แนวทางการบันทึก และตรวจประเมินคุณภาพ การบันทึกเวชระเบียน ผู้ป่วยนอก

ประไพ วั�ฒนไกรสำ �น�กตรวัจสำอบก�รชดเชยและคุ�ณภ�พบร�ก�ร

สำ �น�กง�นหล�กประก�นสำ�ขภ�พแห!งช�ต�

ผู้#$ตรวัจประเมิ�นฯ ระด�บเขต (คุร# ก.)ร�!นที่() 1

วั�นที่() 4-5 พฤศจ�ก�ยน 2553 ณ เข�คุ$อ ไฮแลนด- ร(สำอร-ที่ จ�งหวั�ดเพชรบ#รณ-ผู้#$เข$�ร!วัมิประช�มิ จ �นวัน 90 คุน

(สำปสำช.เขต 1 เช(ยงใหมิ! , เขต 2 พ�ษณ�โลก และเขต 3 นคุรสำวัรรคุ-)


วั�นที่() 21-22 ธั�นวั�คุมิ 2553 ณ โรงแรมิที่วั�นโลต�สำ จ�งหวั�ดนคุรศร(ธัรรมิร�ชผู้#$เข$�ร!วัมิประช�มิ จ �นวัน 82 คุน

(สำปสำช.เขต 11 สำ�ร�ษฎร-ธั�น( และเขต 12 สำงชล�)


บที่บ�ที่ที่()คุ�ดหวั�ง1 .พั�ฒนาระบบตรวจประเมิ�นคุ�ณภาพัการบ�นทึ�กเวชระเบ�ยน ในระด�บจ�งหวั�ด

เป�นผู้��ตรวจประเมิ�นคุ�ณภาพัการบ�นทึ�กเวชระเบ�ยน ระดั�บเขต มิ�ส่"วนร"วมิในการพั�ฒนาผู้��ตรวจประเมิ�นคุ�ณภาพัการบ�นทึ�กเวชระเบ�ยน ในระดั�บจ�งหว�ดั (พั�ฒนาคุร�ข.) เป�นแกนน'าในการพั�ฒนาระบบการบ�นทึ�กตรวจและประเมิ�นคุ�ณภาพัเวชระเบ�ยนผู้��ป)วยนอก/ผู้��ป)วยใน

2. พั�ฒนาระบบตรวจประเมิ�นคุ�ณภาพัการบ�นทึ�กเวชระเบ�ยน ในระด�บหน!วัยบร�ก�ร

6

ขอบเขตก�รบรรย�ย• ก�รใช$แบบตรวัจสำอบ -----> ก�รบ�นที่4กคุะแนน• เกณฑ์-ก�รตรวัจประเมิ�นคุ�ณภ�พ ------> เกณฑ์-

ก�รให$คุะแนน

8

ร$อยละของคุ�ณภ�พก�รบ�นที่4กเวัชระเบ(ยนผู้#$ป6วัยนอกของรพ . 4 แห!ง

สำถ�นก�รณ-ป8 2552

ที่()มิ�

• จ�ดที่ � (ร!�ง ) แบบตรวัจและแนวัที่�งก�รตรวัจประเมิ�นคุ�ณภ�พก�รบ�นที่4กเวัชระเบ(ยนผู้#$ป6วัยนอก (2552)

• จ�ดประช�มิประช�พ�จ�รณ-ร�บฟั:งคุวั�มิคุ�ดเห;นจ�กผู้#$เก()ยวัข$อง ประกอบด$วัยแพที่ย- , พย�บ�ลผู้#$ป6วัยนอกที่�)วัประเที่ศ และสำร�ปแนวัที่�งฯ

• ได$ร�บคุวั�มิเห;นชอบจ�ก สำรพ . (สำถ�บ�นร�บรองคุ�ณภ�พสำถ�นพย�บ�ล (องคุ-ก�รมิห�ชน )) ให$ใช$เป<นแนวัที่�งก�รพ�ฒน�คุ�ณภ�พก�รบ�นที่4กเวัชระเบ(ยนแก!หน!วัยบร�ก�รและโรงพย�บ�ล

• พ�มิพ-หน�งสำ=อ จ �นวัน 5,000 เล!มิ จ�ดสำ!งให$แก!หน!วัยบร�ก�ร9

ก�รด �เน�นง�น

กล�!มิผู้#$ป6วัยโรคุเร=>อร�ง

วั�ตถ�ประสำงคุ-เพ=)อที่()จะให$ผู้#$ป6วัยโรคุเร=>อร�งที่()ได$ร�บก�รร�กษ�อย!�งต!อเน=)อง ได$ร�บก�รที่บที่วันประวั�ต�ก�รเจ;บป6วัยที่()สำ �คุ�ญอย!�งน$อยป8ละคุร�>ง *

แนวัที่�งในก�รบ�นที่4กเวัชระเบ(ยนผู้#$

ป6วัยสำ �หร�บแพที่ย-

1.ผู้#$ป6วัยนอก ข$อมิ#ลผู้#$ป6วัยที่()พ4งปร�กฎในเวัชระเบ(ยน ได$แก!1.1 อ�ก�รสำ �คุ�ญและประวั�ต�ก�รเจ;บป6วัยที่()สำ �คุ�ญ1.2 ประวั�ต�ก�รแพ$ย� สำ�รเคุมิ( หร=อสำ�รอ=)น ๆ1.3 บ�นที่4กสำ�ญญ�ณช(พ (Vital Signs)1.4 ผู้ลก�รตรวัจร!�งก�ยผู้#$ป6วัยที่()ผู้�ดปกต� หร=อที่()มิ(คุวั�มิสำ �คุ�ญ

ต!อก�รวั�น�จฉั�ย หร=อก�ร ให$ก�รร�กษ�แก!ผู้#$ป6วัย1.5 ป:ญห�ของผู้#$ป6วัย หร=อก�รวั�น�จฉั�ยโรคุ หร=อก�รแยกโรคุ1.6 ก�รสำ�)งก�รร�กษ�พย�บ�ล รวัมิตลอดถ4งชน�ดของย�และ

จ �นวัน

ก�รบ�นที่4กข$อมิ#ลที่�งคุล�น�กของผู้#$ป6วัย เป<นคุวั�มิร�บผู้�ดชอบของแพที่ย-ผู้#$ด#แลร�กษ�ผู้#$ป6วัยซึ่4)งจะต$องที่ �ก�รบ�นที่4กข$อมิ#ลน(>ด$วัยตนเองหร=อก �ก�บตรวัจสำอบให$มิ(ก�รบ�นที่4กที่()ถ#กต$อง

แนวัที่�งในก�รบ�นที่4กเวัชระเบ(ยนผู้#$

ป6วัยสำ �หร�บแพที่ย-

1.7 ในกรณ(มิ(ก�รที่ �ห�ตถก�ร คุวัรมิ(ก . บ�นที่4กเหต�ผู้ล คุวั�มิจ �เป<นของก�รที่ �ห�ตถก�รข . ใบย�นยอมิของผู้#$ป6วัยหร=อผู้#$แที่น ภ�ยหล�งที่()ได$ร�บที่ร�บและเข$�ใจถ4งข�>นตอน ผู้ลด(และอ�ก�รแที่รกซึ่$อนที่()อ�จเก�ดจ�กก�รที่ �ห�ตถก�ร1.8 คุ �แนะน �อ=)น ๆ ที่()ให$แก!ผู้#$ป6วัย

ก�รบ�นที่4กข$อมิ#ลที่�งคุล�น�กของผู้#$ป6วัย เป<นคุวั�มิร�บผู้�ดชอบของแพที่ย-ผู้#$ด#แลร�กษ�ผู้#$ป6วัยซึ่4)งจะต$องที่ �ก�รบ�นที่4กข$อมิ#ลน(>ด$วัยตนเองหร=อก �ก�บตรวัจสำอบให$มิ(ก�รบ�นที่4กที่()ถ#กต$อง

สำ!วันที่() 1 ก�รใช$แบบตรวัจประเมิ�น ก�รบ�นที่4กคุะแนน

13

14

โดยให$คุะแนนประเมิ�นเกณฑ์-ละ 1 คุะแนน 0 หมิ�ยถ4ง ไมิ!มิ(ก�รบ�นที่4กต�มิเกณฑ์-ในแต!ละข$อ1 หมิ�ยถ4ง มิ(ก�รบ�นที่4กต�มิเกณฑ์-ในแต!ละข$อ

NA หมิ�ยถ4ง ไมิ!มิ(คุวั�มิจ �เป<นต$องมิ(ก�รบ�นที่4ก สำ �หร�บก�ร visit คุร�>งน�>น

Missing หมิ�ยถ4ง จ �เป<นต$องมิ(บ�นที่4กในเร=)องน�>นๆ แต!ไมิ!มิ(ข$อมิ#ลให$ตรวัจสำอบ บ�งสำ!วันของ เวัชระเบ(ยนไมิ! คุรบหร=อห�ยไป ให$ระบ� “M ”

15

ก�รบ�นที่4กคุะแนน

1

0

M

NA

NA

Visit date วั�นที่()ผู้#$ป6วัยเข$�ร�บก�รตรวัจร�กษ�ใน visit ที่()ต$องก�รตรวัจประเมิ�น ใช$ในกรณ(ผู้#$ป6วัยนอกที่�)วัไปและฉั�กเฉั�น

18

ก�รใช$แบบตรวัจประเมิ�นคุ�ณภ�พก�รบ�นที่4กเวัชระเบ(ยนผู้#$ป6วัยนอก (1)

1st visit dateวั�นที่()ผู้#$ป6วัยเข$�ร�บก�รตรวัจโรคุเร=>อร�ง (ในโรคุที่()ต$องก�รตรวัจ ) คุร�>งแรก ของป8ที่()ต$องก�รตรวัจ (ป8ปฏิ�ที่�น ) หร=อช!วังเวัล�ที่()ก �หนดวั!�จะที่ �ก�รตรวัจประเมิ�น ใช$ในกรณ(ผู้#$ป6วัยนอกโรคุเร=>อร�ง ในกรณ(ที่()มิ(ก�รตรวัจพบโรคุเร=>อร�งน�>นมิ�ก!อนเป<นเวัล�น$อยกวั!� 3 เด=อนของป8หร=อในช!วังเวัล�ที่()ต$องก�รตรวัจ เช!นกรณ(ที่()เพ�)ตรวัจพบโรคุเร=>อร�งในช!วังเด=อนต�ล�คุมิ-ธั�นวั�คุมิ ของป8ที่()ผู้!�นมิ� ให$ใช$ข$อมิ#ลน�>นเป<นประวั�ต�ก�รเจ;บป6วัยคุร�>งแรก

วั�นที่()ผู้#$ป6วัยเข$�ร�บก�รตรวัจร�กษ�ใน visit ที่()ต$องก�รตรวัจประเมิ�น ใช$ในกรณ(ผู้#$ป6วัยนอกที่�)วัไปและฉั�กเฉั�น

วั�นที่()ผู้#$ป6วัยเข$�ร�บก�รตรวัจร�กษ�ใน visit ที่()ต$องก�รตรวัจประเมิ�น ใช$ในกรณ(ผู้#$ป6วัยนอกที่�)วัไปและฉั�กเฉั�น

วั�นที่()ผู้#$ป6วัยเข$�ร�บก�รตรวัจคุร�>งแรกของป8ที่()ต$องก�รตรวัจ หร=อช!วังเวัล�ที่()ก �หนดวั!�จะ

ที่ �ก�รตรวัจประเมิ�น ใช$ในกรณ(ผู้#$ป6วัยนอกโรคุเร=>อร�ง ในกรณ(ที่()มิ(ก�รตรวัจพบโรคุเร=>อร�งน�>นมิ�ก!อนเป<นเวัล�น$อยกวั!� 3 เด=อนของป8หร=อในช!วังเวัล�ที่()ต$องก�รตรวัจ เช!นกรณ(ที่()เพ�)ง

ตรวัจพบโรคุเร=>อร�งในช!วังเด=อนต�ล�คุมิ-ธั�นวั�คุมิ ของป8ที่()ผู้!�นมิ� ให$ใช$ข$อมิ#ลน�>นเป<น

ประวั�ต�ก�รเจ;บป6วัยคุร�>งแรก

วั�นที่()ผู้#$ป6วัยเข$�ร�บก�รตรวัจคุร�>งแรกของป8ที่()ต$องก�รตรวัจ หร=อช!วังเวัล�ที่()ก �หนดวั!�จะ

ที่ �ก�รตรวัจประเมิ�น ใช$ในกรณ(ผู้#$ป6วัยนอกโรคุเร=>อร�ง ในกรณ(ที่()มิ(ก�รตรวัจพบโรคุเร=>อร�งน�>นมิ�ก!อนเป<นเวัล�น$อยกวั!� 3 เด=อนของป8หร=อในช!วังเวัล�ที่()ต$องก�รตรวัจ เช!นกรณ(ที่()เพ�)ง

ตรวัจพบโรคุเร=>อร�งในช!วังเด=อนต�ล�คุมิ-ธั�นวั�คุมิ ของป8ที่()ผู้!�นมิ� ให$ใช$ข$อมิ#ลน�>นเป<น

ประวั�ต�ก�รเจ;บป6วัยคุร�>งแรก

ช!วังเวัล�ที่()ตรวัจสำอบหมิ�ยถ4ง ช!วังเวัล�ที่()ต$องก�รตรวัจประเมิ�น ข4>นอย#!ก�บผู้#$ตรวัจประเมิ�น หร=อหน!วัยบร�ก�รต�มิคุวั�มิเหมิ�ะสำมิ

20

ก�รใช$แบบตรวัจประเมิ�นคุ�ณภ�พก�รบ�นที่4กเวัชระเบ(ยนผู้#$ป6วัยนอก (2)

OVERALL FINDINGDocumentation inadequate for meaningful

review: ข$อมิ#ลไมิ!เพ(ยงพอสำ �หร�บก�รที่บที่วัน

No significant medical record issue identified: ไมิ!มิ(ป:ญห�สำ �คุ�ญจ�กก�รที่บที่วันCertain issues in question specify: มิ(ป:ญห�จ�กก�รที่บที่วันที่()ต$องคุ$นต!อ ให$ระบ�ร�ยละเอ(ยดของป:ญห�น�>น

21

Documentation inadequate for meaningful review: ข$อมิ#ลไมิ!เพ(ยงพอสำ �หร�บก�รที่บที่วัน

Full Score คุะแนนเต;มิจ�ก contents ที่()น �มิ�ประเมิ�น (ไมิ!รวัมิ NA) Sum Score คุะแนนที่()ได$

จ�กก�รตรวัจสำอบ (Missing = 0)

2820

ก�รรวัมิคุะแนน

สำ!วันที่() 2 เกณฑ์-ก�รตรวัจประเมิ�นคุ�ณภ�พ เกณฑ์-ก�รให$คุะแนน

24

แบ!งออกเป<น 2 ประเภที่1 .ผู้#$ป6วัยนอกโรคุที่�)วัไป (General case) ผู้#$ป6วัย

ฉั�กเฉั�น (Emergency case)2. ผู้#$ป6วัยนอกโรคุเร=>อร�ง (Chronic case)

25

ประเภที่ผู้#$ป6วัย

26

บ�นที่4กที่�กร�ย

เมิ=)อมิ(ก�รให$บร�ก�ร

6. Op. note7. Informed Con.

1. Patient profile2. History 3. PE4. Invest./Rx.

1. Patient profile2. History 3. PE4. Invest./Rx.

โรคุที่�)วัไป (General case)

5. FU

1. PATIENT’S PROFILE: ข$อมิ#ลผู้#$ป6วัย

27

• ข$อมิ#ลรพ.• ข$อมิ#ลผู้#$ป6วัย• ข$อมิ#ลที่()อย#!ป:จจ�บ�น• PID• ประวั�ต�แพ$• ข$อมิ#ลหมิ#!เล=อด• ข$อมิ#ลช=)อ น�มิสำก�ลของญ�ต�• วั�น เด=อน ป8 ที่()บ�นที่4กข$อมิ#ล• ผู้#$บ�นที่4กข$อมิ#ล• กรณ(มิ(ก�รแก$ไขหร=อเพ�)มิเต�มิ ข$อมิ#ล ลงล�ยมิ=อช=)อก �ก�บไวั$

29

เกณฑ์-ข$อที่() 1 มิ(ข$อมิ#ลช=)อและน�มิสำก�ล , HN, เพศ , อ�ย�หร=อวั�น เด=อน ป8เก�ด ของผู้#$ป6วัยถ#กต$อง คุรบถ$วัน ในหน$�แรก ของเวัช ระเบ(ยน

เกณฑ์-ข$อที่() 2 มิ(ข$อมิ#ลที่()อย#!ป:จจ�บ�นของผู้#$ป6วัย

เกณฑ์-ข$อที่() 3 มิ(ข$อมิ#ลเลขประจ �ต�วับ�ตรประช�ชนของผู้#$ป6วัย

เกณฑ์-ข$อที่() 4 มิ(ข$อมิ#ลก�รแพ$ย�/ประวั�ต�ก�รแพ$อ=)น ๆ

เกณฑ์-ข$อที่() 5 มิ(ข$อมิ#ลช=)อและน�มิสำก�ลของญ�ต� หร=อผู้#$ที่()ให$ต�ดต!อได$ในกรณ(ฉั�กเฉั�น โดยระบ�คุวั�มิสำ�มิพ�นธั-ก�บผู้#$ป6วัย ที่()อย#!หร=อ หมิ�ยเลขโที่รศ�พที่-ที่()ต�ดต!อได$

เกณฑ์-ข$อที่() 6 ระบ�วั�น/เด=อน/ป8 ที่()บ�นที่4กข$อมิ#ลเวัชระเบ(ยนคุร�>งแรกเกณฑ์-ข$อที่() 7 มิ(ข$อมิ#ลช=)อ น�มิสำก�ล HN ในที่�กแผู้!นของเวัชระเบ(ยนที่()มิ(ก�รบ�นที่4กข$อมิ#ล

ก�รร�กษ�

เกณฑ์-ก�รให$คุะแนน: Patient’s profile

ให$คุะแนนเพ�)มิ 1 คุะแนน

30

(1) กรณ(ที่()เป<นก�รพ�มิพ-จ�กระบบคุอมิพ�วัเตอร- และไมิ!ได$ระบ�ผู้#$ร�บผู้�ดชอบในก�ร

บ�นที่4กข$อมิ#ล ต�มิระบบก�รจ�ดก�รของหน!วัยบร�ก�รหร=อโรงพย�บ�ลน�>น(2 ) กรณ(ที่()มิ(ก�รแก$ไขหร=อเพ�)มิเต�มิข$อมิ#ล โดยไมิ!มิ(ก�รลงล�ยมิ=อช=)อก �ก�บก�ร

แก$ไขน�>น ยกเวั$นกรณ(ที่()มิ(ก�รบ�นที่4กเลขที่ะเบ(ยนก�รให$บร�ก�รของหน!วัยบร�ก�ร

หร=อโรงพย�บ�ล เช!น AN, เลขที่() X-rays เป<นต$น

ห�ก 1 คุะแนน

กรณ(มิ(ก�รบ�นที่4กหมิ#!เล=อด หร=อบ�นที่4กวั!� ไมิ!ที่ร�บ หร=อ ไมิ!เคุยตรวัจหมิ#!เล=อด “ ” “ ” และมิ(ก�รระบ�ช=)อผู้#$บ�นที่4กก �ก�บไวั$

No Contents N

AM เกณ

ฑ์-ข$อ 1

เกณฑ์-ข$อ 2








เพ�)มิคุะแน

น

ห�กคุะแนนคุะแนนเต;มิ

คุะแนนที่()ได$

หมิ�ยเหต�(1) (2)

1 Patient’s profile

31

ข$อ 1

1

32

No Contents N

AM เกณ

ฑ์-ข$อ 1










น





1

ข$อ 2

1

ข$อ 3

1

No Contents N

AM เกณ

ฑ์-ข$อ 1










น





1 1 1

33

ข$อ 4

1

No Contents N

AM เกณ

ฑ์-ข$อ 1










น





1 1 1 1

34

ข$อ 5

1

35

No Contents N

AM เกณ

ฑ์-ข$อ 1










น





1 1 1 1 1

ข$อ 6

1

ข$อ 7

1

36

No Contents N

AM เกณ

ฑ์-ข$อ 1










น





1 1 1 1 1 1 1 1

เพ�)มิคุะแนน

37

No Contents N

AM เกณ

ฑ์-ข$อ 1










น

ห�กคุะแนน คุะแนนเต;มิ


หมิ�ยเหต�

(1) (2)


1 1 1 1 1 1 1 1 7 70 1

ห�กคุะแนน

2. HISTORY: ประวั�ต�

38

กรณ(ผู้#$ป6วัยที่�)วัไปใช$ข$อมิ#ลก�รบ�นที่4กในก�รเข$�ร�บก�รตรวัจก�รร�กษ�ใน Visit ที่()ต$องก�รตรวัจ


กรณ(ผู้#$ป6วัยโรคุเร=>อร�ง :ใช$ข$อมิ#ลจ�กก�รตรวัจร�กษ�โรคุเร=>อร�งในคุร�>งแรกของป8ที่()ต$องก�รตรวัจ (ป8ปฏิ�ที่�น )ยกเวั$นกรณ(ที่()ตรวัจพบโรคุเร=>อร�งน�>นมิ�น$อยกวั!� 3 เด=อน (ในป8ปฏิ�ที่�น : ตคุ - . ธัคุ.)ให$ใช$ข$อมิ#ลก�รซึ่�กประวั�ต�ใน ก�รตรวัจร�กษ�โรคุเร=>อร�งน�>นใช$ในก�รตรวัจประเมิ�น


* วั�ตถ�ประสำงคุ-เพ=)อที่()จะให$ผู้#$ป6วัยโรคุเร=>อร�งที่()ได$ร�บก�รร�กษ�อย!�งต!อเน=)อง ได$ร�บก�รที่บที่วันประวั�ต�ก�รเจ;บป6วัยที่()สำ �คุ�ญอย!�งน$อยป8ละคุร�>ง *


40

เกณฑ์-ข$อที่() 4 บ�นที่4ก Past illness ประวั�ต�ก�รเจ;บป6วัยในอด(ตที่()สำ �คุ�ญ ประวั�ต�ก�รผู้!�ต�ด และประวั�ต�ก�รเจ;บป6วัยใน คุรอบคุร�วัที่()เก()ยวัข$องก�บป:ญห�ที่()มิ� หร=อสำอดคุล$องก�บป:ญห�ที่()สำงสำ�ย

(กรณ(ผู้#$ป6วัยไมิ!ร#$สำ4กต�วั ไมิ!มิ(ญ�ต�หร=อไมิ!สำ�มิ�รถซึ่�กประวั�ต�ได$ และบ�นที่4กวั!� ไมิ!ร#$สำ4ก“ต�วั หร=อ ไมิ!มิ(ญ�ต� ให$ระบ� ” “ ” NA)

เกณฑ์-ข$อที่() 1 มิ(ก�รบ�นที่4ก Chief complaint อ�ก�รหร=อป:ญห�ที่()ผู้#$ป6วัยต$องมิ�โรงพย�บ�ล

เกณฑ์-ข$อที่() 2 บ�นที่4ก Present illness ในสำ!วันของอ�ก�รแสำดง

เกณฑ์-ข$อที่() 3 บ�นที่4ก Present illness ในสำ!วันก�รร�กษ�ที่()ได$มิ�แล$วั (กรณ(ผู้#$ป6วัยนอกโรคุที่�)วัไปและฉั�กเฉั�น ) หร=อในสำ!วันประวั�ต�ก�รร�กษ�ที่()ผู้!�นมิ� (กรณ(ผู้#$ป6วัยนอกโรคุเร=>อร�ง ) กรณ(ไมิ!ได$ร�กษ�ที่()ใดมิ�ก!อนให$ระบ�วั!� ไมิ!ได$ร�กษ�จ�กที่()ใด“ ”

เกณฑ์-ก�รให$คุะแนน: History

41

เกณฑ์-ก�รให$คุะแนน: History

เกณฑ์-ข$อที่() 5 ประวั�ต�ประจ �เด=อน (ผู้#$หญ�ง อ�ย� 11 – 60 ป8 ) และ vaccination (เด;ก อ�ย� 0 – 14 ป8), Personal history, Social history และ Growth development (กรณ(ไมิ!เก()ยวัข$อง ให$ระบ� NA)

เกณฑ์-ข$อที่() 6 มิ(บ�นที่4กก�รซึ่�กประวั�ต�ก�รแพ$ย�/ประวั�ต�ก�รแพ$อ=)นๆเกณฑ์-ข$อที่() 7 ประวั�ต�ก�รใช$สำ�รเสำพต�ด ก�รสำ#บบ�หร() ก�รด=)มิสำ�ร�(กรณ(ผู้#$ป6วัยไมิ!ร#$สำ4กต�วั ไมิ!มิ(ญ�ต�หร=อไมิ!สำ�มิ�รถซึ่�กประวั�ต�ได$ และบ�นที่4กวั!� ไมิ!ร#$สำ4กต�วั “ ”

หร=อ ไมิ!มิ(ญ�ต� ให$ระบ� “ ” NA) ให$คุะแนนเพ�)มิ 1 คุะแนน

กรณ(ที่()มิ(ก�รบ�นที่4ก Present illness คุรบที่�>ง 5W, 2H (What, Where, When, Why, Who, How, How many)

42

No Contents N

AM เกณ

ฑ์-ข$อ 1










น




1 Patient’s profile 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 7 7

2 History (1st visit)

ข$อ 1

1

ข$อ 2

1

43

No Contents N

AM เกณ

ฑ์-ข$อ 1










น





2 History (1st visit) 1 1

ข$อ 3

NA

44

No Contents N

AM เกณ

ฑ์-ข$อ 1










น





2 History (1st visit) 1 1 N

A

ข$อ 4

NA

45

No Contents N

AM เกณ

ฑ์-ข$อ 1










น






ANA

ข$อ 5

NA

46

No Contents N

AM เกณ

ฑ์-ข$อ 1










น






ANA

NA

ข$อ 6

NA

ข$อ 7N

A

47

No Contents N

AM เกณ

ฑ์-ข$อ 1










น





2 History (1st visit) 1 1 2 3

เพ�)มิคุะแนนNA 1

3. PHYSICAL EXAMINATION

48







50

เกณฑ์-ข$อที่() 1 บ�นที่4กวั�น เวัล�ที่()ผู้#$ป6วัยมิ�โรงพย�บ�ล หร=อเวัล�ที่()แพที่ย- พย�บ�ล หร=อเจ$�หน$�ที่()สำ�ธั�รณสำ�ขที่()เก()ยวัข$อง ที่ �ก�ร ประเมิ�นผู้#$ป6วัยคุร�>งแรกเกณฑ์-ข$อที่() 2 มิ(ก�รบ�นที่4กก�รตรวัจร!�งก�ยโดยก�รด# หร=อ เคุ�ะ สำ!วันที่()น �ไปสำ#!ก�รวั�น�จฉั�ยที่()สำอดคุล$องก�บ chief complaint โดยสำ�งเขป กรณ(ที่()ผู้ลก�รตรวัจปกต� อ�จบ�นที่4กโดยระบ� WNL (within normal limit)เกณฑ์-ข$อที่() 3 มิ(ก�รบ�นที่4กก�รตรวัจร!�งก�ยโดยก�รคุล � หร=อ ฟั:ง สำ!วันที่()น �ไปสำ#!ก�รวั�น�จฉั�ยที่()สำอดคุล$องก�บ chief complaint โดยสำ�งเขป กรณ(ที่()ผู้ลก�รตรวัจปกต� อ�จบ�นที่4กโดยระบ� WNL (within normal limit)

เกณฑ์-ข$อที่() 4 มิ(บ�นที่4ก P, R กรณ(ที่()มิ(ประวั�ต� มิ(ไข$ให$วั�ด Temperature ร!วัมิด$วัยเกณฑ์-ข$อที่() 5 มิ(ก�รบ�นที่4ก BP ที่�กร�ย ยกเวั$นกรณ(เด;กอ�ย� 0-3 ป8 ให$พ�จ�รณ�ต�มิ

สำภ�พป:ญห�ของผู้#$ป6วัย ถ$�ไมิ!จ �เป<นให$ระบ� NA ในเกณฑ์-ก�รประเมิ�นข$อน(>

เกณฑ์-ก�รให$คุะแนน: Physical examination

เกณฑ์-ข$อที่() 6 มิ(ก�รบ�นที่4กน >�หน�กที่�กร�ย มิ(ก�รบ�นที่4กสำ!วันสำ#งในกรณ(เด;กอ�ย� 0-3 ป8 (เพ=)อต�ดต�มิพ�ฒน�ก�ร และในกรณ(ผู้#$ป6วัยที่() ให$ย�เคุมิ(บ �บ�ด เพ=)อคุ �นวัณก�รให$ย�และประเมิ�นภ�วัะโภชน�ก�ร)เกณฑ์-ข$อที่() 7 มิ(ก�รสำร�ปข$อวั�น�จฉั�ยโรคุข�>นต$น (Provisional diagnosis) ที่()เก()ยวัข$องและสำอดคุล$องก�บผู้ลก�รซึ่�กประวั�ต� หร=อผู้ลก�ร ตรวัจร!�งก�ย

ให$คุะแนนเพ�)มิ 1 คุะแนน

กรณ(มิ(ก�รวั�ดร#ป แสำดงสำ�)งที่()ตรวัจ

พบคุวั�มิผู้�ดปกต�ที่()น �ไปสำ#!ก�รวั�น�จฉั�ย

51

ข$อ 1 ข$อ

21 1

52

ข$อ 3

ข$อ 4

1 1ข$อ 5N

A

53

ข$อ 6 ข$อ

71 1

54

เพ�)มิคุะแนน

0

4. TREATMENT/INVESTIGATION ก�รร�กษ�/ก�รตรวัจเพ=)อวั�น�จฉั�ย

55

56

เกณฑ์-ข$อที่() 1 มิ(บ�นที่4กก�รสำ�)ง และผู้ลก�รตรวัจที่�งห$องปฎ�บ�ต�ก�ร/ร�งสำ( และก�รตรวัจอ=)นๆ กรณ(ที่()ไมิ!มิ(ก�รสำ�)งก�รตรวัจเพ=)อวั�น�จฉั�ย และไมิ!มิ(ผู้ลก�รตรวัจให$เป<น NA (ก�รสำ�)งตรวัจอ�จจะอย#!คุร�>งก!อนหน$�ได$)เกณฑ์-ข$อที่() 2 มิ(บ�นที่4กร�ยละเอ(ยดก�รให$ก�รร�กษ� ก�รสำ�)งย� ก�รที่ �ห�ตถก�ร (ถ$�มิ( ) ที่()สำอดคุล$องก�บก�รวั�น�จฉั�ย ยกเวั$นกรณ(ที่() แพที่ย-ร�บผู้#$ป6วัยเข$�พ�กร�กษ�อย#!ในโรงพย�บ�ล ต$องมิ(บ�นที่4กวั!� “admit..”เกณฑ์-ข$อที่() 3 มิ(บ�นที่4กก�รให$คุ �แนะน �เก()ยวัก�บก�รปฏิ�บ�ต�ต�วัหร=อก�รสำ�งเกตอ�ก�รที่()ผู้�ดปกต� หร=อข$อคุวัรระวั�งเก()ยวัก�บก�รร�บประที่�นย� ในกรณ(ที่()ผู้#$ป6วัยนอนโรงพย�บ�ล ต$องมิ(ก�รให$ข$อมิ#ลแก!ญ�ต�โดยสำ�งเขป

เกณฑ์-ข$อที่() 4 มิ(บ�นที่4กแผู้นก�รด#แลร�กษ�ต!อเน=)อง หร=อวั�นน�ดมิ� Follow up ในกรณ(ที่()ผู้#$ป6วัยนอนโรงพย�บ�ล ต$องระบ�เหต�ผู้ล หร=อ แผู้นก�รร�กษ�

เกณฑ์-ข$อที่() 5 กรณ(มิ(ก�รปร4กษ�ระหวั!�งแผู้นก ต$องมิ(ก�รบ�นที่4กผู้ลก�รตรวัจวั�น�จฉั�ย/ก�รร�กษ�กรณ(ที่()ไมิ!มิ(ก�รสำ!งพบแพที่ย-อ=)น ให$

เป<น NAเกณฑ์-ข$อที่() 6 มิ(ก�รระบ�ช=)อแพที่ย- หร=อผู้#$ที่()ที่ �ก�รตรวัจร�กษ� กรณ(มิ(ก�รใช$ล�ยเซึ่;นหร=อรห�สำแพที่ย- ที่�งโรงพย�บ�ลหร=อหน!วัย บร�ก�รจะต$องมิ(ระบบสำ=)อสำ�ร หร=อที่ �หน�งสำ=อช(>แจงล�ยเซึ่;นหร=อรห�สำแพที่ย- เพ=)อสำ=)อสำ�รให$ผู้#$ตรวัจสำอบที่ร�บวั!�เป<นที่!�น

ใด กรณ(ที่()มิ(ก�รสำ�)งก�รร�กษ�ผู้!�นระบบคุอมิพ�วัเตอร- ต$องสำ�มิ�รถตรวัจสำอบได$วั!� เป<นก�รบ�นที่4กข$อมิ#ลของแพที่ย- หร=อ ผู้#$สำ�)งก�รร�กษ�ที่!�นใด และก�รสำ�)งก�รร�กษ�น�>นต$องมิ(ระบบที่()ไมิ!สำ�มิ�รถที่ �ย$อนหล�งหร=อแก$ไขโดยผู้#$อ=)นได$

เกณฑ์-ก�รให$คุะแนน: Treatment/Investigation

เกณฑ์-ข$อที่() 7 มิ(ก�รบ�นที่4กด$วัยล�ยมิ=อที่()สำ�มิ�รถอ!�นออกได$

57

(2) กรณ(มิ(ผู้ลก�รตรวัจ แต!ไมิ!มิ(ก�รบ�นที่4กก�รสำ�)งก�รตรวัจวั�น�จฉั�ย

ห�กข$อละ 1 คุะแนน(1) กรณ(มิ(บ�นที่4กก�รสำ�)งก�รตรวัจเพ=)อวั�น�จฉั�ย แต!ไมิ!มิ(ผู้ลก�รตรวัจ

เกณฑ์-ก�รให$คุะแนน: Treatment/Investigation

58

ข$อ 1

NA

59

ข$อ 2

1

60

ข$อ 3

1

ข$อ 4

1

61

ข$อ 5

NA

62

ข$อ 6

1

63

ข$อ 7

1

ห�กคุะแนน0 1

5. FOLLOW UP: ก�รตรวัจต�ดต�มิ

64

65

เกณฑ์-ข$อที่() 1 มิ(บ�นที่4กข$อมิ#ลก�รระบ�โรคุ หร=อเหต�ผู้ลในก�รมิ� Follow up

เกณฑ์-ข$อที่() 2 มิ(ก�รบ�นที่4กประวั�ต� (History) และก�รต�ดต�มิผู้ลก�รร�กษ�

เกณฑ์-ข$อที่() 3 Vital signs ในสำ!วันที่()เก()ยวัข$องหร=อก�รตรวัจร!�งก�ยที่()จ �เป<น และเก()ยวัข$อง (ด#,คุล �, เคุ�ะ, ฟั:ง)

เกณฑ์-ข$อที่() 4 มิ(บ�นที่4กก�รประเมิ�นผู้ลก�รร�กษ�ในคุร�>งที่()ผู้!�นมิ� (Evaluation) พร$อมิสำร�ปป:ญห�ที่()เก�ดข4>น

เกณฑ์-ข$อที่() 5 มิ(บ�นที่4กก�รสำ�)งตรวัจ และผู้ลก�รตรวัจที่�งห$องปฎ�บ�ต�ก�ร / ร�งสำ( และก�รตรวัจอ=)นๆ กรณ(ที่()ไมิ!มิ(ก�รสำ�)งก�รตรวัจเพ=)อ วั�น�จฉั�ย และไมิ!มิ(ผู้ลก�รตรวัจให$เป<น NA (ก�รสำ�)งตรวัจอ�จจะอย#!คุร�>งก!อนหน$�ได$)

เกณฑ์-ข$อที่() 6 มิ(บ�นที่4กก�รร�กษ�ที่()ให$ในคุร�>งน(> (Treatment)

เกณฑ์-ก�รให$คุะแนน: Follow up (9 เกณฑ์-)

66

เกณฑ์-ข$อที่() 8 มิ(แผู้นก�รด#แลร�กษ�ต!อเน=)อง หร=อวั�นน�ดมิ� Follow up คุร�>งต!อไปเกณฑ์-ข$อที่() 9 มิ(ก�รระบ�ช=)อแพที่ย-ที่()ที่ �ก�รตรวัจร�กษ� กรณ(มิ(ก�รใช$ล�ยเซึ่;นหร=อรห�สำ

แพที่ย- ที่�งโรงพย�บ�ลหร=อหน!วัยบร�ก�ร จะต$องมิ(ระบบสำ=)อสำ�ร หร=อที่ �หน�งสำ=อช(>แจงล�ยเซึ่;นหร=อรห�สำแพที่ย- เพ=)อสำ=)อสำ�รให$ผู้#$ตรวัจสำอบที่ร�บวั!�เป<นที่!�นใด กรณ(ที่()มิ(ก�รสำ�)งก�รร�กษ�ผู้!�นระบบคุอมิพ�วัเตอร- ต$องสำ�มิ�รถตรวัจสำอบได$วั!� เป<นก�รบ�นที่4กข$อมิ#ลของแพที่ย- หร=อผู้#$ สำ�)งก�รร�กษ�ที่!�นใด และก�รสำ�)งก�รร�กษ�น�>นต$องมิ(ระบบที่()ไมิ!สำ�มิ�รถที่ �ย$อนหล�งหร=อแก$ไขโดยผู้#$อ=)นได$ จ4งถ=อวั!�ได$ คุะแนน

เกณฑ์-ข$อที่() 7 มิ(บ�นที่4กก�รให$คุ �แนะน �เก()ยวัก�บก�รปฏิ�บ�ต�ต�วั หร=อก�รสำ�งเกตอ�ก�รที่()ผู้�ดปกต� หร=อข$อคุวัรระวั�งเก()ยวัก�บก�ร ร�บประที่�นย�

เกณฑ์-ก�รให$คุะแนน: Follow up (9 เกณฑ์-)

ห�กข$อละ 1 คุะแนน(1) กรณ(มิ(บ�นที่4กก�รสำ�)งก�รตรวัจเพ=)อวั�น�จฉั�ย แต!ไมิ!มิ(ผู้ลก�รตรวัจ(2) กรณ(มิ(ผู้ลก�รตรวัจ แต!ไมิ!มิ(ก�รบ�นที่4กก�รสำ�)งก�รตรวัจวั�น�จฉั�ย

67

68

ไมิ"มิ�อาการปวดัศี�รษะ

69

ร�บประทึานยาต"อเน./อง ไมิ"มิ�อาการปวดัศี�รษะ

มิาตรวจตามิน�ดั

70

71

ASA gr.V 1tab. O OD pc./15Isordil (1mg.) 1 tab อมิใต�ล�0น prn./10

72

27 เมิ.ย.54

73

6. OPERATIVE NOTE : บ�นที่4กก�รผู้!�ต�ด

74

1.7 ในกรณ(มิ(ก�รที่ �ห�ตถก�ร คุวัรมิ(ก . บ�นที่4กเหต�ผู้ล คุวั�มิจ �เป<นของก�รที่ �ห�ตถก�รข . ใบย�นยอมิของผู้#$ป6วัยหร=อผู้#$แที่น ภ�ยหล�งที่()ได$ร�บที่ร�บ

และเข$�ใจถ4ง ข�>นตอน ผู้ลด(และอ�ก�รแที่รกซึ่$อนที่()อ�จเก�ดจ�กก�รที่ �ห�ตถก�ร

1.7 ในกรณ(มิ(ก�รที่ �ห�ตถก�ร คุวัรมิ(ก . บ�นที่4กเหต�ผู้ล คุวั�มิจ �เป<นของก�รที่ �ห�ตถก�รข . ใบย�นยอมิของผู้#$ป6วัยหร=อผู้#$แที่น ภ�ยหล�งที่()ได$ร�บที่ร�บ

และเข$�ใจถ4ง ข�>นตอน ผู้ลด(และอ�ก�รแที่รกซึ่$อนที่()อ�จเก�ดจ�กก�รที่ �ห�ตถก�ร

6. OPERATIVE NOTE : บ�นที่4กก�รผู้!�ต�ด

75

แนวัที่�งก�รพ�จ�รณ�วั!� ก�รที่ �ผู้!�ต�ด/ห�ตถก�รใด จ �เป<นต$องมิ(บ�นที่4กก�รที่ �ผู้!�ต�ด/ห�ตถก�ร

ก�รที่ �ผู้!�ต�ด/ห�ตถก�รน�>นเป<น OR Procedureก�รที่ �ผู้!�ต�ด/ห�ตถก�รน�>นเป<น Non-OR Procedure แต!มิ(ผู้ลต!อก�รจ�ดกล�!มิวั�น�จฉั�ยโรคุร!วัมิและน >�หน�กสำ�มิพ�ที่ธั- (affect Thai DRG)

* โดยอ$�งอ�งต�มิหล�กก�รให$รห�สำห�ตถก�ร ICD-9-CM 2007 (International Classification of Diseases, 9th Revision, Clinical Modification*

ก�รที่ �ผู้!�ต�ด/ห�ตถก�รน�>น หน!วัยบร�ก�รหร=อโรงพย�บ�ลเห;นวั!�จ �เป<นต$องมิ(ก�รบ�นที่4ก

แนวัที่�งก�รพ�จ�รณ�วั!� ก�รที่ �ผู้!�ต�ด/ห�ตถก�รใด จ �เป<นต$องมิ(บ�นที่4กก�รที่ �ผู้!�ต�ด/ห�ตถก�ร

ก�รที่ �ผู้!�ต�ด/ห�ตถก�รน�>นเป<น OR Procedureก�รที่ �ผู้!�ต�ด/ห�ตถก�รน�>นเป<น Non-OR Procedure แต!มิ(ผู้ลต!อก�รจ�ดกล�!มิวั�น�จฉั�ยโรคุร!วัมิและน >�หน�กสำ�มิพ�ที่ธั- (affect Thai DRG)

* โดยอ$�งอ�งต�มิหล�กก�รให$รห�สำห�ตถก�ร ICD-9-CM 2007 (International Classification of Diseases, 9th Revision, Clinical Modification*


76

77

เกณฑ์-ข$อที่() 1 มิ(ก�รบ�นที่4กข$อมิ#ลผู้#$ป6วัยถ#กต$อง คุรบถ$วัน

เกณฑ์-ข$อที่() 2 มิ(บ�นที่4กสำ�)งที่()ตรวัจพบจ�กก�รผู้!�ต�ด/ห�ตถก�ร (Operative findings)

เกณฑ์-ข$อที่() 3 มิ(บ�นที่4กวั�ธั(ก�รที่ �ผู้!�ต�ด/ห�ตถก�ร (Operative procedures)

เกณฑ์-ข$อที่() 4 มิ(บ�นที่4กวั�ธั(ก�รให$ย�ช� ย�ระง�บคุวั�มิร#$สำ4ก รวัมิถ4งก�รต�ดช�>นเน=>อเพ=)อสำ!งตรวัจ (ถ$�มิ()เกณฑ์-ข$อที่() 5 มิ(บ�นที่4กผู้ลก�รที่ �ผู้!�ต�ด/ห�ตถก�ร หร=อก�รวั�น�จฉั�ยโรคุหล�งที่ �ผู้!�ต�ด /ห�ตถก�ร (Post operative diagnosis) ในกรณ(ที่()มิ(ก�รที่ �ผู้!�ต�ดหร=อห�ตถก�รเพ=)อก�รตรวัจวั�น�จฉั�ย ต$องมิ(ก�รต�ดต�มิผู้ล Pathology หร=อระบ�ในใบบ�นที่4กวั!� รอผู้ล “ Pathology ” หร=อ รอผู้ลช�>นเน=>อ รวัมิถ4งภ�วัะแที่รกซึ่$อนที่()“ ”เก�ดข4>น

เกณฑ์-ก�รให$คุะแนน: Operative note (7 เกณฑ์-)

78

เกณฑ์-ข$อที่() 6 บ�นที่4กวั�น เวัล� ที่()เร�)มิต$นและสำ�>นสำ�ดก�รที่ �ผู้!�ต�ด / ห�ตถก�ร

เกณฑ์-ข$อที่() 7 มิ(ก�รระบ�ช=)อแพที่ย-ที่()ที่ �ผู้!�ต�ด / ห�ตถก�ร กรณ(ที่()มิ(ก�รบ�นที่4กผู้!�นระบบคุอมิพ�วัเตอร- ต$องสำ�มิ�รถตรวัจสำอบได$วั!� เป<นก�รบ�นที่4กข$อมิ#ลของแพที่ย- หร=อผู้#$ที่()ที่ �ผู้!�ต�ด / ห�ตถก�รที่!�นใด และบ�นที่4กน�>นต$องมิ(ระบบที่()ไมิ!สำ�มิ�รถที่ �ย$อนหล�งหร=อแก$ไขโดยผู้#$อ=)นได$

เกณฑ์-ก�รให$คุะแนน: Operative note (7 เกณฑ์-)

ให$คุะแนนเพ�)มิ 1 คุะแนนกรณ(มิ(ก�รวั�ดร#ป แสำดงสำ�)งที่()พบคุวั�มิผู้�ดปกต�จ�กก�รผู้!�ต�ด / ห�ตถก�ร ที่()น �ไปสำ#!ก�รวั�น�จฉั�ย

7. INFORMED CONSENT

79

7. INFORMED CONSENT

80

แนวัที่�งก�รพ�จ�รณ� ก�รบ�นที่4กก�รร�บที่ร�บและย�นยอมิร�บก�รร�กษ�/ที่ �ห�ตถก�รน�>น

ใช$แนวัที่�งเด(ยวัก�บกรณ(ที่()ระบ�วั!� ก�รที่ �ผู้!�ต�ด/ห�ตถก�รน�>นต$องมิ(บ�นที่4กร�ยละเอ(ยดของก�รที่ �ผู้!�ต�ด/ห�ตถก�ร

ก�รที่ �ผู้!�ต�ด/ห�ตถก�รน�>นเป<น OR Procedure ก�รที่ �ผู้!�ต�ด/ห�ตถก�รน�>นเป<น Non-OR Procedure แต!มิ(ผู้ลต!อก�รจ�ด

กล�!มิวั�น�จฉั�ยโรคุร!วัมิและน >�หน�กสำ�มิพ�ที่ธั- (affect Thai DRG) * โดยอ$�งอ�งต�มิหล�กก�รให$รห�สำห�ตถก�ร ICD-9-CM 2007

(International Classification of Diseases, 9th Revision, Clinical Modification*


แนวัที่�งก�รพ�จ�รณ� ก�รบ�นที่4กก�รร�บที่ร�บและย�นยอมิร�บก�รร�กษ�/ที่ �ห�ตถก�รน�>น

ใช$แนวัที่�งเด(ยวัก�บกรณ(ที่()ระบ�วั!� ก�รที่ �ผู้!�ต�ด/ห�ตถก�รน�>นต$องมิ(บ�นที่4กร�ยละเอ(ยดของก�รที่ �ผู้!�ต�ด/ห�ตถก�ร

ก�รที่ �ผู้!�ต�ด/ห�ตถก�รน�>นเป<น OR Procedure ก�รที่ �ผู้!�ต�ด/ห�ตถก�รน�>นเป<น Non-OR Procedure แต!มิ(ผู้ลต!อก�รจ�ด

กล�!มิวั�น�จฉั�ยโรคุร!วัมิและน >�หน�กสำ�มิพ�ที่ธั- (affect Thai DRG) * โดยอ$�งอ�งต�มิหล�กก�รให$รห�สำห�ตถก�ร ICD-9-CM 2007

(International Classification of Diseases, 9th Revision, Clinical Modification*


81

เกณฑ์-ข$อที่() 1 มิ(ก�รบ�นที่4กช=)อ ช=)อ สำก�ลผู้#$ป6วัยช�ดเจนเกณฑ์-ข$อที่() 2 มิ(ก�รลงล�ยมิ=อช=)อ ช=)อ สำก�ล หร=อล�ยพ�มิพ-น�>วัมิ=อของผู้#$

ป6วัย หร=อผู้#$แที่นที่()ร�บที่ร�บข$อมิ#ลเกณฑ์-ข$อที่() 3 มิ(ก�รลงล�ยมิ=อช=)อพย�นคุรบถ$วัน โดยระบ�ช=)อ-สำก�ล คุวั�มิสำ�มิพ�นธั-ก�บผู้#$ป6วัยอย!�งช�ดเจน (กรณ(ที่()ผู้#$ป6วัยมิ�คุนเด(ยวัให$ระบ�วั!� ผู้#$“ป6วัยมิ�คุนเด(ยวั” ) ยกเวั$นกรณ(ที่()เป<นก�รเจ�ะเล=อดสำ!งตรวัจที่()เป<นคุวั�มิล�บของผู้#$ป6วัย เช!น ก�รเจ�ะ HIV ซึ่4)งมิ(ก�รบ�นที่4กในข�>นตอนของก�รให$คุ �ปร4กษ� (Counseling)เกณฑ์-ข$อที่() 4 มิ(ก�รบ�นที่4กเหต�ผู้ล คุวั�มิจ �เป<นที่()ต$องที่ �ก�รผู้!�ต�ด /ห�ตถก�ร

เกณฑ์-ก�รให$คุะแนน: Informed consent

82

เกณฑ์-ข$อที่() 5 มิ(ก�รบ�นที่4กก�รให$ข$อมิ#ลเก()ยวัก�บภ�วัะแที่รกซึ่$อนที่()อ�จเก�ดข4>น โดยสำ�งเขป

เกณฑ์-ข$อที่() 6 มิ(ก�รระบ�ล�ยมิ=อช=)อผู้#$ให$ข$อมิ#ล หร=อร�ยละเอ(ยดของก�รที่ �ผู้!�ต�ด /ห�ตถก�ร

เกณฑ์-ข$อที่() 7 มิ(ก�รบ�นที่4กระบ�วั�น เด=อน ป8ที่()ให$และร�บที่ร�บข$อมิ#ล

เกณฑ์-ก�รให$คุะแนน: Informed consent

กล�!มิผู้#$ป6วัยโรคุเร=>อร�ง

วั�ตถ�ประสำงคุ-เพ=)อที่()จะให$ผู้#$ป6วัยโรคุเร=>อร�งที่()ได$ร�บก�รร�กษ�อย!�งต!อเน=)อง ได$ร�บก�รที่บที่วันประวั�ต�ก�รเจ;บป6วัยที่()สำ �คุ�ญอย!�งน$อยป8ละคุร�>ง *

84

“If it wasn’t documented,It wasn’t done..”

“ไมิ!มิ(ก�รบ�นที่4ก .. ถ=อวั!�ไมิ!มิ(ก�รกระที่ �”

Thank you

[email protected] Tel. 0 – 2141 - 4158

08 – 6020 - 9178

http://audit.nhso.go.thhttp://www.nhso.go.th

----> บร�การข�อมิ�ล ---> Download ---> แนวัที่�งก�รบ�นที่4กฯ

mailto:[email protected]

mailto:[email protected]

http://audit.nhso.go.th/

http://www.nhso.go.th/

ประไพ วั�ฒนไกรสำ �น�กตรวัจสำอบก�รชดเชยและคุ�ณภ�พบร�ก�ร

สำ �น�กง�นหล�กประก�นสำ�ขภ�พแห!งช�ต�

แนวทางการบันทึก และตรวจประเมินคุณภาพ การบันทึกเวชระเบียน ผู้ป่วยนอก

Documents