VOORKOMEN IS BETER DAN GENEZEN - myopie.nl · (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Bedrijfsnamen Caroline Klaver (CK) Suzanne
Post on 30-Aug-2019
1 Views
Preview:
Transcript
Inhoud
- Groei van het oog
- Behandel opties voor progressieve myopie
- Atropine trial: CHAMP studie
- De gradering van (hoge) myopie
- Behandeling complicaties
- Myopie casuïstiek
(potentiële) belangenverstrengeling
Voor bijeenkomst mogelijk relevante
relaties met bedrijvenBedrijfsnamen
Caroline Klaver (CK)
Suzanne Yzer (SY)
Willem Tideman (WT)
Jan Roelof Polling(JRP)
Milly Tedja (MT)
Annet Haarman (AH)
CK: Novartis, Bayer, Thea Pharma, Nevakar
SY: none
WT: none
JRP: Thea Pharma, Nevakar
MT: Nevakar
AH: none
Disclosure belangen spreker
Moeten we ons zorgen maken om myopie?
Prevalentie 47,2% in 25-29 jarigen in Europa
Stijgende prevalentie en ernst van myopie
Hoge myopie in 2000 2,7% (163 miljoen) naar 9,8% (938 miljoen) in 2050
Myopie wordt een substantieel socio-economisch probleem
2620 miljoen in 2020
Risk of visual
impairment &
blindnessMYST and RS-population
(N=5123)
Bijziende ogen groeien sneller en langer door
Groei Tussen 6 en 10 jaar
- Myopie 0.34 mm/jaar
- Emmetropie 0.21 mm/jaar
- Hypermetropie 0.16 mm/jaar
Buitenspelen effect op incidente myopie ènspherisch equivalent
952 interventie van 40 minuten buiten per
dag + informatie ouders
951 controles
3 jaar follow up tussen 6 en 9 jaar
Langdurig dichtbijwerk werkt myopiserend
9 jaar 12 jaar
0
0,25
0,5
0,75
1
<45 min ≥45 min
0
0,25
0,5
0,75
1
<45 min ≥45 minSfe
rische e
quiv
ale
nt (D
)
P <0.001; N = 1292 P 0.06; N = 2352
Simultane defocus therapieën werken ook in mensen
Brillen
Corneal reshaping
Zachte contactlenzen
Myovision
Misight
Optische interventies en diermodellen
Oculaire groei en refractie van het oog worden gereguleerd door defocus
Hyperope defocus stimuleert axiale groei en myope defocus kan het juist vertragen
Perifere visus domineert de centrale refractie ontwikkeling
Optische interventies voor myopie die zich richten op de periferie zijn meer succesvol
Orthokeratologie (Ortho-K)
Tijdelijke reductie van myopie
Mogelijk door platte aanpassing van een vormstabiele lens
Omgekeerd geometrisch lens design
Cornea topografie
Hoog zuurstof doorlatend
Potentieel ‘s nachts te dragen
Farmaceutica
Bèta Blockers: Ineffectief
Atropine: Meest effectief van huidige behandelmogelijkheden
Wat moet de dosis zijn?
Shih YF et al. Ocul Pharmacol Ther 1999;15:85-90.
Werking atropine
Sclera of retina
Muscarine receptor pathway
Dopamine pathway
Stikstofmonoxide mediatie
Stopsignaal voor aslengte toename en dus de progressie van de myopie
Atropine en myopie controle (Chia et al., 2012)
Myopie progressie tijdens 2 jaar in ATOM1 (N = 400)
0,28 D in 1% groep 77%
1,20 D in placebo groep
Gemiddelde myopie progressie tijdens 2 jaar in ATOM2 (N = 400)
0,30 D in 0.5% groep 75%
0,38 D in 0.1% groep 68%
0,49 D in 0.01% groep 61%
Atropine en myopie controle (Huang et al., 2016)
AL (mm)
SER (D)
1%-0.5%
0.1%
0.01%
1%-0.5%
0.1%
0.01%
AL (mm)
Komt de data overeen met de conclusies?
Spherisch Equivalent
Controle = 1,20 D
Gem. myopie progressie
2 jaar in ATOM2 (N = 400)
0,30 D in 0,5% group 75%
0,38 D in 0,1% group 68%
0,49 D in 0,01% group 61%
Axiale Lengte
Controle = 0,38 mm
Gem. myopie progressie
2 jaar in ATOM2 (N = 400)
0,27 mm in 0,5% group 29%
0,28 mm in 0,1% group 25%
0,41 mm in 0,01% group ?
3 jaar resultaten: progressie SER en AL
Voor
Na behandeling
N=89/124 (72%) volbracht 3 jaar behandeling
Casus: ♀wit, myope ouders, 3 boeken p/w
-4,5
-4
-3,5
-3
-2,5
-2
-1,5
-1
-0,5
0
7 years 8 years 9 years 10 years 11 years 12 years 13 years
23.56mm
23.81mm
23.90mm 23.96mm
23.49mm
No treatment 0.5% 1% 0.5% 0.25%
AL
Sfe
risch
eq
uiv
ale
nt
Start atropine treatment
Eerste keus therapie
Verwachting Bilaterale myopie
Myopie in familie?
Progressie?
AL correleert goed met refractie?
Lifestyle interventie?
≥75ste percentiel 0.5% atropine i.c.m.
meekleurende multifocaal
< 75ste percentiel
Ortho-K
Multifocale CTL
Atropine 0.01%
Protocol Erasmus MC
Hoe monitor ik succes?
≥75ste percentiel
SuccesSER ≥-0,5D/jaar progressieAL ≤ 0,20mm/jaar groei
Te weinig responsSER ≤-0,5D/jaar progressieAL ≤ 0,20mm/jaar groeiOverstap naar 1% atropine en/of combinatie therapie met dual focus lens
< 75ste percentiel
SuccesSER ≥-0,5D/jaar progressieAL ≤ 0,20mm/jaar groei
Te weinig respons<75ste percentiel: combinatie atropine 0,01% & dual focus lens> 75ste percentiel : 0,5% atropine
Afbouwfase: leeftijd, groeicurve en te verwachten groei
Aslengte groei ≤0,1mm in laatste jaar overstap naar lagere dosering
Aslengte vertoont stabiliteit (≤0,1mm/jaar) overstap naar lagere dosering
Zodra met 0,01% ≤0,05mm/jaar: stoppen
Bij rebound altijd weer hogere dosering of initiële therapie kiezen
Conclusies behandelingsopties
Mechanismen hoe myopie ontstaat steeds beter in kaart
3 manieren om reductie van myopie te remmen Atropine Multifocaal zachte contactlenzen Ortho-K
In de praktijk:
Gebruik de groeicurven voor axiale lengte (Tideman et al. Acta Ophthalmol. 2018) www.myopie.nl
Maak inschatting toename myopie: pas therapie aan
Individuele behandeltrajecten: atropine concentratie/ type lenzen of combinaties
Lage atropine kennishiaten
De data uit literatuur is inconsistent over de dosis-response relatie van atropine (meta-analyse Gong et al., ATOM study)
Lage atropine kennishiaten
De data uit literatuur is inconsistent over de dosis-response relatie van atropine (meta-analyse Gong et al., ATOM study)
Hoe werkt lage concentratie atropine bij Westerse kinderen?
Lage atropine kennishiaten
De data uit literatuur is inconsistent over de dosis-response relatie van atropine (meta-analyse Gong et al., ATOM study)
Hoe werkt lage concentratie atropine bij Westerse kinderen?
Hoe zit het met de bijwerkingen die bij 0,5% atropine zorgt voor uitval uit de studie?
Primaire doel: Myopieprogressie reductie
Analyse van veiligheid & werkzaamheid atropine (fase III studie)
0.01% en 0.02% atropine oogdruppels vergeleken met een placebo
Tijdlijn: 4 jaar behandelingstraject
Nevakar, LLC
Toegespitst op oog-gerelateerde medicatie
Meerdere onderzoekcentra in de Verenigde Staten, een aantal in Europa (o.a. Engeland, Spanje).
Verwachte aantal te recruteren ~60 kinderen
Criteria CHAMP studieInclusie
Leeftijd 3 t/m 10 jaar
SphE -0.5D tot -6.00D
Exclusie
Astigmatisme < -1.50D
Anisometropie < -1.5D
IOP > 21 mmHg
Visus < 0.1 LogMAR (0.8 decimaal)
Amblyopie/Strabismus
Syndromale predispositie voor zeer hoge myopie (o.a. Marfan)
Atropine gerelateerde criteria
- allergie atropine
- antimuscarine/anticholinergica gebruik
- corticosteroid gebruik, hartslag > 120 bpm)
VragenlijstenEtniciteit
Leeftijd eerste bril
Leeftijd eerste smartphone
Risicofactoren (educatie, buiten zijn
gedrag, dichtbijwerk)
Myopie in de familie
CORRBI biobankDNA (apart informed consent)
Dataverzameling eerste bezoek
Dataverzameling (elke 6 maanden)
Oogheelkundige metingenVisus
Fotopische pupilgrootte
Cycloplegische autorefractie
Biometrie
IOP
Andere metingenLengte
Gewicht
Hartslag
OCT
Widefield
Wat als er teveel myopieprogressie is?
Rescuemoment (i.e. overname van therapie):Als er sprake is van binnen 1 jaar
> 0.35 mm as lengtegroei of > -1D SphE toename
Overzetten naar hoge dosis atropine in EMC
Voordelen deelname CHAMP
Voor de ouders en kinderen
Regelmatige uitgebreide oogcontrole voor kinderen
Reiskosten worden vergoed
Bril wordt vergoed (2x per jaar)
Met uw hulp kunnen wij…
Goed inzicht leveren van de werking van verschillende lage concentraties atropine
De vraag beantwoorden: “Geldt het effect wat in de Aziatische studies gezien wordt ook voor Europeanen?”
MYopie STudie
MYopie Studie (MYST)
(Case Control Studie)
Cases (SphE<=-6)
(n=674)
Europese etniciteit(n=571) (1142 ogen)
Exclusie:
- Niet Europees(n=103)
Controles
(-1.50 < SphE < +1.50)
(n= 591)
MYopie STudie
MYopie Studie (MYST)
(Case Control Studie)
Cases (SphE<=-6)
(n=674)
Europese etniciteit(n=571) (1142 ogen)
Exclusie:
- Niet Europees(n=103)
Controles
(-1.50 < SphE < +1.50)
(n= 591)
Karakteristiek N
Leeftijd gem. (sd) 47,44 (13.3) 1142
Geslacht N (% man) 420 (36.8) 1142
Spherisch equivalent
- Gemiddelde(SD)
- Range
-9,75 (3.69)
-25,38 tot 0,00
964
Aslengte
- Gemiddelde (SD)
- Range
27,35 (1,79)
19,54 tot 37,76
1128
Visus
- Gemiddelde (SD)
- Range
0,96 (0,34)
0,00 tot 2,00
1141
Gradering van de myope fundus
• Tessellated Fundus
• Stafyloom
• Myope Maculaire Degeneratieve laesies
• Peripapillaire atrofie
• Peripapillaire intrachoroidale cavitatie (PICC)
Gradering gebaseerd op “Meta-analysis for pathologic myopia study (META-PM Study)”
Ohno-Matsui K et al., 2015, AM J Ophthalmol
Lacquer Cracks
Diffuse hypopigmentatie
Atrofische MMD
RPE hyperpigmentatie
CNV
Fuchs Spot
Myope Maculaire Degeneratieve laesies
Central Circle
Inner Circle
Outer Circle
Outside Grid
Locatie meest dichtbij de fovea
Grootte (aantal Disc Areas)
Tessellated fundus
• Voorstadium van myope
maculadegeneratie
• Chorioretinale vaten zichtbaar
• Hypoplasie RPE
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
<20 20 tot 30 30 tot 40 40 tot 50 50 tot 60 60 tot 70 70 tot 80
Pre
vale
nti
e (
%)
Leeftijdscategorie
Stafyloom
• Uitstulping van fundus posterior met uitdunning van het choroid en sclera
• Karakteristiek in hoge myopie, maar ook bij RP of lokale Bruch’smembraan defecten
• Door mechanische spanning meer kans op andere myope complicaties
• Gradering: fundusfoto en OCT
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
<20 20 tot 30 30 tot 40 40 tot 50 50 tot 60 60 tot 70 70 tot 80
Pre
vale
nti
e (
%)
Leeftijdscategorie
Lacquer Cracks
Diffuse hypopigmentatie
Atrofische MMD
RPE hyperpigmentatie
CNV
Fuchs Spot
Myope Maculaire Degeneratieve laesies
0%
1%
1%
2%
2%
3%
Pre
vale
nti
e(%
)Leeftijdscategorie
Lacquer Cracks
Diffuse hypopigmentatie
Atrofische MMD
RPE hyperpigmentatie
CNV
Fuchs Spot
Myope Maculaire Degeneratieve laesies
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
50%
Pre
vale
nti
e (
%)
Leeftijdscategorie
Lacquer Cracks
Diffuse hypopigmentatie
Atrofische MMD
RPE hyperpigmentatie
CNV
Fuchs Spot
Myope Maculaire Degeneratieve laesies
0%
5%
10%
15%
20%
25%
Pre
vale
nti
e(%
)
Leeftijdscategorie
Lacquer Cracks
Diffuse hypopigmentatie
Atrofische MMD
RPE hyperpigmentatie
CNV
Fuchs Spot
Myope Maculaire Degeneratieve laesies
0%
5%
10%
15%
20%
25%
Pre
vale
nti
e (
%)
Leeftijdscategorie
Lacquer Cracks
Diffuse hypopigmentatie
Atrofische MMD
RPE hyperpigmentatie
CNV
Fuchs Spot
Myope Maculaire Degeneratieve laesies
Myope Maculaire Degeneratieve laesies
Lacquer Cracks
Diffuse hypopigmentatie
Atrofische MMD
RPE hyperpigmentatie
CNV
Fuchs Spot
0%
1%
2%
3%
4%
5%
6%
7%
8%
9%
Pre
vale
nti
e(%
)
Leeftijdscategorie
Peripapillaire atrofie
Klokuren
Grootte (aantal Disc Areas)
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
<20 20 tot 30 30 tot 40 40 tot 50 50 tot 60 60 tot 70 70 tot 80
Pre
vale
nti
e (
%)
Leeftijdscategorie
Peripapillaire intrachoroidale cavitatie (PICC)
Choroidale schisis
Gele dooierachtige laesie, vaak
inferior
Belangrijk om te onderscheiden
van maligniteit of CNVs
Klokuren
Grootte (aantal Disc Areas)
0%
1%
1%
2%
2%
3%
3%
4%
<20 20 tot 30 30 tot 40 40 tot 50 50 tot 60 60 tot 70 70 tot 80
Pre
vale
nti
e (
%)
Leeftijdscategorie
C A T E G O R Y 3 C A T E G O R Y 4
Tesselatedfundus
Diffuse CRA
Patchy CRA
Macular atrophy
C A T E G O R Y 1 C A T E G O R Y 2
PLUS
LESIONS
CNVLacquercrack
Fuchsespot
• Visusbedreigende complicatie
• Prevalentie 5-11% bij pathologische myopie
• RADIANCE & MYRROR studie anti-VEGF
• Visuswinst in jaar 1, 2 en 4, maar niet bij jaar 6!
• Daling visus jaar 6 door atrofie
• Mechanische theorie: progressieve en excessieve anteroposterieure elongatie
disbalans angiogenetische factoren
• Heredodegeneratieve theorie: associatie met SNP’s
• Hemodynamische theorie: perfusie veranderingen in de choroidea
• Klacht: visusdaling, centraal scotoom, MMF
• Funduscopie: klein en vlak grijs membraan
• Fluo: meestal klassiek membraan
P L U S L E S I O N
CNV
Myope choroidaleneovascularisatie
• Actieve CNV met exudatieve veranderingen
• Type 2 CNV
• Nieuwe lacquer crack
• Multifocale choroiditis met CNV
• “Punctate Inner Choroidopathy” met CNV
• Idiopathisch CNV
• Sereuze loslating bij DSM/stafyloom
• Acquisitie problemen bij hoge myopie en stafylomen: anamnese heel belangrijk
• Op OCT een hyperreflectieve dot op het RPE
• Minder subretinaal en intraretinaal vocht dan bij AMD; kan echter afwezig zijn
• Kleine laesie!
• Onscherpe grens van hyperreflectievesubretinale depositie
“fuzzy” rand
scherper begrensd
Na 1 Anti-VEGF
Myope pt:Visusdaling /MMF
Diagnose: Fluo/OCT (ICG)
Behandeling:Direct met anti-VEGF
Follow-up:Mnd 1, mnd2, 3 maandelijks bij rustig aspect
P L U S L E S I O N
CNV
• ~10% van patiënten met PM
• ~1/3 bilateraal
• Heel subtiel op OCT
• FAG type 2 CNV
• 1 of meerdere injecties
• Laagdrempelig behandelenbij recidief
top related