無CF 感應電燒。試驗的主要
療效性預後終點目標為急性肺靜脈隔離成功率和停止心
律不整藥物治療後,12個月內沒有發生有症狀性的心房
性心律不整。主要的安全性預後終點目標包含電燒相關
的嚴重併發症。兩組的肺靜脈皆完全隔離。兩組的療效
性終點目標達成率分別為67.8% (CF) and 69.4% (non-CF)
(CF感應電燒效果不亞於non-CF電燒)。當CF組分為適當
CF治療(≥90% ablations with ≥10g)與非適當治療,兩組
的效果分別為75.9% 和58.1% (有達到≥90% ablations with ≥10g的預後較好 (p=0.018)。主要安全性不良事件發生率
Stroke. 2015 Aug 6.Patients With Ischemic Stroke and Incident Atrial Fibrillation: A Nationwide Cohort Study.作者:Laurent Fauchier, et al. 背景:心房顫動是腦中風的重要因素。本試驗假設
高低與之後追蹤發生新診斷的心房顫動相關 (CHADS2: hazard ratio [HR] 1.70, 95% confidence interval [CI] 1.66-1.75; CHA2DS2-VASc: HR 1.45, 95% CI 1.42-1.48)。兩者
的c statistics分別為CHADS2: 0.700 (95% CI 0.696-0.706)和CHA2DS2-VASc: 0.706 (95% CI 0.702-0.710) (兩種評估
方式的差異P=0.003)。各種單項危險因子用於預測新診
斷的心房顫動分別為年齡介於65 到74 歲 (HR 2.29, 95% CI 2.06-2.54)、年齡 ≥75歲 (HR 3.31, 95% CI 3.02-3.64)、高血壓 (HR 1.22, 95% CI 1.13-1.32)、心衰竭 (HR 2.56, 95% CI 2.41-2.72)和有血管性疾病 (HR 1.10, 95% CI 1.04-1.17)。 結論:缺血性腦中風的病人之後發生心房顫動的危
險性較高,特別是較高CHADS2或 CHA2DS2-VASc 分數
的病患。這些危險分數的評估,可用於預測缺血性腦中
風病患未來發生心房顫動的危險性。
J Am Coll Cardiol. 2015 Aug 11;66(6):616-27.Use and Outcomes of Triple Therapy Among Older Patients With Acute Myocardial Infarction and Atrial Fibrillation.作者:Connie N. Hess, et al. 背景:心肌梗塞合併心房顫動的高危險老年病患,
接受冠狀動脈介入性治療後最適當的抗血栓治療仍未
定。
目的:此研究希望找出這類病患最適合的抗血栓治
療。
方法:針對4959位 ≥65歲有急性心肌梗塞和心房
顫動的病患進行研究(急性冠心症與介入性預後網絡註
冊資料)。主要療效性預後指標為兩年內發生主要不良
事件預後包含死亡、心肌梗塞再入院或是中風。主要安
研究新知
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全性預後指標為發生因流血而再住院。雙重抗血小板
治療或是三重藥物治療(再加上warfarin)的預後差異以
Cox proportional hazard modeling with inverse probability-weighted propensity adjustment分析。
結果:在4959位病患中,27.6% (1370位)接受三重
藥物治療。雙重或三重藥物治療的主要不良事件發生率
都一樣 (adjusted hazard ratio [HR]: 0.99 [95% confidence interval (CI): 0.86 to 1.16])。但是三重藥物治療發生出
血需要再住院和顱內出血的危險較高(adjusted HR: 2.04 [95% CI: 1.25 to 3.34])。在1591位Medicare D病患,出院
90天後warfarin持續使用率為93.2% (412位)。有無持續使
用warfarin的預後都一樣。
結論:約有四分之一的老年心肌梗塞接受冠狀動脈
介入性治療病患,出院後使用三重藥物治療。相較於雙
重藥物治療,三重藥物治療有發生較多的主要出血事
件,但在其他的主要不良事件預後並無差異。
Circulation. 2015 Jul 29.Extracranial Systemic Embolic Events in Patients with Nonvalvular Atrial Fibrillation: Incidence, Risk Factors, and Outcomes.作者:Wobo Bekwelem, et al. 背景:非瓣膜性心房顫動是造成血栓和栓塞事件的
性、心室早期收縮之burden、有無症狀、心外膜來源(p < 0.05);整體併發症為5.2%(2.4% major complications和2.8% minor complications),最常見的併發症為vascular access (2.8%),沒有相關電燒導致的死亡個案。
結論:心室早期收縮電燒術是低危險性且大部分有
效的治療方式關於去除心室早期收縮所導致的症狀,針
對心室早期收縮引發的心肌病變的病人,經過成功電燒
後,心臟功能通常可以回復。
Circulation 2015, Aug [Epub ahead of print]Molecular Basis of Hypokalemia-Induced Ventricular Fibrillation作者:Pezhouman A, et al. 背景:低血鉀容易引發心室心律不整,特別是加上
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是藉由正向回饋以激化CaMKII和加強late INa,Class III antiarrhythmic藥物像是dofetilide使心臟對於這種正向回饋
更敏感。
Heart Rhythm 2015, Jul [Epub ahead of print]A Swine Model of Infarct-Related Reentrant Ventricular Tachycardia: Electroanatomic, Magnetic Resonance, and Histopathologic Characterization.作者:Tschabrunn CM, et al. 問題:試驗的目的是發展和特性化一個梗塞相關迴
Lancet 2015; 385:785-91.Cardioverter defibrillator implantation without induction of ventricular fibrillation: a single-blind, non-inferiority, randomised controlled trial (SIMPLE)作者:Jeff S Healey 背景:通過誘導的去顫試驗被廣泛使用在裝置體內
Circulation 2015; 132: 556-66.A r r h y t h m i c M i t r a l V a l v e P r o l a p s e a n d SuddenCardiac Death作者:Cristina Basso 背景:二尖瓣脫垂可能造成心室心律不整和猝死,