慢性阻塞性肺疾病 Chronic Obstructive Pulmonary Disease

慢性阻塞性肺疾病 Chronic Obstructive Pulmonary Disease

慢性阻塞性肺疾病 Chronic Obstructive Pulmonary Disease

概念

慢性阻塞性肺病 (chronic obstructive

pulmonary disease,COPD) ： 是一种以不完全可逆的气流受限为特征的肺部慢性疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，

与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。

概念

慢性支气管炎 ( Chronic Bronchitis ） 指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。

临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征

概念

阻塞性肺气肿（ Obstructive emphysema):

指肺部终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊、和肺泡）的气道气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。

概念 COPD 与慢性支气管炎、阻塞性肺气肿密切相关

支气管哮喘气流受限具有可逆性，不属于 COPD

一些已知病因具有特征病理表现的气流受限疾病，如肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎、闭塞性细支气管炎均不属于 COPD

COPD 的危害性

COPD 的患病率和死亡率均高，并有逐年上升趋势。

COPD 的致残率高，给患者和家庭带来巨大的痛苦。

COPD 还造成巨大的社会和经济负担。 19

90 年，在疾病经济负担中， COPD 排在第12 位，估计到 2020 年将排到第 5 位。

我国 COPD 现状

20002000 年中国主要死亡原因年中国主要死亡原因

死因死因

1.1. 恶性肿瘤恶性肿瘤2.2. 脑血管病脑血管病3.3. 心脏病心脏病4.4. 呼吸系病呼吸系病5.5. 损伤和中毒损伤和中毒6.6. 消化系病消化系病 .. .. ..

构成比构成比

27.2327.2320.8120.8116.4916.4912.7712.776.696.693.373.37

表表 11

20002000 年中国农村主要死亡原因年中国农村主要死亡原因

死因死因

1.1. 呼吸系病呼吸系病2.2. 恶性肿瘤恶性肿瘤3.3. 脑血管病脑血管病4.4. 损伤和中毒损伤和中毒5.5. 心脏病心脏病6.6. 消化系病消化系病 .. .. ..

构成比构成比

21.4621.462020

18.5718.5711.7711.7710.7810.784.204.20

表表 22

我国我国 COPDCOPD 现状现状

表表 33

各地区有差别，男女之间有差别各地区有差别，男女之间有差别

引自程显声等引自程显声等 .. 中华结核和呼吸杂志 中华结核和呼吸杂志 1998.211998.21 ：： 749749

地区地区

北京北京湖北湖北辽宁辽宁

合计合计

1539615396

83828382

93419341

3311933119

981981

247247

165165

13931393

6.376.37

2.962.96

1.771.77

4.214.21

1696016960

81298129

90439043

3413234132

458458

4242

127127

627627

2.702.70

0.520.52

1.401.40

1.841.84

3235632356

1651116511

1838418384

6725167251

14391439

289289

292292

20202020

4.54.5

1.81.8

1.61.6

3.03.0

人数 例数 患病率人数 例数 患病率 (%)(%) 人数 例数 患病率人数 例数 患病率 (%)(%) 人数 例数 患病率人数 例数 患病率 (%)(%)

男　　　　　　 女　　　　　　 合计男　　　　　　 女　　　　　　 合计

不同地区不同地区 1515 岁以上人群岁以上人群 COPDCOPD 患病率患病率我国我国 COPDCOPD 现状现状

病因及发病机制

吸烟 (smoking) 职业性粉尘和化学物质 大气污染 (air pollution) 感染 (infection) 是 COPD 发生发展的重要因素

蛋白酶 - 抗蛋白酶失衡 其他因素

蛋白酶

O2 / H2O2 等氧自由基生成增多

中性粒细胞

肺泡壁破坏（肺气肿）

COPDCOPD 的发病机制的发病机制

抗蛋白酶系统

破坏肺弹力纤维

+

肺泡巨噬细胞吞噬功能下降

粘液分泌增多

纤毛运动减退

气道慢性炎症气道重塑

气流受限

反复感染

COPD 病理学特点

气道炎症

粘膜纤毛功能障碍

气道阻塞

气道结构改变

炎症细胞数量 / 活性增加 :

- 中性粒细胞 ,

- 巨噬细胞 ,

- CD8+ 淋巴细胞

IL-8, TNF, LTB4 提高

粘膜水肿

肺泡破坏

上皮增生

腺体过度增大

杯状细胞变形

气道纤维组织增生

粘液过度分泌

粘液粘性增加

减少纤毛转运

粘膜损伤

平滑肌收缩胆碱能释放增加气道高反应性弹性收缩降低

病理学（ Pathology)

normal COPD

病理学（ Pathology)

电镜下正常气道粘膜表面的纤毛

慢性支气管炎气道粘膜的纤毛改变

病理学（ Pathology)

表现为慢性气道炎症 支气管粘膜内炎性细胞浸润

支气管粘液腺体增生

支气管粘膜毛细血管充血

病理学（ Pathology)

小叶中央型肺气肿 全小叶型肺气肿混合型肺气肿

病理生理气道重塑 气道阻力增加 气流受限

肺气肿 残气量增加 肺通气功能障碍

肺毛细血管床大量减少

肺通气血流比例失调

缺 O2和 CO2潴留

呼吸衰竭

临床表现（ Clinical situation)

慢性咳嗽 终身不愈晨间咳嗽明显夜间可有咳嗽

慢性咳痰 任何形式气短、呼吸困难喘息和胸闷

进行性持续性活动后加重呼吸道感染后加重

危险因子暴露史 吸烟职业性粉尘和化学物质来源于烹调和燃料的烟雾

症状

临床表现（ Clinical situation)

视诊：桶状胸 触诊：触觉语颤减弱叩诊：过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下移 听诊：呼吸音普遍减弱，呼气延长，部分闻及干湿啰音

体征

辅助检查

肺功能检查 X线检查 胸部 CT检查 实验室检查

辅助检查—肺功能检查

是 COPD诊断、严重程度、预后、疗效评价的主要指标。 FEV1/FVC 是评价气流受限的敏感指标。 FEV1%预计值是评估 COPD严重程度的良好指标。 吸入支气管舒张剂后 ,FEV1/FVC ＜ 70% 及 FEV1 ＜ 80

% 预计值 , 可确定有不完全可逆的气流受限。 TLC 、 FRC 、 RV 、 RV/TLC增高 , 提示肺过度充气。

辅助检查—肺功能检查

主要表现为阻塞性肺通气功能障碍。

阻塞性肺通气功能障碍

FEV1/FVC ＜ 70%

最大通气量（ MVV ）和 FEV1 ＜ 80% 预计值

残气容积 (RV) / 肺总量 (TLC) ＞ 40%

流量 -容积曲线（ FV ）异常：呼气瞬间流量 (V

max50 、Vmax25) ＜预计值 70% ， V50/V25＜ 2.5

辅助检查— X 线检查

早期无特异性，可出现肺气肿征象，表现为胸廓扩张，肋间隙增宽，膈低平，两肺透亮度增加，心影狭长，呈垂位心。

辅助检查— CT 检查

CT检查不是 COPD 的常规检查 主要用于鉴别诊断和科学研究

辅助检查—实验室检查

动脉血气：判断有无呼吸衰竭 血液检查：判断有无感染 痰液检查：检出病原菌，指导抗生素使用

诊断（ Diagnosis)

有暴露于危险因子的历史 慢性咳嗽、咳痰和气促 肺功能检查提示有不完全可逆的气流受限 有暴露于危险因子的历史的咳嗽，咳痰的患者即使无呼吸困难症状也应该作肺功能检查

COPD 的诊断

诊断（ Diagnosis)

慢性支气管炎诊断

咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续三个月，连续两年或以上，并排除其他心、肺疾患时，可作出诊断。

慢性支气管炎的临床分型

单纯型和喘息型

诊断（ Diagnosis)

COPD 的病程分期： 急性加重期：指在疾病过程中，短期内出现咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重 , 痰量增多，呈脓性或黏液脓性痰，或伴发热等症状。

稳定期 ：患者咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息症状稳定或症状轻微。

COPD 严重程度分级分级 特征0 ：危险期 有患 COPD 的危险因素，正常肺功能

慢性咳嗽、咳痰 I ：轻度 FEV1/FVC<70% ， FEV180% 预计值

有或无慢性咳嗽、咳痰 II ：中度 FEV1/FVC<70% ， 50% FEV1<80% 预计值

有或无慢性咳嗽、咳痰、气促 III ：中度 FEV1/FVC<70% ， 30% FEV1<50% 预计值

有或无慢性咳嗽、咳痰、气促Ⅳ：极重度 FEV1/FVC<70% ， FEV1<30% 预计值

或 <50% 预计值加上 呼吸衰竭的临床征象

鉴别诊断（ differential diagnosis)

肺结核 支气管哮喘 支气管扩张 支气管肺癌矽肺及其他尘肺

鉴别诊断（ differential diagnosis)

肺结核 (pulmonary tuberculosis) 多有结核中毒症状 X线检查和痰结核菌检查可以明确诊断

支气管扩张 (bronchietasis) 慢性咳嗽、大量脓痰和反复咯血史 支气管造影或高分辨 CT 可鉴别

鉴别诊断（ differential diagnosis)

支气管哮喘 

发病年龄

个人或家族过敏史

主要临床特征

喘息型 COPD

多见于中、老年

常无

先咳后喘，缓解期也有症状，急性期加重，单纯支气管舒张剂治疗往往效果不佳，需积极控制呼吸道感染 。

支气管哮喘

常见于幼年或青年

常有

先 喘 后 咳 ， 表 现 为发 作 性 哮 喘 ， 常 有诱 发 因 素 ， 支 气 管舒 张 剂 可 迅 速 缓 解症状。

鉴别诊断（ differential diagnosis)

肺癌 (lung cancer) 常为刺激性咳嗽或慢性咳嗽性质发生变化 常有咯血和慢性消耗体质 CT检查、痰脱落细胞及纤支镜活检以鉴别 其他原因所致呼吸腔扩大 临床表现可出现呼吸困难和肺气肿体征 但肺功能检查没有气流受限的改变

并发症（ Complication)

慢性呼吸衰竭 自发性气胸 慢性肺源性心脏病

治疗（ Therapy)- 稳定期治疗

治疗目标

防治病因缓解症状减慢肺功能衰退减少急性发作和医院就诊 改善生活质量

COPD 稳定期治疗

疾病教育：戒烟、脱离污染环境药物治疗 非药物治疗

COPD 稳定期治疗 -药物治疗

支气管舒张剂 :稳定期的主要用药。 2 受体激动剂 :沙丁胺醇、特布他林、沙美特罗、福莫特罗

抗胆碱能药 :异丙托溴铵 茶碱类 :氨茶碱、舒弗美、多索茶碱祛痰药 :沐舒坦、羧甲司坦 其他药物 : 疫苗、免疫调节剂、抗氧化剂

COPD 稳定期治疗 -非药物治疗 长期家庭氧疗（ LTOT ）： 提高生活质量和生存率 氧疗指征： 1. PaO2≤55mmHg 或 SaO2≤88%

2. PaO2 50~70mmHg 或 SaO2＜ 89% ，并有肺动 脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症。 给氧流量： 1~2L/min ；吸氧时间： 15h/d

康复治疗：理疗、肌肉锻炼、营养支持、气功等 手术治疗：肺大疱切除术、肺移植术

治疗—急性加重期的治疗

1. 确定急性加重的病因及病情严重程度COPD急性加重的常见诱因： 呼吸系统感染 气道痉挛 排痰障碍 合并心功能不全、气胸、返流误吸 其它：不适当吸氧、镇静剂或利尿药，呼吸肌疲劳等病。

治疗—急性加重期的治疗

2. 根据病情严重程度决定门诊或住院治疗3. 支气管舒张剂：同稳定期4. 控制性低浓度吸氧：氧浓度 28%~30%

5. 抗生素：当有感染征象时 ,根据药敏选择抗生素。6. 糖皮质激素：可考虑强的松 30~40mg/d, 或静注甲基强的松龙，连续 5~7天。

7. 并发症治疗：如呼吸衰竭、心衰等见相关章节。

预防

戒烟避免暴露于危险因子 改善环境卫生加强体育及耐寒锻炼，提高抗病能力注意保暖，积极防治呼吸道感染