TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO

TRAUMATISMO TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICOCRANIOENCEFÁLICO

Marcelo Barciela BrandãoMarcelo Barciela Brandão

MD - 131

INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO

Afeta 200/100.000 crianças/anoAfeta 200/100.000 crianças/ano

82% são casos leves82% são casos leves

Moderados a grave representam 14%Moderados a grave representam 14%

5% evoluem de forma fatal5% evoluem de forma fatal

São cerca de 200.000 hospitalizações/anoSão cerca de 200.000 hospitalizações/ano

UTIPed/UNICAMP (1999 a 2000): 52 UTIPed/UNICAMP (1999 a 2000): 52 internações com 5 óbitos, com a principal internações com 5 óbitos, com a principal causa sendo acidente automobilístico causa sendo acidente automobilístico (38.5%) ((38.5%) (Arq.NeuropsiquiatrArq.Neuropsiquiatr, 2002) , 2002)

UTIP/UNICAMP (200UTIP/UNICAMP (20000 a 2004): 95 a 2004): 95 internações com 7 óbitos, com principal internações com 7 óbitos, com principal causa atropelamento (31,6%)causa atropelamento (31,6%)

Aqueles com ECG baixo geralmente Aqueles com ECG baixo geralmente sobrevivem e tem uma reabilitação socialsobrevivem e tem uma reabilitação social

– (Lieh-Lai, 1992) ECG 3-5, 55% (Lieh-Lai, 1992) ECG 3-5, 55% evolução “satisfatória”evolução “satisfatória”

– (Bruce, 1978) ECG 3-4, 80% com boa (Bruce, 1978) ECG 3-4, 80% com boa recuperação ou défcit moderadorecuperação ou défcit moderado

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

Mecanismos de lesão primáriaMecanismos de lesão primária

Impacto: Impacto: hematoma hematoma extradural, extradural, hematoma subdural, contusão, hematoma subdural, contusão, hemorragia intracerebral, fraturas de hemorragia intracerebral, fraturas de crâniocrânio

InIneercial: concussão, lesão axional difusarcial: concussão, lesão axional difusa

Hipóxia\IsquemiaHipóxia\Isquemia

Hematoma extraduralHematoma extradural: coleção de sangue : coleção de sangue entre a calota craniana e a dura-máter. entre a calota craniana e a dura-máter. Quadro clínico clássico inclui “intervalo Quadro clínico clássico inclui “intervalo lúcido” seguido de sinais localizatórios e lúcido” seguido de sinais localizatórios e HIC, que vão se sucedendo na velocidade HIC, que vão se sucedendo na velocidade de formação do hematoma. Tratamento de formação do hematoma. Tratamento cirúrgico. cirúrgico.

Hematoma subduralHematoma subdural: formado por rupturas : formado por rupturas das veias que saem do córtex para os das veias que saem do córtex para os seios durais. É agudo quando ocorre até seios durais. É agudo quando ocorre até três dias após o trauma. Tratamento três dias após o trauma. Tratamento cirúrgico.cirúrgico.

ContusãoContusão: lesões necro-hemorrágicas de : lesões necro-hemorrágicas de parênquima secundárias a choque do parênquima secundárias a choque do encéfalo contra estruturas ósseas.encéfalo contra estruturas ósseas.

Hematoma intraparenquimatosoHematoma intraparenquimatoso: origina-: origina-se da ruptura focal do tecido cerebral e se da ruptura focal do tecido cerebral e vasos, ou seja, evolui a partir da contusão.vasos, ou seja, evolui a partir da contusão.

Hemorragia intraventricularHemorragia intraventricular: geralmente é : geralmente é de pequena monta. Pode causar de pequena monta. Pode causar obstrução de drenagem liquórica e obstrução de drenagem liquórica e hidrocefaliahidrocefaliaHemorragia subaracnóideaHemorragia subaracnóidea: ocorre por : ocorre por laceração dos vasos subaracnóideos. laceração dos vasos subaracnóideos. Leva a irritação meningéa com sintomas Leva a irritação meningéa com sintomas de cefaléia, rigidez de nuca, náuseas, de cefaléia, rigidez de nuca, náuseas, vômitos cefaléia e febre.vômitos cefaléia e febre.

intraventricularintraventricular subaracnóideasubaracnóidea

ConcussãoConcussão: perda transitória da : perda transitória da consciência pós-trauma.consciência pós-trauma.

Lesão axional difusaLesão axional difusa: ruptura de pequenas : ruptura de pequenas vias axonais secundária a mecanismos de vias axonais secundária a mecanismos de aceleração-desaceleração.aceleração-desaceleração.

Mecanismos de lesão secundáriaMecanismos de lesão secundária

GlobalGlobal

– Hipóxia e isquemia cerebral Hipóxia e isquemia cerebral

– Diminuição do fluxo sangüíneo cerebral Diminuição do fluxo sangüíneo cerebral (FSC) devido ao aumento da pressão (FSC) devido ao aumento da pressão intracranianaintracraniana

Local Local

– FSC cerebral diminuído devido a uma FSC cerebral diminuído devido a uma lesão cerebrallesão cerebral

INJURY

DIRECT PARENCHIMAL & VASCULAR DISRUPTIONAND DESPOLARIZATION

AXONAL &DENDRITIC

INJURY

ISCHEMIA

CONTUSIONBBBVASCULAR

DYSREGULATION

HEMATOMA

↑ CBV

↑ TISSUEOSMOLAR

LOAD

VASOGENICEDEMA

ASTROCYTESWELLING

INFLAMATION & REGENERETION

↑ ICPAPOPTOSIS

NECROSIS

NEURITOXICITY

K+ glutamate O2

- AA Cytokines Ca+

Lei de Monro-KellieLei de Monro-Kellie

VVINTRACRANIANOINTRACRANIANO= V= VCÉREBROCÉREBRO+V+VSANGUE SANGUE ++VVLÍQUORLÍQUOR

Edema Vasogênico CerebralEdema Vasogênico Cerebral

Edema Citotóxico CerebralEdema Citotóxico Cerebral

ANAMNESEANAMNESE

Mecanismo do traumaMecanismo do traumaAlturaAlturaSuperfície da quedaSuperfície da quedaPerda de consciência (quanto tempo)Perda de consciência (quanto tempo)Vômitos (quantos)Vômitos (quantos)Convulsão (tipo)Convulsão (tipo)Amnésia lacunarAmnésia lacunar

HPAHPASe a criança é convulsivaSe a criança é convulsivaSe tem doença da crase sangüíneaSe tem doença da crase sangüínea

CARACTERÍSTICAS DO CARACTERÍSTICAS DO

EXAME FÍSICO E EXAME FÍSICO E

NEUROLÓGICO DO NEUROLÓGICO DO

PACIENTE COM TCEPACIENTE COM TCE

Exame físicoExame físico

Determinação dos sinais vitais

Investigação de sinais de fraturas no crânio

Hemotímpano

Equimose periorbital ou retroauricular

Otorréia ou rinorréia com líquor

Fratura com afundamento craniano ou trauma penetrante

Exame neurológicoExame neurológico

Escala de Coma de Glasgow (ECG)Escala de Coma de Glasgow (ECG)

Avaliação pupilarAvaliação pupilar

Reflexo pupilar a luzReflexo pupilar a luz

Exame de pares cranianosExame de pares cranianos

Movimento das extremidadesMovimento das extremidades

Resposta plantarResposta plantar

ESCALA DE COMA DE ESCALA DE COMA DE

GLASGOWGLASGOW

ClássicaClássicaABERTURA OCULARABERTURA OCULAR

Espontânea - 4Espontânea - 4Ao comando verbal - 3Ao comando verbal - 3À dor - 2À dor - 2Nenhuma - 1Nenhuma - 1

RESPOSTA VERBALRESPOSTA VERBALorientado - 5orientado - 5conversação confusa - 4conversação confusa - 4palavras inapropriadas - 3palavras inapropriadas - 3sons incompreensíveis - 2sons incompreensíveis - 2nenhuma - 1nenhuma - 1

RESPOSTA MOTORARESPOSTA MOTORAobedece comandos - 6obedece comandos - 6localiza à dor - 5localiza à dor - 5flexão normal - 4flexão normal - 4decorticação - 3decorticação - 3decerebração - 2decerebração - 2nenhuma - 1nenhuma - 1

ABERTURA OCULARABERTURA OCULAREspontânea - 4Espontânea - 4Ao comando verbal - 3Ao comando verbal - 3À dor - 2À dor - 2Nenhuma - 1Nenhuma - 1

RESPOSTA VERBALRESPOSTA VERBALbalbucios - 5balbucios - 5choro irritado - 4choro irritado - 4choro à dor - 3choro à dor - 3gemidos à dor - 2gemidos à dor - 2nenhuma - 1nenhuma - 1

RESPOSTA MOTORARESPOSTA MOTORAmov. espont. nl - 6mov. espont. nl - 6retirada ao toque - 5retirada ao toque - 5retiradada à dor- 4retiradada à dor- 4flexão anormal - 3flexão anormal - 3extensão anormal - 2extensão anormal - 2nenhuma - 1nenhuma - 1

ModificadaModificada

CLASSIFICAÇÃO DE CLASSIFICAÇÃO DE

GRAVIDADE DO TCEGRAVIDADE DO TCE

LeveLeve

AssintomáticoAssintomático

Cefaléia leveCefaléia leve

Três ou menos episódios de vômitoTrês ou menos episódios de vômito

Perda da consciência por menos de 1 Perda da consciência por menos de 1 minutominuto

ECG > 13ECG > 13

ModeradoModerado

Perda de consciência por mais de 1 minutoPerda de consciência por mais de 1 minuto

Letargia e/ou cefaléia progressivaLetargia e/ou cefaléia progressiva

Vômitos contínuos (> 3)Vômitos contínuos (> 3)

Amnésia e/ou convulsão pós traumaAmnésia e/ou convulsão pós trauma

Múltiplos traumasMúltiplos traumas

Lesão facial graveLesão facial grave

Sinais de fratura de base de crânioSinais de fratura de base de crânio

Possível trauma penetrante ou Possível trauma penetrante ou afundamento de crânioafundamento de crânio

ECG entre 11 e 13ECG entre 11 e 13

Suspeita de maus tratosSuspeita de maus tratos

GraveGrave

ECG < 11 ou diminuição de 2 pontos ou ECG < 11 ou diminuição de 2 pontos ou mais não relacionado com convulsões, mais não relacionado com convulsões, drogas, diminuição da perfusão cerebral drogas, diminuição da perfusão cerebral ou fatores metabólicosou fatores metabólicos

Sinais neurológicos focaisSinais neurológicos focais

Trauma penetrante em crânioTrauma penetrante em crânio

Afundamento cranianoAfundamento craniano

Fratura craniana compostaFratura craniana composta

Caso 1Caso 1

T. C. E.,masc, 4 anos. Mãe conta que T. C. E.,masc, 4 anos. Mãe conta que criança estava na piscina quando um criança estava na piscina quando um adulto ao mergulhar bate com o calcanhar adulto ao mergulhar bate com o calcanhar na cabeça da criança. Nega perda de na cabeça da criança. Nega perda de consciência, vômito ou convulsão.consciência, vômito ou convulsão.

EF: presença de afundamento de crânio; EF: presença de afundamento de crânio; pupilas isocóricas e fotorreagentes com pupilas isocóricas e fotorreagentes com ECG de 15ECG de 15

Caso 2Caso 2 T. R. M., masc, 2 anos. É trazido de outro T. R. M., masc, 2 anos. É trazido de outro

serviço com historia de convulsão e coma. serviço com historia de convulsão e coma. Mãe conta que criança estava bem Mãe conta que criança estava bem quando ficou roxa e desmaiou. Sem quando ficou roxa e desmaiou. Sem outras queixas.outras queixas.

EF: pupilas isocóricas e fotorreagentes, EF: pupilas isocóricas e fotorreagentes, ECG 8, presença de hematomas ECG 8, presença de hematomas pequenos em dorso com variação na pequenos em dorso com variação na coloração e um grande próximo a região coloração e um grande próximo a região escapular esq.escapular esq.

CONDUTA INICIAL FRENTE CONDUTA INICIAL FRENTE

AO TCE MODERADO OU AO TCE MODERADO OU

GRAVEGRAVE

ABCABC

Estabelecer uma via de acesso venoso Estabelecer uma via de acesso venoso calibrosa (neste momento poderá ser calibrosa (neste momento poderá ser periférica)periférica)

Colar cervicalColar cervical

Sondagem gástrica deverá ser Sondagem gástrica deverá ser orogástricaorogástrica

Desde a chegada do caso, a equipe de Desde a chegada do caso, a equipe de neurocirugia deve estar ciente do casoneurocirugia deve estar ciente do caso

Intubação caso ECG < 9Intubação caso ECG < 9

INTUBAÇÃO INTUBAÇÃO

OROTRAQUEALOROTRAQUEAL

A indicação de intubação orotraqueal além A indicação de intubação orotraqueal além das clássicas, como instabilidade das clássicas, como instabilidade hemodinâmica e ventilatória, se fará nos hemodinâmica e ventilatória, se fará nos casos em que a ECG < 9casos em que a ECG < 9

Na intubação deverá estar presente um Na intubação deverá estar presente um médico de experiência no procedimento, médico de experiência no procedimento, sendo precedida de sedaçãosendo precedida de sedação

É importante não usar qualquer tipo de É importante não usar qualquer tipo de sedação antes de uma avaliação sedação antes de uma avaliação neurológica bem feitaneurológica bem feita

CONDUTA FRENTE AOS CONDUTA FRENTE AOS

SINAIS DE HIPERTENSÃO SINAIS DE HIPERTENSÃO

INTRACRANIANA (HIC) NA INTRACRANIANA (HIC) NA

SALA DE URGÊNCIASALA DE URGÊNCIA

Sinais de HIC que sugiram Sinais de HIC que sugiram herniaçãoherniação

Queda de dois pontos ou mais na ECGQueda de dois pontos ou mais na ECG

Anormalidades ou alterações no tamanho Anormalidades ou alterações no tamanho da pupila e reações a luzda pupila e reações a luz

Alterações respiratóriasAlterações respiratórias

Desenvolvimento de paresias na ausência Desenvolvimento de paresias na ausência de choque, hipóxia ou convulsãode choque, hipóxia ou convulsão

Tríade de CushingTríade de Cushing

Conduta na sala de urgênciaConduta na sala de urgência

Elevar cabeceira, entre 30° e 45° Elevar cabeceira, entre 30° e 45°

Colocar cabeça e pescoço em posição Colocar cabeça e pescoço em posição neutraneutra

Minimizar estímulosMinimizar estímulos

Manitol intravenoso nos casos de Manitol intravenoso nos casos de deterioração neurológica documentada a deterioração neurológica documentada a despeito das medidas acimadespeito das medidas acima

Estabelecer uma hiperventilaçãoEstabelecer uma hiperventilação

EXAMES DE IMAGEMEXAMES DE IMAGEM

Rx de crânioRx de crânioxx

Tomografia de crânioTomografia de crânio