VOORKOMEN IS BETER DAN GENEZEN - myopie.nl · (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Bedrijfsnamen Caroline Klaver (CK) Suzanne

MYOPIE: VOORKOMEN IS BETER DAN GENEZEN

Cursus NOG 2019

29 maart 2019

Inhoud

- Groei van het oog

- Behandel opties voor progressieve myopie

- Atropine trial: CHAMP studie

- De gradering van (hoge) myopie

- Behandeling complicaties

- Myopie casuïstiek

(potentiële) belangenverstrengeling

Voor bijeenkomst mogelijk relevante

relaties met bedrijvenBedrijfsnamen

Caroline Klaver (CK)

Suzanne Yzer (SY)

Willem Tideman (WT)

Jan Roelof Polling(JRP)

Milly Tedja (MT)

Annet Haarman (AH)

CK: Novartis, Bayer, Thea Pharma, Nevakar

SY: none

WT: none

JRP: Thea Pharma, Nevakar

MT: Nevakar

AH: none

Disclosure belangen spreker

Moeten we ons zorgen maken om myopie?

Prevalentie 47,2% in 25-29 jarigen in Europa

Stijgende prevalentie en ernst van myopie

Hoge myopie in 2000 2,7% (163 miljoen) naar 9,8% (938 miljoen) in 2050

Myopie wordt een substantieel socio-economisch probleem

2620 miljoen in 2020

Risk of visual

impairment &

blindnessMYST and RS-population

(N=5123)

GROEI VAN HET OOG

Dr. Willem Tideman

29-03-2019

Erasmus MC Rotterdam

Aslengte en lens belangrijk na 2 jarige leeftijd

Cornea

Lens

AslengteNetvlies

Bijziende ogen groeien sneller en langer door

Groei Tussen 6 en 10 jaar

- Myopie 0.34 mm/jaar

- Emmetropie 0.21 mm/jaar

- Hypermetropie 0.16 mm/jaar

Buitenspelen belangrijk om myopie te voorkomen

Buiten spelen zorgt voor reductie van ooggroei ondanks genetische aanleg

Buitenspelen effect op incidente myopie ènspherisch equivalent

952 interventie van 40 minuten buiten per

dag + informatie ouders

951 controles

3 jaar follow up tussen 6 en 9 jaar

Buitenspelen geeft 25% reductie in progressie van refractie en aslengte

Langdurig dichtbijwerk werkt myopiserend

9 jaar 12 jaar

0

0,25

0,5

0,75

1

<45 min ≥45 min

0

0,25

0,5

0,75

1

<45 min ≥45 minSfe

rische e

quiv

ale

nt (D

)

P <0.001; N = 1292 P 0.06; N = 2352

Dopamine komt vrij door veel lichtexpositie

Ashby and Schaeffel, 2010

BEHANDELINGSOPTIES

Jan Roelof Polling

29-03-2019


Refractie ontwikkeling wordt beïnvloed door optische defocus

Lokale retinale mechanismen

Volledig

Nasaal

Perifere visuele prikkels bepalen refractie ontwikkeling

Simultane defocus therapieën werken ook in mensen

Brillen

Corneal reshaping

Zachte contactlenzen

Myovision

Misight

Optische interventies en diermodellen

Oculaire groei en refractie van het oog worden gereguleerd door defocus

Hyperope defocus stimuleert axiale groei en myope defocus kan het juist vertragen

Perifere visus domineert de centrale refractie ontwikkeling

Optische interventies voor myopie die zich richten op de periferie zijn meer succesvol

Myopie controle/management: moeten we al?

Overzicht behandelwerkzaamheid

Orthokeratologie (Ortho-K)

Tijdelijke reductie van myopie

Mogelijk door platte aanpassing van een vormstabiele lens

Omgekeerd geometrisch lens design

Cornea topografie

Hoog zuurstof doorlatend

Potentieel ‘s nachts te dragen

46%56%

43%

43%

29%

39%31%

33%

MF zachte contactlens en myopie controleChamberlain et al., 2019 (onder review)

Farmaceutica

Bèta Blockers: Ineffectief

Atropine: Meest effectief van huidige behandelmogelijkheden

Wat moet de dosis zijn?

Shih YF et al. Ocul Pharmacol Ther 1999;15:85-90.

Werking atropine

Sclera of retina

Muscarine receptor pathway

Dopamine pathway

Stikstofmonoxide mediatie

Stopsignaal voor aslengte toename en dus de progressie van de myopie

Atropine en myopie controle (Chia et al., 2012)

Myopie progressie tijdens 2 jaar in ATOM1 (N = 400)

0,28 D in 1% groep 77%

1,20 D in placebo groep

Gemiddelde myopie progressie tijdens 2 jaar in ATOM2 (N = 400)

0,30 D in 0.5% groep 75%

0,38 D in 0.1% groep 68%

0,49 D in 0.01% groep 61%

Atropine en myopie controle (Huang et al., 2016)

AL (mm)

SER (D)

1%-0.5%

0.1%

0.01%

1%-0.5%

0.1%

0.01%

AL (mm)

Komt de data overeen met de conclusies?

Spherisch Equivalent

Controle = 1,20 D

Gem. myopie progressie

2 jaar in ATOM2 (N = 400)

0,30 D in 0,5% group 75%

0,38 D in 0,1% group 68%

0,49 D in 0,01% group 61%

Axiale Lengte

Controle = 0,38 mm

Gem. myopie progressie

2 jaar in ATOM2 (N = 400)

0,27 mm in 0,5% group 29%

0,28 mm in 0,1% group 25%

0,41 mm in 0,01% group ?

Lage atropine concentraties

Behandel effect van LAMP studie

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

0,010% 0,025% 0,050%

SER

AL

3 jaar resultaten: progressie SER en AL

Voor

Na behandeling

N=89/124 (72%) volbracht 3 jaar behandeling

Myopia calculator

Brien Holden

My kids vision

Kate Gifford

Myopie management in het Erasmus MC

Casus: ♀wit, myope ouders, 3 boeken p/w

-4,5

-4

-3,5

-3

-2,5

-2

-1,5

-1

-0,5

0

7 years 8 years 9 years 10 years 11 years 12 years 13 years

23.56mm

23.81mm

23.90mm 23.96mm

23.49mm

No treatment 0.5% 1% 0.5% 0.25%

AL

Sfe

risch

eq

uiv

ale

nt

Start atropine treatment

Eerste keus therapie

Verwachting Bilaterale myopie

Myopie in familie?

Progressie?

AL correleert goed met refractie?

Lifestyle interventie?

≥75ste percentiel 0.5% atropine i.c.m.

meekleurende multifocaal

< 75ste percentiel

Ortho-K

Multifocale CTL

Atropine 0.01%

Protocol Erasmus MC

Hoe monitor ik succes?

≥75ste percentiel

SuccesSER ≥-0,5D/jaar progressieAL ≤ 0,20mm/jaar groei

Te weinig responsSER ≤-0,5D/jaar progressieAL ≤ 0,20mm/jaar groeiOverstap naar 1% atropine en/of combinatie therapie met dual focus lens

< 75ste percentiel

SuccesSER ≥-0,5D/jaar progressieAL ≤ 0,20mm/jaar groei

Te weinig respons<75ste percentiel: combinatie atropine 0,01% & dual focus lens> 75ste percentiel : 0,5% atropine

Afbouwfase: leeftijd, groeicurve en te verwachten groei

Aslengte groei ≤0,1mm in laatste jaar overstap naar lagere dosering

Aslengte vertoont stabiliteit (≤0,1mm/jaar) overstap naar lagere dosering

Zodra met 0,01% ≤0,05mm/jaar: stoppen

Bij rebound altijd weer hogere dosering of initiële therapie kiezen

Conclusies behandelingsopties

Mechanismen hoe myopie ontstaat steeds beter in kaart

3 manieren om reductie van myopie te remmen Atropine Multifocaal zachte contactlenzen Ortho-K

In de praktijk:

Gebruik de groeicurven voor axiale lengte (Tideman et al. Acta Ophthalmol. 2018) www.myopie.nl

Maak inschatting toename myopie: pas therapie aan

Individuele behandeltrajecten: atropine concentratie/ type lenzen of combinaties

CHAMP STUDIE

Milly Tedja

29-03-2019


Lage atropine kennishiaten

De data uit literatuur is inconsistent over de dosis-response relatie van atropine (meta-analyse Gong et al., ATOM study)



Hoe werkt lage concentratie atropine bij Westerse kinderen?



Hoe werkt lage concentratie atropine bij Westerse kinderen?

Hoe zit het met de bijwerkingen die bij 0,5% atropine zorgt voor uitval uit de studie?

CHAMP- studie

CHildren using Atropine for reduction of Myopia Progression

Primaire doel: Myopieprogressie reductie

Analyse van veiligheid & werkzaamheid atropine (fase III studie)

0.01% en 0.02% atropine oogdruppels vergeleken met een placebo

Tijdlijn: 4 jaar behandelingstraject

Nevakar, LLC

Toegespitst op oog-gerelateerde medicatie

Meerdere onderzoekcentra in de Verenigde Staten, een aantal in Europa (o.a. Engeland, Spanje).

Verwachte aantal te recruteren ~60 kinderen

Study Design

Criteria CHAMP studieInclusie

Leeftijd 3 t/m 10 jaar

SphE -0.5D tot -6.00D

Exclusie

Astigmatisme < -1.50D

Anisometropie < -1.5D

IOP > 21 mmHg

Visus < 0.1 LogMAR (0.8 decimaal)

Amblyopie/Strabismus

Syndromale predispositie voor zeer hoge myopie (o.a. Marfan)

Atropine gerelateerde criteria

- allergie atropine

- antimuscarine/anticholinergica gebruik

- corticosteroid gebruik, hartslag > 120 bpm)

VragenlijstenEtniciteit

Leeftijd eerste bril

Leeftijd eerste smartphone

Risicofactoren (educatie, buiten zijn

gedrag, dichtbijwerk)

Myopie in de familie

CORRBI biobankDNA (apart informed consent)

Dataverzameling eerste bezoek

Dataverzameling (elke 6 maanden)

Oogheelkundige metingenVisus

Fotopische pupilgrootte

Cycloplegische autorefractie

Biometrie

IOP

Andere metingenLengte

Gewicht

Hartslag

OCT

Widefield

Wat als er teveel myopieprogressie is?

Rescuemoment (i.e. overname van therapie):Als er sprake is van binnen 1 jaar

> 0.35 mm as lengtegroei of > -1D SphE toename

Overzetten naar hoge dosis atropine in EMC

Voordelen deelname CHAMP

Voor de ouders en kinderen

Regelmatige uitgebreide oogcontrole voor kinderen

Reiskosten worden vergoed

Bril wordt vergoed (2x per jaar)

Met uw hulp kunnen wij…

Goed inzicht leveren van de werking van verschillende lage concentraties atropine

De vraag beantwoorden: “Geldt het effect wat in de Aziatische studies gezien wordt ook voor Europeanen?”

Stuur door naar:

[email protected]

Start: april 2019

mailto:[email protected]

DE GRADERING & COMPLICATIES

VAN MYOPIE

Annet Haarman & Milly Tedja

29-03-2019


Myopie wordt geassocieerd met diverse aandoeningen


MMD belangrijkste oorzaak blindheid door myopie

MYopie STudie

MYopie Studie (MYST)

(Case Control Studie)

Cases (SphE<=-6)

(n=674)

Europese etniciteit(n=571) (1142 ogen)

Exclusie:

- Niet Europees(n=103)

Controles

(-1.50 < SphE < +1.50)

(n= 591)

MYopie STudie

MYopie Studie (MYST)

(Case Control Studie)

Cases (SphE<=-6)

(n=674)

Europese etniciteit(n=571) (1142 ogen)

Exclusie:

- Niet Europees(n=103)

Controles

(-1.50 < SphE < +1.50)

(n= 591)

Karakteristiek N

Leeftijd gem. (sd) 47,44 (13.3) 1142

Geslacht N (% man) 420 (36.8) 1142

Spherisch equivalent

- Gemiddelde(SD)

- Range

-9,75 (3.69)

-25,38 tot 0,00

964

Aslengte

- Gemiddelde (SD)

- Range

27,35 (1,79)

19,54 tot 37,76

1128

Visus

- Gemiddelde (SD)

- Range

0,96 (0,34)

0,00 tot 2,00

1141

Gradering van de myope fundus

• Tessellated Fundus

• Stafyloom

• Myope Maculaire Degeneratieve laesies

• Peripapillaire atrofie

• Peripapillaire intrachoroidale cavitatie (PICC)

Gradering gebaseerd op “Meta-analysis for pathologic myopia study (META-PM Study)”

Ohno-Matsui K et al., 2015, AM J Ophthalmol

Lacquer Cracks

Diffuse hypopigmentatie

Atrofische MMD

RPE hyperpigmentatie

CNV

Fuchs Spot

Myope Maculaire Degeneratieve laesies

Central Circle

Inner Circle

Outer Circle

Outside Grid

Locatie meest dichtbij de fovea

Grootte (aantal Disc Areas)

Tessellated fundus

• Voorstadium van myope

maculadegeneratie

• Chorioretinale vaten zichtbaar

• Hypoplasie RPE

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

<20 20 tot 30 30 tot 40 40 tot 50 50 tot 60 60 tot 70 70 tot 80

Pre

vale

nti

e (

%)

Leeftijdscategorie

Stafyloom

• Uitstulping van fundus posterior met uitdunning van het choroid en sclera

• Karakteristiek in hoge myopie, maar ook bij RP of lokale Bruch’smembraan defecten

• Door mechanische spanning meer kans op andere myope complicaties

• Gradering: fundusfoto en OCT

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%


Pre

vale

nti

e (

%)

Leeftijdscategorie

Lacquer Cracks


Atrofische MMD


CNV

Fuchs Spot


0%

1%

1%

2%

2%

3%

Pre

vale

nti

e(%

)Leeftijdscategorie

Lacquer Cracks


Atrofische MMD


CNV

Fuchs Spot


0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

50%

Pre

vale

nti

e (

%)

Leeftijdscategorie

Lacquer Cracks


Atrofische MMD


CNV

Fuchs Spot


0%

5%

10%

15%

20%

25%

Pre

vale

nti

e(%

)

Leeftijdscategorie

Lacquer Cracks


Atrofische MMD


CNV

Fuchs Spot


0%

5%

10%

15%

20%

25%

Pre

vale

nti

e (

%)

Leeftijdscategorie

Lacquer Cracks


Atrofische MMD


CNV

Fuchs Spot



Lacquer Cracks


Atrofische MMD


CNV

Fuchs Spot

0%

1%

2%

3%

4%

5%

6%

7%

8%

9%

Pre

vale

nti

e(%

)

Leeftijdscategorie

Peripapillaire atrofie

Klokuren


0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%


Pre

vale

nti

e (

%)

Leeftijdscategorie

Peripapillaire intrachoroidale cavitatie (PICC)

Choroidale schisis

Gele dooierachtige laesie, vaak

inferior

Belangrijk om te onderscheiden

van maligniteit of CNVs

Klokuren


0%

1%

1%

2%

2%

3%

3%

4%


Pre

vale

nti

e (

%)

Leeftijdscategorie



OR=1,38



OR=4,85 (3,34-7,05)

BEHANDELING VAN DE

COMPLICATIES VAN MYOPIE

Dr. Suzanne Yzer

29-03-2019

Het Oogziekenhuis Rotterdam

C A T E G O R Y 3 C A T E G O R Y 4

Tesselatedfundus

Diffuse CRA

Patchy CRA

Macular atrophy

C A T E G O R Y 1 C A T E G O R Y 2

PLUS

LESIONS

CNVLacquercrack

Fuchsespot

• Visusbedreigende complicatie

• Prevalentie 5-11% bij pathologische myopie

• RADIANCE & MYRROR studie anti-VEGF

• Visuswinst in jaar 1, 2 en 4, maar niet bij jaar 6!

• Daling visus jaar 6 door atrofie

• Mechanische theorie: progressieve en excessieve anteroposterieure elongatie

disbalans angiogenetische factoren

• Heredodegeneratieve theorie: associatie met SNP’s

• Hemodynamische theorie: perfusie veranderingen in de choroidea

Querques et al: Lacquer cracks en perforerende sclerale vaten

• Klacht: visusdaling, centraal scotoom, MMF

• Funduscopie: klein en vlak grijs membraan

• Fluo: meestal klassiek membraan

P L U S L E S I O N

CNV

Myope choroidaleneovascularisatie

• Actieve CNV met exudatieve veranderingen

• Type 2 CNV

Actief CNV Litteken Atrofie

• Nieuwe lacquer crack

• Multifocale choroiditis met CNV

• “Punctate Inner Choroidopathy” met CNV

• Idiopathisch CNV

• Sereuze loslating bij DSM/stafyloom

• Acquisitie problemen bij hoge myopie en stafylomen: anamnese heel belangrijk

• Op OCT een hyperreflectieve dot op het RPE

• Minder subretinaal en intraretinaal vocht dan bij AMD; kan echter afwezig zijn

• Kleine laesie!

– OCT

• Kleine hoog reflectieve laesie op het RPE

• Zonder vocht

• Onscherpe grens van hyperreflectievesubretinale depositie

“fuzzy” rand

scherper begrensd

Na 1 Anti-VEGF

“Fuzzy” randFibrose

– OCT

• Kleine hoog reflectieve laesie op het RPE

• Zonder vocht

Myope pt:Visusdaling /MMF

Diagnose: Fluo/OCT (ICG)

Behandeling:Direct met anti-VEGF

Follow-up:Mnd 1, mnd2, 3 maandelijks bij rustig aspect

P L U S L E S I O N

CNV

• ~10% van patiënten met PM

• ~1/3 bilateraal

• Heel subtiel op OCT

• FAG type 2 CNV

• 1 of meerdere injecties

• Laagdrempelig behandelenbij recidief

STANDPUNT MYOPIE

Myopie team Erasmus MC en OZR

29-03-2019


Radboudumc Nijmegen

www.myopie.nl

VOORKOMEN IS BETER DAN GENEZEN - myopie.nl · (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Bedrijfsnamen Caroline Klaver (CK) Suzanne

Documents