TRAUMATISMO TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO CRANIOENCEFÁLICO Marcelo Barciela Brandão Marcelo Barciela Brandão MD - 131
Jan 17, 2016
TRAUMATISMO TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICOCRANIOENCEFÁLICO
Marcelo Barciela BrandãoMarcelo Barciela Brandão
MD - 131
INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO
Afeta 200/100.000 crianças/anoAfeta 200/100.000 crianças/ano
82% são casos leves82% são casos leves
Moderados a grave representam 14%Moderados a grave representam 14%
5% evoluem de forma fatal5% evoluem de forma fatal
São cerca de 200.000 hospitalizações/anoSão cerca de 200.000 hospitalizações/ano
UTIPed/UNICAMP (1999 a 2000): 52 UTIPed/UNICAMP (1999 a 2000): 52 internações com 5 óbitos, com a principal internações com 5 óbitos, com a principal causa sendo acidente automobilístico causa sendo acidente automobilístico (38.5%) ((38.5%) (Arq.NeuropsiquiatrArq.Neuropsiquiatr, 2002) , 2002)
UTIP/UNICAMP (200UTIP/UNICAMP (20000 a 2004): 95 a 2004): 95 internações com 7 óbitos, com principal internações com 7 óbitos, com principal causa atropelamento (31,6%)causa atropelamento (31,6%)
Aqueles com ECG baixo geralmente Aqueles com ECG baixo geralmente sobrevivem e tem uma reabilitação socialsobrevivem e tem uma reabilitação social
– (Lieh-Lai, 1992) ECG 3-5, 55% (Lieh-Lai, 1992) ECG 3-5, 55% evolução “satisfatória”evolução “satisfatória”
– (Bruce, 1978) ECG 3-4, 80% com boa (Bruce, 1978) ECG 3-4, 80% com boa recuperação ou défcit moderadorecuperação ou défcit moderado
FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
Mecanismos de lesão primáriaMecanismos de lesão primária
Impacto: Impacto: hematoma hematoma extradural, extradural, hematoma subdural, contusão, hematoma subdural, contusão, hemorragia intracerebral, fraturas de hemorragia intracerebral, fraturas de crâniocrânio
InIneercial: concussão, lesão axional difusarcial: concussão, lesão axional difusa
Hipóxia\IsquemiaHipóxia\Isquemia
Hematoma extraduralHematoma extradural: coleção de sangue : coleção de sangue entre a calota craniana e a dura-máter. entre a calota craniana e a dura-máter. Quadro clínico clássico inclui “intervalo Quadro clínico clássico inclui “intervalo lúcido” seguido de sinais localizatórios e lúcido” seguido de sinais localizatórios e HIC, que vão se sucedendo na velocidade HIC, que vão se sucedendo na velocidade de formação do hematoma. Tratamento de formação do hematoma. Tratamento cirúrgico. cirúrgico.
Hematoma subduralHematoma subdural: formado por rupturas : formado por rupturas das veias que saem do córtex para os das veias que saem do córtex para os seios durais. É agudo quando ocorre até seios durais. É agudo quando ocorre até três dias após o trauma. Tratamento três dias após o trauma. Tratamento cirúrgico.cirúrgico.
ContusãoContusão: lesões necro-hemorrágicas de : lesões necro-hemorrágicas de parênquima secundárias a choque do parênquima secundárias a choque do encéfalo contra estruturas ósseas.encéfalo contra estruturas ósseas.
Hematoma intraparenquimatosoHematoma intraparenquimatoso: origina-: origina-se da ruptura focal do tecido cerebral e se da ruptura focal do tecido cerebral e vasos, ou seja, evolui a partir da contusão.vasos, ou seja, evolui a partir da contusão.
Hemorragia intraventricularHemorragia intraventricular: geralmente é : geralmente é de pequena monta. Pode causar de pequena monta. Pode causar obstrução de drenagem liquórica e obstrução de drenagem liquórica e hidrocefaliahidrocefaliaHemorragia subaracnóideaHemorragia subaracnóidea: ocorre por : ocorre por laceração dos vasos subaracnóideos. laceração dos vasos subaracnóideos. Leva a irritação meningéa com sintomas Leva a irritação meningéa com sintomas de cefaléia, rigidez de nuca, náuseas, de cefaléia, rigidez de nuca, náuseas, vômitos cefaléia e febre.vômitos cefaléia e febre.
intraventricularintraventricular subaracnóideasubaracnóidea
ConcussãoConcussão: perda transitória da : perda transitória da consciência pós-trauma.consciência pós-trauma.
Lesão axional difusaLesão axional difusa: ruptura de pequenas : ruptura de pequenas vias axonais secundária a mecanismos de vias axonais secundária a mecanismos de aceleração-desaceleração.aceleração-desaceleração.
Mecanismos de lesão secundáriaMecanismos de lesão secundária
GlobalGlobal
– Hipóxia e isquemia cerebral Hipóxia e isquemia cerebral
– Diminuição do fluxo sangüíneo cerebral Diminuição do fluxo sangüíneo cerebral (FSC) devido ao aumento da pressão (FSC) devido ao aumento da pressão intracranianaintracraniana
Local Local
– FSC cerebral diminuído devido a uma FSC cerebral diminuído devido a uma lesão cerebrallesão cerebral
INJURY
DIRECT PARENCHIMAL & VASCULAR DISRUPTIONAND DESPOLARIZATION
AXONAL &DENDRITIC
INJURY
ISCHEMIA
CONTUSIONBBBVASCULAR
DYSREGULATION
HEMATOMA
↑ CBV
↑ TISSUEOSMOLAR
LOAD
VASOGENICEDEMA
ASTROCYTESWELLING
INFLAMATION & REGENERETION
↑ ICPAPOPTOSIS
NECROSIS
NEURITOXICITY
K+ glutamate O2
- AA Cytokines Ca+
Lei de Monro-KellieLei de Monro-Kellie
VVINTRACRANIANOINTRACRANIANO= V= VCÉREBROCÉREBRO+V+VSANGUE SANGUE ++VVLÍQUORLÍQUOR
Edema Vasogênico CerebralEdema Vasogênico Cerebral
Edema Citotóxico CerebralEdema Citotóxico Cerebral
ANAMNESEANAMNESE
Mecanismo do traumaMecanismo do traumaAlturaAlturaSuperfície da quedaSuperfície da quedaPerda de consciência (quanto tempo)Perda de consciência (quanto tempo)Vômitos (quantos)Vômitos (quantos)Convulsão (tipo)Convulsão (tipo)Amnésia lacunarAmnésia lacunar
HPAHPASe a criança é convulsivaSe a criança é convulsivaSe tem doença da crase sangüíneaSe tem doença da crase sangüínea
CARACTERÍSTICAS DO CARACTERÍSTICAS DO
EXAME FÍSICO E EXAME FÍSICO E
NEUROLÓGICO DO NEUROLÓGICO DO
PACIENTE COM TCEPACIENTE COM TCE
Exame físicoExame físico
Determinação dos sinais vitais
Investigação de sinais de fraturas no crânio
Hemotímpano
Equimose periorbital ou retroauricular
Otorréia ou rinorréia com líquor
Fratura com afundamento craniano ou trauma penetrante
Exame neurológicoExame neurológico
Escala de Coma de Glasgow (ECG)Escala de Coma de Glasgow (ECG)
Avaliação pupilarAvaliação pupilar
Reflexo pupilar a luzReflexo pupilar a luz
Exame de pares cranianosExame de pares cranianos
Movimento das extremidadesMovimento das extremidades
Resposta plantarResposta plantar
ESCALA DE COMA DE ESCALA DE COMA DE
GLASGOWGLASGOW
ClássicaClássicaABERTURA OCULARABERTURA OCULAR
Espontânea - 4Espontânea - 4Ao comando verbal - 3Ao comando verbal - 3À dor - 2À dor - 2Nenhuma - 1Nenhuma - 1
RESPOSTA VERBALRESPOSTA VERBALorientado - 5orientado - 5conversação confusa - 4conversação confusa - 4palavras inapropriadas - 3palavras inapropriadas - 3sons incompreensíveis - 2sons incompreensíveis - 2nenhuma - 1nenhuma - 1
RESPOSTA MOTORARESPOSTA MOTORAobedece comandos - 6obedece comandos - 6localiza à dor - 5localiza à dor - 5flexão normal - 4flexão normal - 4decorticação - 3decorticação - 3decerebração - 2decerebração - 2nenhuma - 1nenhuma - 1
ABERTURA OCULARABERTURA OCULAREspontânea - 4Espontânea - 4Ao comando verbal - 3Ao comando verbal - 3À dor - 2À dor - 2Nenhuma - 1Nenhuma - 1
RESPOSTA VERBALRESPOSTA VERBALbalbucios - 5balbucios - 5choro irritado - 4choro irritado - 4choro à dor - 3choro à dor - 3gemidos à dor - 2gemidos à dor - 2nenhuma - 1nenhuma - 1
RESPOSTA MOTORARESPOSTA MOTORAmov. espont. nl - 6mov. espont. nl - 6retirada ao toque - 5retirada ao toque - 5retiradada à dor- 4retiradada à dor- 4flexão anormal - 3flexão anormal - 3extensão anormal - 2extensão anormal - 2nenhuma - 1nenhuma - 1
ModificadaModificada
CLASSIFICAÇÃO DE CLASSIFICAÇÃO DE
GRAVIDADE DO TCEGRAVIDADE DO TCE
LeveLeve
AssintomáticoAssintomático
Cefaléia leveCefaléia leve
Três ou menos episódios de vômitoTrês ou menos episódios de vômito
Perda da consciência por menos de 1 Perda da consciência por menos de 1 minutominuto
ECG > 13ECG > 13
ModeradoModerado
Perda de consciência por mais de 1 minutoPerda de consciência por mais de 1 minuto
Letargia e/ou cefaléia progressivaLetargia e/ou cefaléia progressiva
Vômitos contínuos (> 3)Vômitos contínuos (> 3)
Amnésia e/ou convulsão pós traumaAmnésia e/ou convulsão pós trauma
Múltiplos traumasMúltiplos traumas
Lesão facial graveLesão facial grave
Sinais de fratura de base de crânioSinais de fratura de base de crânio
Possível trauma penetrante ou Possível trauma penetrante ou afundamento de crânioafundamento de crânio
ECG entre 11 e 13ECG entre 11 e 13
Suspeita de maus tratosSuspeita de maus tratos
GraveGrave
ECG < 11 ou diminuição de 2 pontos ou ECG < 11 ou diminuição de 2 pontos ou mais não relacionado com convulsões, mais não relacionado com convulsões, drogas, diminuição da perfusão cerebral drogas, diminuição da perfusão cerebral ou fatores metabólicosou fatores metabólicos
Sinais neurológicos focaisSinais neurológicos focais
Trauma penetrante em crânioTrauma penetrante em crânio
Afundamento cranianoAfundamento craniano
Fratura craniana compostaFratura craniana composta
Caso 1Caso 1
T. C. E.,masc, 4 anos. Mãe conta que T. C. E.,masc, 4 anos. Mãe conta que criança estava na piscina quando um criança estava na piscina quando um adulto ao mergulhar bate com o calcanhar adulto ao mergulhar bate com o calcanhar na cabeça da criança. Nega perda de na cabeça da criança. Nega perda de consciência, vômito ou convulsão.consciência, vômito ou convulsão.
EF: presença de afundamento de crânio; EF: presença de afundamento de crânio; pupilas isocóricas e fotorreagentes com pupilas isocóricas e fotorreagentes com ECG de 15ECG de 15
Caso 2Caso 2 T. R. M., masc, 2 anos. É trazido de outro T. R. M., masc, 2 anos. É trazido de outro
serviço com historia de convulsão e coma. serviço com historia de convulsão e coma. Mãe conta que criança estava bem Mãe conta que criança estava bem quando ficou roxa e desmaiou. Sem quando ficou roxa e desmaiou. Sem outras queixas.outras queixas.
EF: pupilas isocóricas e fotorreagentes, EF: pupilas isocóricas e fotorreagentes, ECG 8, presença de hematomas ECG 8, presença de hematomas pequenos em dorso com variação na pequenos em dorso com variação na coloração e um grande próximo a região coloração e um grande próximo a região escapular esq.escapular esq.
CONDUTA INICIAL FRENTE CONDUTA INICIAL FRENTE
AO TCE MODERADO OU AO TCE MODERADO OU
GRAVEGRAVE
ABCABC
Estabelecer uma via de acesso venoso Estabelecer uma via de acesso venoso calibrosa (neste momento poderá ser calibrosa (neste momento poderá ser periférica)periférica)
Colar cervicalColar cervical
Sondagem gástrica deverá ser Sondagem gástrica deverá ser orogástricaorogástrica
Desde a chegada do caso, a equipe de Desde a chegada do caso, a equipe de neurocirugia deve estar ciente do casoneurocirugia deve estar ciente do caso
Intubação caso ECG < 9Intubação caso ECG < 9
INTUBAÇÃO INTUBAÇÃO
OROTRAQUEALOROTRAQUEAL
A indicação de intubação orotraqueal além A indicação de intubação orotraqueal além das clássicas, como instabilidade das clássicas, como instabilidade hemodinâmica e ventilatória, se fará nos hemodinâmica e ventilatória, se fará nos casos em que a ECG < 9casos em que a ECG < 9
Na intubação deverá estar presente um Na intubação deverá estar presente um médico de experiência no procedimento, médico de experiência no procedimento, sendo precedida de sedaçãosendo precedida de sedação
É importante não usar qualquer tipo de É importante não usar qualquer tipo de sedação antes de uma avaliação sedação antes de uma avaliação neurológica bem feitaneurológica bem feita
CONDUTA FRENTE AOS CONDUTA FRENTE AOS
SINAIS DE HIPERTENSÃO SINAIS DE HIPERTENSÃO
INTRACRANIANA (HIC) NA INTRACRANIANA (HIC) NA
SALA DE URGÊNCIASALA DE URGÊNCIA
Sinais de HIC que sugiram Sinais de HIC que sugiram herniaçãoherniação
Queda de dois pontos ou mais na ECGQueda de dois pontos ou mais na ECG
Anormalidades ou alterações no tamanho Anormalidades ou alterações no tamanho da pupila e reações a luzda pupila e reações a luz
Alterações respiratóriasAlterações respiratórias
Desenvolvimento de paresias na ausência Desenvolvimento de paresias na ausência de choque, hipóxia ou convulsãode choque, hipóxia ou convulsão
Tríade de CushingTríade de Cushing
Conduta na sala de urgênciaConduta na sala de urgência
Elevar cabeceira, entre 30° e 45° Elevar cabeceira, entre 30° e 45°
Colocar cabeça e pescoço em posição Colocar cabeça e pescoço em posição neutraneutra
Minimizar estímulosMinimizar estímulos
Manitol intravenoso nos casos de Manitol intravenoso nos casos de deterioração neurológica documentada a deterioração neurológica documentada a despeito das medidas acimadespeito das medidas acima
Estabelecer uma hiperventilaçãoEstabelecer uma hiperventilação
EXAMES DE IMAGEMEXAMES DE IMAGEM
Rx de crânioRx de crânioxx
Tomografia de crânioTomografia de crânio